AULA 4 - DIETOTERAPIA NO DIABETES MELLITUS_20190917141557

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Dietoterapia no Diabetes Mellitus
Paulo Carvalho de Paula
Setembro, 2019
Diabetes mellitus (DM) é um importante e crescente problema de saúde para todos os países, independentemente do seu grau de desenvolvimento.
Em 2015, a Federação Internacional de Diabetes (International Diabetes Federation, IDF) estimou que 8,8% da população mundial com 20 a 79 anos de idade (415 milhões de pessoas) vivia com diabetes.
DEFINIÇÕES E EPIDEMIOLOGIA
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que glicemia elevada é o terceiro fator, em importância, da causa de mortalidade prematura, superada apenas por pressão arterial aumentada e uso de tabaco
DEFINIÇÕES E EPIDEMIOLOGIA
O cuidado nutricional em diabetes mellitus (DM) é uma das partes mais desafiadoras do tratamento e das estratégias de mudança do estilo de vida
Um dos objetivos de se implementar o cuidado nutricional no diabetes é contribuir para um bom controle metabólico, a “pedra angular” do manejo do diabetes 
A terapia nutricional no diabetes mellitus tem relevância?
Evidências científicas demonstram que a intervenção nutricional tem impacto significativo na redução da hemoglobina glicada (HbA1c) no DM2, após 3 a 6 meses de seguimento com profissional especialista, independentemente do tempo de diagnostico da doença
Quando associado a outros componentes do cuidado em DM, o acompanhamento nutricional pode favorecer ainda mais os parâmetros clínicos e metabólicos decorrentes de uma melhor aderência ao plano alimentar prescrito
A abordagem do manejo nutricional não deve ser somente prescritiva, mas apresentar caráter mais subjetivo, de olhar comportamental, colocando o individuo no centro do cuidado.
Ao contrário do DM1, que não pode ser evitado, o DM2 pode ser retardado ou evitado por meio de modificações do estilo de vida, que incluem alimentação saudável e atividade física.
As seguintes sociedades:
enfatizam que o alcance das metas de tratamento propostas requer esforço da equipe de saúde, que e composta por educadores em diabetes e nutricionista especializado, e do individuo com diabetes ativamente envolvido no processo
Os profissionais de saúde devem estimular os indivíduos com DM a integrar estratégias de estilo de vida que evitem ganho de peso ou promovam, quando necessário, perda de peso modesta e realista
Não ha proporção ideal de nutrientes aplicável para o público diabético. Assim, macro e micronutrientes devem ser prescritos de forma individualizada
Não ha proporção ideal de nutrientes aplicável para o público diabético. Assim, macro e micronutrientes devem ser prescritos de forma individualizada
A ingestão dietética em pacientes com DM segue recomendações semelhantes àquelas definidas para a população geral, considerando-se todas as faixas etárias
O controle do peso corporal é importante para todos os diabéticos, independente do tipo clínico ou de sua associação com outras patologias de cunho cardiovascular
BALANÇO ENERGÉTICO
BALANÇO ENERGÉTICO
Reduzir a ingestão de calorias e modificar o estilo de vida podem beneficiar adultos com sobrepeso ou obesos com DM2 e, também, aqueles em risco de desenvolver diabetes
Grau de recomendação: “A” 
BALANÇO ENERGÉTICO
A redução moderada de peso, definida como a redução sustentada de 5% do peso corporal inicial, melhora o controle glicêmico e ameniza a necessidade de medicamentos que diminuem a glicose
BALANÇO ENERGÉTICO
Planejamento da perda de peso (diabéticos tipo 2 com sobrepeso ou obesos):
- Déficit energético de 500 a 750 kcal/dia 
- Oferta energética: 1200 – 1500 kcal (mulheres); 1500 – 1800 kcal (homens)
BALANÇO ENERGÉTICO
Para muitos obesos com DM2, a perda de peso de 5% promove resultados benéficos quanto a controle glicêmico, lipídios e pressão arterial, sendo a perda de peso sustentada de ≥ 7% a ideal
BALANÇO ENERGÉTICO
Para muitos obesos com DM2, a perda de peso de 5% promove resultados benéficos quanto a controle glicêmico, lipídios e pressão arterial, sendo a perda de peso sustentada de ≥ 7% a ideal
Parâmetros clínicos para critério diagnóstico de síndrome metabólica
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
A ingestão de carboidrato influencia diretamente os níveis de glicose pós-prandial, sendo ele o macronutriente de maior preocupação no manejo glicêmico
Não existem evidências que estabeleçam uma proporção específica de carboidratos para indivíduos diabéticos 
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
Concentração de carboidratos
Alguns estudos reforçam que dietas com baixo teor desse nutriente podem ser benéficas
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
Concentração de carboidratos
Outros estudos, porém, não verificaram diferença significativa no controle glicêmico de indivíduos em dieta reduzida de carboidratos vs ingestão mais elevada de carboidratos
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
Concentração de carboidratos
Baixa ingestão vs ingestão não reduzida
É consenso que a monitoração da quantidade de carboidratos das refeições é estratégia útil para melhorar os níveis glicêmicos pós-prandiais
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
Concentração de carboidratos
Recomendação de carboidratos: 45 – 60% do VET 
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
Concentração de carboidratos
Não é recomendado dietas com quantitativo de carboidratos < 130 g/dia (OMS, 2003)
Glucose
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
Concentração de carboidratos
Associação entre a ingestão excessiva de carboidratos e um maior risco de mortalidade cardiovascular (67,7 a 77,2% do VET)
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
Índice glicêmico e carga glicêmica
Reduções de HbA1c de 0,2 a 0,5% foram demonstradas em alguns estudos, após a inclusão de dietas com baixo IG
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
Índice glicêmico e carga glicêmica
Algumas sociedades recomendam especificamente o uso de dietas de baixo IG como estratégia primária para o melhor controle do diabetes
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
Índice glicêmico e carga glicêmica
É consenso que a qualidade e a quantidade dos carboidratos consumidos afetam a resposta glicêmica
É consenso que a observação do IG e da CG pode trazer benefícios adicionais quando o total de carboidratos da refeição é contabilizado
Grau de recomendação: “B” 
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
Índice glicêmico e carga glicêmica
Para diminuir a resposta glicêmica da ingestão dietética, alimentos com alto IG podem ser substituídos por alimentos de baixo IG, sobretudo quando consumidos de maneira isolada
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
Índice glicêmico e carga glicêmica
Sacarose e alimentos contendo sacarose não são proibidos para indivíduos com diabetes, uma vez que não aumentam a glicemia mais do que outros carboidratos, quando ingeridos em quantidades equivalentes.
Pode ser inserida no contexto de uma alimentação saudável
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
Índice glicêmico e carga glicêmica
Se adicionada à refeição, a sacarose deve ser substituição de outras fontes de carboidratos
Recomendação de sacarose (OMS, 2015): Até 5% do VET
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
Índice glicêmico e carga glicêmica
Preferência por alimentos in natura, e minimamente processados, e a moderação no consumo de alimentos processados e ultraprocessados devem ser prioridades para toda a população, com ou sem diabetes
MACRONUTRIENTES: CARBOIDRATOS
Índice glicêmico e carga glicêmica
É consenso a importância de incentivar o consumo de carboidratos a partir de vegetais, frutas, grãos integrais, legumes e produtos lácteos, evitando fontes de carboidratos que contenham altas concentrações de gorduras, açúcares e sódio
FIBRAS
As fibras consumidas atuam de maneira diversa no controle do diabetes:
Solúveis: benefícios na glicemia e no metabolismo dos lipídios
Insolúveis: saciedade e controle do peso
Ambas: preservação da saúde intestinal
FIBRAS
Principais fontes alimentares de fibrasFIBRAS
Aveia, feijões, cevada, psyllium, entre outros, auxilia no retardo do esvaziamento gástrico, contribuindo positivamente para o controle glicêmico pós-prandial
Grau de recomendação: “B” 
FIBRAS
Após 12 semanas de consumo de 44 g de farinha da casca do maracujá, pacientes diabéticos e dislipidêmicos que foram suplementados tiveram redução dos níveis de glicose
FIBRAS
O consumo de fibras solúveis está associado a redução do colesterol da lipoproteina de baixa densidade (LDL-c) e do colesterol total
Grau de recomendação: “A” 
Benefício de fibras solúveis para diabéticos dislipidêmicos
FIBRAS
Em 2015, recomendaram aumento do consumo de fibras pela população com diabetes, em comparação com a população geral.
Recomendação de fibras: 30 – 50 g/dia (mínimo de 14 g/1000 kcal)
FIBRAS
O alcance dessa meta pelos pacientes deve ser, entretanto, planejado individualmente, uma vez que muitos não estão habituados ao consumo de fibras, o que pode ocasionar desconfortos gástricos e intestinais
A recomendação da quantidade total de lipídios para diabéticos ainda é inconclusiva, devendo a meta ser individualizada
MACRONUTRIENTES: LIPÍDIOS
A distribuição desse macronutriente deve ser baseada, portanto, na avaliação individualizada e em padrões alimentares, preferências e metas metabólicas
Grau de recomendação: “C” 
O estudo PREDIMED demonstrou benefícios significativos, com redução de doenças cardiovasculares, em indivíduos que receberam suplementos, por 5 anos, de azeite extravirgem (50 g/dia) ou nozes (30 g/dia)
MACRONUTRIENTES: LIPÍDIOS
Recomendação de lipídios totais: 20 – 35% do VET
MACRONUTRIENTES: LIPÍDIOS
A qualidade do tipo de ácido graxo fornecido parece ser mais importante do que a quantidade
A quantidade de ácido graxo saturado, com o objetivo de reduzir o LDL-c em indivíduos com alto risco cardiovascular, deve ser < 6% do VET
MACRONUTRIENTES: LIPÍDIOS
Grau de recomendação: “A” 
A substituição de ácido graxo saturado por mono ou poli-insaturado pode ter resultados positivos sobre o HDL-c de alguns pacientes
MACRONUTRIENTES: LIPÍDIOS
Fontes de ácidos graxos saturados
Carnes gordas
Manteiga
Óleo de dendê
Leite e derivados integrais
Embutidos
MACRONUTRIENTES: LIPÍDIOS
Uma dieta rica em ácido graxo monoinsaturado (consumo de ácido graxo monoinsaturado superior a 12% do VET) promove o controle glicêmico e reduz marcadores de risco cardiovascular
Uma simples substituição de 5 a 10% do total de energia de carboidrato ou ácido graxo saturado por monoinsaturado promove resultados similares
MACRONUTRIENTES: LIPÍDIOS
Recomendação de ácidos graxos monoinsaturados: 5 – 15% do VET
MACRONUTRIENTES: LIPÍDIOS
O consumo de ácidos graxos omega-3 está associado a uma menor incidência de DM2
A suplementação de ácidos graxos poli-insaturados omega-3 pode reduzir as concentrações de triacilglicerois em indivíduos com DM2
MACRONUTRIENTES: LIPÍDIOS
Suplementação de ácido graxo poli-insaturado ômega-3 pode modular resposta inflamatória e reduzir resistência à insulina
MACRONUTRIENTES: LIPÍDIOS
Não ha evidências que suportem a suplementação de ômega-3 em indivíduos com diabetes
Grau de recomendação: “A” 
Consumo de duas ou mais porções de peixes por semana, com exceção dos fritos, pode ser recomendado
Grau de recomendação: “B” 
MACRONUTRIENTES: LIPÍDIOS
A ADA indica o consumo de ácido graxo omega-3 por óleo de peixe, oleaginosas ou DHA
MACRONUTRIENTES: LIPÍDIOS
Recomendação de ácidos graxos poli-insaturados: completar de forma individualizada
MACRONUTRIENTES: LIPÍDIOS
Não ha evidência suficiente que corrobore uma diminuição do LDL-c provocada pela redução do consumo de colesterol dietético
Recomendação de colesterol: < 300 mg/dia, evitando ao máximo o consumo de gordura trans
MACRONUTRIENTES: LIPÍDIOS
Fontes de gordura trans
Frituras
Tortas/bolos
Fast-foods
Biscoitos
Pipoca
MACRONUTRIENTES: PROTEÍNAS
Não ha evidências de que a ingestão proteica usual para a maioria dos indivíduos (1 a 1,5 g por kg de peso corporal/dia) precise ser modificada para aqueles com diabetes e função renal preservada
A prescrição de proteína deve ser individualizada, considerando-se o diagnóstico nutricional e o controle glicêmico
MACRONUTRIENTES: PROTEÍNAS
Recomendação de proteínas: 15 – 20% do VET
MACRONUTRIENTES: PROTEÍNAS
Algumas pesquisas sugerem o aumento da ingestão usual de proteínas para 1,5 a 2 g/kg, ou 20 a 30% do VET, durante o processo de redução de peso em pacientes com sobrepeso e obesos com DM2 e função renal preservada
MICRONUTRIENTES: VITAMINAS E MINERAIS
A deficiência de vitaminas e minerais é frequente em indivíduos com diabetes
As principais causas são: 
	- Perdas na urina
	- Diminuição da capacidade intestinal de absorção
	- Ingestão dietética baixa
MICRONUTRIENTES: VITAMINAS E MINERAIS
Para atingir as necessidades diárias de vitaminas e minerais, indivíduos com diabetes devem ter um plano alimentar variado, com o consumo mínimo de duas a quatro porções de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (frutas cítricas), e de três a cinco porções de hortaliças cruas e cozidas.
MICRONUTRIENTES: VITAMINAS E MINERAIS
É importante variar os tipos e as cores desses vegetais, pois cada cor corresponde a um perfil nutricional especifico
Grau de recomendação: “A” 
Recomendação de vitaminas: a mesma para a população geral
MICRONUTRIENTES: VITAMINAS E MINERAIS
Estudos mostram benefícios de alimentos funcionais com potenciais efeitos antioxidantes, tais como café, chá, cacau e canela.
MICRONUTRIENTES: VITAMINAS E MINERAIS
Experimentalmente, a modulação do estresse oxidativo por antioxidantes parece ter resultado positivo, mas estudos de intervenção não recomendam suplementação de antioxidante com o único propósito de prevenir o DM2
A suplementação rotineira de antioxidantes não é aconselhável pela falta de evidências sobre a eficácia e pela preocupação relacionada com a segurança a longo prazo
Grau de recomendação: “A” 
MICRONUTRIENTES: VITAMINAS E MINERAIS
Uma das prováveis causas da neuropatia diabética é a deficiência de vitamina B12
O uso prolongado de metformina pode causar a deficiência dessa vitamina, sendo necessária a suplementação com doses terapêuticas
MICRONUTRIENTES: VITAMINAS E MINERAIS
A deficiência de vitamina D também é evidente em indivíduos com diabetes e está relacionada com o mau controle glicêmico
Vitamina D
↑ sensibilidade à insulina
↑ secreção de insulina
↓ estado inflamatório
MICRONUTRIENTES: VITAMINAS E MINERAIS
Não há evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação de vitaminas e minerais em indivíduos com diabetes que não apresentem deficiência desses nutrientes
Grau de recomendação: “A” 
MICRONUTRIENTES: VITAMINAS E MINERAIS
Com relação aos minerais, as deficiências são mais evidentes no metabolismo do zinco e do magnésio
Essas alterações parecem estar relacionadas com aumento das concentrações de HbA1c, progressão do diabetes e complicações
MICRONUTRIENTES: VITAMINAS E MINERAIS
Um estudo mostrou que a ingestão abundante de óleo de peixe, incluindo omega-3 e zinco, pode exercer efeitos anti-ateroscleróticos por meio do aumento dos níveis séricos de HDL-c.
MICRONUTRIENTES: VITAMINAS E MINERAIS
Suplementação de magnésio por via oral durante 4 a 16 semanas pode ser eficaz na redução das concentrações plasmáticas de glicose em jejum, além de aumentar o HDL-c em pacientes com DM2
MICRONUTRIENTES: VITAMINAS E MINERAIS
A suplementação de micronutrientes não deve ser prática rotineira, pois precisa ser individualizada conforme sua deficiência
Mais estudos são necessários para comprovar os reais efeitos da suplementação e avaliar possíveis efeitos colaterais
Grau de recomendação: “A” 
MICRONUTRIENTES: SÓDIO
Para indivíduos com diabetes, deve-se limitar o consumo de sódio em < 2.300 mg/dia, embora restriçãoadicional possa ser indicada àqueles com hipertensão arterial e diabetes
MICRONUTRIENTES: SÓDIO
Recomendação de sódio: até 2000 mg/dia