DPOC: Definição, Fatores de Risco e Fisiopatologia

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1 Julia Florenzano Soares – GT2 PNEUMO 
DPOC 
 Definição 
 Doenças pulmonares obstrutivas são entidades clinicopatológicas que têm em 
comum obstrução crônica ao fluxo aéreo, em qualquer nível da árvore respiratória. 
Condição que é caracterizada pela progressiva obstrução ao fluxo de ar, em 
grande parte irreversível, normalmente com aparecimento clínico em pessoas de meia-
idade ou idosos com um histórico de consumo de cigarros. 
A obstrução ao fluxo é em geral progressiva, embora parcialmente reversível, e 
pode se acompanhar de hiper-reatividade das vias aéreas. 
 Comumente os termos usados para esta condição no passado incluíam bronquite 
crônica e enfisema. 
 A bronquite causa estreitamento e obstrução da luz de pequenas vias aéreas, 
enquanto o enfisema é responsável por destruição de septos alveolares e perda do 
recolhimento elástico pulmonar. A consequência funcional em ambas as doenças é, 
pois, limitação ao fluxo aéreo. 
 O enfisema é definido patologicamente pelo aumento anormal dos espaços 
aéreos, devido à destruição e deformação das paredes alveolares. 
A bronquite crônica é definida clinicamente como tosse persistente e produção 
de expectoração e patologicamente como o alargamento anormal das glândulas mucosas 
no seio da vias aéreas centrais cartilaginosas. 
 Fatores de risco 
 Tabagismo, inclusive fumo passivo; 
 Poluição; 
 Alérgenos variados; 
 Agentes ocupacionais; 
 Estados pós-infecciosos; 
 Genética: Está relacionado a uma grave deficiência de α1-antitripsina; 
 Idade: Normalmente, a DPOC aparece em pessoas de meia-idade ou idosos; 
 Poluição do ar intradomiciliar: Lenha, excremento animal, resíduos de colheita e 
carvão incinerados em locais abertos ou em fogões com mau funcionamento; 
 Poluição do ar exterior: Altos níveis de poluição do ar urbano são perigosos para 
indivíduos com doenças cardíacas e pulmonares; 
 Infecções respiratórias: Uma história de grave infecção respiratória na infância 
tem sido associada com redução da função pulmonar e aumento de sintomas 
respiratórios no adulto. 
 Estresse oxidativo: Quando o equilíbrio entre oxidantes e antioxidantes se 
desloca a favor dos oxidantes – um excesso de oxidantes e/ou um esgotamento 
de antioxidantes – ocorre o estresse oxidativo. Este, além de produzir efeitos 
 
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prejudiciais diretos nos pulmões, também ativa mecanismos moleculares que 
iniciam as inflamações pulmonares. 
 
 Fisiopatologia 
Bronquite crônica: 
 Definida clinicamente como tosse persistente com produção excessiva de muco 
na maioria dos dias de um período de três meses, por pelo menos dois anos 
consecutivos. 
 Tosse e expectoração são caracteristicamente mais intensas pela manhã e nos 
meses de inverno. (Indivíduos com tosse produtiva sem sinais de obstrução ao 
fluxo aéreo apresentam bronquite crônica simples). 
Etiopatogenese: causada pela exposição prolongada a agentes irritantes inalados, 
sobretudo produtos do tabaco (a grande maioria dos bronquíticos crônicos é 
fumante), além de poluentes atmosféricos. Inflamação das vias aéreas e do 
parênquima pulmonar secundária a esses agentes é a grande responsável pelas 
alterações estruturais, clínicas e funcionais observadas nos doentes. 
Os principais achados que caracterizam o processo inflamatório na bronquite 
crônica são descritos a seguir: 
 ↑ de linfócitos T (principalmente CD8+) : estão relacionados à lesão do 
parênquima pulmonar e ao recrutamento de neutrófilos. Nos pacientes com 
bronquite crônica, o número de linfócitos T CD8+ nas vias aéreas mostra relação 
inversa com o FEV1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) 
 ↑ macrófagos: liberam mediadores ( TNF-α, IL-8 e LTB4 ) que induzem a 
quimiotaxia de neutrófilos. 
 ↑ neutrófilos: libera elastase, que contribui para a hipersecreção brônquica. 
 Células epiteliais: liberam mediadores que participam do recrutamento e adesão 
de neutrófilos. 
Esse estado de inflamação resulta em: 
 Lesão crônica do epitélio respiratório, com perda de células ciliadas e metaplasia 
mucosa e/ou escamosa, além das alterações reológicas do muco, comprometem 
significativamente os mecanismos de clearance ciliar, o que favorece infecções. 
 Além de tosse e hipersecreção de muco, que são constantes na bronquite crônica, 
outras manifestações aparecem com a continuidade do hábito de fumar, como 
dispneia, hipercapnia, hipoxemia e cianose. 
 Hipertensão pulmonar, cor pulmonale e insuficiência cardíaca direita são 
complicações tardias da bronquite crônica. 
 
 
 
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Enfisema pulmonar: 
 Definido como o aumento anormal e permanente do tamanho dos ácinos 
pulmonares associado a destruição dos septos alveolares, sem fibrose evidente. 
 De acordo com a distribuição anatômica das lesões, o enfisema é classificado em 
quatro tipos: centroacinar ou centrolobular, pan-acinar ou panlobular, 
parasseptal e irregular. 
1. No enfisema centroacinar ou centrolobular, comumente associado ao hábito de 
fumar e à bronquite crônica, a porção central do ácino pulmonar, junto ao 
bronquíolo respiratório, está acometida, poupando os alvéolos distais. 
2. No enfisema pan-acinar ou panlobular, geralmente relacionado à deficiência da 
α1-antitriprisina, todo o ácino está aumentado, tornando difícil a distinção entre 
alvéolos e ductos alveolares. As lesões são mais graves nas bases pulmonares. 
3. O enfisema parasseptal ou acinar distal acomete a porção distal do ácino. É mais 
comum nas regiões superiores do pulmão e surge em áreas adjacentes a fibrose, 
cicatrizes ou atelectasia. Este enfisema é causa frequente de pneumotórax 
espontâneo em indivíduos jovens. 
4. O enfisema irregular ou paracicatricial, muitas vezes assintomático, envolve o 
ácino de forma irregular e está associado a cicatrizes de processos inflamatórios 
antigos. 
A teoria mais aceita para a patogênese do enfisema é o mecanismo protease-
antiprotease, segundo a qual o enfisema resulta do desbalanço entre proteases e 
antiproteases, com predomínio de proteases, o que resulta em destruição dos septos 
alveolares: 
 Agentes irritantes estimulam uma reação inflamatória local, que envolve o 
recrutamento de neutrófilos. Estes, junto com os macrófagos, são os principais 
produtores de enzimas proteolíticas no trato respiratório baixo; 
 Macrófagos produzem metaloelastases e neutrófilos serinoelastases. Essas 
enzimas causam destruição da elastina e, consequentemente, dos septos 
interalveolares; 
 Além disso, agentes oxidantes (radicais livres de O2) liberados no processo 
inflamatório inativam as anti-proteases (principal: α1-antitripsina) e com isso, 
aumentam a atividade das proteases. 
Esse processo leva à: 
 Dilatação permanente dos alvéolos, sacos e ductos alveolares 
 Perda da elasticidade pulmonar (o que ↑ o volume residual) 
 Redução do leito capilar (por destruição dos septos) 
 Redução da superfície de trocas (provocando dispneia) 
 
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No fluido que reveste o epitélio respiratório, existem várias antiproteases. A mais 
abundante é a α1-antitripsina (α1-AT), que possui a maior atividade antielastase no 
parênquima pulmonar. Por essa razão, deficiência da α1-AT pode resultar em enfisema. 
Os mecanismos principais de ação do fumo no desenvolvimento do enfisema 
envolvem atividade de células inflamatórias e ação lesiva de agentes oxidantes. No 
parênquima pulmonar de fumantes, encontra-se maior número de neutrófilos e 
macrófagos alveolares. O fumo, portanto, atua por aumentar as proteases e reduzir a 
atividade das antiproteases. 
Portanto, o enfisema pulmonar parecer resultar da interação de fatores 
constitucionais (deficiência de α1-AT) e ambientais (fumo e outros irritantes da mucosa 
respiratória), que atuam sinergicamente e levam à destruição tecidual característica da 
doença. 
No enfisema, o tórax fica fixadoem posição inspiratória, com aumento do diâmetro 
anteroposterior (tórax em tonel). As costelas acham-se levantadas, os espaços 
intercostais estão alargados e a cúpula diafragmática encontra-se abaixada, em posição 
inspiratória. 
As repercussões fisiopatológicas do enfisema relacionam-se a alterações da função 
respiratória e da circulação pulmonar. A insuficiência respiratória é provocada por: 
1) redução do fluxo aéreo, sobretudo na expiração, por causa da obstrução de 
bronquíolos e da diminuição da elasticidade pulmonar causada pela perda do 
componente elástico dos septos alveolares; 
2) dificuldade de acesso do ar inspirado às paredes alveolares, pelo aumento do ar 
residual; 
3) redução da superfície de trocas pela destruição dos septos alveolares. Por causa 
da redução do leito capilar (pela destruição septal), da compressão dos capilares septais 
pelo aumento do ar residual e da vasoconstrição arteriolar decorrente da hipóxia e 
hipercapnia, pode haver hipertensão pulmonar. 
 Em consequência de tudo isso, as manifestações clínicas principais do enfisema são 
dispneia, tosse, chiado e sobrecarga do coração (cor pulmonale). Caracteristicamente, os 
pacientes apresentam expiração forçada e prolongada, tórax em tonel e emagrecimento. 
Resumindo: 
 Inflamação causa: 
(1) Lesão das pequenas vias respiratórias, remodelamento das vias aéreas → bronquite → 
aumenta a resistência das vias respiratórias. 
(2) Destruição do parênquima, perda do acoplamento alveolar, diminuição do recolhimento 
elástico → enfisema → causa fechamento precoce das pequenas vias respiratórias durante a 
expiração. 
Resultado: obstrução das vias respiratórias → DPOC 
 
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 Manifestações clinicas da DPOC 
 Tosse 
 Produção de escarro (expectoração) 
 Dispneia aos esforços. Também ocorrem episódios de piora aguda desses 
sintomas (exacerbações). 
 Exame físico (casos graves): tórax em formato de barril, diafragma rebaixado, 
fase expiratória prolongada, uso de musculatura acessória da respiração, sons 
respiratórios diminuídos ou uma variedade de roncos, sibilos e estertores. As 
bulhas são normalmente hipofonéticas 
 DPOC avançada podem ser caquéticos, com perda de massa muscular e de 
gordura subcutânea. 
 
 Diagnostico 
 Clínico: Paciente com dispneia (progressiva, piora com exercício físico, 
persistente), tosse crônica (intermitente e pode ser seca) ou produção de muco, 
e/ou uma historia de exposições a fatores de risco para a doença (principalmente 
fumaça de tabaco, poeiras e produtos químicos ocupacionais, fumaça 
proveniente de fogão à lenha). 
OBS: Para avaliação da dispneia pode-se utilizar: 
- Escala mMRC: avalia intensidade da dispneia, varia de zero a quatro. Considerar se a 
pontuação for ≥ 2. 
- Questionário COPD Assessment Test (CAT): Mede o impacto da DPOC na qualidade 
de vida. Considerar se pontuaçao for ≥ 10. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 O diagnóstico deve ser confirmado por meio da espirometria: VEF1/CVF < 70% 
(pós broncodilatador) = confirma diagnóstico de DPOC 
 
 
 Diagnóstico diferencial 
Asma, insuficiência cardíaca congestiva, bronquiectasia, tuberculose, bronquiolite 
obliterante. 
 Testes adicionais 
 Radiografia do tórax: É valioso para excluir diagnósticos alternativos e 
estabelecer a presença de comorbidades significantes como insuficiência 
cardíaca. 
 Tomografia computadorizada de tórax: Não é recomendada de rotina. Pode ser 
útil no diagnóstico diferencial. Além disso, se um procedimento cirúrgico for 
considerado, a TC é necessária para avaliar a distribuição do enfisema. 
 Gasometria arterial: Deve ser realizado em pacientes estáveis que possuam 
VEF1 < 50% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência 
respiratória ou falência ventricular direita. Uma maneira útil de selecionar 
pacientes para gasometria arterial é medir a oximetria de pulso e indicá-la aos 
pacientes que tiver SaO2 < 88%. 
Resultado da Gasometria Arterial: 
 PaO2 ≤ 55mmHg ou SaO2 ≤ 88% : indica-se oxigenioterapia 
 PaO2: 55mmHg – 60mmHg + hipertensão pulmonar|ICC|policitemia: indica-se 
oxigenioterapia 
 
 
 
 
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 Tratamento 
1. Não farmacológico: 
 Cessação do tabagismo e redução da exposição aos agentes irritantes. 
 Imunizações: A vacinação anual para influenza é recomendada para todos os 
pacientes com DPOC, visto que reduz a hospitalização e a mortalidade. Também 
recomenda-se anti-pneumocócica. A vacinação diminui a morbidade e 
mortalidade da doença. 
 Reabilitação pulmonar: Fisioterapia para aumentar da tolerância ao exercício. 
 
2. Farmacológico 
 O tratamento medicamentoso é feito com base nos grupos de gravidade, que 
variam de A a D, definidos pela avaliação do doente, com base nos sintomas 
(através de questionário CAT ou mMRC) e o número de exacerbações. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Avaliação do tratamento: 
 
Tratamento das exacerbações: 
 Leve: resolve apenas com broncodilatadores. 
 Moderada: necessita de corticoide sistêmico. 
 Grave: há necessidade de hospitalização, mesmo que apenas na emergência. 
Baseado em: 
1) Broncodilatadores de curta ação (β2-agonistas) com ou sem um anticolinérgico. 
Preferir a nebulização. 
2) Corticoide sistêmico (prednisolona 40mg/dia) durante 5-7 dias. 
3) Antibióticos para os doentes com mudança na quantidade e/ou aspecto das 
secreções, bem como naqueles com quadro grave com indicação para ventilação 
mecânica. Duração: 5-7dias. (Geralmente o tratamento inicial consiste em: 
amoxilina+ clavulanato, macrolídeos ou tetraciclinas). 
4) Ventilação não-invasiva. Oxigênio necessário para manter uma saturação > 92-
94%. 
5) Ventilações invasivas. 
6) Opções cirúrgicas: Cirurgia de redução do volume pulmonar e transplante de 
pulmão: podem ser feitas em pacientes gravemente incapacitados pela DPOC e 
que não possuem morbidades. 
 
 Broncodilatadores: São medicamentos que aumentam o VEF1 ou modificam 
outras variáveis espirométricas, geralmente por ação no tônus da musculatura 
das vias aéreas. Utilizados para alívio dos sintomas. Incluem: agonistas β2- 
 
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adrenérgicos de ação curta (salbutamol) e de ação longa (salmeterol, 
formoterol), anticolinérgicos (brometo de ipratrópio, tiotrópio), teofilina 
(entrando em desuso). A terapia broncodilatadora combinada é melhor que 
qualquer um dos dois separado. 
 Corticosteroides: O inalado produz melhora na função pulmonar e do estado de 
saúde respiratória do paciente com DPOC. Corticosteroide inalado combinado 
com β2-agonista de ação longa inalatório fornece benefício adicional sobre o da 
monoterapia. Também pode ser prescrito o corticosteroide sistêmico. 
 Oxigênio-terapia: é indicada geralmente no estágio III (DPOC grave), para 
pacientes que possuem: Saturação periférica de O2 (SPO2) < 88% ou pacientes 
com gasometria arterial (PaO2) < 55mmHg, ou em pacientes com presença de 
insuficiência respiratória crônica (hipertensão pulmonar, edema periférico, 
policitemia) + SPO2 entre 88 e 92% ou pacientes com gasometria entre 55 e 
60mmHg.