Pediatria - Alergia à proteina do leite de vaca x Intolerancia à lactose

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Alergia ao leite de vaca 
Acadêmica: Juliana Rabelo 
 
Alergia alimentar: Trata-se de uma reação adversa, imunologicamente mediada, à proteína alimentar. Consiste em 
resposta clínica anormal, desencadeada pela ingestão desse alimento sendo classificada em intolerância ou alergia. 
 Intolerância: decorrente das propriedades inerentes dos alimentos (componentes farmacologicamente ativos) 
ou das características dos hospedeiros (distúrbios metabólicos, reações idiossincrásicas ou psicológicas). 
 Alergia: é decorrente de mecanismos imunológicos (IgE, não IgE mediados e mistos). 
 Alérgenos mais comuns: leite de vaca, soja, clara do ovo, trigo, amendoim, nozes, peixes e frutos do mar. 
Como o leite de vaca está entre os primeiros alimentos introduzidos na dieta, em crianças, a alergia à proteína do 
leite de vaca constitui a principal causa de AA. 
 
Epidemiologia 
 APLV é a alergia alimentar mais comum da infância, com incidência de 2-3% no 1º ano de vida. 
 O prognóstico é bom, com uma taxa de remissão de aproximadamente 45-50% ao 1 ano, 60-75% aos 2 anos e 
85-90% aos 3 anos de idade. 
 
Fisiopatologia 
As manifestações da APLV podem ser: mediadas por IgE, não mediadas por IgE e mistas. 
 Mediadas por anticorpos IgE são reações bem caracterizadas. 
 O processo pelo qual a alergia não IgE mediada se desenvolve ainda não está totalmente estabelecido, inclui 
todas as manifestações de hipersensibilidade em que os anticorpos IgE não têm participação, sendo os 
sintomas gastrointestinais os principais exemplos desse mecanismo. 
 De modo interessante, os pacientes portadores de APLV são clínica e imunologicamente heterogêneos. 
 As diferenças podem ser determinadas pelas variações nos epítopos alérgicos, que influenciam no grau de 
alergenicidade da proteína, bem como pelos fatores de defesa do paciente (barreira intestinal, sistema imune, 
composição da microbiota, entre outros). 
 Se os aminoácidos que compõem um epítopo estão dispostos sequencialmente, de maneira linear em um 
antígeno proteico, esse epítopo é classificado como linear. 
 Se a sequência de aminoácidos do epítopo depende das estruturas secundárias, terciárias ou quaternárias, 
resultantes do dobramento tridimensional de uma proteína, ou seja, da conformação da proteína, eles são 
considerados epítopos conformacionais. 
 Tanto os epítopos conformacionais como os lineares podem ocasionar reações alérgicas. 
 Entretanto, de modo diferente, o processamento dos alimentos, que altera a estrutura tridimensional das 
proteínas alimentares, pode alterar o potencial imunogênico dos epítopos conformacionais e não dos lineares. 
 Como os conformacionais se localizam em regiões não contíguas da proteína, eles são significativamente 
modificados ou destruídos pelo calor intenso ou hidrólise parcial. 
 Assim, as altas temperaturas podem destruir epítopos conformacionais por desnaturação das proteínas e, 
nesses casos, a ligação da IgE ao antígeno (epítopo) não seria possível para os conformacionais, mas 
aconteceria nos lineares, que dependem apenas da sequência linear dos aminoácidos e não da forma (dobra) da 
proteína. 
 Após o estabelecimento desses conceitos, fica fácil compreender que os alérgenos com epítopos lineares 
tendem a ter um potencial alergênico mais persistente e resistente do que os relacionados aos epítopos 
conformacionais. 
 Assim, pacientes que não toleram nem as preparações lácteas submetidas ao calor, com uma forma persistente 
de APLV, possuem, em geral, anticorpos IgE específicos contra epítopos lineares. 
 Por outro lado, os pacientes que parecem tolerar pequenas quantidades de alimentos processados (calor intenso 
ou hidrólise parcial), com manifestações clínicas mais leves ou com quadros transitórios e que desenvolvem 
tolerância, em geral possuem anticorpos IgE dirigidos a epítopos conformacionais. 
 No caso da PLV, o processamento com altas temperaturas pode modificar ou desativar os domínios dos 
epítopos conformacionais e, assim, diminuir a possibilidade de reatividade alérgica. 
 
Manifestações clínicas 
São diversas e dependem dos mecanismos envolvidos (IgE e não IgE mediados) e do órgão acometido. 
 
Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar 
 Constitui uma hipersensibilidade gastrointestinal a alimentos, considerada a mais grave das hipersensibilidades 
alimentares gastrointestinais não mediadas por IgE. 
 Por sua gravidade, deve ser considerada, assim como a reação anafilática, uma urgência. 
 Antes considerada uma entidade rara, tem sido cada vez mais descrita. 
 Comumente, esse quadro é desencadeado pela PLV, mas também pode ser ocasionado por soja, peixe, frango 
e outros alimentos não habituais, como o arroz, o que torna difícil o manuseio desses pacientes na dieta. 
 Os sintomas, em geral, desenvolvem-se no 1º ano de vida, com leve predomínio do gênero masculino. 
 O início mais tardio está associado à introdução tardia do leite de vaca ou da soja em crianças exclusivamente 
amamentadas. 
 Caracteriza-se pela presença de náuseas, vômitos intratáveis, hipotonia, palidez, apatia e diarreia com muco e 
sangue. 
 Em geral, os sintomas iniciam-se 1-3h após a ingestão da proteína, podendo haver desidratação, acidose 
metabólica e choque hipovolêmico, o que direciona o diagnóstico equivocado de sepse. 
 Nas crises agudas, em geral, as crianças evoluem bem, com uso de hidratação venosa, esteroides e fórmulas 
extensamente hidrolisadas (FeH). 
 O uso de epinefrina e ondansetrona tem sido investigado. 
 Em geral, os pacientes que apresentam esses quadros desencadeados pela PLV tornam-se tolerantes por volta 
dos 2-3 anos de idade. 
 Durante o episódio agudo pode haver leucocitose no hemograma. 
 Ademais, pode ser observada a presença de pneumatose intestinal na avaliação radiológica, sugerindo o 
diagnóstico de enterocolite necrosante. 
 Assim, antes de confirmar o diagnóstico, devem-se excluir outros distúrbios gastrointestinais e a presença de 
infecção. 
 Como a enterocolite induzida por proteínas alimentares não é uma hipersensibilidade mediada pela IgE, os 
testes alérgicos que detectam anticorpos IgE específicos para antígenos alimentares podem ser negativos, e o 
diagnóstico baseia-se nos dados clínicos, isto é, na resolução dos sintomas com a eliminação do antígeno, 
associado ao reaparecimento dos sintomas com o desafio oral. 
 A biópsia jejunal pode apresentar atrofia em graus variáveis, edema e aumento de linfócitos, eosinófilos e 
mastócitos. 
 A colonoscopia, que não é realizada rotineiramente, demonstra a presença de colite, com acometimento ileal 
variável. 
 A mucosa do cólon pode estar friável e demonstrar hemorragia, erosões e/ou úlceras. 
 Os abscessos de criptas são identificados nos estudos histológicos de alguns pacientes. 
 
Proctite e proctocolite 
 Estas formas clínicas acometem especialmente RN e lactentes nos primeiros 3 meses de vida, estando 50% 
deles em uso de leite materno exclusivo. 
 Deve-se enfatizar que não se trata de alergia ao leite materno, mas de alergia às proteínas alimentares ingeridas 
pela mãe nutriz e presentes no leite materno. 
 Os pacientes apresentam, em geral, enterorragia, com estado geral satisfatório e ganho de peso adequado. 
 O sangramento, na maioria das vezes, é de pequena monta, sendo referida apenas a presença de rajas de 
sangue nas fezes ou diarreia com muco e sangue. 
 O lactente pode apresentar cólica, irritabilidade e choro excessivo. 
 Na retossigmoidoscopia, podem-se observar enantema, erosões e ulcerações. 
 É comum a associação com hiperplasia nodular linfoide. 
 Do ponto de vista histológico, a colite alérgica caracteriza-se pela presença de infiltrado inflamatório, 
predominantemente eosinofílico, com erosões no epitélio, microabscessos e fibrose. 
 Quanto ao tratamento na criança amamentada, pelos vários benefícios do leite materno, não se deve desmamá-la, mas sim orientar a dieta de restrição para a mãe nutriz. 
 Esses pacientes são habitualmente alérgicos apenas ao leite de vaca e apresentam evolução satisfatória, com 
resolução dos sintomas, após a retirada desse alimento da dieta da mãe nutriz. 
 Em torno de 20% dos casos, podem ser necessárias outras restrições como soja, ovo e/ou outros alimentos. 
 Nos pacientes em uso de fórmulas à base de leite de vaca ou soja, recomenda-se a mudança dessas para as 
FeH. 
 Nos casos mais graves ou naqueles refratários ao uso dos hidrolisados, está indicada a fórmula de aminoácidos 
(FAA). 
 Em geral, a evolução é satisfatória, com resolução dos sintomas em alguns meses. 
 
Enteropatia induzida por proteinas alimentares 
 A enteropatia é usualmente decorrente da APLV, devendo também ser considerada a alergia à soja. 
 Ocorre mais frequentemente nos primeiros meses de vida, após o desmame e o início das fórmulas com leite 
de vaca ou soja. Após a introdução desses alimentos, o paciente pode apresentar um quadro temporário de 
ganho de peso satisfatório e boa evolução clínica. 
 As manifestações clínicas podem se tornar evidentes em dias, semanas ou até mais de 1 mês após a introdução 
do alimento, pois consistem em reação tardia, mediada por células.6,16 
 Assim, esse é um quadro de má absorção, de início insidioso, que pode se apresentar com diarreia crônica 
(fezes aquosas e ácidas), eritema perianal, distensão abdominal, vômitos, anemia, perda de peso e insuficiência 
do crescimento. 
 De modo semelhante à doença celíaca, pode cursar com esteatorreia, enteropatia perdedora de proteínas, 
edema e variáveis graus de desnutrição. Se houver associação com colite, o paciente pode apresentar fezes 
com muco e sangue (enterorragia). 
 O diagnóstico, na maioria das vezes, é clínico, mas em casos selecionados a endoscopia digestiva alta com 
biópsia pode demonstrar, na avaliação histológica da mucosa do intestino delgado: infiltrado inflamatório da 
lâmina própria, constituído por linfócitos, plasmócitos, mastócitos e eosinófilos; achatamento das vilosidades 
intestinais, em diferentes graus; e hiperplasia das criptas. Esses achados podem ser focais, o que pode gerar 
resultados falso-negativos. 
 A lesão vilositária tem como consequências: a diminuição da superfície absortiva; a redução da concentração 
das dissacaridases; e o aumento da permeabilidade da barreira intestinal, que facilita a absorção de 
macromoléculas, propicia a sensibilização a outras proteínas e mantém um ciclo vicioso que perpetua a 
resposta imune alérgica. 
 A agressão das vilosidades e a redução das dissacaridases podem ocasionar má absorção dos dissacarídios. 
Nos casos mais graves, pode ocorrer má absorção de monossacarídios. Por esse motivo, a diarreia é aquosa, as 
fezes são ácidas e o lactente, em geral, apresenta distensão abdominal e assadura perianal. 
 Esses aspectos são temporários, desaparecendo após a recuperação das vilosidades e das microvilosidades 
intestinais. 
 
Nesses casos, deve ficar claro, inclusive para a família, que: 
 Não se trata de “alergia à lactose”, entidade que não existe, pois a lactose é um carboidrato que, como tal, não 
tem capacidade de desencadear reações imunes; 
 Trata-se de APLV, e a intolerância aos dissacarídios (lactose e/ou sacarose) é decorrente da lesão vilositária 
induzida pela reação imunológica; 
 As lesões das microvilosidades e das vilosidades são reversíveis e recuperam-se com a dieta de eliminação dos 
alérgenos; 
 Após a recuperação da mucosa intestinal, a capacidade absortiva, inclusive para dissacarídios e 
monossacarídios, é restabelecida. 
 
O tratamento consiste na dieta de restrição da PLV, devendo-se levar em consideração a capacidade absortiva do 
paciente, que depende do grau de lesão da mucosa. Assim, nas fases iniciais do tratamento, além da exclusão do(s) 
alérgeno(s), pode ser necessária a suspensão dos dissacarídios (lactose e/ou sacarose). 
 A maioria dos lactentes com APLV responde bem ao uso de FeH. Nos casos mais graves, pode ser necessário 
o uso de FAA ou mesmo de nutrição parenteral. A soja pode ser uma opção terapêutica, mas deve-se tomar o 
cuidado para não iniciar esse alimento em pacientes com agressão importante da barreira intestinal, pois o 
aumento da permeabilidade pode contribuir para a sensibilização à soja. Por esse motivo, recomenda-se 
promover a recuperação da mucosa com uso de FeH ou, nos casos mais graves, com as FAA, iniciando a soja 
após o restabelecimento da barreira intestinal. 
 A evolução com a dieta adequada usualmente é satisfatória. 
 
Diagnóstico 
 O diagnóstico preciso da APLV ainda é um desafio, uma vez que muitos sintomas da APLV são inespecíficos, 
e os testes diagnósticos ainda têm muitas limitações. As dificuldades são ainda maiores nas manifestações 
digestivas não IgE mediadas, por não serem imediatas e pela falta de exames laboratoriais com boa 
sensibilidade e especificidade. 
 Assim, para o diagnóstico da APLV, o primeiro passo é a suspeição e, para a sua comprovação, o desafio oral 
tem papel de destaque. Outros aspectos a serem considerados são os testes diagnósticos e o diagnóstico 
diferencial com outras doenças, como: intolerâncias alimentares, alterações anatômicas do trato digestório e 
respiratório, erros inatos do metabolismo, doença celíaca, fibrose cística, insuficiência pancreática, 
linfangiectasia intestinal, imunodeficiências, infecções (trato digestório e sepse), doença inflamatória 
intestinal, entre outras. 
 
Suspeição diagnóstica 
 A história clínica minuciosa do paciente, com recordatório alimentar associado aos sintomas, continua sendo 
fundamental para a suspeição diagnóstica. Nos casos não IgE mediados, deve-se levar em consideração que os 
sintomas podem ser tardios e ocorrerem dias ou semanas após a introdução das PLV. 
 Após a identificação do alimento suspeito, recomenda-se a sua eliminação por 2 a 4 semanas. Como a resposta 
clínica favorável pode ser apenas uma coincidência, é necessária a confirmação diagnóstica por meio de teste 
de exames complementares e/ou desafio oral. 
 
Testes diagnósticos 
 A solicitação dos exames complementares deve levar em consideração o tipo de reação de hipersensibilidade e 
o órgão acometido, mas ainda hoje não existe um teste laboratorial considerado padrão-ouro para o 
diagnóstico. 
Pesquisa de anticorpos IgE específicos para o leite de vaca 
 Existem duas categorias de exames laboratoriais que avaliam a presença de anticorpos IgE específicos: testes 
cutâneos (in vivo) e no sangue (in vitro). 
 O teste de puntura ou prick test avalia a presença de IgE específica in vivo. 
 Para o diagnóstico de AA mediada por IgE, o valor preditivo positivo de uma prova cutânea positiva é baixo, 
<50%, enquanto o valor preditivo negativo do resultado negativo do teste é alto, >95%. 
 Assim, a aplicabilidade clínica do prick test é maior para atestar que não existe alergia IgE mediada, se o 
resultado for negativo, do que para confirmar a sua presença, pois um resultado positivo está associado a 
reações clínicas verdadeiras em apenas 50% dos casos. 
 A história clínica faz o elo crítico entre o resultado do teste e a doença alérgica. 
 Outra aplicação para avaliação da IgE específica é identificar pacientes com chances de se tornarem tolerantes. 
 A detecção de IgE específica para proteínas alimentares no soro de pacientes pode ser realizada, in 
vitro, pelos testes: radioallergosorbent test (RAST®), pelo ImmunoCAP® (CAP-FEIA) e pelo UniCAP®. 
 De modo similar ao prick test, a IgE sérica específica detecta meramente a presença do anticorpo 
(sensibilização) e não indica, necessariamente, que a ingestão do alimento resulte em reações clínicas. 
 Em resumo, a determinação da IgE específica (in vitro ou in vivo) pode ser utilizada para fins diagnósticos da 
AA, para indicar o melhor momento para o teste de provocação oral (TPO)ou para predição do prognóstico, 
pois os pacientes com níveis elevados de IgE específica parecem ter maior probabilidade de apresentar alergia 
persistente e maior risco de desenvolver doenças atópicas, como dermatite atópica, rinoconjuntivite e asma 
(marcha atópica). 
 Para as alergias não IgE mediadas, poucos testes laboratoriais existem, o que implica em maior dificuldade no 
estabelecimento do diagnóstico. Nesse contexto, o teste de contato (atopy patch test) pode ser utilizado para 
quadros não IgE mediados ou mistos, embora represente apenas um guia, não havendo ainda padronização 
adequada. 
 Pelos vários fatores limitantes dos exames diagnósticos, tanto nos casos de alergias alimentares mediadas pela 
IgE quanto nas não IgE mediadas, o teste de provocação com alimento duplo-cego e controlado por placebo 
continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico de alergia alimentar.6,16 
 
Dietas de eliminação e teste de provocação oral 
 A eliminação do antígeno da dieta, no caso a PLV, fornece informações diagnósticas e, ao mesmo tempo, 
alívio dos sintomas. 
 Se não houver melhora, ou não se trata de APLV ou não foram eliminados todos os antígenos. Se a dieta de 
eliminação tem sucesso, o TPO está indicado, para confirmação do diagnóstico.1,6 
 A provocação oral faz parte do arsenal diagnóstico da APLV mediada e não mediada pela IgE, mas deve-se ter 
cuidado na indicação desse teste, pois pode desencadear anafilaxia. Tem papel importante em duas situações: 
na confirmação diagnóstica das crianças com suspeita de alergia alimentar e para avaliação do 
desenvolvimento de tolerância nos pacientes em tratamento para AA. Em ambas as situações, o teste do 
desencadeamento indica a necessidade de manutenção ou não da dieta de restrição. 
 O TPO consiste em oferecer alimentos em doses crescentes e intervalos regulares, sob supervisão médica, para 
detecção de possíveis reações clínicas. Nos casos de reações graves, com história de anafilaxia grave e 
presença de anticorpo IgE específico para o alimento causal, o teste pode ser contraindicado ou, se realizado, 
deve ser em ambiente hospitalar, com recursos para tratamento de possíveis situações de emergência. 
 
De acordo com a substância ingerida (alimento em teste ou placebo) e o conhecimento do paciente (ou de sua 
família) e do médico, os testes de desencadeamento oral são classificados em: 
 Aberto: paciente e médico cientes, sem necessidade de placebo; 
 Simples-cego: apenas o médico tem conhecimento do alimento que está sendo administrado, se placebo ou 
alimento em teste. O paciente e os familiares desconhecem o momento em que o alimento-teste é oferecido; 
 Duplo-cego e controlado por placebo: nenhuma das partes (médico e paciente) tem conhecimento do 
preparado a ser testado pelo paciente (placebo ou alimento em teste). 
 Uma terceira pessoa, como nutricionista, responsável pela randomização, tem essas informações o teste duplo-
cego e controlado por placebo é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico das alergias alimentares, mas 
pela simplicidade e por razões socioeconômicas, o simples-cego e o desafio aberto são considerados 
satisfatórios para propósitos de diagnóstico, na prática clínica. 
 É importante lembrar que em crianças menores de 1 ano de idade, o desafio aberto tem fidedignidade 
semelhante à do teste simples-cego. 
 Os pacientes portadores de APLV devem ser submetidos ao teste de desencadeamento oral, em intervalos de 6 
a 12 meses, para determinar se desenvolveram tolerância. 
 Assim, os testes orais são importantes não apenas para o diagnóstico, mas também para o acompanhamento 
dos pacientes alérgicos, pois avaliam o desenvolvimento da tolerância. 
 Nos pacientes altamente atópicos, com reações graves de APLV, como anafilaxia, o desafio oral pode ser 
adiado até que a criança demonstre menor positividade nos testes para detecção de alergia IgE mediada. 
 
Tratamento 
 Baseia-se na exclusão das proteínas do leite de vaca da dieta, devendo-se também evitar a inalação e o contato 
com a pele, e manter as necessidades nutricionais do paciente. 
 Para os RN e lactentes em aleitamento materno, recomenda-se a dieta de restrição para a mãe nutriz. 
 Para aqueles que estão em uso de fórmulas infantis, deve-se avaliar a melhor opção, conforme a idade e o 
quadro clínico. 
 
Fórmulas infantis disponíveis atualmente 
Fórmulas poliméricas Fórmulas parcialmente hidrolisadas (FpH) 
Fórmulas de partida (0-6 meses) Fórmulas com lactose (HA) (0 a 12 meses) 
Fórmulas de seguimento (6-12 meses) Fórmulas sem lactose (HA) (0 a 12 meses) 
Fórmula infantil hipercalórica para lactentes (0-18 meses) Fórmulas sem lactose (HA) (> 1 ano) 
Fórmulas de primeira infância ou transição (1 ano até 3 a 5 
anos) 
Fórmulas extensamente hidrolisadas (FeH) 
Fórmulas antirregurgitação (AR) (0 a 12 meses) Complemento para prematuros 
Fórmulas isentas de lactose (0 a 1 ano) Fórmulas sem lactose (0 a 12 meses) 
Fórmulas para prematuros e/ou RN Fórmulas com lactose (0 a 12 meses) 
Fórmulas poliméricas à base de proteína de soja Fórmulas de aminoácidos (FAA), sem lactose 
Obs: essas fórmulas podem conter componentes especiais 
como prebióticos, probióticos, ácido docosa-hexaenoico, 
ácido araquidônico e/ou variar no teor de proteínas. 
Fórmulas de aminoácidos (0 a 2 anos) 
 Fórmulas de aminoácidos (1 a 10 anos) 
 
 As fórmulas poliméricas de PLV e as FpH não estão indicadas para tratamento da APLV, independentemente 
de terem ou não lactose na sua composição, bem como prebióticos e probióticos. 
 Para o tratamento da APLV podem ser indicadas: fórmula de soja, as FeH ou as FAA, conforme as 
orientações a seguir. 
 
Fórmulas poliméricas a base de proteína de soja 
 Quanto às recomendações para não utilizar fórmulas de soja antes dos 6 meses de idade, esse conceito vem 
sendo questionado, como descrito em uma metanálise publicada recentemente, que refere não existir motivos, 
por aspectos de alergenicidade, para adiar o uso da soja em pacientes portadores de APLV IgE mediada, por 
ser eficaz em 85 a 90% das crianças com APLV. 
 As alergias concomitantes, APLV e APLS, podem estar presentes, apesar de não existir uma “reação cruzada”. 
 As reações adversas à soja têm sido relatadas em 10 a 35% dos pacientes com APLV. 
 Esse índice é menor nos IgE mediados (10 a 14%) e maior nos não IgE mediados (25 a 60%) e nos lactentes 
com alergias múltiplas. 
 Com base nesses conceitos, as fórmulas com proteína de soja podem ser indicadas para os pacientes com 
APLV, especialmente se IgE mediada, com reações de menor gravidade, especialmente para aqueles que 
recusam as FeH e as FAA ou pela preferência familiar (pais veganos). 
 
Fórmulas extensamente hidrolisadas 
 São compostas por oligopeptídios com peso molecular <3.000 dáltons e AAs, indicadas para o tratamento da 
APLV. 
 Nessas fórmulas, a maioria dos epítopos, tanto os conformacionais quanto os lineares, é destruída por meio de 
tecnologias como calor, hidrólise enzimática e ultrafiltração. 
 Estão disponíveis em formulações à base de proteínas do soro (com e sem lactose), da caseína, da soja e do 
arroz. As duas últimas não estão disponíveis no Brasil, atualmente. 
 Quanto à escolha entre FeH com e sem lactose, deve-se levar em conta se existe ou não intolerância à lactose 
associada à AA. 
 Nos casos de reações mediadas pela IgE, a concentração de lactase está usualmente normal e pode-se indicar o 
uso das FeH com lactose. 
 Da mesma forma, nos quadros de proctite e proctocolite, as FeH com lactose são as mais utilizadas, pois, 
apesar de ser não IgE mediado, o acometimento ocorre no intestino grosso. 
 De modo diferente, para as crianças com enteropatia e má absorção (acometimento de jejuno/íleo), pelo menos 
nas fases iniciais do tratamento, além da exclusão das PLV, deve ser indicada a exclusão da lactose (FeH sem 
lactose). 
 As vantagens da presença de lactose na fórmulasão: menor custo, melhor palatabilidade e efeito 
bifidogênico. 
 Apesar dos bons resultados com as FeH, nenhuma delas está completamente livre de alérgenos e do risco de 
desencadear reações graves, que, embora raras, já foram descritas com seu uso. 
 O risco de resultado insatisfatório com as FeH se situa em torno de 10% das crianças com APLV. Esses 
pacientes reagem aos alérgenos residuais dessas fórmulas, desencadeando especialmente sintomas 
gastrointestinais e outros não IgE mediados, embora as reações IgE mediadas já tenham sido descritas com as 
FeH. Para esses pacientes, estão indicadas as FAA. 
 
Formulas de aminoácidos 
As FAA não contêm peptídios, mas uma mistura de AAs essenciais e não essenciais, sintéticos, sendo consideradas 
não alergênicas. 
As formulações disponíveis para venda são isentas de lactose e devem ser indicadas para tratamento da APLV, 
como: 
 Primeira opção: nos casos graves de anafilaxia que ameaçam a vida, ou enteropatia com importante lesão de 
vilosidades e prejuízo nutricional. 
 Segunda opção: naqueles que não tiveram boa resposta com as FeH (5-10% dos casos). 
 
Tempo de restrição alimentar 
 As crianças com reações imediatas e graves (mediadas por IgE) devem, inicialmente, permanecer com a 
dieta de eliminação por até 12-18 meses. 
 Antes do desafio oral, deve ser dosado o IgE específico e, se ele estiver muito elevado, o desafio oral deve 
ser adiado. 
 Nos casos de APLV IgE mediada, o desafio oral deve ser realizado em ambiente hospitalar, com 
disponibilidade de recursos que permitam o tratamento adequado em casos de anafilaxia. 
 Nos casos de enteropatia ou proctocolite, se o diagnóstico da APLV for confirmado em crianças de até 12 
meses de vida, o lactente deve ser mantido com a dieta de eliminação, por pelo menos 6 meses ou até 9-12 
meses de vida. 
 Para liberação da PLV na dieta, deve-se realizar o desafio oral. 
 
Intolerância a lactose 
 
Intolerância à lactose: é uma síndrome clínica na qual o indivíduo, após ingestão de lactose ou alimentos que 
contêm lactose, apresenta um ou mais dos seguintes sintomas clínicos: dor abdominal, diarreia, náusea, flatulência 
e/ou distensão abdominal. 
 Resulta da má digestão e/ou má absorção da lactose, não havendo nenhum mecanismo imunológico envolvido 
na sua fisiopatologia. 
 
Fisiopatologia 
 Os carboidratos da dieta humana são constituídos principalmente de polissacarídios (amido e celulose) e 
dissacarídios (lactose e sacarose) e, em menor extensão, de monossacarídios (frutose). 
 Para que os polissacarídios e dissacarídios da dieta possam ser absorvidos, há necessidade da sua digestão 
prévia até monossacarídios por meio da ação de enzimas específicas, pois monossacarídios constituem a única 
forma sob a qual os carboidratos são assimilados pelas células epiteliais. 
 Os polissacarídios são hidrolisados em dissacarídios e oligossacarídios pelas amilases salivar e pancreática, 
produzidas respectivamente pelas glândulas salivares e pelo pâncreas. 
 Os dissacarídios e oligossacarídios são hidrolisados em monossacarídios pelos complexos enzimáticos lactase 
florzina-hidrolase, sacarase/isomaltase e maltase/glicoamilase localizados na borda estriada das células 
epiteliais intestinais. 
 A lactase (beta-galactosidase) hidrolisa a lactose enquanto os demais complexos enzimáticos, 
sacarase/isomaltase e maltase/glicoamilase, são alfa-glicosidases e hidrolisam sacarose, isomaltose e maltose. 
 
Digestão da lactose 
 A lactose é um dissacarídio composto por uma molécula de galactose ligada a uma molécula de glicose. 
 Ocorre natural e exclusivamente no leite dos mamíferos (7,2g/100mL no leite humano e 4,7g/100mL no leite 
de vaca). 
 Sua absorção ocorre na borda em escova da mucosa do intestino delgado, por meio da ação da enzima lactase, 
que tem a função de hidrolisar a ligação entre as moléculas de glicose e galactose. 
 A glicose absorvida é utilizada como fonte de energia, e a galactose torna-se, no fígado, um componente de 
glicolipídios e glicoproteínas. 
 A atividade dissacaridásica está associada aos enterócitos vilositários maduros, e não às células imaturas das 
criptas, e varia ao longo do intestino delgado, com níveis máximos no jejuno proximal e mínimos no distal e 
no íleo terminal. 
 A lactase, por ser a mais superficial das dissacaridases, a de menor concentração (em geral 1\3 a 1\4 dos 
valores da sacarase) e a mais sensível a alterações na luz intestinal, é a mais vulnerável e a que mais precoce e 
frequentemente se altera. 
 Além disso, ela é a última que se recupera e por vezes não volta aos níveis normais anteriores, mesmo após a 
total remissão do processo básico. 
 Consequentemente, a lactase é facilmente afetada por qualquer agente agressor luminar. 
 
Absorção dos monossacaridios 
 Os monossacarídios, produtos provenientes da dieta ou da digestão de polissacarídios e/ou dissacarídios, são 
absorvidos na membrana das microvilosidades por meio de dois mecanismos distintos. 
 Para a glicose e a galactose, o transporte é ativo mediado por transportadores Na-dependentes (SGLT1). 
 O transportador está localizado na borda em escova do enterócito e possui receptores e afinidade para glicose, 
galactose e sódio. 
 A glicose ou galactose poderá então ser utilizada pela célula ou transportada passivamente por difusão simples 
para a circulação. 
 O sódio absorvido dentro da célula é bombeado ativamente para fora, à custa da bomba Na+-K+-ATPase, 
através da membrana basolateral, e é reutilizado. 
 Para a frutose, o mecanismo de absorção é o de difusão facilitada e é possivelmente mediado pelo uniportador 
da frutose (GLUT5). 
 
Resgate colônico 
 Os carboidratos, quando não digeridos e/ou não absorvidos, acumulam-se na luz do intestino delgado. 
 Esses produtos criam um gradiente osmótico em decorrência do qual ocorre passagem essencialmente de água 
e de eletrólitos para a luz intestinal, provocando aumento de peristaltismo e rápida passagem desses 
componentes para o intestino grosso. 
 No colo, os produtos não digeridos e/ou não absorvidos são em parte excretados inalterados nas fezes e em 
parte fermentados pela rica flora bacteriana (bacterioides, lactobacilos anaeróbios e Clostridium). 
 Os polissacarídios são então hidrolisados pelas alfa-amilases bacterianas em dextrinas e subsequentemente em 
dissacarídios e oligossacarídios. 
 Esses sofrem a ação das dissacaridases bacterianas, resultando em monossacarídios. 
 Da digestão dos monossacarídios resultam, por sua vez, ácidos orgânicos (ácido lático, ácido acético, ácido 
butírico, ácido propiônico e outros) e gases (H2, CO2 e metano). 
 No colo, quantidades razoáveis desses ácidos orgânicos são metabolizadas e absorvidas, assim como grande 
quantidade de água é reabsorvida. 
 Esse mecanismo, conhecido como resgate colônico, ocorre em condições fisiológicas e minimiza não só a 
perda calórica, como atenua ou evita a diarreia. 
 
Deficiência de lactase 
Deficiência de lactase ou hipolactasia são termos usados para indicar que o nível da atividade lactásica na borda em 
escova do epitélio intestinal está muito baixo. 
São descritas quatro formas distintas de deficiência de lactase: 
 Deficiência congênita de lactase 
 Deficiência relativa de lactase do prematuro 
 Deficiência primária de lactase 
 Deficiência secundária de lactase 
Deficiência congênita de lactase 
 É uma entidade relativamente rara que se caracteriza pela ausência ou intensa deficiência isolada de atividade 
lactásica, existindo poucos casos descritos na literatura. 
 Trata-se de uma doença autossômica recessiva, porém, sabe-se muito pouco sobre a sua base molecular. 
 
Deficiência relativa de lactase do prematuro 
 Descreve a deficiência relativa de lactase observada em RN com <34s de gestação. 
 No TGI imaturo, as dissacaridases já são detectadas a partir da 10ª semana de gestação. Entre a 26-34ª semana, os complexos sacarase/isomaltase e maltase/glicoamilase tingem 70% do valor de 
adulto, porém o complexo lactase florizina-hidrolase só alcança 30% do valor do RN a termo e atinge 70% 
somente entre 35-38s. 
 Esse incremento na atividade de lactase somente nas últimas semanas de gestação explica por que prematuros, 
comparativamente aos RN a termo, apresentam digestão e absorção diminuída de lactose. 
 Após o nascimento, os níveis de lactase nos prematuros aumentam rapidamente, mais do que o correspondente 
para fetos com a mesma IG. 
 
Deficiência primaria de lactase 
 A atividade lactásica, diminui acentuadamente após o desmame. 
 O declínio na expressão da lactase, determinado ontogenicamente, chega a <10-30% dos valores de sua 
atividade pico. 
 Essa diminuição da atividade lactásica em crianças maiores e em adultos constitui a entidade denominada 
deficiência primária de lactase. 
 É a causa mais comum de má absorção e de intolerância à lactose. 
 Afeta aproximadamente 70% da população mundial. 
 Essa porcentagem, porém, varia de acordo com a etnia e com o costume quanto ao uso de produtos lácteos na 
dieta. 
 Postula-se que, em sociedades criadoras de gado leiteiro domesticado com consumo de leite e derivados, 
ocorreu uma espécie de seleção natural, ao longo do tempo, de indivíduos geneticamente habilitados com 
capacidade de digerir lactose. 
 
Deficiência secundária de lactase 
 É a deficiência que se instala secundariamente a uma condição fisiopatológica responsável pelo fenômeno de 
má absorção da lactose. 
 É a mais comum das intolerâncias aos carboidratos e, em nosso meio, constitui a entidade mais importante 
pela sua frequência e gravidade em pediatria, pois a maioria das condições a ela associadas é comum na 
infância. 
 Nas gastroenterocolites agudas, a deficiência secundária de lactase assume particular importância como 
principal causa de intolerância à lactose, perpetuando o quadro diarreico e levando à diarreia persistente e/ou 
protraída. 
 Essa intolerância ocorre concomitantemente e/ou posteriormente a uma infecção viral ou bacteriana intestinal 
e pode persistir por semanas a meses. 
 Em um segundo grupo, podem-se incluir os prematuros cuja imaturidade enzimática associada a um processo 
infeccioso reduz ainda mais os níveis marginais das dissacaridases, especialmente da lactase, levando ao 
quadro clínico de intolerância à lactose. 
 Em um terceiro grupo, podem-se reunir as cirurgias do aparelho digestivo, em que sempre se demonstra 
ocorrência de deficiência de lactase. 
 
Manifestações clínicas 
 Os sintomas surgem quando é ultrapassada a capacidade de resgate colônico. 
 Defeito na digestão e/ou absorção da lactose, qualquer que seja a etiologia, acarreta, como consequência, 
diarreia com grande conteúdo líquido, elevada carga osmótica, pH baixo, presença ou não de açúcares 
redutores e com componente fermentativo. 
 Esses sintomas podem apresentar intensidades variáveis, dependendo da quantidade de lactose ingerida e do 
grau de deficiência de lactase, que varia individualmente. 
 Clinicamente, a criança apresenta-se com fezes líquidas, explosivas, ácidas, acompanhadas de borborigmo, 
flatulência, dor abdominal e dermatite perineal. 
 Quando a diarreia é muito intensa, podem ocorrer desidratação e acidose metabólica. 
 Quando o quadro se prolonga, compromete o crescimento pondoestatural, podendo evoluir para diarreia 
persistente e/ou protraída e desnutrição acentuada. 
 A deficiência congênita de lactase ou hipolactasia congênita de lactase é descrita como sendo mais comum no 
sexo masculino do que no feminino. 
 A diarreia aparece ao nascimento, assim que o leite materno ou a fórmula contendo lactose é introduzido, 
confundindo-se com a má absorção congênita de glicose-galactose. 
 A criança caminha para diarreia protraída com desidratação, desequilíbrio hidreletrolítico, desnutrição e 
ameaça de morte, caso o diagnóstico e o tratamento não sejam adequadamente realizados. 
 A biópsia do intestino delgado mostra aspecto morfológico normal, porém com concentrações muito baixas ou 
completamente ausentes de lactase. 
Deficiência relativa de lactase 
 Manifestações como diarreia acentuada e desnutrição grave podem não ocorrer em prematuros saudáveis 
nascidos entre 28-32s de gestação, quando existe um mecanismo de resgate colônico eficiente. 
Deficiência ontogênica de lactase 
 Os sintomas podem variar, pois são sujeitos à subjetividade, à quantidade de produtos lácteos ingeridos e à 
quantidade de lactose contida nos diferentes produtos. 
 Recentes estudos demonstram que a maioria dos indivíduos portadores de deficiência ontogênica de lactase 
tolera de 12-18g (conteúdo de lactose em um a um copo e meio de leite). 
 Tipicamente, os sintomas são sutis e progridem durante anos. 
 A idade de início dessa deficiência varia entre as populações. 
 Na população branca, sintomas de intolerância à lactose aparecem após os 4-5 anos de idade, sendo mais 
comum na adolescência ou na adultícia, enquanto nas populações hispânicas, asiáticas e negras, 20% das 
crianças já apresentam evidência de deficiência de lactase com idades <5 anos. 
 Em certos indivíduos, a aversão ao leite pode ser o único sintoma apresentado, enquanto em outros, 
manifestações como dor abdominal recorrente, flatulência, borborigmo e diarreia podem ocorrer. 
Deficiência secundária de lactase 
 Pode ocorrer em qualquer idade, porém com maior frequência em crianças <2 anos de idade. 
 O quadro inicial pode ser agudo intenso, em razão de um agente conhecido, ou menos agudo e inespecífico, 
mas a evolução obedece a um padrão constante, ou seja, a diarreia com fezes líquidas e explosivas cede na 
suspensão da lactose e recidiva na sua reintrodução. 
 
Diagnóstico 
 O diagnóstico presuntivo pode ser levantado quando há referência de diarreia do tipo aquoso com componente 
fermentativo. 
 Aparecimento de sintomas em vigência da ingestão da lactose e rápida regressão do quadro clínico, quando se 
retira a lactose, praticamente fecha o diagnóstico. 
 Nos distúrbios primários de intolerância à lactose, os sintomas aparecem em geral nas primeiras 48h de vida, 
após as primeiras tomadas de qualquer leite, humano ou animal. 
 Nos distúrbios secundários, há história de doença prévia que determinou lesão grave da mucosa intestinal. 
 
Exames complementares 
 Vários métodos são utilizados para o diagnóstico da intolerância à lactose, com sensibilidade e especificidade 
bastante variáveis. 
 
Medida do pH e de substancias redutoras nas fezes 
 Considera-se sugestivo de intolerância à lactose o achado de pH ≤ 5 e a presença de substâncias redutoras ≥ 
0,5g% nas fezes. 
 O pH fecal é o primeiro a se alterar, sendo mais sensível que a presença de substâncias redutoras nas fezes. 
 
Teste de absorção de lactose pela sobrecarga oral 
 Este teste consiste na ingestão de uma determinada quantidade de lactose e o registro do posterior incremento 
da glicemia. 
 É realizado com a criança assintomática por ao menos 3 dias após a retirada da lactose. 
 Se surgirem sinais e sintomas até 48ho após a ingestão da solução-teste, pode-se falar em intolerância à 
lactose. 
 Do ponto de vista clínico, valoriza-se a prova principalmente quando se realiza o pH e a pesquisa de 
substâncias redutoras nas fezes antes e até 48h após sua realização. 
 Esse teste, no entanto, tem sido usado cada vez menos por não reproduzir as condições fisiológicas de digestão 
e absorção e por sofrer influência de vários fatores, levando à obtenção de falsos resultados. 
 
Teste do H2 expirado 
 Baseia-se no fato de que cerca de 20% do H2 formado durante a fermentação bacteriana no nível do cólon é 
absorvido e eliminado pelos pulmões, podendo, portanto, ser medido por cromatografia gasosa. 
 A elevação dos níveis de H2 no ar expirado indica defeito nadigestão ou absorção. 
 A técnica consiste na adm de lactose nas mesmas doses empregadas nos testes de absorção e colhe-se o ar 
expirado em uma seringa, usando-se um bocal ou máscara facial ou cateter nasal, procurando-se aspirar o ar da 
metade final da expiração. 
 São coletadas amostras de jejum, 60, 90 e 120 minutos. 
 O valor basal de H2 deve ser <10ppm em condições adequadas de jejum, e considera-se indicativo de má 
absorção o valor >20ppm de H2. 
 Este teste, quando empregado em condições técnicas adequadas e com conhecimento de suas possíveis 
limitações, tem sido valorizado por ser sensível e específico, de fácil execução e não invasivo, substituindo os 
testes de absorção. 
 
Teste rápido de lactose em fragmento de biopsia 
 É um método novo para o diagnóstico endoscópico da deficiência primária de lactose. 
 Este teste é baseado na reação colorimétrica que se desenvolve quando a biópsia endoscópica da porção pós-
bulbar do duodeno é incubada com a lactose. 
 Em indivíduos com normolactasia, a reação desenvolve-se dentro de 20 minutos após a hidrólise da lactose 
(resultado positivo), enquanto em pacientes com hipolactasia nenhuma reação aparece (resultado negativo). 
 Dosagem das dissacaridases em fragmento de mucosa intestinal 
 Baseia-se na determinação da atividade enzimática em fragmento da mucosa intestinal obtido por biópsia. 
 Por ser um método invasivo, trabalhoso e que avalia apenas fragmentos da mucosa, sua indicação tem sido 
reservada somente para fins de pesquisa ou nos raros casos em que se suspeita de deficiência congênita de 
lactase. 
 Nesse caso, o encontro de deficiência isolada de lactase, na presença de mucosa intestinal íntegra, confirma o 
diagnóstico. 
 
Teste genético 
 Recentemente, a avaliação da deficiência primária de lactase está sendo realizada por meio da pesquisa das 
mutações do gene que controla a expressão da enzima lactase florizina-hidrolase. 
 Verificou-se que o genótipo C/C 13910 está associado à hipolactasia tipo adulto, enquanto os genótipos C/T- 
13910 e T/T 13910 estão associados à persistência da lactase. 
 
Tratamento 
 As atuais fórmulas infantis à base de leite de vaca isentas de lactose disponíveis no mercado são a melhor 
escolha para substituir, quando necessário, o leite materno e/ou a fórmula infantil à base de leite de vaca para 
crianças intolerantes à lactose, pois são elaboradas de modo a atingir as necessidades nutricionais 
recomendadas para a faixa etária pediátrica. 
 As fórmulas infantis à base de proteína isolada de soja também são uma opção, uma vez que também são 
adequadas às necessidades do lactente e não contêm lactose na sua composição. 
 Nas crianças com intolerância à lactose em uso de dietas restritivas de leite ou mesmo nas quais não se 
consegue manter adequada ingestão de leite e/ou derivados, deve-se fazer a suplementação de cálcio e de 
vitamina D, uma vez que tem sido demonstrada maior frequência de osteoporose e redução da DMO em 
indivíduos intolerantes à lactose com baixa ingestão de cálcio. 
 Ressalta-se que o tratamento da intolerância à lactose somente deve ser instituído quando o diagnóstico está 
bem estabelecido, uma vez que mudanças na ingestão de leite e derivados na dieta de crianças pequenas 
podem resultar em carências nutricionais. 
 
Deficiência congênita de lactase 
 O tratamento baseia-se na exclusão da lactose do leite por toda a vida. 
 Nos lactentes, além do leite materno, deve ser suspenso também leite de quaisquer outras espécies de 
mamíferos (vaca, cabra) e indicam-se fórmulas à base de leite de vaca, isentas de lactose, ou à base de soja, 
sem adição de lactose. 
 Os demais alimentos como vegetais, carnes, ovos e frutas poderão ser gradativamente introduzidos mais tarde, 
vigiando-se rigorosamente o uso de alimentos industrializados e o uso de medicamentos. 
 Alimentos industrializados podem conter lactose e o ideal seria conhecer a composição exata deles para, se 
necessário, retirá-los da dieta. 
 É importante lembrar ainda que, na prescrição médica, medicamentos cujos excipientes são constituídos por 
lactose devem ser evitados. 
 
Deficiência relativa de lactase do prematuro 
 Existem controvérsias sobre qual a melhor conduta a tomar. 
 Alguns autores demonstraram que o uso de fórmulas com redução de lactose ou com adição de lactase 
beneficiou os prematuros, enquanto outros verificaram que o uso de leite humano ou de fórmulas com lactose 
não produziu efeitos deletérios em curto ou longo prazo. 
 
Deficiência primária de lactase 
 Na deficiência primária de lactase, os sintomas aliviam-se desde que evitem leite e derivados na dieta. 
 Como nessa deficiência, em geral, as crianças já são maiores e com alimentação não totalmente láctea, as 
poucas refeições lácteas podem então ser substituídas por frutas, gelatinas, chás e/ou pão ou bolacha e doces 
preparados sem leite. 
 Nessa entidade, como quantidades variáveis de lactose podem eventualmente ser toleradas, porque existe 
apenas uma redução e não ausência total de lactase, a restrição absoluta de lactose não é necessária nem 
recomendável. 
 Algumas crianças toleram o leite contido em chocolates ou até um a dois copos de leite por dia. Iogurte e 
coalhada são bem tolerados, pois embora contenham certa quantidade de lactose, os microrganismos 
adicionados ao leite para sua fermentação permanecem viáveis e digerem parcialmente a lactose antes de 
serem consumidos. 
 É importante explicar aos pais e à criança que a deficiência primária de lactase não é uma doença, mas sim 
uma característica individual e/ou populacional. 
 Constitui boa prática orientar a criança para ingerir leite e seus derivados somente em quantidades que não 
provoquem sintomas. Essa medida evita que elas se privem de uma fonte importante de cálcio e de proteína de 
boa qualidade. 
 
Deficiência secundária de lactase 
 Nas causas secundárias de deficiência de lactase, a restrição dietética a lactose em geral é temporária, variando 
de algumas semanas a meses, pois a tolerância geralmente é readquirida após o início do ganho ponderal. 
 O tratamento consiste na suspensão do leite de quaisquer espécies animais que não a humana. 
 O leite materno, embora contenha mais lactose do que o leite de vaca, não deve ser suspenso na diarreia aguda 
ou persistente com suspeita de intolerância secundária à lactose, uma vez que em geral os efeitos benéficos dos 
fatores de proteção superam os efeitos da presença da lactose. 
 
Outras estratégias de tratamento 
 Produtos lácteos pré-digeridos com lactase 
 Cápsulas de lactase obtidas de Aspergillus oryzae (Lacdigest®), Kluyveromyces lactis (Silact®) e de fungos 
ou leveduras (beta-galactosidase) para serem ingeridas imediatamente antes da ingestão dos alimentos lácteos 
como terapia de reposição enzimática 
 Probióticos com atividade beta-galactosidase adicionados aos produtos lácteos ou usados como suplementos, 
agentes descontaminantes e agentes antimicrobianos, como rifaximina.