Acidente Vascular Encefálico Isquêmico

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Emanuelly Lopes Cardoso | Emergências 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ataque isquêmico transitório 
• Déficit focal revertido em < 24h 
• Mesmas características + mecanismos determinantes do 
AVEI, exceto por: 
− Sintomas/déficits neurológicos < 24h 
− Sem evidências radiológicas de infarto encefálico 
− Insulto isquêmico não é intenso/prolongado a ponto de 
provocar lesão tecidual definitiva ou as lesões são de 
pequena extensão 
• Risco de AVEI após um AIT ≅ 30% em 5 anos + ≅ 10-20% em 
90 dias + ≅ 50% nas primeiras 48 horas 
• Estratificação de risco ABCD2 (recorrência em 7 dias): 
− Escore 0-3: baixo risco → 1% (0,4%) de chance + 
encaminhar para investigação etiológica em 48h 
− Escore 4-5: risco moderado → 4% (12%) de chance + 
encaminhar para emergência (internação + 
investigação) 
− Escore 6-7: alto risco → 8% (31%) de chance 
• TTO precoce com antiagregante plaquetário + estatinas + 
controle rigoroso da PA 
 
Acidente Vascular Encefálico Isquêmico 
• Sintomas com duração > 24h ou de qualquer duração se 
houver evidência radiológica ou patológica de isquemia focal 
que justifique os sintomas 
• FR: HA crônica + hipercolesterolemia + aterosclerose 
carotídea + FA 
• Etiologias: trombose de grandes artérias + embolia de 
origem cardíaca + oclusão de pequenas artérias 
• Fisiopatologia: oclusão arterial tromboembólica → ↓ no 
fluxo sanguíneo cerebral regional → surgimento de duas 
regiões: 1) região de infarto cerebral + 2) região de 
penumbra isquêmica 
Acidente Vascular Encefálico 
Isquêmico 
• Sintomas aparecem de acordo com a 
artéria ocluída: 
− Artéria cerebral anterior: 
hemiparesia predominante em 
pernas 
− Artéria cerebral média: 
hemiparesia braquiofacial + 
afasia + heminegligência 
− Artéria cerebral posterior: 
hemianopsia 
− Tronco encefálico: NC + 
consciência + diplopia + disfagia + 
disartria 
Território carotídeo: déficit motor + 
déficit sensitivo + dificuldade na 
articulação da palavra + déficit de 
linguagem + distúrbios de função nervosa 
superior + alterações visuais 
Território vertebrobasilar: déficit motor + 
déficit sensitivo + dificuldade na 
articulação da palavra + alterações visuais 
+ alterações de coordenação + alterações 
de nervos cranianos localizado no tronco 
cerebral (diplopia, ptose palpebral, 
anisocoria, paralisia facial periférica, 
nistagmo, vertigem, disartria e disfagia) 
Rebaixamento do nível de consciência: 
lesões isquêmicas do tronco cerebral + 
Lesões isquêmicas dos hemisférios 
cerebrais de grande extensão + Lesões 
talâmicas (mesmo que pequenas) 
• Outras manifestações: 
− Dificuldade repentina para 
falar/compreender 
− Fraqueza muscular súbita ou 
alteração sensitiva súbita 
unilaterais 
− Perda visual súbita (unilateral) 
− Perda súbita do equilíbrio ou 
incoordenação motora repentina 
• Escala de Cincinatti ou protocolo de 
Manchester 
− Alteração de comportamento 
− Mal-estar em adultos 
− Quedas 
 
Escala NIHSS 
• Avaliação da gravidade + acompanhamento da 
evolução clínica do AVE + definição de TTO e 
prognóstico 
• Ênfase em tópicos mais importantes do exame 
neurológico 
• Padronização da linguagem entre os profissionais 
• Avalia os efeitos do infarto cerebral agudo nos 
níveis de consciência + linguagem + negligência + 
perda de campo visual + movimento extraocular + 
força motora + ataxia + disartria + perda sensorial 
• Escala varia de 0 a 42 pontos 
• Aplicada na admissão do paciente e a cada hora 
nas primeiras 6 horas + a cada 6 horas nas 
primeiras 18 horas 
 
Atendimento Inicial 
Principais metas de tempo sugeridas para a abordagem inicial do 
AVE isquêmico agudo 
Meta Tempo 
Da admissão ao primeiro atendimento 
médico 
≤ 10 min 
Da admissão ao exame de imagem ≤ 20 min 
Da admissão à interpretação do exame de 
imagem 
≤ 45 min 
Da admissão à administração da 
trombólise endovenosa 
≤ 60 min 
Da admissão hospitalar até a admissão na 
unidade de AVE 
≤ 3h 
 
Avaliação clínica inicial: 
• Anamnese dirigida + na presença de familiares/acompanhantes 
que observaram o ictus → questionar: 
1. Quando foi o último momento que o paciente estava 
assintomático 
2. Obter dados sobre antecedentes mórbidos + medicações 
em uso + hábitos de vida + eventos recentes 
3. Avaliar a presença de contraindicações para trombólise 
endovenosa (TEV) 
• Exame físico direcionado, incluindo: 
a. Monitorização dos sinais vitais + coleta da glicemia capilar 
b. Avaliação de coluna cervical (se trauma ou presença de 
rigidez de nuca) 
c. Avaliação das carótidas + jugulares 
d. AP: ausculta + padrão respiratório 
e. Ausculta + palpação abdominal 
f. Avaliação de pulso + edema em MMSS e MMII 
g. Aferição da PA em quatro membros 
h. Exame neurológico sucinto (Glasgow) + calcular o National 
Institutes of Health Strokes Scale (NIHSS) 
** Pontuação do NIHSS: registrada na admissão + pré-trombólise + 
trombólise + pós-trombólise + admissão em UTI + 24 horas + 
diariamente + na alta 
Estabilização clínica 
• Sequência A → B → C 
• Escala de coma de Glasgow ≤ 8 ou risco de aspiração 
significativo (disfagia): considerar IOT 
• Saturação de oxigênio: manter ≥ 94% 
− 2 ml/min de O2 se Sat.O2 < 92% 
• Controle da PA: depende do contexto clínico do paciente 
a. Indicação de TEV: PA < 180x105mmHg 
b. Sem indicação de TEV: PA alvo < 220x110mmHg 
c. PA ≥ 220x110mmHg: ↓ gradual → ↓ de 15% nas primeiras 
24 horas 
d. Hipotensão: expansão volêmica + vasopressores 
 
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Emanuelly Lopes Cardoso | Emergências 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atendimento Inicial 
Estabilização clínica 
• Glicemia: 
a. Meta: 140-180 mg/dl 
b. Hipoglicemia (glicemia capilar < 60 
mg/dL): infusão intravenosa de 40 
ml (30ml) de solução glicosado a 
50% 
c. Hiperglicemia: insulina rápida 
subcutânea 
• Avaliação cardiovascular: ritmo 
cardíaco + traçado eletrocardiográfico 
• Obter ao menos 1 acesso venoso 
periférico adequado 
• Jejum oral nas primeiras 24h + avaliar 
deglutição antes retornar VO 
• Decúbito elevado a 30º 
• Temperatura alvo < 38ºC 
• Hidratação intravenosa: 2.000 a 3.000 
mL/dia de soluções salinas isotônicas 
→ evitar soluções hipotônicas e 
glicosadas 
• Profilaxia para doença trombótica 
venosa 
Exames complementares 
• Glicemia capilar (obrigatório) 
• ECG 
• Tempo de protrombina + RNI (uso de 
anticoagulantes) 
• Hemograma completo + plaquetas + 
TTPA + sódio + potássio + ureia + 
creatinina 
Exames para pacientes selecionados 
• Tempo de trombina + tempo de 
coagulação da ecarina: uso de 
inibidores diretos da trombina ou 
inibidores diretos do fator Xa 
• Marcadores de função hepática 
• Avaliação toxicológica 
• Gasometria arterial 
• Radiografia de tórax 
• Punção lombar: TC de crânio normal + 
sinais clínicos de HSA 
• Eletroencefalograma: suspeita de crise 
epiléptica 
Atendimento Inicial 
Exames de Imagem 
TC de crânio sem contraste 
• Primeiras 12-24h: sem 
expressão radiológica → 
somente após 24-72h 
• Áreas hipodensas 
• Útil para diagnósticos 
diferenciais (AVEH) + 
complicações 
• Sinais precoces de isquemia 
cerebral: apagamento de sulcos 
+ perda da diferenciação da 
substância branca/cinzenta + 
sinal da ACM hiperdensa 
• Quantificação ASPECTS: quanto 
menor, maior a isquemia → 
escore < 7: pior prognóstico 
funcional + pontuação máxima: 
10 pontos 
• AVEI agudo: pode ser normal 
ou evidenciar apenas sinais 
discretos de isquemia 
encefálica 
• Edema cortical leve 
RM sem contraste 
• Sequência T2 ou FLAIR 
• Detecção da área infartada a 
partir de 4 horas do ictus 
• Sequência que avalia a 
existência de restrição à 
difusão das moléculas de água: 
identifica lesões isquêmicas 
após minutos do seu início 
Outros exames 
• AngioTC: grandes vasos + 
obstruções + estenose de 
grandes vasos 
• Ecocardiograma: aneurisma 
vortivular + trombos 
• Doppler transcraniano: 
determina a artéria obstruída 
• Doppler de carótidas: 
aterosclerose 
• Diagnósticoetiológico: ECG 
(FA) + ecocardiograma + 
duplex-scan (doppler de 
carótidas) 
Conduta Terapêutica 
Medidas para o edema cerebral relacionado ao AVEI 
• Edema cerebral: ápice entre o 3º e 4º dia pós ictus 
• Edema significativo: UTI + decúbito a 30º + terapia 
osmótica + hiperventilação moderada + sedação 
• Procedimentos cirúrgicos + indicações: 
− Ventriculostomia + craniectomia descompressiva 
suboccipital com expansão dural: hidrocefalia 
obstrutiva após infarto cerebelar 
− Craniectomia descompressiva suboccipital com 
expansão dural: infarto cerebelar com herniação 
do cerebelo sobre o tronco encefálico 
− Infartos extensos de ACM com deterioração 
neurológica nas primeiras 48 horas após o ictus: 
hemicraniectomia descompressiva → indicações: 
1. ≤ 60 anos 
2. ≤ 48 horas de ictus 
3. Isquemia em 50% do território da ACM ou VI 
≥ 145 mL 
4. NIHSS > 15 
5. Item 1ª de NHISS ≥ 1 
Terapia antitrombótica 
• AAS 160-300mg 1x/dia → AVEI agudo → iniciado em 
até 48h do ictus 
• Paciente submetido a TEV: antiagregante iniciado após 
24h da infusão de trombolítico 
• Dupla agregação com AAS + Clopidogrel iniciada em 
24h do ictus por 21 dias (AVEI minor) 
Trombectomia mecânica 
• Estratégia de reperfusão cerebral 
• Retirada do trombo agudo de grandes artérias 
• Pacientes que receberam ou não TEV 
• Critérios de indicação variam conforme o ictus 
− Pacientes com tempo de ictus < 6h: idade > 18 
anos + Escore de Rakin modificação (ERm) prévio 
de 0 a 1 + Oclusão da artéria carótida interna ou 
ramos M1 de ACM + NHSS ≥ 6 + ASPECTS ≥ 6 
− Pacientes com ictus entre 6h e 24h: candidatos 
desde que preencham os critérios dos estudos 
DAWN e/ou DEFUSE 3 
• Considerado nas primeiras 6h do ictus em oclusões dos 
segmentos M2 e M3 da ACM + da artéria cerebelar 
anterior + da artéria vertebral + da artéria basilar + da 
artéria cerebral posterior 
• Pacientes submetidos à TM devem ser mantidos com 
PA ≤ 180x105 mmHg por 24 horas 
 
 
Terapia trombolíticos endovenosa 
• Paciente em monitorização cardiológica e 
neurológica em UTI ou unidade de AVE 
• Alteplase (rtPA): administrada até 4h30 do início 
dos sintomas 
• Dose utilizada: 0,9 mg/kg, sendo 10% em bolus + 
restante 60 min em bomba de infusão → dose 
máxima de 90 mg 
• Exame neurológico realizado de 15/15min 
durante a infusão + 30/30 min nas 6h 
subsequentes + 1/1h até completar 24h 
• Controle pressórico (↓ chance de hemorragias) 
− PA > 185x110mmHg: drogas EV (metoprolol 
+ Nitroprussiato de sódio) antes do início da 
trombólise 
− Manter PA < 180x105 mmHg 
• Interromper a administração + realizar TC de 
crânio para descarte de hemorragia se: cefaleia + 
hipertensão aguda + náuseas/vômitos + piora 
neurológica (NIHSS > 4) 
Critérios de inclusão: 
• Início dos sintomas até 4h30 
• NIHSS < 25, na ausência de história prévia de 
diabetes + pacientes < 80 anos 
• Idade > 18 anos 
• NIH inicial > 4 (exceção: afasia) 
• NIH > 3 ou déficit neurológico que cause prejuízo 
funcional ao paciente 
• TC de crânio sem evidências de hemorragia 
• ASPECTS Score ≥ 7 + Sintomas neurológicos 
persistentes + ausência de contraindicações à 
trombólise 
• Diagnóstico de AVE 
• Sintomas neurológicos persistentes 
• Ausência de contraindicações à trombólise 
Critérios de exclusão: 
• AVE / trauma craniano / cirurgia intracraniana < 
3 meses 
• Histórico de hemorragia intracraniana 
• Hemorragia digestiva ou do trato urinário < 21 
dias 
• AVE com rápida melhora neurológica 
• PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg 
• Sintomas sugestivos de hemorragia nas meninges 
• Uso de novos anticoagulantes orais < 48h ou 
Varfarina com INR > 1,7 
• Uso de heparina em dose plena < 48h 
• Plaquetas <100.000/mm3 INR >1,7, TTPa > 40s ou 
TP >15s 
• Glicemia inicial < 50 ou > 400 se não controlada 
• Punção de LCR < 7 dias 
• Paciente com sangramento ativo + PA ↑ + 
anticoagulantes + problemas envolvendo o 
crânio + risco de menorragia ou hemorragia 
recente 
 
Tratamento Endovascular do 
AVC 
• Injeção de drogas 
fibrinolíticas via intra-
arterial 
• Recanalização pela 
dissolução do 
trombo/êmbolo por 
ação local (menor dose) 
• Janela terapêutica para 
início do TTO: até 6h a 
partir do início dos 
sintomas neurológicos 
(território carotídeo) + 
até 12h (território 
vertebrobasilar) 
• Principais drogas 
fibrinolíticas: rtpa 
(Actilyse) + UK 
(uroquinase) 
− rtPA intra-arterial: 
0,3mg/kg diluídos em SF 
0,9%, injeção lenta após 
recanalização mecânica 
do trombo 
− Heparina em baixas 
doses: pode ser utilizada 
pelo introdutor arterial 
Indicações: 
• Início dos sintomas entre 
4h30 e 6h 
• NIH inicial entre 4 
(exceto afasia) e 22 
• Sintomas neurológicos 
persistentes 
• Ausência de 
contraindicação à 
trombólise 
Critérios de exclusão 
• Início dos sintomas > 6h 
(exceção: território 
posterior até 12h) 
• Acordar com os sintomas 
(tempo da última vez 
que o paciente foi visto 
sem déficits > 6h) 
• Desconhecimento do 
tempo de evolução dos 
sintomas 
• Existência de 
contraindicação absoluta 
à trombólise