Hepatopatias crônicas

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Objetivos 
1. Caracterizar a hepatopatia crônica – utilizando o modelo da Cirrose, descrevendo: 
REFERÊNCIA: Tratado de Gastroenterologia 
A cirrose representa a via final comum de uma lesão hepática crônica e persistente em indivíduo 
geneticamente predisposto e que, independentemente da etiologia, acarretará fibrose e formação nodular 
difusas, com consequente desorganização da arquitetura lobular e vascular do órgão. Dessa maneira, a 
composição da matriz extracelular e a estrutura do fígado cirrótico são as mesmas, quer a lesão tenha sido 
causada por álcool, vírus, doença genética ou metabólica. 
REFERÊNCIA: Cecil 
Definição: A cirrose, que pode ser o estádio final de qualquer doença hepática crônica, é um processo 
difuso caracterizado por fibrose e pela conversão do parênquima normal em nódulos estruturalmente 
anormais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esses nódulos regenerativos perdem a organização lobular normal e são circundados por tecido fibroso. O 
processo envolve o fígado de uma forma geral e é essencialmente irreversível. Embora a cirrose seja 
histopatologicamente um diagnóstico de “tudo ou nada”, ironicamente ela pode ser classificada como 
compensada ou descompensada. A cirrose descompensada é definida pela presença de ascite, 
sangramento/hemorragia varicosa, encefalopatia hepática ou icterícia, que são complicações resultantes das 
principais consequências da cirrose: hipertensão portal e insuficiência hepática. 
REFERÊNCIA: Harrison 
A cirrose é uma condição definida por sua histopatologia e que tem ampla variedade de manifestações 
clínicas e complicações, algumas delas podendo ameaçar a vida. No passado, acreditava-se que a cirrose 
não era reversível; contudo, ficou claro que, quando o insulto subjacente que causou a cirrose é removido, 
pode haver reversão da fibrose. Isso é mais evidente no tratamento bem-sucedido da hepatite C crônica; no 
entanto, a reversão da fibrose também é observada em pacientes com hemocromatose cujo tratamento foi 
bem-sucedido, assim como em pacientes com hepatopatia alcoólica que cessaram o uso de álcool. 
A, Imagem macroscópica de um fígado normal com 
superfície lisa e textura homogênea. 
B, microscopicamente, os sinusoides hepáticos estão 
organizados e as estruturas vasculares estão distribuídas 
normalmente. 
C, Imagem macroscópica de um fígado cirrótico. O 
fígado apresenta uma coloração amarelo-alaranjada com 
superfície irregular e textura nodular. 
D, microscopicamente, o parênquima está desorganizado 
e existem nódulos regenerativos circundados por tecido 
fibroso. 
Independentemente da causa da cirrose, as características patológicas consistem no desenvolvimento de 
fibrose até o ponto em que se observa distorção arquitetônica com formação de nódulos regenerativos. Isso 
resulta na diminuição da massa hepatocelular e, portanto, em sua função, assim como em uma alteração do 
fluxo sanguíneo. A indução da fibrose ocorre com a ativação de células estreladas hepáticas, resultando na 
formação de maior quantidade de colágeno e outros componentes da matriz extracelular. 
• ETIOLOGIA, HÁBITOS DE VIDA 
REFERÊNCIA: Tratado de Gastroenterologia 
Em decorrência dos avanços sorológicos e imunohistoquímicos, a cirrose tem sido classificada de acordo 
com sua etiologia. A antiga classificação morfológica em micronodular e macronodular (de acordo com o 
tamanho dos nódulos de regeneração e com a distribuição do tecido fibroso), embora ainda empregada por 
alguns, não auxilia na compreensão etiopatogênica da doença. Os principais agentes etiológicos causadores 
da cirrose podem ser classificados como: 
→ Metabólicos: decorrentes de erros congênitos ou adquiridos do metabolismo e que acometem crianças 
ou adultos jovens, como na galactosemia, na tirosinemia, na doença de Wilson, ou pacientes de idade mais 
avançada, como na hemocromatose, deficiência de alfa 1-antitripsina e esteato-hepatite não alcoólica, entre 
outras. 
→ Virais: ocasionadas pelos vírus B (associado ou não ao vírus D ou Delta) ou C da hepatite. 
→ Alcoólico: principal agente etiológico entre pacientes adultos. Ocorre após período médio de 5 a 10 anos 
de ingestão de quantidade diária superior a 80 g de etanol para os homens e 60 g para as mulheres. 
→ Induzida por fármacos: como metotrexato, isoniazida, oxifenisatina e alfametildopa, entre outras. 
→ Autoimune: consequente à evolução da hepatite ou da colangiopatia autoimune, caracteristicamente 
afetando mulheres em idade jovem ou na pós-menopausa, com fenômenos autoimunes concomitantes. 
Atualmente, existem, pelo menos, três tipos de hepatite autoimune (HAI) bem caracterizados que podem 
ocasionar cirrose. 
→ Biliares: enquanto a cirrose biliar primária representa entidade clínica definida, a cirrose biliar 
secundária é o processo final de doenças crônicas que acometem a árvore biliar com colangites de repetição, 
como na colangite esclerosante e na obstrução das vias biliares. 
→ Obstrução do fluxo venoso hepático: causa anóxia congestiva do fígado, como ocorre na síndrome de 
Budd-Chiari, na doença veno-oclusiva e na pericardite constritiva. 
→ Criptogênicas: a despeito de todo o progresso na identificação etiológica das cirroses, em torno de 5 a 
10% delas permanecem com a etiologia indeterminada em todo o mundo. 
REFERÊNCIA: Harrison 
As complicações da cirrose são essencialmente as mesmas, independentemente da etiologia. No entanto, é 
útil classificar os pacientes em conformidade com a causa da doença hepática; os pacientes podem ser 
divididos em amplos grupos com cirrose alcoólica, cirrose decorrente de hepatite viral crônica, cirrose biliar 
e outras causas menos comuns, como cirrose cardíaca, cirrose criptogênica e outras. 
 
 
 
CIRROSE ALCOÓLICA: O uso crônico e excessivo de álcool pode causar vários tipos diferentes de 
hepatopatia crônica, incluindo esteatose hepática alcoólica, hepatite alcoólica e cirrose alcoólica. Além 
disso, a ingestão de quantidades excessivas de álcool pode contribuir para danos hepáticos em pacientes 
com outras hepatopatias como hepatite C e hemocromatose e esteatose hepática relacionada com a 
obesidade. A ingestão crônica de álcool pode produzir fibrose na ausência de inflamação associada e/ou 
necrose concomitante. A fibrose pode ser centrolobular, pericelular ou periportal. Quando a fibrose alcança 
um determinado grau, ocorre ruptura da arquitetura normal do fígado e substituição de células hepáticas 
por nódulos regenerativos. Na cirrose alcoólica, os nódulos têm em geral um diâmetro 
REFERÊNCIA: Cecil 
Qualquer doença hepática crônica pode evoluir para cirrose. A hepatite viral tipo C e a doença hepática 
alcoólica são as causas mais comuns de cirrose, seguidas pela doença hepática gordurosa não alcoólica e 
pela hepatite B crônica. No entanto, existem muitas outras 
causas de cirrose, que incluem doenças hepáticas 
autoimunes e colestáticas, como a cirrose biliar, colangite 
esclerosante primária, hepatites autoimunes e doenças 
metabólicas como a hemocromatose, doença de Wilson e 
deficiência de α1 -antitripsina. Quando todas as causas 
foram investigadas e descartadas, a cirrose é considerada 
como “criptogênica”. Acredita-se, atualmente, que muitos 
casos de cirrose criptogênica se devam à doença hepática 
gordurosa não alcoólica. 
 
 
• QUADRO CLINICO 
REFERÊNCIA: Harrison 
O diagnóstico de hepatopatia alcoólica exige uma anamnese minuciosa acerca tanto da duração quanto da 
quantidade de álcool consumida. Ospacientes com hepatopatia alcoólica podem apresentar-se com sintomas 
inespecíficos, como dor abdominal imprecisa no quadrante superior direito, febre, náuseas e vômitos, 
diarreia, anorexia e mal-estar. Alternativamente, podem apresentar-se com complicações mais específicas 
da hepatopatia crônica, incluindo ascite, edema ou hemorragia gastrintestinal (GI) alta. Muitos casos são 
reconhecidos incidentalmente por ocasião da necropsia ou de umacirurgia eletiva. As outras manifestações 
clínicas incluem o surgimento de icterícia ou encefalopatia. O início súbito de qualquer uma dessas 
complicações pode ser o primeiro evento que leva o paciente a procurar assistência médica. Outros 
pacientes podem ser identificados no transcorrer de uma avaliação de exames laboratoriais de rotina que se 
revelam anormais. Ao exame físico, o fígado e o baço podem estar aumentados de volume, com a borda do 
fígado sendo resistente e nodular. Outros achados frequentes incluem icterícia das escleróticas, eritema 
palmar (Fig. 365.1), angiomas aracniformes (Fig. 365.2), aumento de volume das parótidas, baqueteamento 
digital, atrofia muscular ou surgimento de edema e ascite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os homens podem evidenciar redução dos pelos corporais e ginecomastia, assim como atrofia testicular, 
que pode ser consequência de anormalidades hormonais ou um efeito tóxico direto do álcool sobre os 
testículos. Nas mulheres com cirrose alcoólica em fase avançada, costumam ocorrer irregularidades 
menstruais, e algumas delas podem ter amenorreia. Com frequência, essas mudanças são reversíveis após 
a cessação do uso de álcool. 
Os exames de laboratório podem ser completamente normais nos pacientes com cirrose alcoólica inicial 
compensada. Já na hepatopatia avançada costumam existir muitas anormalidades. Os pacientes podem ser 
anêmicos seja em razão de perda sanguínea crônica por meio do trato GI, deficiências nutricionais ou 
hiperesplenismo relacionado com a hipertensão portal, ou como efeito supressivo direto do álcool sobre a 
medula óssea. Uma forma ímpar de anemia hemolítica (com hemácias espiculadas e acantócitos), 
denominada síndrome de Zieve, pode ocorrer nos pacientes com hepatite alcoólica grave. Com frequência, 
as contagens de plaquetas são reduzidas no início da doença, como um reflexo da hipertensão portal com 
hiperesplenismo. A bilirrubina sérica total pode ser normal ou estar elevada na doença em fase avançada. 
Existe muitas vezes uma ligeira elevação da bilirrubina direta nos pacientes com bilirrubina total normal, 
porém essa anormalidade progride com o agravamento da doença. Os tempos de protrombina são com 
frequência prolongados e, em geral, não respondem à administração de vitamina K parenteral. Os níveis 
séricos de sódio costumam estar normais, a não ser quando os pacientes apresentam ascite e, a seguir, 
podem ficar reduzidos, essencialmente em função da ingestão de quantidades excessivas de água pura. A 
alanina e a aspartato aminotransferases séricas (ALT, AST) estão elevadas, sobretudo nos pacientes que 
continuam a beber, com os níveis de AST sendo mais altos do que os níveis de ALT, habitualmente em 
uma relação de 2:1. 
REFERÊNCIA: Tratado de Gastroenterologia 
O diagnóstico da cirrose pode ser feito a partir das manifestações clínicas da doença, como icterícia, 
hemorragia digestiva e encefalopatia. Em alguns casos, ele é obtido em consequência do acompanhamento 
da doença de base (hepatite crônica viral, doença metabólica, alcoolismo etc.), mas, na maioria dos casos 
(cerca de 45%, em nossa casuística), o diagnóstico acaba sendo feito por exame clínico ou complementar 
solicitado em decorrência de sintoma não relacionado à hepatopatia. É o caso da elevação das 
aminotransferases séricas ou plaquetopenia, em exames rotineiros, do encontro de varizes esofágicas em 
endoscopia realizada para investigação dispéptica ou, ainda, do achado de sinais de hepatopatia em exame 
ultrassonográfco ou tomográfco, solicitados para investigação de outras lesões abdominais ou na 
propedêutica de dor abdominal. A julgar por alguns estudos de necrópsia, é possível que um contingente 
desconhecido desses pacientes possa ir a óbito sem que o diagnóstico tenha sido feito em vida. 
De acordo com as formas clínicas de apresentação, os pacientes cirróticos podem ser classificados em 
compensados ou descompensados (presença de ascite, encefalopatia e/ou icterícia) ou, ainda, por meio de 
critérios clínicos e laboratoriais. 
REFERÊNCIA: Cecil 
As manifestações clínicas da cirrose variam amplamente, dependendo do estádio da mesma, de um paciente 
assintomático sem sinais de doença hepática crônica a um paciente que se apresenta confuso e ictérico com 
emaciação muscular grave e ascite. A história natural da cirrose é caracterizada por uma fase inicial, 
denominada cirrose compensada, seguida por uma fase progressiva rápida marcada pelo desenvolvimento 
de complicações da hipertensão portal ou disfunção e hepática (ou ambas), denominada cirrose 
descompensada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Na fase descompensada, a pressão portal pode estar normal ou abaixo do nível limiar identificado para o 
desenvolvimento de varizes ou ascite. À medida que a doença progride, a pressão portal aumenta e a função 
hepática diminui, o que resulta, consequentemente, no desenvolvimento da ascite, sangramento 
gastrointestinal, encefalopatia e icterícia. O desenvolvimento de qualquer uma dessas complicações 
caracteriza a transição da fase compensada para a fase descompensada. A progressão para a morte pode ser 
acelerada em decorrência do desenvolvimento de outras complicações, como sangramento gastrointestinal 
recorrente, insuficiência renal (ascite refratária, síndrome hepatorrenal), síndrome hepatopulmonar e sepse 
(peritonite bacteriana espontânea). O desenvolvimento de carcinoma hepatocelular pode acelerar o curso 
da doença em qualquer estádio. A transição do estádio compensado para o descompensado ocorre em uma 
taxa de 5% a 7% por ano. A média de tempo para a descompensação, o tempo no qual metade dos pacientes 
com cirrose compensada torna-se descompensada, é de cerca de seis anos. 
CIRROSE COMPENSADA: Neste estádio, a cirrose é geralmente assintomática e é diagnosticada 
durante a avaliação da doença hepática crônica ou fortuitamente durante exame físico de rotina, testes 
bioquímicos, imageamento por outras razões, endoscopia mostrando varizes gastroesofágicas, ou cirurgia 
abdominal na qual o fígado nodular é detectado. Fadiga inespecífica, libido diminuída ou distúrbios do sono 
podem ser as únicas queixas. Cerca de 40% dos pacientes com cirrose compensada possuem varizes 
esofágicas. Varizes gastroesofágicas não hemorrágicas são assintomáticas e sua presença (sem 
sangramento) não denota descompensação. 
CIRROSE DESCOMPENSADA: Neste estádio, há sinais de descompensação: ascite, varizes 
hemorrágicas, icterícia, encefalopatia hepática ou qualquer combinação desses achados. A ascite, que é o 
sinal mais frequente de descompensação, está presente em 80% dos pacientes com cirrose descompensada. 
Hemorragia Varicosa: As varizes gastroesofágicas estão presentes em aproximadamente 50% dos 
pacientes com cirrose diagnosticada recentemente. A prevalência das varizes correlaciona-se à gravidade 
da doença hepática e varia de 40% em pacientes cirróticos Child A (Tabela 156-2) a 85% em pacientes 
Child C. 
 
Tanto o desenvolvimento como o crescimento de pequenas varizes ocorrem em uma proporção de 7% a 
8% por ano. A incidência do primeiro episódio de hemorragia varicosa em pacientes com varizes pequenas 
é de cerca de 5% por ano, enquanto o sangramento de varizes médias e grandes ocorre em uma taxa de 
aproximadamente 15% por ano. As varizes grandes, a doença hepática grave e a presença de vergões 
vermelhos nas varizes são preditores independentes de hemorragia varicosa. O sangramento das varizes 
gastroesofágicas pode manifestar-se como uma hematêmese evidente ou melena, ou ambos. 
Ascite e Síndrome Hepatorrenal: A ascite é a causa mais comum de descompensação na cirrose e ocorre 
em uma proporção de 7% a 10% por ano. Os sintomas mais geralmente associados à ascite são 
circunferência abdominal aumentada — que é comumente descrita pelos pacientes como aumento da 
cintura ou que as roupas estão apertadas ao redor da cintura — e ganho de peso recente. A ascite pode ser 
identificadano exame físico, quando presente em quantidades pequenas ou moderadas, por um flanco 
protuberante, flanco macio e macicez móvel. 
A síndrome hepatorrenal é um tipo de lesão renal pré-renal que ocorre em pacientes com cirrose e ascite. 
Ela se divide em dois tipos com base em características clínicas e prognóstico. Síndrome hepatorrenal tipo 
1 é uma lesão renal aguda rapidamente progressiva na qual o aumento da creatinina sérica ocorre dentro de 
um período de duas semanas. A síndrome hepatorrenal tipo 2 progride mais lentamente e está associada à 
ascite, que é refratária a diuréticos. Os pacientes com a síndrome hepatorrenal geralmente possuem ascite 
tensa que responde pouco aos diuréticos, mas nenhum sintoma ou sinal típico dessa entidade. 
Peritonite Bacteriana Espontânea: Cerca de um terço dos pacientes cirróticos são hospitalizados em 
decorrência de infecções bacterianas, ou as adquirem durante esta fase, das quais a mais comum é a 
peritonite bacteriana espontânea. Os dois preditores mais comuns do desenvolvimento de infecção 
bacteriana são a gravidade da doença hepática e o risco de hemorragia gastrointestinal. As manifestações 
clínicas mais frequentes da peritonite bacteriana espontânea são febre, icterícia e dor abdominal. No exame 
físico normalmente identifica-se dor abdominal, com ou sem piora à descompressão, ou ileal (ou ambos). 
No entanto, pacientes com peritonite bacteriana espontânea podem ter apenas encefalopatia, insuficiência 
renal aguda ou evidência de choque. Até um terço dos pacientes pode ser totalmente assintomático. 
Encefalopatia Hepática: A encefalopatia hepática, que é uma manifestação neuropsiquiátrica da cirrose, 
ocorre em uma proporção de aproximadamente 2% a 3% por ano. A encefalopatia hepática associada à 
cirrose é de início gradual e raramente fatal. Clinicamente, ela é caracterizada por alterações na consciência 
com variação comportamental de inversão do padrão de sono-vigília e transtornos de memória (estádio 1); 
confusão, comportamento bizarro e desorientação (estádio 2); letargia e desorientação profunda (estádio 
3); coma (estádio 4). No exame físico, os estágios iniciais podem demonstrar somente um tremor distal, 
mas a marca registrada da encefalopatia hepática é a presença de asterixe. Além disso, os pacientes com 
encefalopatia hepática podem apresentar hálito com odor adocicado, uma característica denominada fetor 
hepaticus. 
Complicações Pulmonares: A síndrome hepatopulmonar está associada à dispneia de esforço, que pode 
levar à debilitação extrema. Pode-se observar no exame físico baqueteamento digital, cianose e aranhas 
vasculares. A síndrome hepatopulmonar está presente em aproximadamente 5% a 10% dos pacientes que 
esperam por transplante. Hipertensão portopulmonar manifesta-se com dispneia por esforço, síncope e dor 
torácica. No exame, acentuação da segunda bulha cardíaca e dilatação do ventrículo direito são 
proeminentes. 
REFERÊNCIA: MEDCURSO 
 
 
• DIAGNÓSTICO 
REFERÊNCIA: Tratado de Gastroenterologia 
 O diagnóstico da cirrose é, antes de tudo, anatomopatológico; por esse motivo, a forma mais correta 
de fazê-lo seria por meio da biópsia do fígado, com agulha. Entretanto, em decorrência das alterações da 
coagulação que esses pacientes apresentam e pelas alterações vasculares hepáticas e peri-hepáticas, há 
elevado risco de complicações desse procedimento. Em vários pacientes, por outro lado, as alterações 
encontradas ao exame físico (como hepatoesplenomegalia, com fígado nodular, sinais periféricos de 
insuficiência hepática e/ou no exame de imagem (alteração da ecogenicidade e retração do parênquima com 
superfície nodular e os sinais de hipertensão portal) e exame endoscópico (varizes esofagogástricas) tornam 
a biópsia desnecessária e eticamente questionável. Nesses casos, apenas uma dúvida etiológica poderia 
justificar o emprego de uma biópsia por via laparoscópica ou transjugular. Em função dos riscos da biópsia, 
vários marcadores não invasivos têm sido empregados no estudo dos pacientes hepatopatas, e é exatamente 
nos cirróticos que eles têm encontrado sua melhor aplicação. 
MARCADORES NÃO INVASIVOS DE FIBROSE HEPÁTICA 
Existem dois tipos básicos de marcador de fibrose: 
→ Biomarcadores diretos: aqueles envolvidos com a síntese e a degradação da matriz extra celular, 
como ácido hialurônico, pró-colágeno tipo III, metaloproteases etc. 
→ Biomarcadores indiretos: compostos por parâmetros não diretamente relacionados à matriz, mas que 
refletem as alterações bioquímicas da fibrose, como os níveis de AST, ALT, bilirrubinas, proteínas e 
contagem de plaquetas. 
Utilizando vários modelos estatísticos e algoritmos matemáticos, esses parâmetros são selecionados, a partir 
de sua atuação na identificação, no estadiamento e na capacidade de graduação da fibrose hepática, podendo 
ser agrupados na forma de índices. Entre os marcadores diretos, os mais utilizados no estudo da fibrose 
hepática são: 
→ colágenos: propeptídeo N-terminal do procolágeno tipo III (PIIINP) e o colágeno tipo IV; 
→ glicoproteínas: laminina e fibronectina; 
→ glicosaminoglicano; ácido hialurônico (AH); 
→ proteínas envolvidas na degradação da matriz (TIMPs e metaloproteinases). 
Esses marcadores não são utilizados na prática médica. Os melhores resultados foram obtidos com a 
determinação sérica do ácido hialurônico. Trata-se de um glicosaminoglicano sintetizado principalmente 
pela célula estrelada e degradado pelas células endoteliais dos sinusóides hepáticos. Essa especificidade 
hepática de seu metabolismo provavelmente explica os resultados obtidos. Com a lesão cirrótica e a 
colagenização dos sinusóides, sua depuração hepática pelas células endoteliais fica comprometida. 
Novos métodos de imagem acoplados à ressonância magnética (RM) estão em desenvolvimento no estudo 
da fibrose hepática, como a elastografia por RM e a RM por difusão. A elastografia por RM teria a vantagem 
de avaliar a elasticidade de todo o parênquima hepático, e não de apenas uma área do fígado, como com os 
outros métodos de elastografia. 
REFERÊNCIA: Cecil 
O diagnóstico da cirrose deve ser considerado em qualquer paciente com doença hepática crônica. Em 
pacientes assintomáticos com cirrose compensada, os sinais típicos da cirrose podem não estar presentes e, 
para realização do diagnóstico, geralmente pode ser necessária uma confirmação histopatológica por meio 
da biópsia hepática, que é o “padrão-ouro” para o diagnóstico. No entanto, em pacientes com sintomas e 
sinais de doença hepática crônica, a presença da cirrose pode, muitas vezes, ser confirmada com exames 
por imagem não invasivos, sem a necessidade da biópsia hepática. 
Exame Físico: No exame físico, o sinal de cirrose consiste em atrofia muscular envolvendo principalmente 
as regiões musculares bitemporais e as eminências tenar e hipotenar; aranhas vasculares, mais 
habitualmente no tronco, face e membros superiores; e eritema palmar envolvendo as eminências tenar e 
hipotenar e as pontas dos dedos. Embora a atrofia muscular seja uma marca de insuficiência hepática, 
angiomas aracnóideos e eritema palmar são marcas de vasodilatação e circulação hiperdinâmica. Os 
homens podem ter perda de cabelo no peito e abdome, ginecomastia e atrofia testicular. Petéquias e 
equimoses podem estar presentes como resultado da trombocitopenia ou tempo de protrombina prolongado. 
A contratura de Dupuytren, que é um espessamento da fáscia palmar, ocorre mais comumente na cirrose 
alcoólica. Uma característica patognomônica da cirrose é o achado no exame físico de um lobo hepático 
direito menor, com extensão de menos de 7 cm na percussão, e o lobo esquerdo palpável, nodular, com 
consistência mais densa. A esplenomegalia também pode estar presente e é indicativa de hipertensão portal. 
A circulação colateral na parede abdominal (caput medusae ou cabeça de medusa) também pode 
desenvolver-se como consequência da hipertensãoportal. A ausência de qualquer achado físico 
anteriormente mencionado não exclui a cirrose. 
Testes Laboratoriais: Os resultados de testes laboratoriais sugestivos de cirrose abrangem desde níveis 
séricos de albumina ou bilirrubina anormais, bem como elevação do “índice de normalização internacional” 
(INR). O achado laboratorial mais sensível e específico sugestivo de cirrose no conjunto das doenças 
hepáticas crônicas é a contagem baixa de plaquetas (<150.000/mm3), que ocorre como resultado da 
hipertensão portal e hiperesplenismo. 
Outros marcadores séricos que ficam muitas vezes anormais incluem os níveis de aspartato 
aminotransferase, γ-glutamil transpeptidase, ácido hialurônico, α2- macroglobulina, haptoglobina, inibidor 
da metaloproteinase de tecido I e apolipoproteína A. Embora tenham sido feitas tentativas de utilizar 
combinações de tais marcadores para predizer a presença de cirrose, nenhum deles tem sensibilidade e 
especificidade suficientes para ser útil clinicamente. 
Estudo de Imagens: Os exames por imagem confirmatórios incluem a tomografia computadorizada, o 
ultrassom e a ressonância magnética. Os achados compatíveis com cirrose consistem em contorno hepático 
nodular, fígado diminuído com ou sem hipertrofia do lobo caudado ou esquerdo, esplenomegalia e, em 
particular, a identificação de vasos colaterais intraabdominais indicativos de hipertensão portal. 
 
Elastografia transitória, uma nova técnica não invasiva com base na propagação de ondas de ultrassom, 
mede a rigidez do fígado e parece ser útil no diagnóstico de cirrose. Achados típicos em qualquer desses 
estudos de imagem, juntamente com um quadro clínico compatível, são indicativos da presença de cirrose. 
Uma biópsia do fígado, então, não seria necessária, a menos que o grau de inflamação ou outras 
características requeiram investigação. 
Na cirrose descompensada, a detecção de ascite, sangramento varicoso ou encefalopatia em um quadro de 
doença hepática crônica essencialmente estabelece o diagnóstico de cirrose; uma biópsia hepática não é 
necessária para estabelecer o diagnóstico. Os pacientes com cirrose descompensada frequentemente exibem 
desnutrição, emaciação muscular grave, numerosas aranhas vasculares, hipotensão arterial e taquicardia 
resultantes do estado circulatório hiperdinâmico. 
Medição da Pressão Portal: As medições diretas da pressão portal implicam a cateterização da veia porta, 
são incômodas e podem estar associadas a complicações. A cateterização da veia hepática com a medição 
da pressão encunhada e livre é um método mais simples, mais seguro, reprodutível e mais amplamente 
utilizado para medir indiretamente a pressão portal. As medidas da pressão portal são expressadas como 
um gradiente de pressão venosa hepática: a diferença entre de valores de pressão entre a pressão venosa 
hepática ocluída, que é a medida da pressão sinusoidal, e a pressão da veia cava inferior ou hepática livre, 
que é utilizada como um ponto de referência zero interno. Em um paciente com evidência clínica de 
hipertensão portal (p. ex., varizes), o gradiente da pressão venosa hepática é útil para o diagnóstico 
diferencial da causa da hipertensão portal: ele estará normal (3 a 5 mm Hg) nas causas pré-hepáticas de 
hipertensão portal, como trombose venosa portal e nas intra-hepáticas, com exceção das causas pré-
sinusoidais, como a esquistossomose, mas será anormal (≥6 mm Hg) nas causas sinusoidais da hipertensão 
portal, como a cirrose e em causas pós-sinusoidais, como a doença veno-oclusiva. Um gradiente de pressão 
venosa hepática de 10 mm Hg ou maior (hipertensão portal “clinicamente significativa”) prediz o 
desenvolvimento de complicações da hipertensão portal e sua redução com terapia farmacológica prediz 
um resultado favorável em pacientes com cirrose. 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
REFERÊNCIA: Tratado de Gastroenterologia 
A relação AST/ALT é um dos biomarcadores indiretos mais conhecidos na prática clínica, mostrando-se 
útil na identificação não invasiva de cirrose hepática, particularmente quando essa relação apresenta valores 
> 1.31,32 Entretanto, além de poder ser influenciada pela ingestão de álcool, essa determinação, apesar da 
alta especificidade, apresenta baixa sensibilidade. Em nossa casuística, menos de 40% dos cirróticos por 
hepatite C apresentavam essa alteração. 
REFERÊNCIA: Harrison 
OUTROS TIPOS DE CIRROSE 
Existem várias outras causas comuns de doença hepática crônica que pode evoluir para cirrose. Elas 
incluem hepatopatias metabólicas hereditárias como hemocromatose, doença de Wilson, deficiência de α1-
antitripsina (α1AT) e fibrose cística. Para todos esses distúrbios, as manifestações da cirrose são 
semelhantes, com algumas pequenas variações em relação àquelas observadas em outros pacientes com 
outras causas de cirrose. 
A hemocromatose é um distúrbio hereditário do metabolismo do ferro que resulta em um aumento 
progressivo da deposição de ferro hepático que, com o passar do tempo, pode evoluir para fibrose portal 
que progride para cirrose, insuficiência hepática e câncer hepatocelular. Enquanto a frequência de 
hemocromatose é relativamente comum, com a suscetibilidade genética ocorrendo em 1 em 250 indivíduos, 
a frequência de manifestações de estágio terminal devidas a essa doença é relativamente baixa, com menos 
de 5% dos pacientes genotipicamente suscetíveis acabando por desenvolver hepatopatia grave em razão da 
hemocromatose. O diagnóstico é feito com base em estudos do ferro sérico mostrando uma saturação 
elevada de transferrina e níveis elevados de ferritina, junto com anormalidades identificadas pela análise 
das mutações HFE. O tratamento é simples, com flebotomia terapêutica regular. 
A doença de Wilson é um distúrbio hereditário da homeostase do cobre, com incapacidade de excretar as 
quantidades excessivas de cobre, resultando em um acúmulo no fígado. Esse distúrbio é relativamente 
incomum, afetando 1 em 30.000 indivíduos. A doença de Wilson afeta adolescentes e adultos jovens. O 
diagnóstico imediato, antes de as manifestações em estágio terminal se tornarem irreversíveis, pode resultar 
em uma melhora clínica significativa. O diagnóstico depende da determinação dos níveis de 
ceruloplasmina, que são baixos; dos níveis urinários de cobre durante um período de 24 horas, que são 
elevados; de achados típicos ao exame físico, incluindo os anéis corneanos de Kayser-Fleischer; e dos 
achados característicos da biópsia hepática. O tratamento consiste em medicamentos quelantes do cobre. 
A deficiência de α1AT se origina de um distúrbio hereditário que acarreta a dobradura anormal da proteína 
α1AT, resultando em falha da secreção dessa proteína pelo fígado. Não se sabe de que maneira a proteína 
retida resulta em doença hepática. Os pacientes com deficiência de α1AT em maior risco de desenvolver 
hepatopatia crônica têm o fenótipo ZZ, porém apenas cerca de 10 a 20% desses indivíduos desenvolverão 
doença hepática crônica. O diagnóstico é feito pela determinação dos níveis de α1AT e do fenótipo. 
Glóbulos característicos ácido periódico de Schiff (PAS)-positivos e resistentes à diástase são visualizados 
na biópsia de fígado. O único tratamento efetivo é o transplante de fígado, que é curativo. 
A fibrose cística é um distúrbio hereditário incomum que afeta indivíduos brancos descendentes do norte 
da Europa. Pode ocorrer cirrose de tipo biliar, e alguns pacientes são beneficiados pelo uso crônico de 
AUDC. 
• COMPLICAÇÕES 
REFERÊNCIA: Cecil 
Varizes e Hemorragia Varicosa: A endoscopia do trato gastrointestinal superior permanece como o 
principal método para o diagnóstico de varizes e hemorragia varicosa. As varizes são classificadas como 
pequenas (veias minimamente elevadas acima da superfície mucosa esofágica, retas), médias (veias 
tortuosas ocupando menos do que um terço do lúmen esofagiano) ou grandes (que ocupam mais do que um 
terço do lúmen esofagiano).O diagnóstico de hemorragia varicosa é feito quando a 
esofagogastroduodenoscopia diagnóstica mostra um dos seguintes itens: sangramento ativo de uma variz, 
um “mamilo branco” sobrejacente à variz, coágulos sobrejacentes à variz, ou varizes sem outra fonte 
potencial de sangramento. 
Ascite: A causa mais comum de ascite é a cirrose, que responde por 80% dos casos. Malignidade peritoneal 
(p. ex., metástases peritoneais de tumores gastrointestinais ou câncer de ovário), insuficiência cardíaca e 
tuberculose peritoneal juntos respondem por outros 15% dos casos. O método inicial menos invasivo e de 
melhor relação custo-eficiência para confirmar a presença de ascite é a ultrassonografia abdominal. 
A paracentese diagnóstica é um procedimento seguro que pode ser realizado em todos os pacientes com 
ascite inicial, mesmo naqueles com coagulopatias. A orientação por ultrassom deve ser utilizada nos 
pacientes em que a percussão não consegue localizar a ascite ou naqueles em que uma primeira tentativa 
de paracentese não retira o líquido. O fluido em um paciente com ascite recém-estabelecida deve ter sempre 
os valores de albumina (com avaliação simultânea da albumina sérica), proteína total e contagem de células 
sanguíneas polimorfonucleares (PMN), estimados e avaliados por cultura bacteriológica e citologia. A 
contagem de células polimorfonucleares PMN e a cultura bacteriológica são úteis para a exclusão de 
infecção (peritonite bacteriana espontânea ou secundária) e a avaliação citológica é necessária se houver 
suspeita de carcinomatose peritoneal. Dependendo do quadro clínico, testes adicionais podem ser realizados 
no líquido: níveis de glicose e lactato desidrogenase (se houver suspeita de peritonite bacteriana 
secundária), esfregaço e cultura para bacilos ácido-álcool resistentes (se houver suspeita de tuberculose 
peritoneal) e nível de amilase (se houver suspeita de ascite pancreática). 
O gradiente soro-ascite de albumina e o nível de proteína no líquido ascítico são úteis para o diagnóstico 
diferencial da ascite. 
 
O gradiente soro-ascite de albumina correlaciona-se com a pressão sinusoidal e, portanto, estará elevado 
(>1,1 g/dL) em pacientes cuja fonte da ascite é o sinusoide hepático (p. ex., cirrose e ascite cardíaca). Os 
níveis proteicos no líquido ascítico são marcadores indiretos da integridade do sinusoide hepático: 
sinusoides normais são estruturas permeáveis que deixam “escapar” proteínas, enquanto os sinusoides 
cirróticos estão “capilarizados” e não perdem tantas proteínas. As três causas principais de ascite — cirrose, 
tumores malignos ou tuberculose peritoneal e insuficiência cardíaca — podem, facilmente, ser 
diferenciadas pela combinação dos resultados do gradiente soro-ascite de albumina e do conteúdo de 
proteína total no líquido ascítico. A ascite cirrótica normalmente apresenta gradiente soro-ascite de 
albumina alto e alto conteúdo de proteínas; e a ascite secundária a tumores malignos normalmente apresenta 
soro-ascite de albumina baixo e conteúdo proteico alto. 
Síndrome Hepatorrenal: A síndrome hepatorrenal representa o extremo dentro da variação das 
anormalidades que desencadeiam a ascite cirrótica e é caracterizada por vasodilatação periférica máxima, 
bem como ativação máxima de hormônios que causam retenção de sódio e água e vasoconstrição intensa 
das artérias renais. A ascite não responsiva aos diuréticos é universal e a hiponatremia dilucional quase 
sempre está presente. 
O diagnóstico da síndrome hepatorrenal, que é de exclusão, deve ser realizado somente após a interrupção 
do uso de diuréticos, expandindo o volume intravascular com albumina e excluindo ou tratando outra 
condição que desencadeie a piora do estado hemodinâmico do paciente cirrótico. O diagnóstico diferencial 
inclui as condições que pioram a vasodilatação, como a sepse, o uso de vasodilatadores e a paracentese de 
grande volume não acompanhada por infusão de albumina; condições que diminuem o volume de sangue 
arterial efetivo, como hemorragia gastrointestinal, diurese excessiva ou diarreia (muitas vezes, induzida 
pelo excesso de lactulose); condições que induzem vasoconstrição renal, como fármacos anti-inflamatórios 
não esteroides; e lesões nefrotóxicas, como as provocadas por aminoglicosídeos. 
Peritonite Bacteriana Espontânea: Índice alto de suspeita e diagnóstico precoce são essenciais no manejo 
da peritonite bacteriana espontânea. A paracentese diagnóstica deve ser realizada em qualquer paciente com 
sintomas ou sinais de peritonite bacteriana espontânea, incluindo encefalopatia sem causa explicada e 
disfunção renal. Como a peritonite bacteriana espontânea é, muitas vezes, assintomática e geralmente 
adquirida da comunidade, a paracentese diagnóstica deve ser realizada quando qualquer paciente cirrótico 
for hospitalizado, independentemente da causa da internação. 
O diagnóstico da peritonite bacteriana espontânea é estabelecido pela contagem de PMNs no líquido 
ascítico maior do que 250/mm3. A bactéria pode ser isolada do líquido ascítico em apenas 40% a 50% dos 
casos, mesmo com métodos sensíveis, como a inoculação diretamente na placa de cultura sanguínea. A 
peritonite bacteriana espontânea é, na maior parte das vezes, uma infecção monobacteriana, geralmente por 
organismos entéricos Gram-negativos. Micro-organismos anaeróbios e fungos raramente causam peritonite 
bacteriana espontânea; sua presença, bem como uma infecção polimicrobiana, deve levantar suspeita de 
uma peritonite bacteriana secundária. 
Encefalopatia Hepática: O diagnóstico da encefalopatia hepática é clínico e baseado na anamnese e no 
exame físico que evidenciam alterações de consciência e comportamento, bem como a presença de asterixe. 
Os níveis de amônia são fatores incertos e existe pouca correlação entre o estádio da encefalopatia hepática 
e os níveis sanguíneos de amônia. Além disso, as medidas da amônia não são úteis. Testes psicométricos e 
eletroencefalograma são normalmente utilizados em pesquisa, mas não são úteis para o diagnóstico clínico. 
A encefalopatia hepática mínima, chamada antigamente de encefalopatia hepática subclínica, que ocorre 
em cerca de 30% a 70% dos pacientes que têm cirrose sem encefalopatia hepática evidente, é detectada por 
testes psicométricos e neurofisiológicos de atenção (p. ex., teste de conexão de números, testes de símbolos 
digitais) e função psicomotora sozinha (p. ex., teste da prancha de pinos (grooved pegboard). No entanto, 
o rastreamento dos pacientes cirróticos para encefalopatia hepática assintomática não é recomendado, 
porque os testes diagnósticos não são padronizados e os benefícios do tratamento são desconhecidos. 
Síndrome Hepatopulmonar e Hipertensão Portopulmonar: Os critérios de diagnóstico para a síndrome 
hepatopulmonar consistem na hipoxemia arterial com PaO2 menor do que 80 mm Hg ou um gradiente 
alvéolo-arterial de oxigênio maior do que 15 mm Hg, juntamente com a evidência de shunt vascular 
pulmonar no ecocardiograma com contraste ou cintilografia com macroagregado de albumina marcada com 
99mTc evidenciando derivação anormal de radioatividade para cérebro. A hipertensão portopulmonar é 
diagnosticada pela presença da pressão arterial pulmonar média maior do que 25 mm Hg na cateterização 
cardíaca direita, desde que a pressão encunhada dos capilares pulmonares seja menor do que 15 mm Hg. 
REFERÊNCIA: Harrison 
HIPERTENSÃO PORTAL 
A hipertensão portal é definida como a elevação do gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) para >5 
mmHg. A hipertensão portal é causada por uma combinação de dois processos hemodinâmicos que ocorrem 
de forma simultânea: (1) resistência intra-hepática aumentada à passagem do fluxo sanguíneo pelo fígado 
em função da cirrose e dos nódulos regenerativos e (2) fluxo sanguíneo esplâncnico aumentado secundário 
à vasodilatação dentro do leito vascular esplâncnico. A hipertensão portal é diretamente responsável pelas 
duasprincipais complicações da cirrose, a hemorragia por varizes e a ascite. A hemorragia por varizes é 
um problema imediato e ameaçador com taxa de mortalidade associada de 20 a 30% a cada episódio de 
sangramento. O sistema venoso portal drena normalmente o sangue proveniente do estômago, dos 
intestinos, do baço, do pâncreas e da vesícula biliar, com a veia portal sendo formada pela confluência das 
veias mesentérica superior e esplênica. O sangue desoxigenado proveniente do intestino delgado drena para 
dentro da veia mesentérica superior junto com o sangue proveniente da cabeça do pâncreas, do cólon 
ascendente e de parte do cólon transverso. Inversamente, a veia esplênica drena o baço e o pâncreas e se 
conecta com a veia mesentérica inferior, que traz sangue proveniente dos cólons transverso e descendente 
assim como dos dois terços superiores do reto. Assim sendo, a veia portal recebe normalmente sangue 
proveniente de quase todo o trato GI. 
As causas de hipertensão portal costumam ser subclassificadas como pré-hepáticas, intra-hepáticas e pós-
hepáticas. As causas pré-hepáticas de hipertensão portal são aquelas que afetam o sistema venoso portal 
antes de penetrar no fígado; elas incluem trombose da veia porta e trombose da veia esplênica. As causas 
pós-hepáticas englobam aquelas que afetam as veias hepáticas e a drenagem venosa para o coração; elas 
incluem SBC, doença venoclusiva e congestão cardíaca crônica do lado direito. As causas intra-hepáticas 
são responsáveis por mais de 95% dos casos de hipertensão portal e são representadas pelas principais 
formas de cirrose. As causas intra-hepáticas de hipertensão portal podem ser subdivididas em causas pré-
sinusoidais, sinusoidais e pós-sinusoidais. As causas pós-sinusoidais incluem doença venoclusiva, enquanto 
as causas pré-sinusoidais incluem fibrose hepática congênita e esquistossomose. As causas sinusoidais 
estão relacionadas com a cirrose de várias causas. 
Os distúrbios da coagulação que podem resultar no surgimento de trombose da veia porta incluem 
policitemia vera; trombocitose essencial; deficiências de proteína C, proteína S, antitrombina 3 e fator V 
de Leiden; e anormalidades do gene que regula a produção de protrombina. Alguns pacientes podem ter 
um distúrbio mieloproliferativo subclínico. 
• TRATAMENTO 
REFERÊNCIA: Cecil 
O tratamento da cirrose idealmente deve visar à interrupção ou à reversão da fibrose. No entanto, fármacos 
antifibróticos não mostraram reverter a fibrose consistentemente ou melhorar resultados em pacientes 
cirróticos. Atualmente, o tratamento da cirrose compensada está direcionado para a prevenção do 
desenvolvimento da descompensação por (1) tratar a doença hepática subjacente (p. ex., terapia antiviral para 
hepatite C ou B) para reduzir a fibrose e evitar a descompensação; (2) evitar fatores que possam piorar a 
doença hepática, como o álcool e fármacos hepatotóxicos; e (3) fazer um rastreamento para detectar varizes 
(para prevenir hemorragia varicosa) 
e carcinoma hepatocelular (para que 
o tratamento seja realizado no 
estádio inicial). O tratamento da 
cirrose descompensada se concentra 
em eventos descompensatórios 
específicos e na opção de transplante 
de fígado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Varizes e Sangramento Varicoso: Reduzindo a pressão portal há a diminuição do risco do 
desenvolvimento de varizes e hemorragia varicosa, bem como do risco de ascite e óbito. Os β-bloqueadores 
adrenérgicos não seletivos (propanolol, nadolol) reduzem a pressão portal produzindo vasoconstrição 
esplâncnica e diminuindo o fluxo venoso portal. Em pacientes com cirrose e varizes médias ou grandes que 
nunca sangraram, β-bloqueadores não seletivos reduzem significativamente o risco de uma primeira 
hemorragia varicosa. 1 Propranolol é iniciado a uma dose de 20 mg oralmente duas vezes ao dia, enquanto 
o nadolol é iniciado a uma dose de 20 mg oralmente todos os dias. A dose deve ser titulada para produzir 
uma taxa de frequência cardíaca de cerca de 50 a 55 batimentos por minuto. A ligadura elástica endoscópica, 
uma terapia que visa obliterar as varizes por meio da colocação de anéis de borracha nas colunas varicosas, 
é tão útil quanto β-bloqueadores não seletivos para prevenir uma primeira hemorragia varicosa. Em função 
de a ligadura ser uma terapia local que não tem efeito sobre a pressão portal e que pode levar à hemorragia 
das úlceras induzidas por ligadura, uma abordagem racional é iniciar a terapia com β-bloqueadores e usar 
a ligadura em pacientes que não consigam tolerar ou que tenham contraindicações aos β-bloqueadores. 
Em pacientes sem varizes, os β-bloqueadores não seletivos não evitam o desenvolvimento de varizes e 
estão associados a muitos efeitos colaterais. Em pacientes com varizes finas, os dados são insuficientes para 
recomendar o tratamento com β-bloqueadores não seletivos. A endoscopia deve ser repetida a cada dois ou 
três anos nos pacientes sem varizes e a cada um ou dois anos no pacientes com varizes finas e o quanto 
antes em pacientes com doença descompensada, para que uma terapia efetiva possa ser instituída antes das 
varizes aumentarem de tamanho e sangrarem. 
Pacientes com cirrose e hemorragia varicosa necessitam de ressuscitação em uma unidade de tratamento 
intensivo. No entanto, transfusão excessiva deve ser evitada porque pode precipitar ressangramento. Os 
valores de hemoglobina deverão ser mantidas em cerca de 7-8 g/dL. Antibióticos profiláticos devem ser 
usados nesse quadro clínico, não somente para prevenir infecções bacterianas como também para diminuir 
a chance de um ressangramento e óbito. O antibiótico recomendado é a norfloxacina oral a uma dose de 
400 mg duas vezes ao dia por cinco a sete dias, embora a ceftriaxona intravenosa na dose de 1 g/dia por 
cinco a sete dias seja preferível em pacientes com doença hepática avançada (desnutrição, ascite, 
encefalopatia e icterícia) ou naqueles já em profilaxia com norfloxacina. 
A terapia específica mais eficaz para o controle da hemorragia varicosa ativa é a combinação de um 
vasoconstritor com a terapia endoscópica. Vasoconstritores seguros incluem terlipressina, somatostatina e 
os análogos da somatostatina, octreotídeo e vapreotídeo; eles podem ser iniciados na admissão ao hospital 
e continuados durante dois a cinco dias. Atualmente, o vasoconstritor disponível nos Estados Unidos é o 
octreotídeo, que é utilizado como um bolus intravenoso de 50 µg seguido de uma infusão de 50 µg/hora. 
Após o controle da hemorragia, a recorrência da hemorragia sem tratamento em um ano é muito alta, cerca 
de 60%. Além disso, o tratamento para prevenir um ressangramento deve ser instituído antes de o paciente 
receber alta. Taxas de ressangramento mais baixas (cerca de 10%) são observadas em pacientes que 
conseguem uma redução significativa no gradiente de pressão venosa hepática com tratamento 
farmacológico (β-bloqueadores na mesma dosagem recomendada para a prevenção da primeira hemorragia, 
com ou sem mononitrato de isossorbida em doses graduais, iniciando com 20 mg/dia e aumentando 
conforme o tolerado até 40 mg, duas vezes ao dia); no entanto, como as medidas do gradiente de pressão 
venosa hepática não são amplamente utilizadas, o segundo protocolo com melhor resultado (taxas de 
ressangramento de cerca de 22%) é obtido com a combinação de β-bloqueadores não seletivos (propanolol 
ou nadolol), com ou sem mononitrato de isossorbida e a ligadura elástica endoscópica. A dose dos β-
bloqueadores deve ser a dose máxima tolerada e a ligadura elástica endoscópica deve ser repetida a cada 
duas ou quatro semanas, a menos que as varizes sejam obliteradas. 
A terapia de derivação, cirúrgica ou através de anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular 
(TIPS, na sigla em inglês), deve ser usada em pacientes com sangramento varicoso persistente ou 
recidivante apesar da terapia farmacológica e endoscópica. Ambos os tipos de shuntssão igualmente 
eficazes, 8 e a escolha dependerá da habilidade local. Apesar dos stents não revestidos utilizados para TIPS 
frequentemente ocluírem, stents mais recentes revestidos com politetrafluoretileno estão associados a taxas 
menores de oclusão e taxas menores de encefalopatia hepática. 
Ascite: O eixo principal da conduta para ascite consiste na restrição de sal e o uso de diuréticos. A ingestão 
de sódio a partir da alimentação deve ser restrita a 2 g/dia. Uma dieta mais restritiva não é recomendada e 
pode comprometer o estado nutricional do paciente. A restrição hídrica não é necessária a menos que a 
concentração de sódio sérico esteja abaixo de 130 mEq/L. 
A espironolactona, que é mais eficiente que os diuréticos de alça, deve ser iniciada em doses de 100 mg/dia 
(uma vez ao dia, pela manhã). A dose deve ser ajustada a cada três ou quatro dias até a dose efetiva máxima 
de 400 mg/dia. Furosemida, em uma dose escalonada de 40 a 160 mg/dia, pode ser iniciada 
simultaneamente à espironolactona se a perda de peso for inadequada ou se hipercalemia se desenvolver 
durante terapia isolada com espironolactona. A meta é a perda de peso de 1 kg na primeira semana e 2 kg 
por semana, subsequentemente. No entanto, o uso dos diuréticos deve ser reduzido se a taxa de perda de 
peso for maior do que 0,5 kg/dia ou maior do que 1 kg/dia em pacientes com edema periférico. Os efeitos 
colaterais do tratamento com diuréticos incluem anormalidades eletrolíticas, disfunção renal, encefalopatia 
e ginecomastia dolorosa (com a espirolactona). 
Nos 10% a 20% dos pacientes com ascite refratária aos diuréticos, a paracentese de grande volume, com 
objetivo de remover todo ou quase todo o líquido, com infusão de albumina em doses intravenosas de 6 a 
8 g por litro de ascite removido (particularmente quando mais de 5 L são removidos de uma só vez) é uma 
abordagem recomendável. A frequência da paracentese de grande volume é ditada pela rapidez com que a 
ascite se acumula novamente. O TIPS com stents não revestidos é mais eficiente que a paracentese de 
grande volume com albumina na prevenção da ascite recorrente, mas está associado a uma taxa mais alta 
de encefalopatia sem uma melhora significativa na sobrevida. Em pacientes que necessitam de paracentese 
de grande volume frequentemente (mais do que duas vezes por mês), os stents revestidos com 
politetrafluoretileno devem ser considerados. A derivação peritônio-venosa, utilizando um cateter de 
silicone subcutâneo que transfere a ascite da cavidade peritoneal para a circulação sistêmica, pode ser 
empregada em pacientes que não são candidatos ao TIPS ou ao transplante hepático. 
Síndrome Hepatorrenal: Como a síndrome hepatorrenal é uma lesão renal funcional que resulta de 
anormalidades hemodinâmicas secundárias ao estádio final da doença hepática e de hipertensão portal 
grave, o eixo principal da terapia é o transplante de fígado. Os tratamentos que têm sido utilizados para 
conduzir um paciente para o transplante incluem o uso de vasoconstritores (terlipressina, noradrenalina, 
octreotídeo mais midodrina) juntamente com albumina, TIPS e diálise extracorpórea de albumina, que é 
um método de diálise de hemofiltração experimental que utiliza dialisado de albumina. A experiência mais 
amplamente conhecida é com o uso de terlipressina, a uma dose de 0,5 a 2,0 mg por via intravenosa a cada 
quatro a seis horas leva a uma maior taxa de reversão da síndrome hepatorrenal em comparação ao placebo. 
Em função de a terlipressina ainda não estar disponível nos Estados Unidos, a combinação mais usada é 
octreotídeo (100 a 200 µg por via subcutânea três vezes ao dia) mais midodrina (7,5 to 12,5 mg por via oral 
três vezes ao dia), com a dose ajustada para obtenção de um aumento de pelo menos 15 mm Hg na pressão 
arterial média. Melhora notável pode ser observada clinicamente em sete dias. 
Peritonite Bacteriana Espontânea: Uma antibioticoterapia empírica com cefalosporina de terceira 
geração intravenosa (p. ex., cefotaxima, 2 g intravenosamente a cada 12 horas, ou ceftriaxona, 1 a 2 g 
intravenosamente a cada 24 horas) ou ácido amoxicilina-clavulanato (1 g/0,5 g intravenosamente, a cada 8 
horas) deve ser iniciada assim que o diagnóstico estiver estabelecido e antes que o resultado da cultura 
esteja disponível; a duração mínima do tratamento deve ser de cinco dias. Os aminoglicosídeos devem ser 
evitados por causa da alta incidência de toxicidade renal em pacientes com cirrose. A paracentese deve ser 
repetida dois dias após o início dos antibióticos, tempo no qual o número de neutrófilos PMN no líquido 
ascítico deve ter diminuído para menos do que 25% dos valores de referência. A falta de resposta deve ser 
investigada para excluir uma peritonite secundária. A disfunção renal associada à peritonite bacteriana 
espontânea pode ser evitada por meio da administração intravenosa de albumina, particularmente nos 
pacientes que possuem alguma evidência de disfunção renal (nitrogênio ureico sanguíneo maior do que >30 
mg/dL ou creatinina >1 mg/dL, ou ambos) ou bilirrubina sérica maior do que 4 mg/dL no momento do 
diagnóstico. A albumina tem sido utilizada em uma dosagem de 1,5 g/kg de peso corporal no diagnóstico, 
sendo repetida no terceiro dia uma dose intravenosa de 1 g/kg de peso corporal. No entanto, essa dosagem 
é empírica e provavelmente não deve exceder 100 g por dose. 
A administração de antibióticos não absorvíveis (ou pouco absorvíveis) pode evitar o desenvolvimento da 
peritonite bacteriana espontânea e outras infecções na cirrose e eliminar seletivamente micro-organismos 
Gram-negativos do intestino. No entanto, o uso disseminado de norfloxacina profilática está associado à 
alta taxa de infecções por micro-organismos resistentes a antibióticos. A profilaxia antibiótica de longo 
prazo com norfloxacina oral a uma dose de 400 mg/dia justifica-se somente em dois grupos: pacientes que 
se recuperaram de um episódio anterior de peritonite bacteriana espontânea e pacientes que têm um nível 
de proteína ascítica menor que 1 g/L com disfunção hepática e circulatória avançada conforme evidenciado 
pela presença de icterícia, hiponatremia ou disfunção renal. 
Encefalopatia Hepática: O tratamento da encefalopatia hepática envolve a identificação e o tratamento do 
fator precipitante e a redução do nível de amônia. Os fatores precipitantes incluem infecções, diurese 
excessiva, sangramento gastrointestinal, ingestão de alta carga proteica e constipação. Narcóticos e 
sedativos contribuem para a encefalopatia hepática por deprimir diretamente a função cerebral. TIPS é um 
precipitante comum de encefalopatia hepática e redução do diâmetro da derivação ou oclusão pode ser 
necessária. Agentes que visam diminuir a produção de amônia no intestino são a lactulose (15 a 30 mL, 
oral, duas vezes por dia, ajustada para obter duas ou três evacuações por dia) ou antibióticos não absorvíveis 
administrados oralmente, como a neomicina (500 mg a 1 g, três vezes por dia), metronidazol (250 mg, duas 
a quatro vezes por dia) ou rifaximina (550 mg, duas vezes por dia). A L-ornitina, o L-aspartato e o benzoato 
podem aumentar a fixação de amônia no fígado. A substituição da proteína animal na dieta por proteína 
vegetal pode ser benéfica, mas a restrição proteica não é necessária e não deve ser estabelecida por longo 
prazo. 
Complicações Pulmonares: A síndrome hepatopulmonar raramente se resolve espontaneamente, e a 
terapia medicamentosa é desapontadora. O TIPS geralmente não é recomendado. O tratamento unicamente 
eficaz é o transplante de fígado. Comparativamente, a hipertensão portopulmonar não é uma indicação para 
o transplante de fígado. Na verdade, uma pressão arterial pulmonar média maior do que 50 mm Hg é uma 
contraindicação absoluta para o transplante hepático. 
TERAPIA CIRÚRGICA 
Transplante Hepático: O transplante hepático ortotópico, que é um tratamento definitivo para a cirrose, éindicado quando o risco de morte por doença hepática é maior do que o risco de morte pelo transplante, 
como determinado pela pontuação de Child-Pugh de 7 ou maior ou uma pontuação de acordo com o Modelo 
para Doença Hepática Terminal (MELD) de 15 ou mais. O MELD, que é um modelo matemático que 
estima o risco de mortalidade dentro de três meses, é utilizado para determinar a prioridade para o 
transplante hepático. O número disponível de doadores de órgãos é menor do que o número de pacientes 
que esperam pelo transplante; dessa forma, 15% a 20% dos pacientes que esperam pelo transplante de 
fígado nos Estados Unidos morrem antes de o órgão estar disponível. 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA 
O tratamento da doença hepática subjacente, bem antes do desenvolvimento da cirrose, é uma estratégia 
primária de prevenção. Como as causas principais da cirrose estão relacionadas a escolhas no estilo de vida 
— como o uso de drogas injetáveis, consumo de álcool e sexo sem proteção — os programas de prevenção 
primária que enfocam a abstinência alcoólica, a redução de comportamento de alto risco para a infecção 
com os vírus da hepatite e a vacinação contra hepatite B ainda são as melhores estratégias de prevenção. 
PROGNÓSTICO 
O resultado da cirrose depende do estádio do paciente. Os pacientes com cirrose compensada morrem de 
doença hepática somente após a passagem para o estádio de descompensação. A taxa de sobrevida dentro 
de dez anos de pacientes que permanecem no estádio compensado é de aproximadamente 90%, enquanto a 
dos pacientes descompensados é de 50%. Estudos de coorte iniciais de pacientes com cirrose compensada 
mostram uma média de sobrevida de cerca de dez anos de todos os pacientes, incluindo aqueles nos quais 
a descompensação se desenvolveu com o passar do tempo, enquanto a sobrevida média após a 
descompensação é em torno de dois anos. 
Quatro estádios clínicos da cirrose foram recentemente identificados, cada um deles com um prognóstico 
diferente. Em pacientes no estádio 1 sem varizes ou ascite, a taxa de mortalidade é de cerca de 1% ao ano. 
Os pacientes no estádio 2, ou aqueles com varizes, mas sem ascite ou sangramento, apresentam uma taxa 
de mortalidade de cerca de 4% por ano. Nos pacientes em estádio 3, que têm ascite com ou sem varizes 
esofágicas sem nenhum sangramento, a taxa de mortalidade, enquanto eles permanecem nesse estádio, é de 
20% por ano. Os pacientes no estádio 4, ou aqueles com sangramento gastrointestinal hipertensivo portal 
com ou sem ascite, apresentam uma taxa de mortalidade de 57% em um ano, com aproximadamente metade 
dessas mortes ocorrendo nas primeiras seis semanas após o episódio inicial de sangramento. Os estádios 1 
e 2 correspondem à cirrose compensada, enquanto os estágios 3 e 4 à cirrose descompensada. O carcinoma 
hepatocelular desenvolve-se em uma taxa regular de 3% ao ano e está associado a um prognóstico pior em 
qualquer estádio em que se desenvolva. 
Os preditores da sobrevida são diferentes nos pacientes compensados e descompensados, com os 
parâmetros de hipertensão portal (varizes, esplenomegalia, contagem de plaquetas, γ-globulina) assumindo 
grande importância nos pacientes compensados, enquanto a disfunção renal, hemorragia e carcinoma 
hepatocelular são preditores importantes em pacientes com cirrose descompensada. Na prática clínica, a 
classificação de Child-Pugh é aplicável para todos os pacientes cirróticos, e a classificação de MELD é 
utilizada nos pacientes descompensados para determinar a prioridade para o transplante hepático. 
2. Fisiopatologia e as manifestações clínicas da: 
• ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
REFERÊNCIA: ENCEFALOPATIA HEPÁTICA PORTO-SISTÉMICA – TCC - FACULDADE DE MEDICINA DA 
UNIVERSIDADE DE COIMBRA 
A encefalopatia hepática (EH) é uma desordem grave e progressiva, com um abrangente espectro de 
anormalidades neuropsiquiátricas e alterações motoras que podem ir desde uma alteração mínima da 
cognição e função motora até coma e morte. É uma das principais complicações da doença hepática grave 
e/ou Shunt porto-sistémico do sangue proveniente do sistema gastrointestinal. 
Apesar de variados subgrupos terem sido identificados, as definições desta enfermidade têm sido alvo de 
grande discussão no mundo médico. Uma conferência realizada em Viena em 1998, desenvolveu uma 
classificação com o objetivo de estandardizar as diferentes subclasses de EH. De acordo com essa 
classificação, EH é catalogada e dividida em 3 tipos; A, B e C. O tipo A refere-se à EH associado com a 
Insuficiência Hepática aguda. O tipo B tem como principal etiologia a presença de um shunt porto-sistémico 
sem doença hepática intrínseca associada. O tipo C ocorre em pacientes com cirrose e hipertensão portal 
ou shunt porto-sistémico. Em complemento, tendo em conta a duração e as características da EH, esta foi 
classificada em episódica, persistente e em EH subclínica. A EH episódica é a forma mais comum de EH 
clínica apresentando-se com curtos períodos de alterações da consciência que podem ir de horas a dias, 
geralmente regredindo ao estado mental normal com o tratamento. Estes episódios de EH geralmente têm 
como precipitantes condições clínicas reversíveis relacionadas com complicações da doença hepática, como 
hemorragia gastrointestinal e infecção ou efeitos adversos da terapia, como por exemplo a desidratação e a 
hipocaliémia. EH recorrente é referida como uma forma de EH caracterizada pela ocorrência de 2 episódios 
de EH espontânea ou precipitada ocorrendo num ano. Na EH persistente, apesar de flutuações no estado de 
consciência, os pacientes não regressam à normalidade. 
Na clínica, é geralmente mais utilizada uma classificação mais simples e prática, classificação baseada nos 
“West Haven criteria for semi-quantitative grading of mental status”, abrangendo o nível de déficit da 
autonomia, alterações da consciência, função intelectual, comportamento e a dependência na terapia, (tabela 
1), contudo é uma classificação sujeita a uma grande subjetividade e a viéses de observação. 
 
O termo EH subclínica refere-se a pacientes com cirrose sem alterações clinicamente evidentes, mas que 
em estudos neuropsicológicos são encontrados défices cognitivos. A EH subclínica tem um grande impacto 
na qualidade de vida dos pacientes, dado que afeta as suas aptidões sociais, produtividade no trabalho e nas 
atividades como a condução segura. 
FISIOPATOLOGIA 
O mecanismo exato da EH no paciente com doença hepática crónica permanece ainda pouco compreendido. 
É muito provável que seja multifatorial, e as suas variáveis interdependentes. 
Neuropatologicamente, a EH é caracterizada por alterações dos astrócitos em vez de neuronais. Estudos 
neuropatológicos de secções do cérebro de pacientes cirróticos que morreram em coma hepático, mostram 
a presença de alterações nos astrócitos conhecidas como Alzheimer tipo II astrocitose em que os astrócitos 
ficam edemaciados, com um núcleo pálido aumentado, um nucléolo proeminente e marginalização do 
padrão da cromatina. 
Estudos utilizando técnicas não invasivas continuam a dar importantes pistas para a patogênese da EH. Por 
exemplo, estudos utilizando a PET, usando a 18F-fluorodeoxiglicose, revelam uma diminuição 
significativa da utilização de glicose no córtex cerebral com aumentos concomitantes no tálamo, núcleo 
caudado e cerebelo de pacientes cirróticos. A glicose cerebral está particularmente diminuída no giro 
cingulado destes mesmos pacientes, uma observação de grande interesse após o conhecimento de que lesões 
bilaterais desta estrutura resultavam em confusão desorientação e perda de memória. 
O fígado normal é o responsável pela metabolização e “clearance” de substâncias proteicas neurotóxicas 
de origem intestinal. Essas substâncias em consequência da redução da massa de hepatócitos funcionantes 
como ocorre na cirrose e /ou existência de anastomoses porto sistémicas, circulam livremente, 
ultrapassando a barreirahematoencefálica causando alterações cerebrais. 
A amónia continua como o factor mais importante na patogênese da EH, e a maioria das terapias atuais 
baseiam-se na modulação da concentração desta toxina. Distúrbios na neurotransmissão devidos ao 
aumento do ácido gamaaminobutírico (GABA), aumentando a neuroinibição, redução do glutamato, 
reduzindo a neuroexcitação e aumento de benzodiazepinas e neuroesteroides, têm-se mostrado importantes 
na procura de explicar a fisiopatologia da EH. Contudo, há ainda um longo caminho a ser percorrido, antes 
de ser esclarecida toda a patogenia da EH. Hipóteses surgem e desaparecem sendo logo substituídas por 
outras. 
Em seguida, irão ser abordadas algumas das teorias mais importantes na fisiopatologia da EH: 
TEORIA DA AMÔNIA 
A hipótese mais popular para a fisiopatologia da EH é a teoria da amônia. Para melhor perceber essa 
hipótese, é necessário conhecer o papel da amónia no organismo, principalmente em relação ao fígado. 
Um dos papéis do fígado é sintetizar ureia a partir de amônia e outras substâncias azotadas. A amônia por 
si só aumenta a partir da mucosa intestinal através da ação da glutaminase sobre a glutamina, pelo 
catabolismo de proteínas no lúmen intestinal, a partir da atividade de bactérias da flora intestinal e a partir 
da desaminação da glutamina nos rins. A amônia restante pode ser detoxificada por outros órgãos como o 
cérebro e os músculos, contudo, estes órgãos, não têm um ciclo da ureia e dependem apenas da formação 
de glutamina para detoxificar a amônia. 
Infelizmente como este é um processo cíclico, a glutamina, criada a partir da amónia, é novamente 
convertida pela mucosa intestinal e rins em amônia. 
 
 
A hipótese da amónia teoriza que na insuficiência hepática, o fígado já não é capaz de destoxificar a amónia 
resultando em hiperamônemia. 
Concentrações elevadas de amónia no cérebro, consequentemente levam a disfunção do SNC e 
encefalopatia. A amónia acumula-se a níveis tóxicos no cérebro aumentando durante condições 
hiperamônemicas, verificadas em grande número de patologias incluindo insuficiência hepática e erros 
congénitos do ciclo da ureia. 
A amónia como um gás (NH3) é solúvel em lípideos, entrando no cérebro por difusão, contudo sob a forma 
de ion NH4+, tem propriedades muito semelhantes ao K+, permitindo ao NH4+ competir com o K+ nos 
canais de K+. O excesso de amónia é tóxico para o SNC pois o cérebro não produz ureia a partir de amónia, 
a sua excreção baseia-se exclusivamente na glutamina sintetase, basicamente 8 localizada nos astrócitos. 
Tem sido demonstrado em vários estudos que os ions de amónia participam ativamente na interação 
metabólica neurónio-astrócito, especificamente no funcionamento do ciclo glutamato/glutamina seguida 
por distúrbios osmóticos no cérebro, disfunção mitocondrial com stress oxidativo e alterações do 
metabolismo da glicose. Os efeitos tóxicos da amónia atuam inibindo as enzimas do ciclo do ácido 
tricarboxílico, cetoglutarato hidrogenase e estímulo de enzimas glicolíticas no tecido cerebral. A amônia 
inibe potenciais pós sinápticos produzindo consequentemente uma depressão generalizada do SNC. 
Estudos identificaram a oxidação de RNA cerebral como uma consequência ainda não conhecida da 
intoxicação aguda por amónia. A oxidação de RNA pode afetar a expressão de genes e síntese local de 
proteínas, podendo assim adicionar uma relação entre os efeitos da amónia e as espécies reativas de O2. 
Bai, propôs que a amónia induz uma permeabilidade mitocondrial em astrócitos em cultura, que pode ser 
um factor contributivo na disfunção mitocondrial associado à EH. 
TEORIA DO MANGANÉSIO 
Imagens de ressonância magnética constantemente mostram uma hiperintensidade no globus pallidus em 
T1 em aproximadamente 80% dos pacientes cirróticos, compatível com deposição de manganésio. O 
manganésio é excretado por via hepatobiliar. Concentrações sanguíneas de manganésio estão aumentadas 
durante a fase ativa de hepatite aguda, assim como na cirrose, existindo uma relação significativa entre 
manganésio sanguíneo e atividade de enzimas hepáticas em pacientes com cirrose. Medições diretas em 
amostras do globus pallidus obtidas em pacientes cirróticos que morreram em coma hepático, revelou um 
aumento várias vezes superior ao normal da concentração de Manganésio. 
Estudos recentes, têm mostrado que a exposição a manganésio, diminui a recaptação do glutamato em 
culturas de astrócitos e aumenta a expressão de enzimas glicolíticas, sugerindo que este metal pode 
influenciar tanto o sistema glutaminérgico como o metabolismo cerebral na EH. 
A grande capacidade dos astrócitos para acumulação de manganésio sugere que a sua deposição nestas 
células pode ter um papel importante no desenvolvimento dos astrócitos tipo II, a marca neuropatológica 
da EH. 
Em adição a este conceito, a intoxicação por manganésio em primatas resultou na formação de astrócitos 
tipo II, indicando que a exposição a manganésio pode em adição à amónia, contribuir para as mudanças na 
função e morfologia dos astrócitos, características da EH. Apesar de não haver relação entre a concentração 
plasmática de manganésio e a EH, a similaridade entre as manifestações clínicas da intoxicação por 
manganésio e os sinais extrapiramidais presentes em alguns pacientes com EH sugere que estes podem 
dever-se à acumulação de manganésio. 
Contudo, considerando que a regressão da EH acontece muito mais rapidamente que a clearance do 
manganésio do parênquima cerebral, representado pela diminuição do sinal na RM após a transplantação 
de fígado, a deposição de manganésio não parece ser a causa principal da EH. 
TEORIA DAS ALTERAÇÕES NOS NEUROTRANSMISSORES 
A EH tal como outras patologias metabólicas e degenerativas é caracterizada por alterações de vários 
neurotransmissores. Estudos em autópsias demonstram alterações dos mecanismos glutamatérgicos, 
serotonérgicos e GABAérgicos entre outros. 
GLUTAMATO 
Há uma evidência cada vez maior para as alterações das funções do glutamato, estarem envolvidas na 
patogênese da EH. O glutamato é um importante metabolito do SNC e um neurotransmissor excitatório 
major no cérebro dos mamíferos. O glutamato libertado na fenda sináptica, através da estimulação dos 
terminais pré sinápticos, ativa os receptores do glutamato (metabotrópicos, NMDA e não-NMDA), no 
neurónio pós-sinático. A recaptação do glutamato é mediada pelos transportadores do glutamato. 
A libertação do glutamato pelo terminal nervoso pré-sináptico é inativada principalmente pela recaptação 
nos astrócitos, onde é transformado em glutamina pela ação da glutamina sintetase, utilizando a amónia. A 
glutamina é libertada e volta aos neurónios, onde o glutamato é regenerado. Os passos chave para a síntese, 
libertação e inativação do glutamato estão representados na fig 4. 
 
A concentração total de glutamato num paciente com insuficiência hepática está diminuída. Esta diminuição 
é presumivelmente devida à formação da glutamina durante o processo de destoxificação da amónia. Em 
contraste, a concentração extracelular de glutamato está elevada na EH. 
Este efeito pode ser devido à libertação excessiva de glutamato dos neurónios despolarizados pela amónia 
ou por recaptação alterada pelos neurónios e células da glia. 
Smicht et al. estudaram hipocampos de pacientes cirróticos que morreram em coma hepático e descobriram 
que estes pacientes apresentavam alterações na recaptação do glutamato, aumentando a atividade do 
mesmo. Vários mecanismos estão envolvidos na recaptação do glutamato, Suarez et al. reportou que 
anastomose porto-cava em ratos diminuiu a expressão de vários transportadores de glutamato EAAT1, 
EAAT2, EAAT3 e EAAC. Também, Bender e Noremberg mostraram que a exposição de amónia em 
culturas de astrócitos, produziu uma diminuição da recaptação de glutamato. 
Usando diferentes modelos de lesão hepática, a concentração de glutamatofoi encontrada aumentada no 
tecido cerebral e no líquido cefaloraquidiano. Curiosamente hipotermia moderada em ratos, preveniu 
iniciação de encefalopatia e edema cerebral com uma diminuição de glutamato extracelular. 
A alteração no metabolismo do glutamato resulta em alterações neurológicas, especialmente aquelas 
encontradas em doenças neurodegenerativas, o efeito tóxico do glutamato produz dano cerebral como 
acontece na isquemia cerebral, anóxia ou trauma. 
SEROTONINA 
Muitos dos sintomas neuropsiquiátricos iniciais da EH, como alterações do padrão do sono, são sintomas, 
que classicamente têm sido atribuídos às modificações na neuroquímica da serotonina. A concentração no 
LCR de L-triptofano está aumentada em pacientes cirróticos, em coma e concentrações aumentadas do 
metabolito da serotonina, ácido 5 hidroxi- indolacético (5-HIAA), têm sido constantemente descritas tanto 
no LCR, como também no tecido cerebral de pacientes e animais com EH severa. 
Mais recentemente, estudos em autópsias revelaram atividade aumentada da enzima metabolizadora da 
serotonina MAO-A, sugerindo o aumento da oxidação da serotonina em vez do aumento do turnover da 
serotonina, o que pode ser a explicação para concentrações aumentadas de (5-HIAA) na EH. 
Contudo, estudos sobre agonistas ou antagonistas da serotonina na evolução da EH, não suportam o papel 
fisiopatológico da serotonina na EH. 
BENZODIAZEPINAS ENDÓGENAS 
No início dos anos 80, foi introduzido o conceito que sugeria que efeitos neuro inibitórios aumentados 
provocados pelo GABA, tinham um importante papel na função motora alterada e estado de alerta 
diminuído que são características da EH. Nesta hipótese considera-se que o GABA com origem intestinal, 
em virtude da sua remoção diminuída a nível hepático e a sua consequente entrada no cérebro podia 
contribuir para uma inibição neural característica da EH. Contudo estudos em humanos não suportavam 
esta hipótese. Não foram encontradas alterações significativas do GABA ou enzimas relacionadas com o 
GABA nos pacientes com EH. 
Contudo por outro lado a possibilidade de agonistas dos receptores benzodiazepínicos centrais, 
componentes do GABBAA, poderem potencializar os efeitos do GABA, atuando como benzodiazepinas 
endógenas, ganhou atenção. Isso levou ao isolamento e caracterização parcial de substâncias de extratos 
cerebrais de humanos e animais experimentais com insuficiência hepática crónica ou aguda. Com base 
nessas descobertas, seria esperado que, com a administração de antagonistas benzodiazepínicos, a redução 
do efeito GABAérgico aumentado, observado na EH. Num estudo subsequente sobre a ação do flumazenil 
em pacientes com EH de grau IV, um subgrupo de pacientes manifestou melhoria dos sintomas 
neurológicos, contudo, não há relação entre resposta clínica do flumazenil e a presença de benzodiazepinas 
no sangue destes pacientes, sugerindo que o efeito benéfico não foi o resultado da inibição de substâncias 
com características benzodiazepínicas. Em adição o efeito do flumazenil foi transitório e incompleto, 
sugerindo que outros fatores também contribuam para a patogênese da EH. Atualmente o mecanismo 
preciso, responsável pelo efeito benéfico do flumazenil ainda não foi estabelecido. 
SISTEMA OPIÓIDE 
O sistema opioide endógeno do cérebro pode também estar implicado na mediação de alguns efeitos 
neuropsiquiátricos da doença hepática crónica na função do SNC. Pacientes cirróticos são hipersensíveis à 
morfina, concentrações aumentadas do opioide endógeno, metencefalina, têm sido reportadas em pacientes 
com cirrose, e extratos cerebrais obtidos a partir de animais experimentais com doença hepática crónica 
provocada, contêm concentrações anormais de B endorfina, um peptídio opioide endógeno, com 
propriedades analgésicas potentes, que é sintetizado principalmente em neurónios do núcleo arqueado do 
hipotálamo com axónios projetados para várias partes do cérebro, incluindo núcleos envolvidos na 
modulação da dor e memória. 
REFERÊNCIA: Harrison 
A encefalopatia portossistêmica é uma complicação grave da doença hepática crônica, sendo definida 
amplamente como uma alteração do estado mental e da função cognitiva que ocorre na presença de 
insuficiência hepática. Na lesão hepática aguda com insuficiência hepática fulminante, a instalação da 
encefalopatia constitui uma exigência para que o diagnóstico de insuficiência fulminante possa ser feito. A 
encefalopatia é observada muito mais comumente nos pacientes com doença hepática crônica. As 
neurotoxinas que derivam do intestino e que não são removidas pelo fígado em razão de um shunt vascular 
e da massa hepática reduzida chegam ao cérebro e produzem os sintomas que conhecemos como 
encefalopatia hepática. Os níveis de amônia estão elevados nos pacientes com encefalopatia hepática, 
porém a correlação entre a gravidade da doença hepática e a intensidade dos níveis de amônia costuma ser 
precária, razão pela qual a maioria dos hepatologistas não confia nos níveis de amônia para fazer o 
diagnóstico. Outros compostos e metabólicos que podem contribuir para a instalação da encefalopatia 
incluem alguns falsos neurotransmissores e mercaptanos. 
Características clínicas - Na insuficiência hepática aguda, as mudanças no estado mental podem ocorrer 
dentro de semanas a meses. O edema cerebral pode ser observado nesses pacientes, com encefalopatia grave 
associada à tumefação da substância cinzenta. A herniação cerebral é uma complicação temida do edema 
cerebral na insuficiência hepática aguda, e o tratamento tem por finalidade reduzir o edema com manitol e 
o uso criterioso de líquidos intravenosos. 
Nos pacientes com cirrose, a encefalopatia é observada com frequência como resultado de certos eventos 
desencadeantes, como hipopotassemia, infecção, carga aumentada de proteínas dietéticas ou distúrbios 
eletrolíticos. Os pacientes podem estar confusos ou exibir uma mudança na personalidade. Na verdade, 
podem ficar bastante violentos e difíceis de controlar; ou, ao contrário, podem ficar muito sonolentos e 
difíceis de despertar. Já que os eventos desencadeantes são encontrados com tanta frequência, eles devem 
ser procurados com extremo cuidado. Se os pacientes apresentam ascite, esta deve ser puncionada para 
excluir a possível presença de infecção. Deverá ser pesquisada a evidência de hemorragia digestiva, e os 
pacientes devem receber hidratação apropriada. Os eletrólitos devem ser medidos e as anormalidades, 
corrigidas. Nos pacientes com encefalopatia, o asterixe com frequência está presente. O asterixe pode ser 
evidenciado pedindo-se que os pacientes realizem a extensão de seus braços e dobrem seus punhos para 
trás. Nessa manobra, os pacientes com encefalopatia exibem o flapping – um movimento súbito do punho 
para frente. Para tanto, os pacientes precisam ser capazes de cooperar com o examinador e, obviamente, tal 
manobra não poderá ser induzida nos pacientes com encefalopatia profunda ou em coma hepático. 
O diagnóstico de encefalopatia hepática é clínico e exige um médico experiente capaz de reconhecer e 
juntar todas essas várias características. Muitas vezes, quando os pacientes apresentam encefalopatia pela 
primeira vez, não estão cientes do que está acontecendo, porém, após passarem por essa primeira 
experiência, poderão identifica-la quando estiver se manifestando nas situações subsequentes e com 
frequência poderão se automedicar para impedir o desenvolvimento ou o agravamento da encefalopatia. 
Referência: CECIL 
A amônia, uma toxina normalmente removida pelo fígado, desempenha um papel essencial na patogênese 
da encefalopatia hepática. Na cirrose, a amônia acumula-se na circulação sistêmica por causa do desvio de 
sangue realizado pelos colaterais portossistêmicos e do metabolismo hepático diminuído (p. ex., 
insuficiência hepática). A presença de grandes quantidades de amônia no cérebro danifica as células 
cerebrais de suporte