Aula 10 Câncer de Mama

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Jasmine Guterres – Oncologia
Câncer de Mama
· Epidemiologia:
· Neoplasia maligna mais frequente na mulher brasileira;
· 59700 casos novos (2018 - INCA);
· Principal causa de morte por neoplasia em mulheres;
· Porém a mortalidade não é alta!!!
· Mortalidade: 25%;
· Sobrevida no Brasil em torno de 70%;
· Incidência vem aumentando; 
· Raro antes 35 anos (aumenta com a idade);
· Câncer de mama em mulheres jovens é considerada abaixo dos 40 anos;
· Risco durante a vida 12%;
· Sobrevida em 5 anos (AMAZONA TRIAL)
· EC I: 96.8%
· EC II: 94%
· EC III: 70%
· EC IV: 40%
· Definição:
· É um crescimento rápido e desordenado das células, que adquirem a capacidade de se multiplicar e de se disseminar pelo corpo
· Fatores de Risco:
· Idade (70% casos acima 50 anos);
· Fatores hormonais (menarca precoce, menopausa tardia, ausência de gestação, gestação após 30 anos);
· Álcool;
· Excesso de peso (Pós-menopausa)
· Sedentarismo;
· Radiação no tórax;
· Terapia reposição hormonal (E+P);
· Patologia mamária;
· Hiperplasia atípica, Ca mama prévio;
· Câncer de mama é genético???
· Todo câncer é uma alteração do DNA das nossas células. 
· Câncer esporádico que acontece com fator de risco: UMA célula sofre alteração somática
· Câncer germinativo: a pessoa nasceu com uma mutação que vai ocorrer em todas as células do seu corpo e pode ser passado para as próximas gerações;
· 5-10 % casos são hereditários, 20% familiar;
· Tem gen de alta penetrância, moderada penetrância e baixa penetrância (baixa penetrância sozinha não é capaz de causar câncer, mas em grande quantidade pode haver ligação)
· Teste genético: quando solicitar?
· Estudo Brasileiro da incidência de mutações em painéis multigenes:
· TP53 – Li Fraumeni (1,4%)	
· Associado com sarcoma e outros tumores;
· No Brasil o TP53 tem uma mutação que é o R337H;
· BRCA 1 e BRCA 2
· Genes supressores tumorais (reparo do DNA);
· Responsável pela síndrome de câncer de mama e ovário (estudos mostram que devem ser testados para mutação do BRCA 1 e BRCA 2 em câncer de próstata e câncer de pâncreas);
· Câncer de ovário o BRCA 1 está mutado em 40% e BRCA 2 em 17%;
· Mutação germinativa autossômica dominante;
· Risco de Ca mama ate 70 anos de 60-80%;
· BRCA 1 – triplo negativo (até 70% dos casos); 
· BRCA 2 – RH+;
· Redução de Risco:
· Mastectomia profilática;
· Salpingooforectomia;
· Tamoxifeno;
· Diminui para o risco de câncer de mama para as pacientes BRCA 2;
· Diagnóstico:	
· 90% dos diagnósticos em doença localizada;
· 60% com nódulo palpável;
· Assimetria, descarga papilar, hiperemia;
· História e exame clínico;
· Mamografia;
· US mama;
· RM mama;
· Biópsia:
· PAAF;
· Core bipsy;
· Mamotomia;
· Mamografia:
· Método de rastreio e diagnóstico;
· INCA/MS: a partir 50 anos, cada 2 anos;
· SBOC, SBM, SBR: anual partir 40 anos;
· Reduz em torno de 30% a mortalidade (doença avançada);
· Aos 70 anos pelo INCA para de se fazer rastreio. Sociedade americana: até expectativa de vida de 10 anos; 
· BIRADS (ACR 4ª Edição) Breast Imaging Report and Data system
· 1 – Benigno; 
· 0 – Precisa de US, Magnificação, não foi possível avaliar pela mamografia. Comum em casos de mamas densas;
· 3 – Repetir em 6 meses;
· 4A, 4B, 4C e 5 – BIÓPSIA;
· Ultrassonografia Mamária:
· Não é exame de rastreio!
· Solicitado para avaliação mamas densas (< 40 anos);
· Também tem um BIRADS específico;
· Diferenciar nódulo cístico de sólido;
· Fibroadenoma x Cisto
· RM Mamas:
· Rastreio em mulheres com mutação genética;
· Suspeita doença multicêntrica;
· Pré QT neo;
· Ajuda a programar a cirurgia; 
· Ca mama oculto com MMG normal;
· Ca Mama Oculto: Linfonodo axillar + mas não achamos na mamografia a lesão primária da mama;
· Achado de focos adicionais não alterou recorrência ou sobrevida;
· Aumenta taxas de mastectomia;
· Carcinoma ductal in situ
· Receptor Estrogênio (RE) + >80%: Hormonioterapia reduz risco recorrência e ocorrências na mama contralateral. Adição de radioterapia deve ser avaliada (Cirurgia conservadora);
· Tratamento: cura excede 95% - 
· Tratamento: cirurgia, radioterapia quando usada a cirurgia conservadora;
· Recorrências: 50% apresentam-se como d invasiva
· Histopatológico – WHO
· Carcinoma ductal invasivo – não especial (80%);
· + comum;
· Carcinoma lobular invasivo;
· Outros: Papilar, tubular, coloide, adenóide cístico – Bom prognóstico, 
· Tumor phyloide, sarcoma e linfoma;
· Metaplásico e Medular: Prognóstico Reservado;
· Grau é um dos fatores prognósticos!!!
· Imunohistoquímica:
· Complemento do laudo anatomopatológico;
· Pesquisa de marcadores!!!
· Definir CLI ou CDI (e-caderina – molécula de adesão);
· Invasor ou in situ (p63, calponina);
· Avaliação de fatores prognósticos/preditivos;
· Her 2;
· Receptores hormonais;
· Ki 67;
· O que são fatores prognósticos e fatores preditivos?
· Fatores prognósticos – informa sobre o curso da doença, independente do tratamento;	
· Ex: Her 2+ é de alta recorrência; - mais proiferecao, maior chance de metastase
· Fatores preditivos – características associadas ao benefício de um determinado tratamento; - também pode ser o Her 2+, faz o tu responder melhor a determinado tto; hormônios hormonais presentes do tumor também 
· Características clínicas, patológicas e biológicas do tumor;
· Her 2 
· Her 2 – gen que expressa uma proteína no cromossomo 17;
· Amplificado ou superexpresso: Maior proliferação, maior capacidade de metástase e menor sobrevida;
· Imunohistoquímica: 
· Her 2: 0 ou 1 +: Negativo;
· Her 2: 2+: Duvidoso;
· Her 2: 3+: Positivo;
· Tumor her2 positivo;
· Subtipos Moleculares
· Expressão gênica: Gene que está mutado no tumor! Não a proteína (que nem é visto na imuno-histoquímica);
 - luminal like
· Estadiamento
· Anatômico (TNM);
· O que é TNM: Sistema internacional que visa quantificar volume doença e agrupa pacientes de acordo com prognósticos semelhantes;
· T: Tamanho tumoral;
· N: Linfonodos;
· M: Metástase à distância
· Anatômico: TNM;
· Prognóstico: Baseado no Oncotype, Grau e Status Her 2;
· 49 anos, submetida a cirurgia conservadora da mama + biopsia linfonodo sentinela.
· Para a procura de metástases: MMG, hemograma, função hepática, fosfatase alcalina;
· Só procura metástase a partir do estágio 3 ou se sintomática – mas na prática no estágio 2 ja é pedido;
· Estadio I: Não necessita exames;
· Estadio II: Rx torax, US abdome, Cintilo óssea;
· Estadio III: tomografias;
· PET CT? Na dúvida diagnóstica!
· Quais são os tratamentos para o câncer de mama?
· Quimioterapia: Uso de medicamentos para matar as células malignas;
· Radioterapia: Utilização de radiação ionizante;
· Hormonioterapia: Medicação que bloqueia a ação dos hormônios femininos;
· Cirurgia: Pode incluir a remoção do tumor ou mastectomia (retirada completa da mama);
· O tratamento é igual para todas (os) as pacientes?
· Como será o tratamento?
· Quais são os efeitos colaterais?
· Cirurgia
· Mastectomia Radical (Halsted);
· Mastectomia modificada (Pattey/ Madedn);
· Cirurgia Conservadora;
· Mastectomia preservadora pele Adenomastectomia;
· Tem-se diminuído cada vez mais as cirurgias radicais e utilizado muito mais os tratamentos sistêmicos, pois hoje sabe-se que o câncer não é uma doença local e sim uma doença sistêmica;
· Cirurgia: Mastectomia x Conservadora
· Contra indicação à cirurgia conservadora:
· Ca inflamatório;
· Relação mama / tumor desfavorável;
· Tumores multicêntricos;
· Contra indicação para RDT;
· Margem positiva;
· Conservadora: Melhor resultado estético, maior recorrencia local mas não muda sobrevida;
· Cirurgia – Linfonodo sentinela
· Tumores pequenos, axila clinicamente negativa
· Se positivo – esvaziamento axilar
· LS + RDT x Esvaziamento axilar
· T1-2, com mínimo comprometimento axilar (1 LS) pode-se poupar esvaziamento (ACOSOG Z 011, AMAROS TRIAL);
· Complicações do esvaziamento axilar:
· Seroma;
· Infecção;
· Parestesia;
· Linfedema;
· (22% x 6% no Linfonodo sentinela)
· Radioterapia
· É feita depois da quimio!
· Controle loco regional;
· Pós cirurgia conservadora;
· Toda paciente que vais cirurgiaconservadora tem indicação de radioterapia!!!
· Pós Mastectomia: T > 5cm, mais de 4 linfonodos, margem comprometida;
· Laudo Anatomopatológico
· Tipo (Carcinoma especial ou não especial);
· Tamanho;
· Grau;
· Presença de Ca in situ;
· Invasão vasculo linfática, perineural;
· Margens;
· Linfonodos;
· Quimioterapia
· Adjuvante: Quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar células residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástases à distância. 
· Neoadjuvante: Quando indicada para se obter a redução parcial do tumor, visando a permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia.
· Paliativa: Usada com a finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente. 
· Quimioterapia Neoadjuvante
· Sobrevida igual comparado com adjuvante;
· Converter tumores inoperáveis em operáveis;
· Permitir cirurgias conservadoras;
· Carcinoma inflamatório;
· T>2cm, axila positiva;
· Triplo negativo, Her 2 3+ (maior chance de resposta patológica completa);
· Quem deve receber quimioterapia adjuvante?
· QT vs nao QT: QT reduz 40% recorrência e 20% a mortalidade;
· EBCTCG: Redução relativa de 30% em 10 anos com quimio;
· O benefício absoluto está relacionado ao risco de recidiva;
· Decisão terapêutica está baseada em estimativas de risco de recidiva e/ou progressão da doença.
· Fatores prognósticos:
· Tamanho tumoral;
· Status axilar;
· Receptores hormonais;
· Her 2;
· Ki67;
· Grau;
· Idade;
· Testes moleculares;
· Adjuvant!Online
· Online decision making tool
· Patient variables
· Age
· Comorbidities
· Tumor variables
· Primary tumor size
· Lymph nodes
· Tumor grade
· Estrogen receptor status
· NO HER2
· Intervention
· Endocrine therapy
· Chemotherapy
· No HERCEPTIN
· Não está mais em uso. O que mais se usa online é o predict;
· Quem deve receber quimioterapia adjuvante? Oncotype
· Estudo de 20 genes:
· Recorrência em 10 anos:
· Baixo (RS < 18) 7%;
· Intermediario (RS 18-30) 14%;
· Alto (RS >30) 31%;
· Quem deve receber quimioterapia adjuvante? Mammaprint
· Desenvolveu a expressao genomica de 25000 genes de pctes que foram submetidas somente a cirurgia com SV longa;
· Sobrevida em 10 anos:
· Baixo > 90%
· Alto <69%
· Quimioterapia – Toxicidade
· Imunossupressão;
· Alopécia;
· Insonia;
· Náuseas e vômitos;
· Fadiga;
· Cognição (Chemo brain);
· Neuropatia;
· Depressão;
· Infertilidade;
· Antraciclinas:
· Cardiotoxicidade;
· Sd mielodisplásicas;
· Quimioterapia – Tratamento Adjuvante
· Hormonioterapia
· Primeiro relato de terapia sistemica (Batson, 1826);
· Evoluiu desde ooforectomia até Tamoxifeno e inibidores da aromatase, associados ou não a ablação ovariana;
· Tamoxifeno: Reduz 40% recidiva local e 30% mortalidade;
· Inibidor seletivo de estrogênio;
· Adjuvância indicada para tumores com expressão >1% (imunohistoquimica);
· Escolha do tipo HT depende status menopausal, risco recidiva, comorbidades, perfil toxicidade;
· Toxicidade:
· Tamoxifeno:
· Fogachos;
· Redução libido;
· Ca endométrio (1-2%);
· TVP;
· Inibidor Aromatase:
· Osteoporose;
· Dor articular;
· Dislipidemia;
· Fogachos;
· Redução libido;
· Queda cabelo;
· Trastuzumab: anticorpo anti Her2
· Redução da recorrência e aumento de sobrevida quando utilizado na adjuvancia de tumores Her 2 3+;
· Seguimento
· História e exame fisico – a cada 3 meses nos primeiros 2 anos, semestral até 5 anos, depois annual;
· Mamografia annual;
· Exames imagem conforme sintomas;
· Monitorar efeitos colaterais do tratamento;
· Estimular prática de atividade física, manutenção do peso corporal ideal, dieta saudável (reduzir carboidratos);
· Ca mama EC IV
· 20-30% dos estadios iniciais evoluem para doença metastática sobrevida média 2-5 anos
· Metástases: ósseas, hepáticas, pulmonares, linfonodais e cerebrais;
 Risco de Recidiva;
· Objetivo do tratamento: 
· Controle da doença:
· Alivio dos sintomas
· Melhora da qualidade de vida
· Menor toxicidade
· Aumento sobrevida;
· Tratamento:
· Quimioterapia;
· Hormonioterapia;
· Anticorpo monoclonal (anti Her2);
· Radioterapia;
· Imunoterapia;
· Inibidores de Ciclinas;
· Subtipo de tumor;
· Luminais: Hormonioteraoia
· Her 2: terapia anti Her 2 + QT/HT
· Triplo negativo: QT, imuno, iPARP ( BRCA)
· Tratamentos anteriores;
· Volume doença;
· Comorbidades;
· Preferências da paciente;
· Biopsiar sempre a metástase: 15% mudança no tratamento!
· Evolução no aumento sobrevida de acordo com subtipo:
· CASO CLÍNICO 1
1. Quais exames você solicitaria agora?
a. MAMOGRAFIA;
2. Essa paciente possui fatores de risco para câncer de mama? Quais?
a. Sobrepeso, gestação tardia, história familiar +;
3. O que significa esse dado BIRADS? Qual conduta nesse caso?
a. Altamente sugestivo de um câncer maligno, a conduta é uma biópsia (maior parte é guiada por ultrassom);
a. Imunohistoquímica: SEMPRE realizada antes da cirurgia;
b. Pedir laboratório e hemograma;
c. Tem história familiar, então teste genético é muito importante;
a. Quadrantectomia: cirurgia conservadora. Outro procedimento que poderia ter sido feito era o linfonodo sentinela (estava na indicação de LS - Tumores pequenos, axila clinicamente negativa)
a. Tipo do tumor, tamanho, linfonodos comprometidos ou não, grau histológico, invasão linfática perineural (recidiva), imunohistoquímica com marcadores;
 
Qual TNM da paciente? (Sempre contamos o maior foco!!!!!) T1 (tumor de 0,8) N0 
Her + 
Que tratamento adjuvante você ofereceria? Tratamos todas as pacientes her + com adjuvante. Toda paciente com receptor hormonal + faz hormônio. Quimio 1º, Radio associado ou depois faz a terapia hormonal;
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