Acne e rosácea

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@medcomat
 
 
 
Acne vulgar 
 A acne é uma doença dos folículos pilossebáceos. 
 Este folículo é uma espécie de imaginação da pele que alberga a 
haste do pelo, firmemente aderida a uma bainha de epiderme e à 
matriz do pelo, onde se encontram as células da matriz, na região 
do bulbo capilar. 
 A glândula sebácea desemboca no folículo piloso e que a porção 
entre a epiderme e o ponto de drenagem desta glândula é 
denominado infundíbulo. 
 A região do folículo abaixo deste ponto e até a inserção do 
músculo eretor do pelo é denominada istmo. 
 
 
Conceito 
A lesão básica da acne, o comedão ou comedo, é uma elevação 
da pele perifolicular devido a um acúmulo de sebo e queratinócitos 
no istmo do folículo piloso, devido ao bloqueio do infundíbulo e ao 
aumento da atividade da glândula sebácea. 
 A formação do comedão dá início a um processo inflamatório, 
que pode ser leve, moderado ou grave, eventualmente deixando 
áreas de cicatriz após resolução espontânea. 
 As lesões da acne localizam-se nas áreas da pele seborreica, 
que possuem glândulas sebáceas proeminentes, como a face, o 
tórax superior e a porção proximal dos braços. 
 
 
 
 
 
 Estas glândulas se desenvolvem na puberdade, justificando a 
ocorrência predominante da acne em adolescentes e adultos 
jovens. 
Patogênese 
 O evento inicial é a hiperqueratose folicular no infundíbulo, de 
causa desconhecida. 
 Há um aumento da proliferação dos queratinócitos, que se 
desprendem e formam uma rolha infundibular composta por células 
queratinizadas e sebo, denominada microcomedo. 
 Durante a puberdade (adrenarca), há um aumento da produção 
de androgênios, tanto na mulher quanto no homem. 
 Na mulher, estes hormônios são produzidos exclusivamente na 
glândula suprarrenal (adrenal), representados pela 
Deidroepiandrosterona (DHEA) e androstenediona. 
 Os androgênios possuem um efeito de hipertrofiar as glândulas 
sebáceas e aumentar a sua secreção. 
 Nesse momento, o microcomedo começa a acumular grande 
quantidade de sebo e ainda mais queratinócitos, produzido uma 
elevação da pele, ao que chamamos de comedão fechado ou cravo 
branco 
 O comedão é uma pequena elevação da pele, de 1-2 mm de 
diâmetro, semelhante à miliária. 
 A pressão do acúmulo de sebo pode abrir o orifício folicular, 
formando o comedão aberto ou cravo preto: a cor enegrecida que 
aparece na ponta desta lesão é decorrente da impactação de 
queratinócitos e acúmulo de melanina. 
 A presença da bactéria Propionibacterium acnes é fundamental 
para a formação e progressão da acne. 
 Trata-se de um difteroide anaeróbio saprófita, presente na 
pele de todas as pessoas. 
 Normalmente é só um agente colonizador, mas quando há 
obstrução infundibular e acúmulo de sebo no folículo (microcomedo), 
Acne e rosácea 
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a bactéria encontra o meio propício para se proliferar, já que se 
nutre basicamente de lipídios. 
 O micro-organismo hidrolisa os triglicerídios do sebo em ácidos 
graxos irritantes para a parede folicular, induzindo mais 
hiperqueratinização. 
 O P. acnes é um grande contribuinte (se não o maior!) para o 
processo inflamatório da acne! A bactéria causa inflamação pela 
liberação de fatores quimiotáxicos para neutrófilos e de ácidos 
graxos livres, produtos da hidrólise do sebo. 
 Os ácidos graxos e as enzimas neutrofílicas provocam a ruptura 
do folículo, liberando bactérias, queratina e lipídios pró-inflamatórios 
para a derme circunjacente, o que leva à formação da pápula 
inflamatória. 
 A proliferação bacteriana na derme pode agravar o processo 
patológico, culminando na formação de pústula , nódulo inflamatório, 
ou “cisto”, e até eventualmente um abscesso, este último nas 
formas mais graves de acne. 
Etiologia 
 Síndromes androgênicas femininas causam acne, geralmente 
compondo a síndrome SAHA (Seborreia, Acne, Hirsutismo, Alopecia), 
muitas vezes associada à síndrome dos ovários policísticos. 
 Outra endocrinopatia, a síndrome Cushing (hipercortisolismo), 
também cursa com acne e outros sinais de androgenismo. 
 Entre as causas de acne secundária, predominam 
(1) acne por cosméticos, 
(2) acne estival, por sudorese excessiva, 
(3) acne mecânica, pela oclusão física por chapéus, capacetes, 
bandagens, etc., 
(4) acne clórica (cloracne), pelo contato, inalação ou ingestão com 
compostos orgânicos clorados (hidrocarbonetos halogenados, 
incluindo a dioxina), geralmente na indústria química, 
(5) acne dos pesticidas (manipuladores de agrotóxicos), 
(6) acne dos óleos e graxas, 
(7) acne medicamentosa (corticosteroides, anabolizantes, 
anticoncepcionais, barbitúricos, tioureias, lítio, tuberculostáticos, 
halógenos, como iodo, bromo e cloro, tópicos faciais). 
 A acne por cosméticos é a forma mais comum de acne induzida, 
ocorrendo quase exclusivamente em mulheres pós-adolescência, 
entre 20-50 anos. 
 Numerosas substâncias cosméticas para a face são 
comedogênicas (cerca de 50% dos cremes faciais podem causar 
acne). 
Fatores de risco 
 Os fatores genéticos são implicados no desenvolvimento da 
acne, que teria um comportamento de transmissão autossômica 
dominante. Embora quase todos os adolescentes desenvolvam acne, 
as formas pós-puberais e as formas mais graves possuem uma 
forte predisposição hereditária. 
 Alguns fatores externos podem exacerbar a acne, destacando-
se o estresse emocional e o período menstrual. 
 Os fatores da dieta não possuem a relação popularizada pelos 
leigos. Nada comprova, por exemplo, que a acne possa ser 
desencadeada por chocolate. 
 Um estudo recente demonstrou associação da acne com alguns 
alimentos, como por exemplo, ingestão de leite, mas ainda são 
poucos estudos mostrando essa correlação. 
Quadro clínico 
A acne é uma afecção dos adolescentes (10-19 anos), com as 
lesões surgindo com os primeiros sinais da puberdade em quase 
todos os jovens. 
 Segundo alguns autores, a acne do adolescente é mais comum 
em meninos. 
 A acne pós-adolescência é observada em cerca de 10% da 
população, entre 20-55 anos, sendo bem mais comum em 
mulheres (3:1) e tendo forte predisposição genética ou associação 
com síndromes androgenizantes (ex.: ovários policísticos). 
 As lesões da acne ocorrem nas áreas de pele seborreica: 
qualquer porção da face, pescoço, tórax superior, ombro, porção 
proximal do braço (área tricipital). 
 As lesões são polimorfas e dependem da gravidade do quadro. 
 Podem ser comedões (lesão característica), fechados ou 
abertos, pápulas inflamatórias, pústulas, nódulos, eventualmente 
abscessos superficiais. 
 @medcomat
 A história natural mais comum da acne é a involução das lesões 
após a adolescência, porém deixando sequelas cicatriciais nas 
formas mais graves que não foram tratadas adequadamente... 
 A acne é classificada de acordo com a gravidade em graus I, II, 
III, IV e V. 
 Acne grau I (acne não inflamatório): também chamada acne 
comedônica, caracteriza pela presença de comedões como lesão 
proeminente.É a forma mais comum de acne.O comedão fechado 
(cravo branco) é uma pequena lesão elevada, da cor da pele ou 
levemente clareada, semelhante à miliária, sendo mais bem 
identificada quando a pele é distendida. 
 Pela espremedura, após perfurar-se a lesão com uma agulha 
desinfectada, sai uma massa esbranquiçada. 
 O comedão aberto (cravo preto possui um ponto escurecido em 
sua superfície. Pela luz de Wood, encontra-se tonalidade vinho, 
devido à produção de porfirina pelo P. acnes. 
 
 
 Acne grau II (papulopustulosa): caracteriza-se pela presença, 
além dos comedões, de múltiplas pápulas inflamatórias e pústulas, 
com acometimento basicamente facial. A seborreia (aumento do 
sebo cutâneo) está presente. 
 
 
 Acne grau III (nódulo-cística): também chamada de acne nódulo-
abscedans, sendo igual à acne grau II (acne papulopustuloso), mas 
com o acréscimo de nódulos furunculoidesque pela drenagem 
eliminam substância purulenta e são inapropriadamente referidos 
como “cistos”. Pode acometer basicamente a face ou estender-se 
para tronco e região proximal dos braços. 
 
 Acne grau IV (Acne Conglobata): uma forma grave de acne em 
que predominam os nódulos purulentos que confluem determinando 
abscessos fistulizantes, bridas e lesões queloideanas. Predomina em 
homens. 
 
 Acne grau V (acne fulminans): uma forma bastante grave, mas 
bem rara em nosso meio, caracterizando-se pela associação uma 
acne grau III ou IV com lesões eritematoulceradas, cuja biópsia 
revela vasculite, além de febre, leucocitose e poliartralgia. 
 Como vimos, a evolução das formas mais graves de acne (graus 
III e IV), na ausência de tratamento, é para a formação de 
cicatrizes indeléveis do tipo múltiplas pequenas depressões, 
especialmente na face 
 Manchas residuais (melanodermia) podem ocorrer, 
principalmente nos indivíduos de pele escura. 
 
 
 @medcomat
Diagnóstico 
 O diagnóstico é clínico e geralmente não oferece dificuldade. 
 A localização característica (face, tórax superior etc.) e a 
apresentação polimorfa (comedões, pápulas, pústulas, nódulos) são 
suficientes na maioria dos casos. 
 É importante identificar se o paciente apresenta alguma doença 
ou condição associada à acne, como síndromes virilizantes, Cushing, 
ovários policísticos, drogas, agentes químicos, contactantes (ex.: 
cosméticos etc.). 
 A rosácea pode ser confundida com a acne, porém diferencia-
se pela ausência de comedões, presença de telangiectasia e faixa 
etária. 
Tratamento 
 .Antigamente, a acne era tratada apenas com tópicos 
esfoliantes, como ácido salicílico, resorcina e enxofre. Atualmente, 
os tópicos antiacne são diferentes e mais eficazes e a terapia 
sistêmica trouxe grande avanço no controle das formas graves. 
 Acne grau I: a terapia tópica é suficiente. A melhora costuma 
ocorrer dentro de quatro semanas. 
 O uso de sabonetes a base de enxofre e ácido salicílico ou os 
que contém triclosano são os mais utilizados. 
 A preferência, dos tópicos, é pelos retinoides tópicos, como a 
tretinoína 0,05% gel, a isotretinoína 0,05% gel, e o adapaleno 0,1 
ou 0,3%, aplicados à noite, uma fina camada, após limpeza da pele, 
e retirados pela manhã. 
 A exposição solar deve ser evitada, pois os retinoides deixam a 
pele altamente sensível à fotoexposição. 
 Para os pacientes que não podem ou não querem evitar a 
exposição solar, o ácido azeláico 15% gel pode ser indicado, aplicado 
1-2x/dia. Um tópico tradicional, o ácido salicílico 0,5-2%, seria uma 
droga de terceira linha, mas ainda eficaz em muitos casos. 
 A extração manual dos comedões só é necessária nos poucos 
casos de refratariedade, como adjuvante aos tópicos antiacne. 
 Deve ser feita com o auxílio de um extrator de comedão, após 
desinfecção local (para evitar o risco de infecção bacteriana 
secundária). 
 Resumo: Tratamento acne grau I = Tópicos comedolíticos. 
Opções: retinoides (primeira linha), ácido azeláico, ácido salicílico). 
 Acne grau II: como no grau I, a terapia tópica é suficiente na 
maioria dos pacientes. A melhora costuma ocorrer dentro dos 
primeiros três meses, embora a terapia deva ser mantida 
indefinidamente durante o período acnogênico. 
 Como se trata de acne inflamatória, são fundamentais drogas 
com ação anti-P. acnes. 
 O peróxido de benzoíla 2,5-10%, geralmente é feito junto a 
antibióticos tópicos, tais como a eritromicina 2-4% e a clindamicina 
1%, que podem ser encontrados combinados. 
 O peróxido de benzoíla tem ação comedolítica e antimicrobiana. 
 Uma outra medida é a associação dos antimicrobianos tópicos 
pela manhã (peróxido de benzoíla ± eritromicina ou clindamicina) com 
os derivados retinoicos (tretinoína, isotretinoína ou adapaleno) à 
noite. 
 Nos casos refratários ou extensos, podemos associar à terapia 
tópica, um antibiótico sistêmico. 
 Alguns antibióticos possuem além da propriedade antimicrobiana, 
um efeito anti-inflamatório na acne. 
 A primeira escolha é a tetraciclina 500 mg 2-4x/dia, tendo 
como opções alternativas: doxiciclina 100 mg 1x/dia, minociclina 100 
mg 1x/dia, sulfametoxazol-trimetoprim 400/80 mg 2x/dia, 
eritromicina 250-500 mg 2x/dia e azitromicina 500 mg/ dia 
(esquema de pulsoterapia). 
 Resumo: Tratamento acne grau II = Tópicos anti-P. acnes e 
comedolíticos. Opções: (1) PB + antibiótico tópico (eritromicina ou 
clinda); (2) PB (de manhã) + retinoide (à noite); (3) PB isolado. Casos 
refratários ou extensos: associar antibiótico sistêmico (tetraciclina, 
doxiciclina, minociclina, eritromicina, SMZ-TMP). 
 Acne grau III e IV: a conduta diverge entre a literatura nacional e 
americana. 
 Uma droga revolucionária no tratamento da acne surgiu, sendo 
usada desde o início da década de 80 do século passado. Trata-se 
de isotretinoína oral (Roacutan®), um derivado do ácido retinoico. 
 É o ácido 13-cis-retinoico. Esta droga atua eletivamente na 
glândula sebácea, reduzindo a sebogênese e normalizando a 
queratinização folicular, sendo o único fármaco capaz de curar a 
acne. 
 @medcomat
 Apresenta uma taxa de cura de 80-90%. As demais terapias 
mantêm o controle da acne, mas não curam a doença, que pode 
recidivar em qualquer momento da adolescência, caso sejam 
suspensas. 
 Os antibióticos sistêmicos (tetraciclina etc.) e a terapia hormonal 
com etinilestradiol (0,035 mg) + ciproterona (2 mg) têm sido as 
ferramentas indicadas preferencialmente pela literatura 
estrangeira nas formas graves de acne. 
 A isotretinoína é reservada para os casos refratários após 3-6 
meses. 
 A literatura nacional recomenda na acne grau III, IV ou V o uso 
precoce da isotretinoína, alegando a cura da doença. 
 O grande problema deste medicamento é a sua formal 
contraindicação na gravidez ou em mulheres com possibilidade de 
engravidar (por ser teratogênico) e seus efeitos adversos. 
 A prednisona 20 mg/ dia, pelos seus efeitos anti-inflamatórios 
potentes, pode ser associada nos casos mais graves de acne, para 
prevenir o flare-up (exacerbação da acne) sendo obrigatória na 
acne grau V. 
 A isotretinoína é usada na dose 0,5-1,5 mg/kg/ dia. O período 
mínimo de tratamento é de cinco meses. 
 Alguns pacientes podem necessitar de terapia por mais tempo, 
chegando até dez meses. 
 Mulheres com risco de engravidar devem associar 
anticoncepcionais (etinil-estradiol + ciproterona). 
 Os principais efeitos adversos fora da gravidez são: secura 
labial e queilite (em quase todos os pacientes), eritema facial (40% 
dos casos), prurido, mialgias, hipertensão intracraniana benigna 
(quando associada à tetraciclina), hepatite, hipercolesterolemia, 
hipertrigliceridemia, pioderma gangrenoso, pitiríase rósea de Gilbert, 
granuloma piogênico. 
 Doenças sistêmicas, como nefropatia e hepatopatia 
contraindicam o uso do retinoico. 
 Resumo: Tratamento acne grau III, IV, V = Terapia sistêmica + 
tópica do grau II. Opções: (1) isotretinoína oral (contraindicado em 
gestantes, mulheres com risco de engravidar, hepatopatas, 
nefropatas); (2) antibióticos sistêmicos por período prolongado; (3) 
antibióticos sistêmicos + anticoncepcionais (em mulheres). 
Prednisona nos casos muito inflamatórios e no grau V. 
 Devemos frisar que os casos de acne relacionados a 
endocrinopatias, como a síndrome dos ovários policísticos, não 
respondem muito bem à isotretinoína. 
 Estes tipos de acne merecem terapia específica do distúrbio 
hormonal. As erupções acneiformes por cosméticos, 
medicamentos, etc. devem ser tratadas com a suspensão do 
agente causador. 
Acne Rosácea 
 É uma afecção dermatológica de causa desconhecida que tem 
algumas semelhanças com a acne, porém não apresenta nenhuma 
associação fisiopatológica. 
 Há uma resposta vascular alterada, responsável por surtos 
eritematosos na face (flushing), inicialmentede curta duração, mas 
depois evoluindo com eritema persistente. 
 E em muitos casos o flushing, parece se tornar piada para o 
paciente, e os amigos, pois como não sabem que é uma doença, 
encaram o fato como uma pessoa tímida, envergonhada, aonde 
qualquer fator emocional desencadeia o flushing, tem que ficar 
atento, pois já pode ser uma manifestação inicial de rosácea, e não 
esqueçam que outras doenças também podem começar com 
flushing, como é o caso da policitemia vera e da síndrome 
carcinoide. 
 O uso de corticoide tópico fluorado na face por tempo 
prolongado pode induzir um quadro rosácea-símile. 
Quadro clínico 
A rosácea acomete predominantemente mulheres de pele 
branca entre 30-60 anos. 
 Acomete basicamente a face, envolvendo a face central (nariz, 
região malar, mento, fronte) e o pescoço. 
 Pode ser confundida com o rash malar do lúpus eritematoso 
sistêmico. 
 Na fase inicial da doença (fase pré-rosácea), há eritema 
discreto da face central, que se agrava com surtos (flushing) de 
intensidade variável, surgindo espontaneamente ou desencadeado 
por fatores do tipo exposição solar, calor, frio, vento, ingestão 
alcoólica e alimentos quentes. 
 @medcomat
 As lesões da rosácea são eritema, telangiectasias, pápulas e 
pústulas. As telangiectasias são um achado característico, servindo 
como importante critério diagnóstico. 
 Podemos distinguir quatro formas clínicas. 
 Rosácea grau I (eritematotelangiectásico): apenas eritema e 
telangiectasias, com surtos de flushing. 
 
 Rosácea grau II (papulopustulosa): nas áreas eritematosas, 
aparecem pápulas e pústulas e edema. Pode se estender até a 
região de implantação capilar, retroauricular e pré-esternal. 
 
 Rosácea grau III (infiltrativa-nodular): placas eritêmato-edêmato-
infiltrativas, nódulos, hiperplasia sebácea e eventualmente 
abscessos. 
 
 Rosácea grau IV (rosácea fulminans): quadro agudo, com reação 
inflamatória intensa, nódulos e abscessos. Antigamente chamada de 
pioderma facial. 
 A rosácea pode se associar a comprometimento ocular em até 
50% dos casos (rosácea ocular). Pode ocorrer blefarite, 
conjuntivite, episclerite, ceratite e uveíte. Não há relação entre a 
gravidade da rosácea cutânea e a ocular. 
Diagnóstico 
 Geralmente é clínico. Na dúvida, pode-se indicar a biópsia. Esta 
revela capilares dilatados na derme com infiltrado linfo-histiocitário 
perivascular. 
 Na forma papulopustulosa, há infiltrado neutrofílico perifolicular 
e na forma infiltrativa, aumento das glândulas sebáceas e infiltrado 
inflamatório crônico. 
 Em 10% dos casos, encontra-se granuloma. Os principais 
diagnósticos diferenciais são: acne, demodecidose, LES, 
bromoderma, iododerma, síndrome carcinoide e policitemia vera.-
B27 (espondilite e sacroileíte) e HLA-B37 e B38 (artrite periférica). 
Tratamento 
 O paciente deve evitar todos os fatores desencadeantes 
possíveis. 
 Dependendo da literatura e do grau da rosácea, pode-se tratá-
la com medicação tópica, sistêmica ou tópica + sistêmica. 
 Entre os produtos tópicos, destacam-se os antimicrobianos em 
creme. 
 As principais opções são: metronidazol 0,75-1%, ácido azeláico 
20%, peróxido de benzoíla 2,5-10%. 
 A tretinoína 0,05-1% é uma segunda opção para o tratamento 
tópico. 
 Para a terapia sistêmica, a droga de escolha é a tetraciclina, 
começando-se com a dose 500 mg 2x/dia por 3-6 semanas, 
seguindo-se 500 mg/dia por 6-12 semanas. Outras alternativas 
são: minociclina 100 mg/ dia e eritromicina 250 mg 2x/dia. 
 O tratamento sistêmico deve ser mantido por um mínimo de 
seis semanas, fazendo-se a manutenção com os tópicos. 
 Para erradicar as telangiectasias, prefere-se a terapia com 
laser. 
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