Diabetes na Gravidez

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
SAÚDE DA MULHER II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Diabetes na Gravidez
A diabetes é um distúrbio metabólico de etiologia multifatorial podendo ser decorrente de secreção de insulina deficiente ou
diminuição da capacidade da insulina em exercer sua ação, tudo culminando em hiperglicemia. Sabe-se que nos Estados
Unidos 4% das gestações correm com esta patologia, mas no Brasil o número é maior, representando 7,6%. Com isso, vem
alguns riscos como o aumento da mortalidade perinatal (2 a 5%), aumento de prematuridade (25%), aumento de macrossomia
(54,2%) e de anomalias congênitas (5%).
Tipos:
Diabetes Mellitus tipo 1:
Cursa com destruição de células beta, com IAc anti-ilhotas
pancreáticas em 85% dos casos. Tem associação com HLA no
cromossomo 6. A história familiar é positiva em apenas 10% dos casos
e a patologia tem início súbito, em pacientes mais jovens, com
predisposição a cetose e complicações a longo prazo como retinopatia,
nefropatia, neuropatia e aterosclerose. Quando engravidam, as
pacientes com DM1 se encontram em estágio de complicações como
as supracitadas.
Diabetes Mellitus tipo 2:
Representa 90% da população diabética e ocorre em > 30 anos. Geralmente a história familiar é positiva e a etiologia é
multifatorial. Em sua fisiopatologia compreende-se a resistência insulínica, depressão de receptores responsivos à ação da
insulina, mecanismos pós receptores e deficiência relativa, progressiva de insulina.
Critérios diagnósticos fora da gestação:
Diabetes Mellitus Gestacional:
Ocorre principalmente na segunda metade da gravidez (mudança
metabótica após 20 semanas, em que se inicia maior catabolismo), em 3
a 25% das gestações.
É comum a recorrência do quadro e existem diversas formas de rastreio,
a maioria se baseando na presença de fatores de risco →
Alterações Metabólicas da Gravidez:
Primeira Metade da Gestação: anabolismo
↑ Estrogênio e Progesterona (pelo corpo lúteo/placenta) → Hiperplasia
de células beta pancreáticas → ↑ Secreção de insulina e
consequentemente ↑ resposta insulínica à glicose → ↓ glicemia em 10-20% e ↑ ác graxos e cetonas.
- A sensibilidade periférica à insulina está normal
- A utilização periférica de glicose está aumentada
- A lipogênese está aumentada
- A glicemia de jejum está MENOR do que usualmente (antes da gravidez) → cuidado com isso: grávida tem que se
alimentar bem para não fazer hipoglicemias!
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Primeira Metade da Gestação: catabolismo
↑ Hormônios contra-insulínicos: ↑ HLP, ↑ prolactina, ↑ cortisol, ↑ progesterona → suprimento constante de nutrientes para o
feto
- Isso culmina em um ↑ na resistência à insulina e uma ↓ tolerância à glicose, ↓ no estoque de glicogênio e ↑ da
glicogênese.
- Logo o nível de glicose da mãe está mais alto, passando para o feto pela barreira hematoplacentária e o suprindo (isso
é FISIOLÓGICO! Se houver DM o nível de glicose é bem maior e aí está o problema!)
-
Complicações de DM na Gravidez:
Primeira Metade da Gestação:
Mãe já DM diagnosticada ou descobriu na gravidez - NÃO É DM
GESTACIONAL, É DM NA GESTAÇÃO
- A hiperglicemia por si só pode ser teratogênica aumentando em
2 a 8 vezes o risco de malformação congênita.
- Também é possível que ocorra a embriopatia diabética
- As alterações mais comuns são as relacionadas a regressão
caudal e um grande problema é a má formação cardíaca →
realiza-se um eco fetal!
Segunda Metade da Gestação:
O metabolismo já está programado para manter a hiperglicemia, se o
consumo for excessivo, ela causará hiperplasia das células beta pancreáticas fetais gerando hiperinsulinemia fetal, que culmina
no crescimento somático do feto (marcador = circunferência abdominal) e consequente aceleração do anabolismo.
Complicações fetais:
OBS: hiperglicemia em DM1 nem sempre cursa com macrossomia, pode até causar CIUR. Em DM2 e DMG cursam com
macrossomia, tendo maior dificuldade no nascimento e causando tocotraumatismo.
Complicações maternas:
Orientações Pré Concepcionais: para mulheres que já são diabéticas e desejam engravidar é importante que:
- Seja feito o controle glicêmico de 3 a 6 meses antes da concepção com glicohemoglobina < 6%,
- Seja feito o controle pressórico com suspensão de IECA ou bloqueadores da angiotensina
- Seja feita a descontinuação no uso de estatinas → utilizar fibratos apenas em hipertrigliceridemia severa com risco
de pancreatite aguda
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- Seja feita a avaliação oftalmológica com fundoscopia e se necessário tratamento da retinopatia proliferativa antes de
engravidar. Caso seja portadora deve-se reavaliar com 10-20 semanas (pode piorar na gestação) e 28 semanas.
- Seja feita a adequação do peso e a suplementação com ácido fólico 5 mg/dia de 3 a 6 meses antes da concepção (tem
mais dificuldade na formação do tubo neural, logo começa a suplementar antes)
- Seja feita a suspensão diante diabéticos orais se for possível a substituição por insulina
Contraindicações para engravidar:
- Retinopatia proliferativa grave → risco de cegueira
- Gastroparesia
- Coronariopatia → risco de infarto
- Hipertensão arterial grave de difícil controle → formal
- Creatinina sérica > 2mg% → risco de diálise
- GlicoHb > 10%
Rastreamento de DMG:
- Screening Universal
- Glicemia de jejum no início do pré
natal
- GPD entre 24 e 28 semanas de
gestação → quando o metabolismo
muda
- intervenção rápida no
one-step
Diretriz PBH:
OMS e SBD:
No início do pré natal
- GJ < 92mg% → rastreamento entre 24 e 28 semanas
- GJ > 126 mg% em duas ocasiões → DM
diagnosticado na gravidez
- GJ 92-126 → DMG
Entre 24 e 28 semanas
- Fazer o TOTG 75g
- Jejum > 92
- 1h > 180
- 2h > 155 mg%
Conduta:
Dieta: Importante orientar refeições fracionadas em seis vezes, com 40 a 50% de
carboidratos, 20% de proteínas e 30 a 40% de gorduras, sendo que gorduras
saturadas não devem ultrapassar 10%. É importante incluir fibras na alimentação.
Utilizar adoçantes recomendados como aspartame e sucralose.
Ganho de peso deve ser calculado de acordo com o IMC →
Atividade física: Tem como benefícios a diminuição da resistência insulínica e da adiposidade fetal.
É contra-indicada se houver sinais de trabalho de parto pré-termo, pré eclâmpsia, CIUR, sangramento uterino persistente após
o segundo trimestre, síndrome nefrótica, retinopatia proliferativa, hipoglicemia, neuropatia periférica.
Tratamento Medicamentoso:
Insulina: se houver necessidade, é a droga de escolha pois não é absorvida pelo feto
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- Começar o tratamento quando houver ausência de resposta glicêmica após 2 semanas de dieta e atividade física (jejum
> 95 persistente ou >100 em duas ocasiões / 1h PP > 140 / 2h PP > 120 mg%) ou se identificada macrossomia fetal
pelo US entre 29-33 semanas (CA > percentil 70)
- O tipo da insulina depende do recurso, mas todas podem ser utilizadas
- DM insulinodependente: as pacientes DM2 que já usavam insulina diminuem a dose no início da gravidez, mas
quando o metabolismo muda você retorna a dose e talvez até suba mais e use doses mais frequentes para controlar
melhor os picos que determinam a macrossomia.
Metformina: atravessa a placenta (50%) mas não há nenhum efeito adverso descrito no feto
Glibenclamida: atravessa a barreira placentária com maiores taxas de hipoglicemia neonatal mas não foram identificados e
adversos no feto. Há maior taxa de macrossomia fetal e só deve ser utilizada após o segundo trimestre.
Acompanhamento ambulatorial: as consultas devem ser quinzenais até a trigésima semana e então semanais até o parto. Deve
ser medido a glicemia capilar 5 vezes por dia.
Seu acompanhamento laboratorial é diferente:
Avaliação fetal:
- 1 trimestre: US → datamento e TN, avaliação de doppler de artéria uterina
- 2 trimestre:
- US morfológico → 20 a 24 semanas
- Doppler a. uterina → 20 semanas- ECO fetal → 24 e 26 semanas (DM pré gestacional)
- US mensalmente → crescimento fetal e ILA
- 3 trimestre
- US mensalmente → crescimento fetal, ILA e PBF
- Cardiotoco basal → após 30 semanas
- Doppler → a partir de 26 semanas (vasculopatia ou aumento da PA)
- Mobilograma diariamente → após 28 semanas
Indicação de internação: quando há necessidade de uso de corticoide para maturação pulmonar fetal, uso de Beta miméticos
como salbutamol ou análogos, quando houver indicações obstétricas ou hipoglicemia persistente e em casos mais graves de
coma hipoglicêmico/cetoacidose.
Indicação de interrupção eletiva: quando o controle metabólico materno está precário (glicemia média maior que 120),
pré-eclâmpsia, piora de HAS pré-existente, CIUR, macrossomia (especialmente se assimetria), sofrimento fetal, declínio da
função renal, insuficiência útero-placentária.
Via de parto: a indicação é obstétrica (IG, uso ou não de insulina e complicações associadas) e gestantes portadoras de
retinopatia proliferativa ativa tem indicação de cesariana na tentativa de se evitar novas hemorragias
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Avaliação Pós Parto: deve ser reavaliada a necessidade de insulina → se a grávida não usava insulina antes do parto ela pode
ser retirada. Mas se era diabética e utilizava insulina, deve reduzir a dose para metade da utilizada no final da gestação ou
retornar para dose inicial pré-gestacional. Sabe-se que 98% pacientes com diabetes gestacional têm níveis glicêmicos normais
após o parto. Deve ser feita uma reavaliação de seis a oito semanas após o parto abrangendo glicemia de jejum e glicemia 2h
após 75g de dextrosol (e refazer 1x por ano pelo risco).