Trajeto obstétrico e Estatica Fetal

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TRAJETO OBSTÉTRICO 
TRAJETO DURO 
Estruturas ósseas – parte menos flexível. Lembrando da anatomia, temos a pelve maior e pelve 
menor. A parte mais crucial para o trabalho de parto é a pelve menor – tem 3 estreitos principais 
(superior – tem 13cm laterolateral, 11cm anteroposterior e 12cm oblíquos/ médio – 
anteroposterior 12cm e laterolateral 10,5cm/ inferior – anteroposterior 9,5 a 11cm * acontece 
retropulsão do cóccix quando o bebe vai passando, por isso o diâmetro é mutável* e 
laterolateral 11cm). 
Conjugadas 
• Vera anatômica 
• Conjugata diagonal: única que consegue acessar clinicamente no exame do toque 
vaginal. Caso não consigo palpar o promontório é até melhor, significa que ele é maior 
ainda e tem mais espaço. Tem em média 12 cm. 
• Conjugada obstétrica: tira 1,5cm da diagonal e essa é a medida aproximada. 
• Conjugada exitus: vai da ponta do cóccix até a sínfise púbica (essa é a que se modifica 
de 9,5 até 11). 
Vão do promontório até a sínfise púbica. A obstétrica é a mais importante na hora da descida do 
bebê – ele passa em contato próximo na hora do encaixe e da descida. 
Esquema de DeLee para avaliação da altura da cabeça: 
convenção usada. Plano imaginário entre as espinhas 
ciáticas de cada lado (estreito médio). Se o bebê tiver -1,-
2,-3,-4 ou vai estar 1,2,3 ou 4 cm abaixo do plano 
imaginário (bebê já ta se encaminhando para nascer). O 
plano zero de DeLee é muito importante. 
Planos de Rodch (?) – não são usados clinicamente. 
Tipos de pelve 
A maioria das pelves são assimétricas (misturas de mais de um tipo de pelve). A pelve mais 
favorável é a ginecoide (diâmetro amplo anteroposterior e laterolateral, ângulo bem aberto, 
espinhas ciáticas bem planas -até difícil as vezes de palpar). Outros tipos são a antropoide 
(diâmetro longo AP mas achatada laterolateral – no toque o promontório é facilmente palpável e 
isso não é legal na hora da rotação do bebê), androide (pelve mais frequente dos homens, 
formato de coração, ângulo subpúbico bem fechado – agudo). Ângulo subpúbico consegue ser 
percebido no exame do toque mas não é muito fácil. 
Como palpa espinha ciática? Mais ou menos 4 cm do dedo introduzido na parede vaginal 
posterior, entre lateral e posterior, procuro mais ou menos 45º em cada lado (rodo o dedo) – não 
consegue palpar as duas ao mesmo tempo. 
TRAJETO MOLE 
Na gravidez, depois que o útero cresce e se dilata, precisa que o istmo se dilata também, mas é 
chamado de segmento. Corpo, istmo e colo, tem que passar na vagina também e pela 
musculatura perineal (terço de saída da vagina). Músculos elevadores do ânus (perineal 
profunda) e transverso superficial do períneo e bulbo cavernoso (superficiais do períneo). 
Depois que passa pela musculatura perineal superficial, passa pelo orifício da vagina. Quando a 
distância perineal é maior é melhor para o parto. 
Quando pode ter problemas no trajeto? Principalmente com anormalidades vulvares, vaginais, 
cervicais ou uterinas. 
ESTÁTICA FETAL 
Relações que o feto assume com a anatomia materna e com ele mesmo para a hora do parto. 
• Situação: relação entre os eixos longitudinais fetal e uterino. Pode ser longitudinal, 
transversal, oblíquo. O bebê na hora do parto se obriga a fica longitudinal ou transverso 
devido as contrações do útero. 
• Atitude: relação das diversas partes fetais entre si. Atitude fletida ou defletida. 
• Apresentação: região fetal que se loca na área do estreito superior da bacia. Cefálica, 
pélvico (modo nádegas-desses ainda é o mais favorável, modo pés, modo nádegas/pés), 
córmica (de ombros). 
• Posição: relação entre o dorso fetal e o lado direito ou esquerdo da mãe. 
• Variedade de posição: relação entre o ponto de referência da apresentação e o ponto de 
referência da pelve materna. 
Diâmetros da cabeça do feto: biparietal, bitemporal. O diâmetro biparietal é o maior e tem que 
se encaixar direitinho no estreito médio da pelve, entre as espinhas ciáticas da mãe. Fontanela 
maior (junção dos parietais com os frontais) e fontanela menor (parietais com occiptal). Na hora 
do parto acontece cavalgamento das suturas (moldagem da cabeça do feto). A dica para saber 
qual é a fontanela é a contagem dos ossos. Anotar as suturas e diâmetros da cabeça do bebê. 
Púbis (norte), sacro (sul), direita e esquerda. 
Primeira letra é o ponto de referência do feto (se ta fletido a primeira letra é o O – de lambda); a 
segunda e terceira letra referem-se ao ponto de referência materna (esquerda/direita, 
anterior/posterior). Então, OEA – então a nomenclatura anterior e posterior usa para variedades 
oblíquas, quando ta alinhado ao sacro ou púbis chama de P ou S. Ex da prof: bebe da imagem B 
– defletido de primeiro grau (bregma), mais ao púbis – então é uma BP. 
Pegar imagens para anotar..... 
Sinclitismo: em obstetrícia significa que o que ta anterior ou posterior em relação é igual. Usa 
nas variedades de posição transversa. Pior que estejam assinclitismo. 
Sinclitismo: mostrando para a pelve materna 
porções iguais dos dois parietais do bebê. 
Assinclitismo post Litzmann: quando mostra uma 
porção de parietal bem maior de um lado que de 
outro. Acessa muito mais o parietal que ta 
posterior com a mãe. 
Assinclitismo ant Nagele: acessa muito mais o 
parietal que ta anterior em relação a mãe. 
OEA é a variedade mais frequente em mulheres entrando em trabalho de parto. Nas transversas 
para diretas muda 90, nas outras muda 45º. 
 
CONTRATILIDADE UTERINA 
Dois marcapassos principais: corno direito e corno esquerdo – geralmente um predomina sobre 
o outro, e geralmente o corno direito acaba comandando no marcapasso e a contração se vai de 
cima para baixo (importante que seja coordenada essa contração). 
• Tônus: menor valor da PIA entre 2 contrações. Valor basal da PIA (pressão 
intraamniotica) – quando não tem contração nenhuma. 
• Frequencia: número de contrações/10min. 
• Intensidade: > da PIA acima do tono. Se tem um tônus mais ou menos de 10mmHg, a 
gente sabe que o valor acima de 10 vai ser a intensidade das contrações. 
• Atividade uterina: I x F 10min. Então se tem 3 contrações em 10 min de 30 mmHg, vou 
ter atividade uterina de 90 unidades de montevideu. 
• Trabalho uterino: I + I + I. Somatório das contrações necessárias para chegar de um 
ponto ao outro. Ex: qual trabalho uterino preciso de uma primigesta para chegar de 4 a 
10cm de dilatação? Comparado com uma multípara – A nulípara vai precisar de mais 
trabalho para conseguir chegar na dilatação. 
• Triplice gradiente descendente: propagação; intensidade e duração tem que ser 
coordenadas e de cima para baixo – aumenta gradualmente nessa direção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagem: 3 contrações em 10min, com intensidade de 40mmHg (50 -10 de tono). 
Em média, a sensação de dor se da geralmente quando passa de 30mmHg para cima (umas mais 
outras menos). 
Na prática: to sentindo útero contraindo na minha mão, ta contraindo mas n conto, comecei a 
sentir na minha mao bem duro, ai começa a contar em segundos, começou a relaxar na minha 
mão já paro de contar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Existe contração uterina já fora da gestação – menstruação para expulsar o sangue. Alguns 
estudos mostram que durante coito/orgasmo a mulher tem contratilidade invertida (para facilitar 
a fecundação). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Secundamento = dequitação = expulsão da placenta. Precisa de contração depois para evitar 
atonia/hipotonia/hemorragia pós parto (maior causa de hemorragia). Contrações pós parto são 
importantes para fechar as ligaduras e evitar hemorragias pós-parto. 
Distúrbios da contratilidade uterina 
Quantitativos 
• Hipoatividade: F ou I < que o normal (bradi – menos que 3 / hipossistolia – menos 
intensas que 30mmHg). 
• Hiperatividade: taquissistolia/hipersistolia (mais de 60mmHg). Varia conforme o 
período do parto (pouca atividade ou muita atividade para aquele período do parto) –leva em consideração principalmente em mulheres que ta induzindo trabalho de parto 
com ocitocina. Musculatura uterina se irriga na diástole (assim como as coronárias), 
então, se eu tiver taqui e hiperssistolia – na taqui contração se sobrepõe e musculo n 
chega a relaxar e do ponto de vista de perfusão vai diminuir, diminui perfusão útero, 
que diminui da placenta, que diminui do bebe – leva a sofrimento fetal. Importante 
contar frequencia e intensidade de contrações na mulher em trabalho de parto, 
principalmente induzido com ocitocina. 
• Hipertonia: tonos acima do normal (passa de 10). Pode ser causada por taquissistolia 
(contrações se sobrepõem e n da tempo de relaxar entre uma e outra); sobredistensão 
(distende musculo e contrai – principalmente sobredistensão aguda – acontece em 
polidrâmnio agudo, que pode acontecer em bebes com atrésia de esôfago, que o bebe 
deixa de deglutir; descolamento de placenta); incoordenação (vários marcapassos 
tentando mandar e nenhum manda e o tônus n manda para o basal). 
Qualitativos 
N tem alteração de frequencia e intensidade mas ta descoordenado – difícil perceber na pratica 
clinica. Pode suspeitar quando tem F e I adequada porém a dilatação do colo n ta acontecendo 
na velocidade dentro da média e sim abaixo (ou até está ausente). 
• Incoordenação 1º grau: 2 marca-passos. Cardiotocografia. Uma fraca uma forte, uma 
fraca uma forte. Fica nítido que tem 2 marca-passos mandando – análogo ao Flutter 
atrial nas arritmias cardíacas. 
• Incoordenação 2º grau: vários marca-passos. Perde característica de 1º - tem uma fraca, 
uma forte, uma média, uma forte, uma fraca – totalmente errático as contrações. 
Análogo a FA no músculo cardíaco. 
• Inversão do TGD: tríplicegradiente – algumas mulheres a contração se ddava de baixo 
pra cima – dói, tem frequente e intensidade mas é inefetiva. 
Distócia: trabalho de parto disfuncional. As mais frequente nas pratica clínica se devem a falha 
no motor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alem da bradi e hipo, o trabalho de parto está evoluindo bem mais lento aí sim precisa de 
tomada de conduta obstétrica – sabe-se que distócia motora é fator bastante importante. Posso 
corrigir hipo e bradissistolia uma possibilidade é usar octicina e outra é amniotomia (pq faz 
antes – ocitocina tem mais potencial iatrogênico e exige acesso venoso e controle mais rigoroso 
– de 20 em 20 min). Depois se avalia, umas 2h, se precisa alguma intervenção a mais (aí usa 
ocitocina). Para fazer amniotomia o bebe precisa estar insinuado ou encaixado – diâmetro 
biparietal ta ocupando o estreito superior da pelve – pelo plano de De Lee ta -2 ou pra baixo 
disso (se tiver -3, -4 ele não ta insinuado e o dimatro biparietal n ta ocupando o estreito superior 
da pelve – pode ocorrer o prolapso de cordão durante a ruptura da bolsa se n tiver encaixado – 
risco de sofrimento fetal). Baseia-se principalmente na clínica/partograma – se ta evoluindo 1cm 
ou mais por hora é provável que não precise intervenção nenhuma. 
Na prática o que se ve em hipertonia: desconfia de descolamento de placenta – situação clínica 
que leva a hipertonia/sofrimento fetal e nem sempre tem sangramento vaginal (pode ficar preso 
na área retroplacentária e não se exteriorizar pela vagina da mulher). Caso for descolamento tem 
que interromper a gravidez pela via mais rápida (nem sempre isso significa cesariana, pode ser 
via baixa). 
Tratamento bradi/hipossitolia: amniotomia ou infundir ocitocina. 
Tratamento hiperssistolia/taqui: diminuir ocitocina/cesariana (sofrimento fetal que não resolve 
só com retirada da ocitocina). Retira ocitocina, coloca em decúbito lateral esquerdo (evitar 
compressão da V Cava/pré carga/pós carga pelo peso do útero). Isso melhora a perfusão 
uteroplacentária. 
Como se corrige incoordenação: pode ser com ocitocina (muito cuidado); a primeira opção se 
tiver condição é amniotomia por ser mais segura – útero menor pelo esvaziamento e geralmente 
uma fibra menos distendida é uma fibra mais coordenada) – como desconfia de uma qualitativa? 
F e I normal mas partograma alterado -evoluindo mal, ou seja, menos de 1cm/h (continua 
dilatando mas bem menor), geralmente a dilatação evolui 1cm/h ou mais (isso seria o normal); 
depois de 2h da amniotomia – foi efetiva? Ta evoluindo? N precisa mais intervenção – se não 
deu certo pode partir para a ocitocina (ficar de olho sempre); analgesia de parto (não é tão fácil 
de conseguir) – faz mais analgesia do que anestesia – coloca cateter epidural coloca mais 
opioide, mas também não tira 100% da dor e nem deve tirar totalmente para não ter bloqueio 
motor (que aconteceria com anestésico) – pq a analgesia ajuda? Mulheres com muita dor (muito 
relativo), mas quando essa dor vem acompanhada de carga adrenérgica muito grande, quanto 
maior descarga adrenérgica (também relacionada com apoio/emocional/atendimento). Quando 
diminui a carga adrenérgica o período de dilatação é mais rápido, o partograma progride melhor. 
Por outro lado, como vai um pouquinho de anestésico, a fase de expulsão costuma ser mais 
lenta com a analgesia de parto, então o período expulsivo costuma se mais longo. O decúbito 
lateral esquerdo também pode ajudar na incoordenação pois melhora a perfusão (cuidar para não 
ficar de barriga para cima). 
MECANISMO DO PARTO 
Condição mais comum: bebe em OEA – cefálico fletido. No começo o bebe faz a insinuação – 
bebe desce o suficiente para que o diâmetro biparietal ocupe o estreito superior da pelve – nesse 
momento o toque o bebê está -2 de De Lee (2 cm acima da espinha ciática) – esse é o primeiro 
momento. Na imagem, na letra B o bebe encaixou mais ainda o queixo no peito (flexionou mais 
ainda), para expor o menor diâmetro sagital que tem da cabeça (diâmetro subocciptobregmatico) 
– ocupa bem no peito o queixo. Em seguida, na letra C, ele faz rotação interna, ta em OEA, para 
poder descer mais na cavidade/pelve da mãe, ele roda 45º para ficar OP (rotação interna) para 
poder completar descida – n consegue completar se n encaixar o BP entre a espinha ciática de 
um lado e de outro – estreito médio/plano zero de De Lee, tem que encaixar o BP de 9,5 entre os 
10,5 cm entre as espinhas. Fez insinuação, flexão e em seguida rotação interna (de OEA para 
OP) para poder completar a descida dele na pelve da mãe. Só consegue completar a descida se 
ficar OP ou OS. Em seguida, completa descida e vai encaixar o suboccipto no bordo inferior da 
sínfise púbica da mae para fazer o desprendimento cefálico – para fazer deflexão da cabeça 
(Hipomóclio – movimento do pescoço que faz isso). 
Logo depois do desprendimento cefálico, ocorre rotação externa – assim que o bebe nasceu a 
gente não mexe (a não ser colocar a mão na nuca para ver se tem cordão) – espera que 
espontaneamente faz a restituição – vai naturalmente restituir para o lado que ta o dorso, então 
bebe que tava OP vai naturalmente voltar para OEA. Restitui, se precisar, nesse momento faz 
leve tração para baixo para desprender o ombro anterior na sínfise púbica. Na sequencia, se 
precisar, traciona de leve o bebe para cima para desprender o ombro posterior (pra cima para 
acompanhar a curvatura do sacro), depois disso nada mais segura na pelve e praticamente já 
nasceu (a não ser que tenha anomalia n tem mais dificuldade). 
Figura: tempo principal ta fazendo com a pelve 
materna e tempo acessório ta fazendo com ele 
mesmo. 
Primigesta encurta um pouquinho se o obstetra 
ajudar. Nas multíparas é bem mais rápido, nem 
coloca a mão e já vai. 
 
 
Figura 19-2: bebe defletido de mento (3º grau) – MDP. Esse bebe rotou 45 para transverso e 
mais 45 para obliquo e mais 45 para ficar MP (mento púbico) – ao total rotou 135ºgraus. Aqui 
fez uma flexão da cabeça (no cefálico fletido fez deflexão) – no mento púbico tem que flexionar 
a cabeça para poder desprender – mecanismo diferente para poder sair). Pq o bebe fez o 
caminho mais longo (seria mais fácil ir parasacro)? Se fizesse caminho mais curto e ficasse 
mentosacra, para fazer desprendimento ele precisaria de uma articulação – se ele chega para o 
púbis mostrando a abóboda craniana o bebe não tem como nascer. Deflexão de segundo grau é 
outra conjuntura que se não mudar não vai nascer. 
Se o parto for pélvico: analisar o bebe no ovoiode cefálico, biacromial e bitrocanterico. Como 
funciona isso? Caso o diametro bitrocanterico estiver desprendendo o diâmetro subsequente vai 
estar descendo, e o diâmetro biparietal ta insinuando. Para cada ovoide do feto vai acontecendo 
todos os passos do parto continuamente para cada diâmetro. Menor diâmetro da cabeça do bebe 
é o laterolateral (tem que encaixar o biparietal), para cintura escapular o menor diâmetro é o 
anteroposterior do tórax (o que aconteceu para cabeça acontece invertido para as duas outras), 
assim como o anteroposterior da cintura pélvica. Para o bebe fazer a descida da cintura pélvica 
ele tem que ficar de ladinho (cintura pélvica e escapular tem que ficar de lado pq o diâmetro AP 
é menor). Tem que ficar bem de ladinho ou para direita ou para a esquerda na cintura pélvica e 
na escapular. Pelve insinua, bebe fica bem de ladinho para por o AP entre as espinhas ciáticas 
(para poder completar a descida tem que estar transverso direito ou esquerdo – na iamgem é 
direita pq o ponto de referencia é a crista sacrococcgiea apontando para a direita da mãe) e 
depois tem que fazer movimento de flexão do quadril para desprender (cintura embaixo da 
sínfise púbica da mãe). Aqui deflete para a cabeça sair. Cada tempo do mecanismo do parto 
acontece subsequentemente para cada ovoide. Cefalico ta OP ou OS, no caso do sacro tem que 
ta transverso para direita ou transverso para a esquerda (diâmetro AP menor). 
Se ficar mentosacra não nasce, mas se tiver mentopubica tem possibilidade. Parto MP não é 
igual um OP.