Espondiloartrites Soronegativas

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● Pertencem a esse grupo:
○ espondilite anquilosante (EA), considerada o protótipo do grupo; 
○ artrite psoriásica (AP);
○ artrite reativa (ARe);
○ artrite das doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn [DC] e retocolite ulcerativa [RCU]);
○ espondiloartrites indiferenciadas (EI);
○ espondiloartrites juvenis (EpAJ);
● Apresentam as seguintes características em comum:
○ Acometimento preferencial das articulações sacroilíacas (sacroiliite) e da coluna vertebral (coluna lombar)
■ Não exclui a possibilidade de quadro exclusivamente periférico, sem envolvimento axial
○ Ocorrência de artrite periférica, com frequência assimétrica, na qual há predomínio da oligoartrite de grandes 
articulações, em especial dos membros inferiores
■ Não exclui a possibilidade de acometimento exclusivamente axial
○ Frequente participação do processo inflamatório ao nível das ênteses 
■ Sítios constituídos de um tecido de transição composto por fibrocartilagem ou tecido conjuntivo fibroso onde 
tendões, ligamentos, cápsulas articulares e fáscias ligam-se aos ossos
■ Envolve também cartilagem e osso adjacentes e resultando em periostite e osteíte, por vezes erosiva e com 
neoformação óssea, chamada entesófito
○ Negatividade para a pesquisa do fator reumatoide (FR) pelos métodos convencionais e ausência de nódulos 
reumatoides subcutâneos
○ Marcante agregação familiar, inclusive entre subtipos diferentes de EpA
○ Tendência à sobreposição clínica entre as diversas enfermidades
○ Associação a HLA-B27, uma molécula do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) classe I
● Doença inflamatória crônica que acomete as articulações sacroilíacas, em graus variáveis a coluna vertebral e, em menor 
extensão, as articulações periféricas
● Epidemiologia
○ Embora se possa virtualmente encontrá-la, de forma indistinta, nos dois sexos, já que o HLA-B27 incide igualmente 
entre homens e mulheres, há predileção pelo sexo masculino na proporção de 2-4: 1, e a maioria dos pacientes 
desenvolve os primeiros sintomas entre os 20 e os 35 anos
○ Acomete, principalmente, indivíduos caucasianos
○ Observa-se também que a enfermidade é muito mais frequente entre parentes de primeiro grau HLA-B27 positivos de 
portadores de espondilite anquilosante e, também, portadores do antígeno HLA-B27
● Manifestações clínicas
○ Alterações clínicas articulares
■ Dor ao nível das articulações sacroilíacas e/ou da coluna lombar é a manifestação clínica mais comum
■ No início, o paciente pode apresentar fases de melhora e de piora do quadro álgico, podendo ficar livre dos 
sintomas por dias e até meses, entretanto, com a completa instalação da doença, a dor se torna diária
■ Há melhora com o calor e a mobilização articular, piorando com o repouso, por isso o paciente geralmente 
apresenta dor pela manhã e à noite
■ Associa-se à dor uma rigidez matinal que será tanto mais intensa e duradoura quanto maior for a atividade 
clínica da doença
■ A dor lombar pode irradiar pelos membros inferiores, com frequência é bilateral e não há, habitualmente, 
sintomas de parestesias
■ No exame físico podem-se observar redução e até retificação da lordose lombar, inicialmente por espasmo 
muscular doloroso e, posteriormente, por anquilose fibrosa e óssea
■ O grau de restrição da flexão anterior pode ser aferido no teste de Schober
● Manifestações clínicas
○ Alterações clínicas articulares
■ A progressão da doença na coluna vertebral ocorre de forma ascendente, e na coluna torácica poderão 
acontecer - além da dor - redução da expansibilidade e aumento da cifose
■ A redução da expansibilidade torácica pode ser observada durante uma inspiração máxima e após expiração 
máxima forçada
■ Na coluna cervical podem ocorrer dor, limitação de movimentos, retificação e até perda da lordose fisiológica 
normal, alterações que às vezes levam a uma projeção da cabeça para frente
■ As complicações mais comuns do envolvimento vertebral consistem em subluxação atlas-áxis, deformidades 
vertebrais e fraturas secundárias a osteoporose
■ O acometimento articular periférico - traduzido por dor, edema, calor e limitação - é mais comum nas grandes 
articulações, como as coxofemorais, joelhos, ombros, tornozelos e metatarsofalangianas, mas pode ocorrer, 
eventualmente, em qualquer articulação
■ As lesões enteropáticas ocorrem em aproximadamente 1/3 dos pacientes
● Locais mais comuns: inserções dos músculos costoesternais e costovertebrais, inserção do tendão de 
Aquiles, retrocalcâneo, inserção da fáscia plantar na região subcalcânea, sínfise púbica e cristas ilíacas
○ Alterações clínicas extra-articulares
■ Os sintomas constitucionais ocorrem principalmente nas fases de maior atividade ou nos períodos iniciais da 
doença e consistem em astenia, fadiga, hiporexia, emagrecimento leve e febrícula
■ Os olhos são acometidos em cerca de 20% a 40% dos pacientes, havendo uma uveíte anterior aguda (iridociclite), 
não granulomatosa, unilateral e recidivante
● Ocorrem hiperemia ocular intensa, visão borrada, dor, fotofobia e lacrimejamento, de início súbito, 
geralmente durando de dias a semanas
● Manifestações clínicas
○ Alterações clínicas extra-articulares
● O processo inflamatório uveal pode recorrer, geralmente, após longos intervalos livres de sintomas, com 
envolvimento unilateral alternante
● O início da uveíte, na maioria dos pacientes, ocorre antes dos 40 anos de idade, sendo a gravidade da fase 
aguda caracterizada pela presença de grande quantidade de fibrina e células na câmara anterior e 
ausência de precipitados ceráticos tipo mutton fat (gordura de carneiro)
● As complicações da uveíte anterior incluem a formação de sinéquias (aderências) posteriores, edema 
cistóide de mácula, catarata e glaucoma, acontecendo especialmente nos casos de uveíte recidivante ou 
cujo tratamento fora iniciado tardiamente
● Embora possa preceder as manifestações clínicas articulares da doença, a uveíte aguda, em média, ocorre 
após cerca de 2 a 1 O anos do início da EA e mais comumente nos pacientes HLAB27 positivos
■ As manifestações cardiorrespiratórias mais observadas são os distúrbios de condução do ritmo cardíaco, 
insuficiência aórtica, pericardite, miocardite e uma fibrose pulmonar apical que, com a evolução da doença, 
torna-se bilateral
● Tem-se encontrado um maior risco cardiovascular entre os pacientes com espondilite anquilosante, seja 
por maior prevalência de outros fatores de risco, seja pelo papel da inflamação crônica no 
desenvolvimento precoce e/ ou acelerado de placas ateromatosas ou, ainda, pelos efeitos deletérios 
cardiovasculares das drogas usadas no tratamento
■ No aparelho geniturinário, a manifestação mais comum é a prostatite, representada clinicamente por uma 
piúria estéril
● A nefropatia mesangial por depósitos de imunoglobulina classe A (IgA) vem sendo considerada associada 
à EA, mas não se sabe, ainda, qual a frequência e o prognóstico evolutivo destas lesões
● Manifestações clínicas
○ Alterações clínicas extra-articulares
● A proteinúria isolada em espondilíticos, muito raramente observada no Brasil, poderia ser uma 
manifestação de amiloidose renal
■ A síndrome da cauda equina é complicação rara, possivelmente secundária a uma aracnoidite, e se traduz por 
um quadro insidioso de dor nas nádegas e nas faces internas das coxas e pernas, com alterações sensoriais e 
motoras
■ As manifestações viscerais que acontecem na EA, particularmente cardiorrespiratórias e neurológicas, embora 
possam preceder as manifestações clínicas articulares, geralmente ocorrem em fases evolutivas subsequentes, e 
o perfeito controle da doença articular não tem relação com o aparecimento e a gravidade das alterações 
viscerais
● Manifestações laboratoriais
○ Os achados são inespecíflcos e consistem em alterações comuns às doenças inflamatórias crônicas
○ Podem ocorrer anemia normocítica e normocrômica ou hipocrômica, leucocitose leve, aumento da velocidade de 
hemossedimentação (VHS) e da proteína C reativa (PCR) e elevações de fosfatase alcalina ede IgA
■ Níveis normais de VHS e/ou da PCR não excluem atividade de doença
■ Estas proteínas de fase aguda estão aumentadas em cerca de 40%-50% dos pacientes com atividade axial da 
enfermidade e em, aproximadamente, 60% na artrite periférica ativa
■ A positividade do HLA-B27 não deve ser utilizada como procedimento de triagem de rotina, já que a maioria das 
pessoas portadoras desse antígeno nunca irá desenvolver a doença. Pode ser útil como indicador de prognóstico
● Aquele paciente no qual a história clínica e o exame físico sugerem EA, mas os achados radiográficos não 
permitem a realização do diagnóstico, a pesquisa do HLA-B27 pode permitir um diagnóstico presuntivo 
de EA ou uma das enfermidades do grupo das espondiloartrites
● Manifestações radiográficas
○ Concomitância de um aumento da reabsorção óssea evidenciada pela presença de erosões, com uma elevação da 
neoformação óssea identificada pela presença de sindesmófitos e de anquilose articular
○ Envolvem as ênteses nas junções osteotendíneas ou osteoligamentares, além do acometimento da membrana sinovial, 
sobretudo de grandes articulações dos membros inferiores, e das articulações fibrocartilaginosas
○ As alterações ósseas são manifestadas por excrescências ósseas adjacentes às erosões, proliferações ósseas no nível das 
ênteses, periostite e anquilose articular
○ Acometem tanto a coluna vertebral como as articulações periféricas, mas, sem dúvida, o envolvimento das articulações 
sacroilíacas é um dos mais importantes
○ As alterações radiográficas típicas da sacroiliite são habitualmente simétricas e, de forma progressiva, podem-se 
encontrar: 
■ perda da nitidez dos contornos da articulação
■ pseudoalargamento
■ esclerose óssea subcondral
■ erosões nas bordas articulares
■ formação de traves ósseas
■ redução do espaço articular
■ fusão das articulações
○ Na coluna lombar pode ser observada a quadratura vertebral, lesão que pode ocorrer tanto em estágios iniciais da 
doença quanto em estágios tardios
■ Resulta de erosões destrutivas nos ângulos superiores e inferiores dos corpos vertebrais (lesão de Romanus), nos 
locais de inserção do anel fibroso dos discos intervertebrais
■ A reparação adjacente leva a um aspecto denominado ângulo brilhante e ocorre também uma perda da 
concavidade normal da borda anterior do corpo vertebral
● Manifestações radiográficas
■ Estas alterações são seguidas por fibrose e ossificação das camadas externas do anel fibroso do disco 
intervertebral (fibras de Sharpey)
■ Na EA os sindesmófitos apresentam, habitualmente, distribuição simétrica e são geralmente delicados, levando, 
em estágios avançados, a um aspecto de coluna em "bambu" 
■ Com a redução da mobilidade da coluna podem ocorrer calcificações dos discos intervertebrais, osteoporose e 
fraturas vertebrais, em especial se houver também anquilose das articulações interapofisárias
○ Na coluna cervical, as articulações atlas-áxis podem também ser acometidas na EA, podendo haver, inclusive, 
subluxação e luxação idênticas às observadas em pacientes de artrite reumatoide
○ As alterações radiográficas das articulações periféricas na EA ocorrem, sobretudo, nas articulações coxofemorais e nos 
ombros
■ Embora, no início da doença, possa ser assimétrica, com a evolução tendem a ser bilaterais e simétricas, levando 
a uma redução do espaço articular com pouca ou nenhuma erosão óssea
○ O acometimento das ênteses pode levar a formação de erosões ósseas e formação posterior de esporões, em especial ao 
nível da união da fáscia plantar na região subcalcânea e do tendão de Aquiles no retrocalcâneo
● Outros métodos de diagnóstico por imagem
○ A tomografia computadorizada (TC) das articulações sacroilíacas mostrou-se mais sensível do que a radiografia 
simples para a detecção de alterações estruturais, como a esclerose óssea subcondral e as erosões iniciais
○ Desvantagem: proporciona ao paciente dose alta e desnecessária de radiação ionizante, mais cara, não detecta 
alterações inflamatórias (vistas na RM)
○ A RM das articulações sacroilíacas é considerada um método de imagem excelente para analisar uma articulação 
sacroilíaca normal e, claramente, distingue os compartimentos sinovial e ligamentar
■ As mais importantes alterações inflamatórias vistas à RM são: 
● Edema de medula óssea/osteíte
● Outros métodos de diagnóstico por imagem
● Sinovite
● Entesite
● Capsulite
● Lesões estruturais, como a esclerose óssea subcondral, as erosões, a formação de pontes ósseas entre as 
margens articulares e a deposição de gordura periarticular
● Diagnóstico
○ Não há critérios diagnósticos válidos para a EA, mas os critérios de classificação podem ser usados como uma "lista de 
sinais e sintomas diagnósticos", embora muitos pacientes com enfermidade inicial possam não preencher os requisitos 
para a classificação
○ Os critérios modificados de New York (1984) consideram EA definida quando ocorre sacroiliite bilateral de graus 2-4 ou 
unilateral graus 3-4, com pelo menos 1 dos seguintes critérios clínicos:
■ Dor lombossacra com pelo menos 3 meses de duração, que melhora com exercício e não alivia com o repouso;
■ Limitação da mobilidade lombar nos planos anterior, posterior e lateral;
■ Redução da expansibilidade torácica, medida no 4° espaço intercostal, relativa a valores normais para idade e 
sexo; 
● Instrumento de Avaliação
○ Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity lndex (BASDAI)
■ utilizado para medir atividade de doença
■ 6 perguntas sobre 5 aspectos clínicos da enfermidade: fadiga, dor no esqueleto axial, dor/ inchaço nas 
articulações periféricas, desconforto à palpação de pontos dolorosos e rigidez matinal (duração e intensidade)
■ Todos os aspectos clínicos são quantificados, pela Escala Visual Analógica (EVA), de 0 a 10 cm
■ BASDAI > 4 indica doença ativa, com necessidade de reavaliação terapêutica, BASDAI < 2 indica doença inativa
● Instrumento de Avaliação
○ Bath Ankylosing Spondylitis Functional lndex (BASFI)
■ mede a capacidade funcional dos doentes espondilíticos
■ 10 perguntas que se referem a movimentos específicos do corpo, como, por exemplo, como flexionar o tronco 
para apanhar uma caneta no chão ou em atividades da vida diária
○ Bath Ankylosing Spondylitis Metrology lndex {BASMI)
■ avalia a mobilidade dos pacientes com EA
■ 5 medidas para aferir os movimentos do esqueleto axial e do quadril: rotação cervical, distância trago-parede, 
inclinação lombar lateral, o teste de Schõber modificado (para medir a flexão lombar) e a distância 
intermaleolar (medida indireta da mobilidade do quadril)
■ De acordo com o resultado de cada medida, foram atribuídos os escores 0, 1 ou 2
● Portanto o índice BASMI varia de O a 10, conforme a pontuação das 5 medidas
○ Escores radiográficos
■ Bath Ankylosing Spondylitis Radiology lndex {BASRI):
● analisam-se radiografias simples da coluna cervical em perfil, da coluna lombar em anteroposterior (AP) 
e perfil e das articulações sacroilíacas em AP
● São atribuídas pontuações que variam de 2 a 12
■ Modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score {M-SASSS): 
● Índice que utiliza somente radiografias em perfil das colunas cervical e lombar
● São avaliadas as estruturas anteriores das vértebras dos 2 segmentos e atribuídas pontuações quanto à 
presença de esclerose, quadratura, sindesmófitos e fusão intervertebral
○ ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS)
■ 3 questões do BASDAI, avaliação global da atividade de doença pelo paciente (por EVA de 10 cm) e dosagem das 
provas inflamatórias
● Instrumento de Avaliação
○ Bath Ankylosing Spondylitis Functional lndex (BASFI)
■ mede a capacidade funcional dos doentes espondilíticos
■ 10 perguntas que se referem a movimentos específicos do corpo, como, por exemplo, como flexionar o tronco 
para apanhar uma caneta no chão ou em atividades da vida diária
○ Bath Ankylosing Spondylitis Metrology lndex {BASMI)
■ avalia a mobilidade dos pacientes com EA
■ 5 medidas para aferir os movimentos do esqueleto axial e do quadril: rotação cervical,distância trago-parede, 
inclinação lombar lateral, o teste de Schõber modificado (para medir a flexão lombar) e a distância 
intermaleolar (medida indireta da mobilidade do quadril)
■ De acordo com o resultado de cada medida, foram atribuídos os escores 0, 1 ou 2
● Portanto o índice BASMI varia de O a 10, conforme a pontuação das 5 medidas
○ Escores radiográficos
■ Bath Ankylosing Spondylitis Radiology lndex {BASRI):
● analisam-se radiografias simples da coluna cervical em perfil, da coluna lombar em anteroposterior (AP) 
e perfil e das articulações sacroilíacas em AP
● São atribuídas pontuações que variam de 2 a 12
■ Modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score {M-SASSS): 
● Índice que utiliza somente radiografias em perfil das colunas cervical e lombar
● São avaliadas as estruturas anteriores das vértebras dos 2 segmentos e atribuídas pontuações quanto à 
presença de esclerose, quadratura, sindesmófitos e fusão intervertebral
○ ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS)
■ 3 questões do BASDAI, avaliação global da atividade de doença pelo paciente (por EVA de 10 cm) e dosagem das 
provas inflamatórias
● Tratamento
○ Os objetivos básicos consistem no alívio da dor e da inflamação, bem como na manutenção da postura e da função 
articular
○ Entre os cuidados gerais recomendam-se postura correta, colchão de densidade adequada e travesseiro baixo, período 
de repouso na metade do dia, hábito da natação e proscrição do fumo
○ Fisioterapia e terapia ocupacional devem ser realizadas de forma sistemática em todos os estágios da doença
○ Os AINHs são drogas de eleição para as pessoas com EA e devem ser utilizados desde o início do tratamento
■ O uso dos anti-inflamatórios da ciclo-oxigenase 2 (COX-2) parece representar uma boa opção para casos de uso 
prolongado de AINH
■ O uso continuado 
● reduz a progressão radiográfica da doença em pacientes sintomáticos sem aumento substancial de 
toxicidade
● pode retardar a evolução das manifestações clínicas articulares e periféricas da enfermidade
■ Não se encontra ainda estabelecido por quanto tempo deve ser utilizado de forma contínua nos pacientes
○ A eficácia dos corticosteroides, até o momento, não foi avaliada em estudos bem desenhados para tratar pessoas com 
espondilite anquilosante
■ Podem ser feitas doses de 5-10mg de prednisona/prednisolona, ou o equivalente de outra droga esteróide, em 
dose única matinal ou fracionada em duas tomadas diárias, de acordo com o caso em questão
■ Fazer o desmame e suspensão quando o paciente encontra-se assintomático ou bastante oligossintomático
■ Em presença de mono ou oligoartrite periférica, rebelde ao uso de AINHs e/ ou corticóides sistêmicos, a 
aspiração articular e a infiltração com esteroides podem proporcionar bons resultados
■ Na presença de entesite muito sintomática, como esporão do calcâneo, podem ser feitas de 1 a 3 infiltrações com 
esteróides, com intervalo entre elas de 3 semanas
■ Não se devem infiltrar tendões
● Tratamento
○ Os anti-TNF-a utilizados no tratamento de pessoas com EA são infliximabe, etanercepte, adalimumabe e golimumabe
■ Aqueles pacientes que apresentam ótima resposta clínica aos agentes anti-TNF-a. e que interrompem a 
medicação geralmente apresentam recidiva da doença logo após a descontinuação do tratamento
■ De acordo com o Consenso Brasileiro de Tratamento das Espondiloartrites (2007), os agentes biológicos seriam 
indicados para a redução de sinais e sintomas de pacientes com doença ativa, de moderada a grave intensidade, 
com resposta inadequada a 2 ou mais AINHs num período mínimo de observação de 3 meses e que não 
responderam ao uso de MTX ou sulfassalazina em casos de artrite periférica persistente e em atividade
■ Aproximadamente 800/o dos pacientes respondem ao tratamento com um dos agentes anti-TNF, sendo a 
resposta clínica alcançada geralmente nas primeiras 6 semanas
■ Infliximabe
● Uso endovenoso
● Esquema inicial de ataque (doses a 0, 2 e 6 semanas) e outro de manutenção, a cada 6 a 8 semanas
■ Etanercepte
● proteína recombinante de fusão do receptor Fc do TNF
● utilizado na dose de 50 mg/semana por via subcutânea (SC)
■ Adalimumabe
● aAticorpo anti-TNF totalmente humano
● Indicado na dose de 40 mg, a cada 2 semanas, também SC
■ Golimumabe
● Anticorpo monoclonal totalmente humano, anti-TNF-a
● Administrado em injeções SC de 50 mg a cada 4 semanas
■ A detecção de infecção em qualquer topografia obriga a suspensão imediata do agente anti-TNF e o tratamento 
adequado da mesma
● Tratamento
○ DMDCs
■ Sulfassalazina
● Pacientes com artrite periférica, na dose de 30-50 mg/kg/dia, 2 administrações após as refeições
● Pacientes com entesite e com envolvimento axial não respondem ao tratamento com a sulfassalazina
● Caso não haja resposta positiva em aproximadamente 4 meses, a droga deve ser retirada
■ Metotrexato
● Tem sido utilizado em espondilíticos com doença persistentemente ativa, a despeito do tratamento 
convencional, e os melhores resultados se mostram em pacientes com envolvimento articular periférico
● Como ocorre com o uso da sulfassalazina, não há ensaios conclusivos demonstrando seu real valor no 
tratamento da EA
● 1 a 3 tomadas, num período de 24 h, naqueles pacientes com envolvimento articular periférico e que não 
respondem ao tratamento com AINH, associado ou não aos conicoides e à terapia física
● Rotineiramente deve-se prescrever ácido fólico, na dose de 5 a 10 mg/semana, sobretudo no dia seguinte 
ao da administração do MTX
○ Tratamento das manifestações extra-articulares
■ Na confirmação da crise de uveíte anterior
● uso de midriáticos e cicloplégicos (para dilatar e paralisar a pupila), a fim de evitar complicações, como a 
formação de sinéquias posteriores e anteriores, catarata, glaucoma e edema cistóide de mácula; 
● colírio de corticoide (para reduzir a inflamação ocular) e corticoide sistêmico em casos mais graves
● Uveíte com tendência à cronicidade ou recidivante (3 ou mais agudizações por ano) 
○ MTX, azatioprina, micofenolato e ciclosporina, agentes anti-TNF monoclonais (adalimumabe e 
infliximabe)
● Doença sistêmica de natureza inflamatória que ocorre em pessoas com psoríase
● Epidemiologia
○ A psoríase acontece em cerca de 1 %-3% da população adulta em geral, e diversas estatísticas indicam que 6%-42% dos 
indivíduos com psoríase desenvolvem AP
○ Estes últimos números podem aumentar muito se doenças degenerativas e queixas inespecíficas de dor 
musculoesquelética forem consideradas
○ A idade na qual comumente aparecem os primeiros sintomas situa-se entre 20 e 45 anos, sendo infrequente o início da 
doença antes dos 20 e após os 50 anos
○ Não há predomínio significativo em relação ao sexo na maioria das estatísticas, embora a forma poliarticular simétrica 
seja mais comum no sexo feminino, ao passo que a forma axial é mais frequentemente observada no sexo masculino
● Manifestações clínicas
○ Em aproximadamente 75% das ocasiões as lesões cutâneas da psoríase precedem o aparecimento das queixas 
articulares num período de meses a vários anos
○ Em cerca de 15% dos casos o início da artrite e da psoríase é concomitante e, em outros 10% dos pacientes, as 
manifestações articulares precedem o início das cutâneas
○ Quanto ao tipo de psoríase
■ pacientes do tipo 1, de início antes dos 40 anos e forte agregação familiar, o quadro cutâneo costuma preceder o 
articular em média em 10 anos
■ pacientes do tipo 2, que se inicia após os 40 anos, este intervalo é mais curto, habitualmente, em média, apenas 
um ano
○ As manifestações articulares apresentam amplo espectro clínico e foram divididas em 5 categorias:
■ Artrite poliarticular
● pode ser simétrica ou assimétrica, frequentemente envolvendo articulações interfalangianas distais
● Manifestações clínicas
■ Artrite distal
● acometimento exclusivo das articulações interfalangianas distais associado ao envolvimento adjacente 
das unhas pela psoríase
■ Artrite mutilante
● representa a forma mais grave de AP, ocorre a minoria dos pacientes● podem acontecer destruições ósseas graves (osteólise), que levam à reabsorção de falanges, além de 
anquilose óssea, cuja consequência será o aparecimento de deformidades graves
■ Artrite oligoarticular
● assimétrica, envolvendo, sobretudo, joelhos, pequenas articulações dos pés e das mãos, associada a 
entesite e dactilite ("dedos em salsicha'')
● a dactilite é uma característica clínica de pacientes de AP e de artrite reativa, embora possa ser observada 
em todas as enfermidades do grupo das espondiloartrites
■ Espondilite (psoriásica) 
● ocorre em cerca de 5% dos pacientes, caso seja computado apenas o acometimento axial isolado
● Nestes casos as manifestações clínicas articulares assemelham-se às observadas na EA primária, mas vale 
lembrar que as manifestações axiais e a sacroiliite são, com frequência, encontradas em outros 
subgrupos da AP, podendo ou não proporcionar sintomatologia
● Sobretudo nos estágios iniciais da enfermidade, a sacroiliite é unilateral ou, se bilateral, este 
acometimento se faz de forma assimétrica
○ Além dessas, a entesite, a dactilite (dedo em salsicha) e a doença ungueal, manifestações extremamente comuns nesta 
forma de espondiloartrite, não figuram nesta classificação
● Manifestações clínicas
■ Extra-articulares
● São semelhantes às encontradas em indivíduos com espondilite anquilosante
● Nos olhos, há predomínio de conjuntivite, geralmente crônica em evolução e com abundante secreção 
mucóide
○ A uveíte anterior em pacientes com AP pode ser aguda, como ocorre em pacientes com EA, ou ter 
evolução crônica
○ Pode preceder, ser concomitante ou suceder as manifestações cutâneas e articulares da doença. 
○ Além da conjuntivite e da uveíte, podem ocorrer também episclerite, esclerite e ceratoconjuntivite 
seca
● A maioria dos pacientes com AP apresenta lesões cutâneas de psoríase vulgar e é menos frequente a 
associação com psoríase eritrodérmica ou pustular
○ Cerca de 35o/o dos pacientes observam associação entre a atividade da artrite e da psoríase
○ Por outro lado, não é comum haver correlação entre o tipo e a extensão do envolvimento cutâneo e 
a presença, tipo ou gravidade do acometimento articular
● As lesões ungueais, caracterizadas por erosões e elevações da lâmina ungueal ou onicólise, ocorrem mais 
frequentemente nos pacientes com AP, sobretudo quando há acometimento das articulações 
interfalangianas distais, se em comparação com os pacientes com psoríase não complicada pela artrite
● Tem sido associado maior risco de eventos cardiovasculares (como infarto agudo do miocárdio [IAM], 
acidente vascular encefálico [AVE] e morte súbita)
○ É independente para a presença de artrite, apesar de também já se ter encontrado associação da 
AP a outros fatores de risco historicamente reconhecidos, como hipertensão, intolerância aos 
carboidratos/diabetes, dislipidemia e obesidade
● Diagnóstico e Critérios de classificação
○ Moll e Wright ( 1973)
■ Um paciente é classificado como acometido por AP se apresentar os 3 seguintes: 
● artrite periférica e/ ou sacroiliite e/ ou espondilite, 
● psoríase
● teste sorológico negativo para o fator reumatoide
○ Em 2006, um grupo internacional de investigadores publicou os Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR)
■ Valoriza a história familiar de psoríase, não dando importância absoluta à negatividade do FR, elevando, assim, 
sua sensibilidade, pois inclui pacientes sem psoríase e que apresentem FR positivo
● Manifestações laboratoriais
○ Não há alterações laboratoriais específicas daAP
○ Podem ocorrer leucocitose e anemia de doença crônica nas fases de maior atividade da enfermidade, bem como 
aumento da VHS e da PCR
○ Os anticorpos antinucleares podem ser observados em até 500/o dos pacientes com AP
● Manifestações radiográficas
○ Não existem alterações radiográficas específicas da AP, mas algumas delas são bastante sugestivas: 
■ predileção pelas articulações interfalangianas distais;
■ afinamento de falanges terminais;
■ ausência de osteopenia periarticular ou presença leve em contraponto à artrite reumatoide;
■ artrite periférica mutilante, mostrando osteólise e anquilose;
■ assimetria;
■ destruição grosseira de pequenas articulações isoladamente e proliferação periosteal;
■ lesões típicas como pencil in cup
● Manifestações radiográficas
○ A presença de dactilite associa-se a maior dano estrutural demonstrado aos RX quando em comparação com dedos sem 
inflamação
○ Nos pacientes com acometimento axial, a sacroiliite e a distribuição dos sindesmófitos costuma ser assimétrica
■ Ao contrário do que se observa em pacientes com EA, os sindesmófitos são, com frequência, de aspecto mais 
grosseiro e, habitualmente, não acometem vértebras consecutivas
● Diagnóstico
○ Dificuldades
■ Como não há correlação entre a extensão das lesões cutâneas e a gravidade da artrite, a presença de psoríase 
discreta pode passar despercebida ao paciente e ao médico
■ Em cerca de 10% dos pacientes com AP, as lesões cutâneas de psoríase podem suceder em anos o início dos 
sintomas articulares
■ Da mesma forma, um paciente com psoríase que desenvolva uma poliartrite simétrica com FR positivo deverá 
ser classificado como AP se possuir as características clínicas ou radiográficas que sugiram tal diagnóstico 
(concomitância de dactilite ou de entesite, envolvimento expressivo das IFDs com ou sem doença ungueal 
associada ou proliferação óssea aos RX)
● Do contrário, deve ser mais provável o diagnóstico de artrite reumatoide com psoríase
■ Atenção à presença de distrofia ungueal por outras causas como as secundárias a infecções por fungos e as 
distrofias traumáticas
● Tratamento
○ Entre as enfermidades reumáticas inflamatórias, a artrite psoriásica é uma das mais representadas pelo estresse 
emocional, um importante fator desencadeante ou de exacerbação da crise tanto articular quanto cutânea
■ Suporte psicológico é indispensável
● Tratamento
○ As lesões cutâneas, dependendo da sua gravidade, são tratadas com aplicações tópicas ou fototerapia, entre elas 
agentes ceratolíticos, cremes de esteroides, pomadas de vitamina D3, derivados do ácido retinoico, xampus de coaltar, 
luz ultravioleta ou, nos casos mais graves, medicação sistêmica, como MTX, leflunomida, derivados do ácido retinoico, 
ciclosporina A e agentes biológicos
○ Os AINHs constituem-se no melhor tratamento para a artropatia
■ Pelo tempo que existir atividade de doença, e a retirada deve ser feita de forma gradual
○ A literatura habitualmente não indica, e há até os que contraindicam, o uso de corticosteroides sistêmicos em pacientes 
com AP
○ Punções articulares de alívio e infiltrações com esteroides, quando indicadas, merecem também cuidados especiais
■ Há micro-organismos em maior quantidade nas placas de psoríase, portanto deve-se contraindicar a realização 
de punção articular em áreas onde existam essas lesões cutâneas
○ Em casos resistentes ao uso de anti-inflamatórios de forma isolada, ou na vigência de artrite periférica erosiva já no 
diagnóstico, deve-se considerar a introdução de agentes de ação lenta sintéticos e/ ou biológicos
■ A literatura relaciona várias drogas, especialmente para o tratamento da artrite periférica, destacando-se a 
sulfassalazina, a ciclosporina A (CsA), a leflunomida (LEF) e o MTX, além dos agentes anti-TNF-a
■ O MTX é indicado como primeira opção de droga anti-reumática modificadora de doença (DMARD) pelas 
principais recomendações 
● Observa-se melhora das manifestações cutâneas e articulares em 4 a 6 semanas após o início do 
tratamento
● Na sua conceituação mais ampla, a doença inflamatória intestinal (DII) corresponde a qualquer processo inflamatório 
envolvendo o trato gastrointestinal, seja ele agudo ou crônico
○ A doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RCU) representam as duas principais formas de apresentação da DII, 
ambas de causa desconhecida
○ O curso clínico, cujas manifestações principais são diarreia, dor abdominal e sangramento retal, caracteriza-se por 
períodosde remissão e exacerbação e apresenta complicações das mais diversas
○ Associam-se, com certa frequência, manifestações extraintestinais, como articulares, cutâneas, oculares, 
hepatobiliares e vasculares, que podem preceder, ser concomitantes ou suceder a doença intestinal
● Manifestações clínicas
○ Os sintomas articulares constituem a manifestação extra-intestinal mais comum nesses pacientes
■ A frequência das manifestações articulares associadas à DC e à RCU tem grande variação - de 2,8%-62% -, 
predominando os índices de 14,3%-44%
○ São reconhecidos 2 padrões principais de acometimento articular na DC e na RCU
■ O primeiro seria uma forma de artrite periférica chamada artrite enteropática
■ O segundo padrão, denominado axial, seria a sacroiliite com ou sem espondilite
■ Além disso, podem ocorrer manifestações periarticulares, como entesite, tendinite e periostite
■ Enquanto o envolvimento axial pode preceder o início da doença intestinal em anos, isso é raro na forma de 
artrite periférica
■ O curso da espondilopatia não está relacionado com a atividade da doença intestinal, enquanto episódios de 
artrite periférica refletem períodos de atividade inflamatória da doença intestinal
○ O curso clínico da artrite periférica é autolimitado, não evoluindo com destruição articular, e tende a ser recorrente de 
acordo com os períodos de exacerbação da atividade clínica da doença intestinal
■ As articulações mais comumente afetadas no tipo de artrite sem espondilite são os joelhos e os tornozelos
■ Pode ser crônica em evolução e de natureza erosiva em 10% dos pacientes
● Manifestações clínicas
■ 3 padrões: 
● tipo I - oligoartrite assimétrica; 
○ afeta menos de 5 articulações, tem caráter agudo e autolimitado, dura menos de 10 semanas e 
acompanha a atividade inflamatória do intestino
● tipo II - poliartrite simétrica;
○ acomete 5 ou mais articulações, os sintomas podem durar meses ou anos, não reflete a atividade da 
doença intestinal e, eventualmente, precede o seu diagnóstico
● tipo III - associada à espondiloartrite
■ O envolvimento axial inclui a espondilite e a sacroiliite, sendo, geralmente, mais comum em pacientes com DC 
(5%-22%) do que naqueles com RCU (2%-6%)
● Em contraste com os sintomas da artrite periférica, a sintomatologia e o curso clínico da sacroiliite e da 
espondilite são independentes da evolução da doença intestinal e apresentam um curso crônico e 
progressivo
● De maneira geral, a espondilite ocorre em frequência de 3%-15% dos doentes com DC ou RCU
● Os sintomas da espondilite associados à DC e à RCU são similares àqueles vistos na espondilite 
anquilosante idiopática e há associação ao HLA-B27, o que não ocorre com a artrite periférica
● As articulações sacroilíacas são afetadas de forma uni ou bilateral, com intensidade variando desde 
inflamação leve até anquilose, em frequência que varia de 6%-43%, principalmente em associação à 
artrite periférica
■ Entre as manifestações clínicas extra-articulares destas enfermidades destacam-se: uveíte anterior, mais 
frequentemente bilateral e com tendência à cronicidade, eritema nodoso e pioderma gangrenoso
● Diagnóstico
○ O diagnóstico da RCU e da DC é realizado mediante critérios clínico, radiográfico, endoscópico e histológico
■ Não existem critérios diagnósticos estabelecidos para a artrite das DII
■ Assim, na prática, são utilizados os critérios de classificação do Grupo Europeu para Estudo das 
Espondiloartrites (GEEE)
● Tratamento
○ Os AINH, pilares no tratamento de pacientes com espondiloartrites, devem ser usados com cautela em pacientes com 
artrite das enteropatias, pela possibilidade de precipitarem exacerbações da doença intestinal
■ Os AINHs mais seletivos ou os específicos para COX-2 parecem mais seguros
○ Recomenda-se, portanto, usar a mínima dose necessária, pelos mais curtos períodos possíveis, desde que a doença 
intestinal esteja em remissão ou, de outra maneira, dar preferência ao corticoide em doses entre 5 e 15 mg/ dia de 
prednisona ou seu equivalente
○ As drogas de base indicadas aos casos de falência ou intolerância aos anti-inflamatórios (não hormonais ou esteroidais) 
seriam a sulfassalazina, o MTX ou a azatioprina
■ Nos casos mais graves, mas muito mais frequentemente indicados pelas manifestações intestinais, devem ser 
utilizados os agentes anti-TNF-a
➔ Reumatologia: diagnóstico e tratamento / organizadores Marco Antonio P. Carvalho ... [et al.]. - 4. ed. -São Paulo: AC 
Farmacêutica, 2014
➔ Infections in the rheumatic diseases. Luis Espinoza, Don L. Goldenberg, Frank C. Arnett, and Graciela S. Alarcón, 
editors. Orlando, Grune and Stratton, 2019
➔ Goldman Cecil Medicina. Goldman, Lee - Schafer, Andrew I. 2 Vols. - 24ª Ed. 2014. Marca: Elsevier / Medicina 
Nacionais
➔ Fisiopatologia da doença : uma introdução à medicina clínica [recurso eletrônico] / Gary D. Hammer, Stephen J. 
McPhee ; [tradução: Geraldo de Alencar Serra, Patricia Lydie Voeux ; revisão técnica: Renato Seligman, Beatriz 
GraeffSantos Seligman. - 7. ed. - Porto Alegre: AMGH, 2016.