Urolitíase - resumo

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Liana Ribeiro
Urolitías�
❏ Cristais: precipitados microscópicos - urinálise;
❏ Sedimentos: precipitados microscópicos;
❏ Urólitos: precipitados macroscópicos,
concreções organizadas em qualquer parte do
sistema urinário;
Urólitos:
❏ Formado por matriz orgânica: mucoproteína,
restos celulares, bactérias, coágulos, corpo
estranho < 5%;
❏ Cristais: forma um núcleo sobre o qual ocorre a
precipitação de cristais em alta concentração >
95%;
❏ Uma vez formado, para continuar crescendo o
urólito depende de retenção de solutos na
urina e supersaturação, em caso de menor
fluxo urinário = agregação de partículas;
❏ Taxa de crescimento do urólito depende do
grau de saturação da urina;
❏ Pode ser formado por um só tipo mineral ou por
mais de um dispostos em uma camada ou em
sobreposição de camadas;
❏ Simples: mais que 70% da sua estrutura é
composta por apenas um tipo de mineral em
apenas uma camada;
❏ Misto: uma camada identificável, com mais de
um componente, mas nenhum ultrapassa 70% -
2 problemas ao mesmo tempo;
❏ Composto: presença de camadas justapostas de
diferentes composições, com pelo menos 70%
de um mesmo mineral numa camada, e outro
mineral em outra camada (um urólito é
recoberto por outro urólito) - parte central é a
que originou (etiologia);
❏ A cristalúria NÃO está, NECESSARIAMENTE,
relacionada ao TIPO DE UM URÓLITO
COMO UM TODO porque o urólito pode ser
formado pela sobreposição de camadas e os
cristais observados na urina durante a urinálise
de um animal com urólito podem representar
somente a área mais externa deste;
❏ Como avaliar composição? análise qualitativa,
quantitativa ou quantitativa e em camadas;
❏ Mais comuns: estruvitas, oxalato de cálcio,
urato de amônia, cistina;
❏ Menos comuns: sílica, fosfato de cálcio;
Etiologia da formação dos urólitos
❏ Urina supersaturada de cristais: em condições
como pH favorável pode ocorrer a agregação
desses cristais;
❏ Deficiência de inibidores da cristalização:
falta de inibidores de cristalização e agregação
de cristais como citrato, pirofosfato e
glicosaminoglicanos;
❏ Fatores genéticos;
❏ Fatores nutricionais;
❏ Fatores ambientais;
❏ Mecanismos genéticos, congênitos ou
adquiridos aumentam o risco da precipitação de
metabólitos excretados na urina (principalmente
minerais) e a formação de urólito. Mas apenas a
presença de cristais na urina por si não é
considerada uma doença;
❏ Urolitíase não deve ser avaliada como uma
moléstia isolada, mas como uma
CONSEQUÊNCIA de uma ou mais
anormalidades;
1. Urólitos de estruvita ou fosfato triplo
magnesiano:
❏ Urina alcalina (pH > 6,7);
❏ + comum em fêmeas (cães 62% e gatos 55%);
❏ Dietas ricas em magnésio e fósforo - animais
que ingerem muita ração;
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❏ Em cães estão associados à presença de ITU
por bactérias produtoras de urease;
❏ Em gatos, geralmente formam-se em urinas
estéreis - sem ITU;
❏ Bicarbonato de amônia: alcaliniza a urina e
aumentam a [ ] de fosfato e magnésio na urina
(supersaturação) e lesam glicosaminoglicanos,
permitindo a aderência de bactérias na parede
vesical - 2 a 8 semanas;
❏ Cistite propicia a formação desse urólito;
2. Urólitos de oxalato de cálcio:
❏ Urina ácida (pH < 6,7);
❏ + machos (cães 70% e gatos 57%);
❏ Hipercalciúria: perda renal por reabsorção
tubular deficiente - dietas ricas em NaCl, DRC,
HAC, dietas ricas em Ca e vit D, idiopática
(gatos) - vitamina D serve como quelante de
cálcio, podendo levar a formação de cálculos;
❏ Dietas acidificantes da urina: urina ácida
sequestra Ca e P para servir como tampão para o
H+ - suplementação com vitamina C, dieta para
estruvita por longo período;
❏ Hiperoxalúria: oxalato é o produto final do
ácido ascórbico - deficiÊncia de vitamina B6
(deficiência produz e excreta ácido oxálico),
suplementação com vitamina C (precursora do
oxalato;
3. Urólitos de urato (amônia, ácido úrico,
xantina):
❏ Urina ácida;
❏ Dálmatas;
❏ Yorkshire terrier;
❏ Bulldog inglês, shih tzu, schnauzer;
❏ DÁLMATA: Deficiência genética no
metabolismo do ácido úrico;
❏ Gene recessivo homozigoto;
❏ Menor conversão hepática de ácido
úrico em alantoína pelo hepatócito
resulta em maior excreção urinária de
ácido úrico;
❏ Ácido úrico: metabolismo das purinas
(adenina e guanina) → hipoxantina →
xantina → ácido úrico → alantoína
(solúvel na urina);
❏ Menor conversão hepática de amônia
em ureia e menor conversão de ácido
úrico em alantoína;
❏ YORKSHIRE: anastomose portossistêmicos
(shunt) → doença hepática crônica (cirrose);
❏ Excesso de proteína na dieta: maior
excreção de amônia e ácido úrico e pH
mais ácido;
4. Urólitos de cistina:
❏ Urina ácida;
❏ Não descrita em gatos;
❏ Dachshund, bulldog inglês;
❏ + machos - genético;
❏ Cistonúria: < reabsorção tubular do
aminoácido cisteína (reabsorvido em
cães normais);
❏ Defeito hereditário no transporte
tubular causando excreção excessiva;
❏ Sugere-se padrão autossômico ligado
ao sexo;
❏ Consumo hídrico reduzido;
Sinais clínicos:
Assintomático: achado de imagem;
Sintomático: variam de acordo com a localização;
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❏ Ureterólitos ou nefrólitos: hematúria, dor
lombar ou abdominal;
❏ Uretrólitos: escúria (retenção urinária) que
pode levar a ruptura;
❏ Urocistólitos: disúria, hematúria, polaciúria,
estrangúria, urólito palpável em topografia
vesical;
Diagnóstico:
❏ Desafio está em tentar predizer a composição do
urólito enquanto ele ainda está em meio interno;
❏ Resenha (idade, sexo, raça);
❏ Anamnese (sc, dieta, fatores predisponentes);
❏ Exame físico (dor, hematúria, escúria);
❏ Complementares: urinálise;
❏ Ph alcalino = sugere urólitos de estruvita ou
urato
❏ Ph ácido = sugere urólitos de oxalato, cistina ou
urato
❏ Sedimentoscopia: se houver infecção - piúria,
hematúria, bacteriúria + ph alcalino = cálculo de
estruvita secundário à infecção por bactéria
urease +;
❏ Pode haver cristalúria, tendo relação com a
composição do cálculo;
❏ Urocultura: avaliar ITU;
❏ Urease +: sugere urólito de estruvita;
❏ Bioquímica sérica: na suspeita de oxalato de
cálcio;
❏ Na suspeita de urato de amônio: dosar ácidos
biliares e avaliar atividade e função hepática,
que pode estar alterada em hepatopatia crônica;
❏ US: identificação, localização, número,
tamanho, densidade, forma;
❏ O conhecimento da composição das camadas
do urólito é essencial para o entendimento da
formação, indicação do tratamento adequado
e prevenção de recidivas;
❏ Após concluir diagnóstico etiológico,
encaminhar para análise qualitativa/quantitativa
do urólito;
❏
Tratamento:
1. Nefrólitos:
Assintomáticos:
❏ Oxalato de cálcio urato e cistina →
monitoramento;
❏ Estruvita: dissolução por manejo dietético;
Sintomáticos:
❏ Oxalato de cálcio, urato e cistina: remoção
cirúrgica;
❏ Estruvita: remoção cirúrgica ou dissolução por
manejo dietético;
2. Ureterólitos: remoção cirúrgica;
3. Uretrólitos: desobstrução por retrohidropulsão
até vesícula urinária seguida de cistotomia e
remoção do urólito ou uretrostomia;
4. Urocistólitos:
a. Oxalato de cálcio, urato e cistina:
cistotomia e remoção cirúrgica;
b. Estruvita: dissolução por manejo
dietético/medicamentosa ou cistotomia e
remoção cirúrgica;
Prevenção:
❏ AUMENTO DE ÁGUA e redução da densidade;
1. Estruvita:
❏ Passíveis de dissolução com uso de dieta
litolítica e, em caso ITU, antibioticoterapia;
❏ Tratar ITU (quando presente) - auxilia na
prevenção da ocorrência ou recorrência desse
tipo de urólito;
❏ Promover a diurese: ↑ NaCl na dieta: 0,5 a
10g/dia (empírico);
❏ Dietas calculolíticas e preventivas;
❏ ↓ fósforo e magnésio;
❏ ↓ proteína (< 25% de proteína bruta);
❏ ↓ uréia → ↓ amônia;
❏ Dietas acidificantes da urina c/ predomínio de
ânions (Cl, P e S) = mantém pH urinário em
aproximadamente 6,5;
❏ Feline/canine hills, urinary royal, ur fórmula
purina = Em geral, dissolvem cálculos após 1
mês (gato) e 3 meses (cães) mas manter a dieta
até 1 mês após Rx/Us negativos;
2. Oxalato de cálcio:
Liana Ribeiro
❏ Tratamento eficaz: cirurgia - dietas não
dissolvem cálculo, apenas previnem;
❏ Medidas preventivas de recidivas: diminuemcristalóides cálculogênicos;
❏ Fornecer moderado consumo de cálcio,
vit D e fósforo;
❏ Evitar dietas com excesso de proteína e
sódio;
❏ Suplementação com vitamina B6 - ajuda
a reduzir formação de oxalato;
❏ Suplementação com citrato de potássio -
citrato se quela ao cálcio formando um
sal solúvel na urina (reduz agregação e
cristalização);
3. Urato:
❏ Cirurgia;
❏ Tratar hepatopatia presente;
❏ Diminuir cristaloides calculogênicos;
❏ Dieta com restrição proteica;
❏ Alcalinizar urina: aumenta solubilidade dos
cristais;
❏ Diminuir ácido úrico;
❏ Para Dálmatas (uricosúria genética);
❏ Alopurinol: 10 a 20 mg/Kg, VO, dividido 2 a 3
vezes/dia;
❏ Inibidor competitivo da xantino oxidase;
4. Cistina:
❏ Cirurgia;
❏ Diminuir cristaloides calculogênicos;
❏ Redução da ingestão de proteína;
❏ Dieta hipossódica;
❏ Alcalinizar urina;
❏ Medicamento: N-(2-mercaptopropionil)-glicina
(30mg/kg ÷2 vezes/dia) reduz a cistina a duas
moléculas de cisteína (50x mais solúvel);