Aula 02 - DST

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Patologia – Andressa Mundim 6º período de Medicina da UFAL
AIDS, Herpes simples, condiloma acuminatum, cancro mole, linfogranuloma venereum, granuloma inguinal, sífilis, gonorreia, uretrites inespecíficas e vaginites/vaginoses.
 estimativa incidência no Brasil de DST na população sexualmente ativa: - sífilis: 937.00 (houve um aumento nos casos, que pode ser justificado pela forma de diagnostico laboratorial da doença, com o surgimento dos testes treponêmicos , que são mais fidedignos que o teste VDLR que antigamente era o mais utilizado); - gonorreia: 1.541.00; - clamídia : 1 927.000; herpes genital: 640.00; HPV: 685.000.
DIAGNÓSTICOS LABORATORIAIS
Os testes laboratoriais buscam proteínas componentes dos patógenos. É essencial para realização dos testes a busca de informação se houve uma vacinação pelo paciente, alem de ficar atento pela possível reação cruzada de proteínas muito parecidas ou iguais pertencentes a microrganismos diferentes
Síndrome da imunodeficiência adquirida – AIDS
	Os testes laboratoriais procuram proteínas componentes do vírus: proteínas que envolvem o vírus externamente, proteínas da camada interna e proteínas nucleares (Ex: P24 = são testes de maior especificidade, sendo os testes de 4 geração). Contudo muitas proteínas estão presentes em mais de um tipo de vírus o que dificulta a especificidade dos testes. Existem dois tipos de vírus HIV: HIV tipo 1 e HIV tipo 2. Porém, na nossa região tem sido encontrado apenas o HIV tipo 1. Logo, os testes aqui são direcionados para proteínas do vírus tipo I. Alguns testes mais modernos vêm com kits para rastrear também o tipo 2, embora não seja muito frequente. Quando se tem história de um paciente que veio de outro país é recomendável rastrear o tipo II também. Devido maior disponibilidade de “viagra” deve se ter atenção para clinica de idosos, com febre alta sem explicação por exemplo, para que se busque testes para verificar a presença do HIV.
ETIOLOGIA
O vírus HIV tipo I veio da América central, é da classe dos retrovírus, que tem dupla molécula de RNA que é composta por uma enzima chamada de transcriptase reversa, que leva uma a uma diversidade muito grande, que implica em uma soroconversão diferente em cada paciente, que vai de 12 dias até 5 anos. Logo, não se pode precisar exatamente quando a soroconversão acontece. Ele agride o linfócito T e a transmissão se dá através de relações sexuais, transfusão de sangue, da mãe para o feto e pelo uso de agulhas contaminadas. A transmissão por via sexual atualmente é a mais comum, por transfusão de sangue atualmente vem diminuindo por causa da inspeção dos bancos de sangue e o uso de agulhas contaminadas não é mais tão frequente. O vírus HIV tipo II é um vírus da África Ocidental. 
A infecção pelo vírus HIV se dá pela via sexual e pela via parenteral, que são semelhantes. 
REPRODUÇÃO VIRAL VIA SEXUAL
Na via sexual, o vírus passa 24 horas para ultrapassar a primeira barreira, que é a mucosa (vagina, oral, peniana). O epitélio da mucosa vaginal é um epitélio pavimentoso estratificado, que na ausência de lesão do colo útero, diminui a chance de infecção e aumenta a proteção feminina. Já na relação sexual anal, microlesões acontecem frequentemente e há uma grande quantidade de vírus no esperma, logo essa prática é a que mais possibilita a contaminação pelo HIV. Logo, após 24 horas o vírus ultrapassa a mucosa e a célula dendrítica recepciona o vírus. A célula dendrítica fagocita ou pega a estrutura e carrega sob proteínas de sua superfície e entrega para os linfócitos. A partir do terceiro dia (72 horas) esses linfócitos vão habitar toda a cadeia linfática, possibilitando que o vírus caia na corrente sanguínea. 
VIA PARENTERAL
Na via parenteral não é diferente, a única diferença é como aconteceu, pois, quando o vírus chega na submucosa o resto do caminho é o mesmo, a célula dendrítica recepciona, fagocita ou carrega e segue-se o mesmo caminho da via sexual. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL	INÍCIO DA INFECÇÃO
Para fazer diagnostico diferencial do HIV, tem que se pensar em outras patologias que causam adenopatias, a principal é a mononucleose infecciosa. A sintomatologia da mononucleose se assemelha muito a sintomatologia inicial da infecção pelo HIV. Outras patologias como Citomegalovírus, Toxoplasmose, etc podem causar adenopatias também. Existem casos assintomáticos e sintomáticos. A sintomatologia mais frequente é: febre (17 dias), mal-estar geral (24 dias), rash cutâneo (15 dias) e dor muscular (18 dias). Para fazer um teste confirmatório investiga-se as proteínas externas, internas e nucleares do vírus.
Estrutura viral
	
Gp 160 (proteína do envelope), Gp 120 (proteína do envelope), P66 e P55 = camada interna P51/52pol, GP41, P31/34pol, P24/25 gag (core), P17/18 gag (core) e p12.
Diagnóstico laboratorial da infecção 
Por conta da transcriptase reversa tem-se uma soroconversão muito prolongada, que varia de 12 dias até 5 anos. Em um paciente que teve uma relação de risco há 5 dias não adianta fazer pesquisa de anticorpo, porque a soroconversão ainda não vai ter ocorrido. Nesse caso, de pacientes com histórias de relações de risco recente adianta-se fazer apenas o teste de PCR (reação de cadeia de polimerase) ou teste de ácido nucleico ou teste de DNA = este teste na pratica não é muito pedido devido elevado custo. Lembrem-se que é a partir do terceiro dia que o vírus está na corrente sanguínea. Logo, se ele cai na corrente sanguínea no terceiro dia e ainda não tem uma soroconversão pode-se fazer diagnostico apenas com teste PCR qualitativo para HIV. Esse teste qualitativo diz se existe cópia, ou não, do vírus HIV. Se não tiver cópias pode tranquilizar o paciente, pois daquela relação ele está livre e não necessita de mais exames. Se tiver cópias o teste irá dar reagente, logo espera-se a soroconversão, que pode ocorrer de 12 dias a 5 anos, porém em média acontece em 3 meses (90dias), para então solicitar a pesquisa de anticorpos. 
Quando se tem uma pesquisa de anticorpo positivo não indica que o paciente vai ter teste confirmatório positivo, porque quando se pesquisa anticorpo, aquelas proteínas que estão se investigando são do vírus HIV mas também podem ser de outros vírus, então não tem como garantir que uma sorologia positiva (reagente) indique necessariamente um paciente HIV positivo. Logo, estabeleceu-se que após uma sorologia positiva necessita-se de uma segunda amostra, em que faz novamente a sorologia (pesquisa de anticorpo) e faz também o teste confirmatório de Western blot. Então, confirma-se um caso de HIV positivo quando no Western Blot quando se encontra proteínas que existem na camada externa (pelo menos duas – Gp 160 e Gp 120), proteínas da camada interna e proteínas nucleares.
Obs: é importante lembrar que o PCR é um teste caro, que o SUS não fornece, então nem todos pacientes terão condição de realiza-lo.
1. Amplificação do fragmento de RNA do HIV por RT-PCR
· PCR após transcrição reversa em DNAc.
2. Marcadores virológicos e imunológicos na infecção por HIV – pesquisa de anticorpos
· ELISA- 90 dias após a infecção, 95% de soroconversão. 	
12 dias até 5 anos. Porém, em média é de 3 meses. 
· MS-2: técnicas distintas – anticorpo contra antígenos distintos – HIV I E II	
Interpretação: reagente, indeterminado e não reagente. 
3. Confirmatório – Western Blot
· Positivo: quando se encontram proteínas do envelope (pelo menos duas: Gp 160 e Gp 120), do core e do núcleo (pol). Tem que ter proteínas desses três locais.
· Indeterminado: quando não tem proteína do envelope, por exemplo, mas tem das demais regiões (núcleo e core). Se der indeterminado repete-se o teste 30 dias depois.
· Negativo: não tem banda nenhuma, não deu nada reagente.
A cada teste de W. blot gasta-se mais três fitas para realizar, porque tem que ter um controle negativo, um controle positivo alto e um controle positivo baixo. 
Caso clínico: MBF, 30 anos, sexo feminino. ELISA positivo em duas metodologias diferentes. Western blot HIV-1: P17negativo, P24-fracamente reagente (núcleo), P31 negativo, GP41 negativo,p51 negativo, p55 fracamente reagente (núcleo), p66 negativo, gp120 negativo, gp160 negativo. 
A paciente não tem proteínas das três regiões (camada externa, interna e núcleo), como demonstra o resultado negativo das proteínas do envelope (gp120, gp160) e das proteínas da camada interna. A paciente tem apenas as proteínas do núcleo fracamente reagentes. Logo, considera-se um teste de Western Blot indeterminado. Nesse caso é necessário fazer um PCR qualitativo para HIV, porque com teste confirmatório não se chegou a conclusão. Ao se solicitar o PCR não foi identificada copias do vírus HIV, logo a paciente não estava infectada pelo HIV.
 Caso clínico: VSS, sexo masculino, D.N- 13.03.54, Arapiraca. O paciente é doador de sangue em Arapiraca. Realizou-se sorologia em 19/01/2010, 30/07/2010, 29/10/2010, 13/05/2011, 19/08/2011 e 05/01/2012, todas dando não reagente para HIV. Porém, em 22/05/2012 o teste deu reagente para HIV. 
Não há como garantir que nas doações anteriores o paciente não transmitiu, porque ele poderia estar em soroconversão e os testes anteriores não detectaram. Nessa época ainda não se utilizava de rotina o teste de NAT, o que demonstra a importância desse teste que atualmente é feito em todos doadores do HemoAL.
 Teste de NAT (teste de ácido nucleico) ou teste de biologia molecular ou teste de DNA: triagem para doadores de sangue, feito para HIV e Hepatite C. Toda bolsa de sangue é dividida em três porções: concentrado de hemácias (que é o que transfunde), plasma (utilizado paliativamente em pacientes que não tem condição de tomar albumina e para fazer fator) e plaquetas (que dura cinco dias). É importante esse teste porque ele vai direto no sangue e detecta processos antes da soroconversão. 
Obs: atualmente tem o teste rápido de sorologia, pesquisa de anticorpo. 
ELISA e teste rápido
Confirma com western blotting para proteínas do envelope, core e núcleo. Ou PCR
Para transfusão, teste de ácido nucleico.
Herpes simples
· Etiologia HSV-1: não genitais e HSV-2: genitais (geralmente tem sintomatologia mais dolorosa). A sorologia não é diferenciada do tipo 1 para o tipo 2, a pesquisa de anticorpos é para os dois tipos.
· Infecção primária: a primeira infecção é assintomática e o vírus fica dormente nos gânglios das raízes dorsais dos nervos periféricos.
· 2º infecção: a partir da segunda infecção começa a ser sintomático.
· Pode aparecer nos lábios, olhos, em qualquer lugar do corpo que tenha um caminho de um nervo.
· A sintomatologia é uma sintomatologia comum: o paciente começa a sentir prurido na região, em que aparece uma vesícula, que estoura e leva a formação da pústula.
· Diagnóstico laboratorial: a cultura do vírus seria o padrão ouro, porém é um teste caro, ficando restrito as pesquisas cientificas. Então, atualmente é utilizado a sorologia especifica (Sorologia para Herpes 1 e 2 IGG e sorologia para herpes 1 e 2 IGM). Outra maneira de se fazer o diagnóstico é pela pesquisa de células de Tzanck, através do Citodiagnóstico- Tzanck, em que faz o esfregaço através do material colhido rompendo a lesão e fazendo uma coloração, em que se visualizam essas células, que são células multinucleadas. Geralmente se utiliza a sorologia, a metodologia de Tzanck é rara e é utilizada quando aparece lesão em um local diferente, que não é habitual.
· O herpes genital em uma gestante é sinônimo de cesariana. 
Condiloma acuminatum
· Sinonímia de crista de galo ou couve flor
· Etiologia: papiloma vírus humano (HPV): OBS: toda verruga que aparece são decorrentes de cepas do HPV.
· Lesão ano genital (6 e 11)
· Alto potencial oncogênico (16, 18, 31 e 33)
· CA de colo (16 – mais frequente)
IMP: é mais barato se ter a vacina do HPV do que realizar a sorologia.
· O diagnóstico é feito através da clínica e da biópsia nas lesões típicas. 
· Nas infecções subclínicas: a mulher quando vai ao ginecologista e realiza o teste de Schiller (teste do iodo) e dá uma área branca = lesão aceto-branca, retira-se um fragmento, que vai para o histopatológico. No homem, o urologista utiliza um spray de ácido acético, em que se passa em toda a genitália masculina, procurando as lesões subclínicas (lesão aceto-branca) , que vão se apresentar através de regiões de áreas mais claras.
· Nos pacientes com infecções latentes faz a captura hibrida de DNA, em que também tem finalidade de saber qual o tipo de HPV.
Cancro mole – Chancroide
	Tem etiologia a bactéria Haemophyllus ducreyi, que tem baixa patogenicidade, alta infectividade e agride apenas pele e mucosa. Entretanto, se houver locais com perda de continuidade (lesão) e houver contato com a bactéria, a doença se instala. Tem uma evolução aguda e se faz o diagnóstico através de uma simples bacterioscopia (em que se retira um material da lesão, faz o esfregaço na lâmina, faz a coloração de gram) que apesar da sensibilidade ser de apenas 70%, dá para ver perfeitamente os bacilos gram negativos em fila indiana ou cardume. 
Bacilos gram negativos em fila indiana ou cardume na bacterioscopia.
Linfogranuloma venereum – LGV (Doença de Nicolas Fraves ou “mula”)
· Causada pela Chlamydia trachomatis do subgrupo A L1 - L3. Só pode ser dizer o grupo pelo teste de PCR. Não é o mesmo grupo que se encontra no colo do útero. 
· Diagnóstico laboratorial: ELISA e IFI sorologia, DNA/PCR (padrão ouro). Lembrem-se que as sorologias (ELISA E IFI) não são boas para investigar Clamídia, então deve-se pesquisar por PCR = PADRÃO OURO (também ajuda a realizar o diagnostico das neisseria).
· Patologia
· LGV (Linfogranuloma venereum), L1 – L3	
· Uretrites (UNG), D – K	
· Doença inflamatória pélvica (DIP), D – K	
 (gravidez ectópica, infertilidade)
· Tracoma (A, B, Ba e C) tracoma é uma doença ocular em que há a opacificação da córnea, que aparece pela contaminação no canal de parto (doença congênita).
· Conjuntivite por Chlamydia: olho de fogo muito relacionado com sexo oral (deve se perguntar aos pacientes com suspeita).
Granuloma inguinal- Donovanose
· Etiologia: Klebsiela granulomatis . Não é a mesma que dá infecção urinária e pneumonia.
· Evolução progressiva e crônica
· Localização – região genital
· Diagnóstico laboratorial: pesquisa de corpos/corpúsculos ovais. Então, pega-se a secreção da lesão e faz um exame direto com a coloração de Papa Nicolau ou coloração usada para células sanguíneas, onde vão ser encontrados, dentro dos macrófagos sob a forma de pequenos corpos ovais. Outra opção seria realizar o exame histopatológico, em que também visualizaremos os Corpúsculos de Donovan (corpúsculos ovais).
· Pesquisa de corpúsculos ovais dentro dos macrófagos da secreção (via coloração Papanicolau ou histopatológico)
Sífilis
	É causada pelo Treponema Pallidum. Antigamente só se investigava sífilis com teste de VDRL (teste não treponêmico), que não é especifico para o diagnóstico da sífilis. Infelizmente é o que se tem na atenção básica, SUS, até hoje. O teste de VDRL é um marcador excelente para saber se houve resposta ao tratamento (observar a queda do título, é bom para o ACOMPANHAMENTO). PARA DIAGNÓSTICO NÃO É PRIMEIRA LINHA.
A partir de 2014, os bancos de sangue implantaram a primeira linha de diagnóstico da sífilis, o teste treponêmico, que pode ser FTA-abs; imunoensaio por quimiluminescência IGG e IGM (melhor resposta) ou qualquer outro teste que faz pesquisa de anticorpos IGG, IGM. Como o FTA-abs IGG IGM é um teste de maior trabalho de manipulação, nos bancos de sangue foi instituído a pesquisa de anticorpos, que pode ser feita por ELISA, IFI. Se tiver um teste IGG positivo para sífilis, significa que ele já teve contato com vírus, para saber se tem doença ativa tem que pesquisar IGM e fazer a análise de lesões clinicas. O paciente que tem só IGG positivo só é inapto para doação de sangue, mas no momento apresenta o anticorpo, mas não a doença. Se tiver IGM positivo o paciente também tem a doença naquele momento, ativa. Nesse caso pode solicitar o VDRL para ver em que título essa doença está. Na gestante, se o VDRL der positivo tem que se fazer também o teste treponêmico.VLDR (bom para acompanhamento) – não treponemico.
FTA-abs
ELISA, IFI para IGG e IGM (pesquisa de anticorpos)
 Ver sensibilidade por estágio da sífilis não tratada por testes treponemicos e não treponêmicos.