Periapico e Periodontopatias

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ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DAS PERIAPICOPATIAS E PERIODONTOPATIAS
O periápice é um complexo de tecidos que circunda a porção apical da raiz de um dente: cemento, ligamento periodontal e
osso alveolar. As periapicopatias são alterações no periápice dentário. Em processos agudos, considera-se sintomatologia e
ausência de imagem radiográfica (porque o osso alveolar precisa de tempo para ser reabsorvido e gerar uma imagem). Em
processos crônicos, considera-se pouca sintomatologia (ou nenhuma) e imagem radiográfica.
ESTRUTURAS ANATÔMICAS AO REDOR DO PERIÁPICE:
1. CEMENTO: tecido mineralizado que cobre as raízes dos dentes (reveste a dentina radicular), com composição e RP
semelhantes à dentina, não permitindo assim, a diferenciação de ambos radiograficamente.
2. ESPAÇO PERICEMENTÁRIO: espaço entre a raiz dentária e a lâmina dura, que se apresenta como uma linha RL fina e
uniforme/contínua entre ambos.
3. OSSO ALVEOLAR (osso trabecular, osso esponjoso): apresenta-se como trabéculas ósseas RP limitadas por espaços
medulares RL. Há diferenças entre maxila e mandíbula e entre regiões anterior e posterior. Na maxila, o trabeculado ósseo é
pequeno e fino. Na mandíbula, é um emaranhado na região anterior e uma estrutura mais geométrica (mais alongada) na
região posterior, sendo também um osso menos vascularizado.
Osso alveolar = crista óssea alveolar + lâmina dura
- LÂMINA DURA (cortical óssea alveolar que envolve a porção radicular): linha RP uniforme/contínua que contorna as raízes
dentárias. Revela a integridade e saúde pulpar de um dente. Quando interrompida, indica uma lesão periapical devido a uma
alteração dentária.
Se existe alguma alteração no periápice, é preciso analisar a integridade dos tecidos periapicais, principalmente da
lâmina dura, pois a descontinuidade (ruptura) dessa estrutura é um alerta. Mas, dependendo da incidência do
feixe de raios X, a lâmina dura pode não estar tão nítida (por sobreposição de estruturas anatômicas), sendo então
necessário analisar o espaço correspondente ao ligamento periodontal (espaço pericementário).
É preciso estar atento aos acidentes anatômicos (forame mentual, forame incisivo, papila dentária), que podem
ser confundidos com lesões. SEMPRE observar a integridade da lâmina dura.
ETIOLOGIA DAS PERIAPICOPATIAS:
↳Microbiana: processo de cárie, infecção ou inflamação pulpar; microorganismos que atingem a polpa e causam necrose
pulpar, junto de suas toxinas, atravessam o ápice radicular e invadem o espaço pericementário (espaço do ligamento
peridontal), com consequente envolvimento periapical.
↳ Traumática: quedas, fraturas, dentes em supraoclusão (oclusão prematura), sobreinstrumentação de canais radiculares.
↳ Química: substâncias químicas irritantes que podem atravessar o ápice radicular, como as que irrigam o canal radicular
durante uma endodontia.
OBS - importância da radiografia antes e depois de processos endodônticos: tanto uma cicatriz pós-tratamento quanto uma
reabsorção óssea apresentam-se como irregularidades no periápice. Paciente deve ficar em estado de proservação.
PERIAPICOPATIAS
1. PERICEMENTITE
AGUDA:
- 2 a 3 dias
- Sensação de dente crescido
- Dor espontânea que aumenta com o toque, geralmente com percussão vertical
- Quando bacteriana ou química, dente sem vitalidade pulpar (dor na percussão vertical). Quando traumática, dente com
vitalidade pulpar (dor nas percussões horizontal e vertical)
- Dor e edema
Ana Caroline Peçanha - 2019/1 - UFES
CRÔNICA:
- Evolução da pericementite aguda (não tratada), sem sintomatologia (ou discreta ao toque), com
reabsorção óssea discreta
RX:
- Rarefação óssea periapical, com espessamento do espaço pericementário e lâmina dura interrompida
- A lesão causa reabsorção alveolar. Numa tentativa do organismo limitar o processo, há condensação de
trabeculado ósseo ao redor da lesão (esclerose óssea periférica ou osteíte condensante)
3. ABSCESSO PERIAPICAL ou DENTOALVEOLAR:
- Todos evoluem de um quadro de pericementite apical
- Exsudato purulento (pus) na região periapical: interação entre bactérias piogênicas e neutrófilos
- Abscesso Fênix: o que ressurgiu. Área previamente alterada com granuloma, cisto… Radiograficamente apresenta-se
rarefação óssea periapical difusa ou circunscrita, e clinicamente há presença de edema intra ou extraoral e sintomas dolorosos
característicos do processo agudo
AGUDO:
- Dor intensa e espontânea, aumentada mesmo com leve percussão
- Começa no periápice, pela evolução de uma pericementite apical. Com a progressão, se dissemina pela região que apresenta
menor resistência. A secreção purulenta, através dos espaços medulares, pode chegar ao periósteo (e drenar tanto pela lingual
quanto pela vestibular) ou perfurar a cortical e se difundir através dos tecidos moles adjacentes
- Em geral, há formação de uma parúlide na vestibular (nos molares superiores isso ocorre na lingual), que é uma lesão cujo
caminho corresponde à fístula
- Mobilidade dentária
CRÔNICO:
RX:
- Rarefação óssea periapical difusa, sem corticalização, podendo estar associada a esclerose
(que torna a lesão parcialmente circunscrita)
- Pode ter reabsorção radicular e óssea
Em um paciente jovem, ao palpar a área, o CD pode sentir um espessamento da cortical, que corresponde a uma osteomielite
proliferativa (proliferação óssea em lâminas; observada em radiografias oclusais)
3. GRANULOMA PERIAPICAL:
- Processo inflamatório periapical crônico parcialmente organizado; não é tecido de granulação.
RX:
- Rarefação óssea periapical bem circunscrita (em alguns casos apresenta corticalização), com perda de lâmina
dura
4. CISTO PERIAPICAL ou PERIODONTAL APICAL:
- Cápsula de tecido epitelial contendo material semi-sólido em sua cavidade
- Assintomático, a menos que seja infectado secundariamente
- Não é possível diferenciá-lo do granuloma pelo tamanho
RX:
- Lesão RL bem circunscrita, corticalizada/não corticalizada/parcialmente corticalizada, circundando o
ápice do dente acometido, com perda de lâmina dura
- Reabsorção radicular é comum
- O osso periférico pode formar uma linha esclerótica (RP), mas isso não me garante que é um cisto
Ana Caroline Peçanha - 2019/1 - UFES
OSTEOMIELITES/OSTEÍTES:
- Inflamação nos espaços medulares (osso medular), ou nas superfícies corticais do osso, que se estende além do sítio inicial de
envolvimento. Ou seja: a necrose que se inicia no periápice se estende para outros locais, longe do seu sítio de escape. A
grande maioria é causada por infecção bacteriana e resulta em uma destruição lítica e expansiva do osso envolvido, com
supuração (saída de pus) e sequestro ósseo (reabsorção)
- Relacionada a doenças sistêmicas crônicas, má formação óssea, etc.
- Geralmente ocorre na mandíbula (menor vascularização)
RX: imagem RL (osteolítica), RO (esclerótica) ou mista
1. OSTEOMIELITE AGUDA
2. OSTEOMIELITE CRÔNICA:
RX:
- Aspecto de corroído por traça
- Imagem mista irregular com sequestro ósseo no interior
Osso necrótico se solta e a tendência é que ele seja expelido na cavidade oral
3. OSTEOMIELITE ESCLEROSANTE FOCAL ou OSTEÍTE ESCLEROSANTE ou OSTEÍTE CONDENSANTE:
RX:
- Área RP homogênea ou mista, restrita a área agredida. Mantém o espaço pericementário e a lâmina dura entre a raíz e a
lesão. DD: cementoblastoma
- Não há expansão e não possui halo RL periférico. DD: displasia cemento-óssea focal
Após ser formada no nosso, permanece mesmo após cicatrização do alvéolo
4. OSTEOMIELITE ESCLEROSANTE DIFUSA:
RX:
- Áreas mistas - RL e RP - distribuídas por toda a mandíbula, com linha RL periférica
Osteomielite esclerosante difusa Displasia cemento-óssea florida
Episódios de dor intermitentes. Fases assintomáticas e
multi-sintomáticas.
Geralmente assintomática
Não tem predileção por sexo e cor Mulheres negras
Adultos Adultos de meia idade e idosos
Frequente na mandíbula Ocorre na mandíbula e maxila
Não se desenvolve a partir de lesões RL anteriores Se desenvolve a partir de lesões RL anteriores
Ana Caroline Peçanha- 2019/1 - UFES
Ex de caso clínico: paciente diabética não controlada, com queixa de episódios de dor e supuração, sequestro ósseo e fases
assintomáticas...
5. OSTEOMIELITE PROLIFERATIVA:
- Infecção atinge o periósteo e estimula células a produzirem material mineralizado (osso), fazendo isso em camadas
- Mais comum em pacientes jovens (maior capacidade reacional) e são mais vistas em radiografia oclusal
RX:
- Linhas RP com aspecto de casca de cebola
Osteomielite crônica com periostite proliferativa*
PERIODONTOPATIAS
Acometimento de estruturas do periodonto – gengiva, ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar.
Distância da junção amelocementária até o ápice da crista óssea alveolar até 2mm é considerada normal (até 3mm em
pacientes mais velhos). Maior que isso pode indicar uma doença periodontal.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DA DOENÇA PERIODONTAL:
Exame periapical completo (14 radiografias) e interproximal.
↳ INFORMAÇÕES: trabeculado ósseo, crista óssea alveolar, envolvimento de furca, osso presente, restauração em excesso, falta
de contato interproximal, cálculo dental.
↳ LIMITAÇÕES: imagem bidimensional (de uma estrutura tridimensional), perda óssea é subestimada, não mostram relação
com tecido mole (perda óssea não significa doença ativa - gengivite não apresenta sinais radiográficos). É necessário associar
com a avaliação clínica
PERIODONTITE - PROGRESSÃO:
- Perda das cristas ósseas alveolares dos tipos horizontal ou angular (informar para que face da raiz está inclinada)
OBS: perda angular é diferente de inclinação dentária; além da inclinação, em casos de perda óssea, também é necessário ter
distância da junção amelocementária até o ápice da crista óssea > 2 ou 3mm
- Lesão de furca: rarefação óssea difusa na região de furca
- Lesão endoperiodontal: rarefação óssea difusa na região de furca e rarefação óssea periapical circunscrita ou difusa
Ana Caroline Peçanha - 2019/1 - UFES