Anamnese e orientação nutricional

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CENTRO UNIVERSITÁRIO IMEPAC – ARAGUARI 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA 
CLÁUDIO AFONSO CAETANO PEREIRA PEIXOTO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANAMNESE E ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL EIXO2.5E 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ARAGUARI 
2020 
 
 
 
CENTRO UNIVERSITÁRIO IMEPAC – ARAGUARI 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA 
CLÁUDIO AFONSO CAETANO PEREIRA PEIXOTO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANAMNESE E ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL EIXO2.5E 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ARAGUARI 
2020 
 
 Atividade avaliativa a ser apresentado 
Ao eixo “Atenção à Saúde Individual e 
Coletiva 2.5E” com certa pontuação a ser 
considerada para a aprovação em tal 
disciplina no 5º período do curso de 
graduação em medicina do Centro 
Universitário IMEPAC – Araguari. 
 
ANAMNESE NUTRICIONAL 
 
 
 
1)IDENTIFICAÇÃO Prontuário nº.: 
 
 
Data da primeira consulta:20/ 03/ 2020 Sexo: (X)M ( )F Idade: 19 anos 
Nome: Claudio Afonso Caetano Pereira Peixoto Data de Nascimento: 04/06/2000 
Já fez algum tratamento nutricional? ( ) S (X) N Motivo da consulta: Perda de peso 
 
2) HISTÓRICO SOCIAL E FAMILIAR 
 
 
Profissão: Estudante Carga horária: Em média 23 horas semanais Estado civil: Solteiro Quem 
compra os alimentos: O paciente 
Quem prepara as refeições: Quando em casa o próprio paciente, no entnto tem o costume de comprar 
as refeições já prontas 
A compra é feita: ( ) diariamente; ( ) semanalmente; (X) quinzenalmente; ( ) mensalmente; Com 
quem realiza as refeições: Em sua maioria sozinho 
Faz uso de bebida alcoólica: ( X ) S ( ) N Frequência: Em média de duas a três vezes na 
semana, contudo a quatro meses não consome devido ao uso de isotrotineína. 
Fuma ou já fumou: ( ) S (X) N Número de cigarros por dia: ------- 
 
3) DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
 
 Data 
20/03 /20 
Data 
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Data 
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Data 
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Data 
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Data 
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Data 
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Data 
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Data 
/ / 
Peso (Kg) 73 kg - - - - - - - - 
Altura (cm) 1,70cm - - - - - - - - 
IMC 25,26 - - - - - - - - 
PA 120/ 80 
mmHg 
- - - - - - - - 
CC 78 cm - - - - - - - - 
CB 45 cm - - - - - - - - 
CA 85 cm - - - - - - - - 
Peso atual 73 kg - - - - - - - - 
 
 
4) DADOS CLÍNICOS 
✓ Possui lesões ou problemas na pele, cabelo ou 
unhas? Devido ao uso de isotrotineína, a pele 
está ressecada (com lábios trincados) e unhas 
dos dedos das mãos estão propensas a 
onicocriptose (ocorreu no último mês com os 
dedos indicador e médio da mão esquerda e 
médio da mão direita). 
✓ Já passou por algum tipo de cirurgia? ( X )S ( 
)N Qual? Retirada de cisto pilonidal na região 
sacral aos 17 anos e frenectomia aos 11 anos. 
✓ Hábito intestinal: ( X )diário; ( )até três dias; ( ) mais de três dias; ( )outro. 
✓ Coloração e consistência das fezes: (X)normal; ( )amolecidas; ( )duras; ( )amareladas; 
✓ Quantidade e coloração: Quantidade normal (100 – 150g) 
✓ Sente alguma ardência ao urinar? Não 
✓ Possui alguma patologia? Sim Qual? Diabetes Mellitus tipo 2 
✓ Desde quando? Descoberta há um mês 
✓ Possui alguma alergia conhecida? Àcaros e mofo 
✓ Antecedentes familiares/quem: (X) DIA – Avó materna e avó paterna (X) HAS – Avó 
 materna, avó paterna e pai (X) CA – Avó materna (X) Dislipidemia – Avó paterna 
 ( ) Obesidade – ( ) Magreza – (X) Outros – Avô paterno e materno faleceram por IAM. 
 
5) ATIVIDADE FÍSICA 
 
 
Tipo de atividade física: Basquete Horário: Ás 21h Duração: 1h e 30m Frequência: 2 x por 
semana ( X )Jejum ( )alimentado; Tipo de alimento: --- 
 
6)HISTÓRICO ALIMENTAR NUTRICIONAL 
 
✓ Intolerância Alimentar: Nenhuma 
✓ Preferência Alimentar: Não come nenhum tipo de carne durante os dias da semana, 
preferindo folhas, verduras, legumes, ovos e leite. Gosta de massas. 
 
 
 Sim Não Observações 
Vômito X 
Náusea X 
Diarréia X 
Obstipação X 
Pirose X 
Refluxo X 
Cefaléia X 
Insônia X 
Cansaço X 
Ansiedade X 
Câimbra X 
Perda/ganho 
de peso 
 X Quanto? 4Kg nos 
últimos 6 meses 
 
 
✓ Restrições alimentares: raramente se alimenta de jiló e quiabo, mas menciona estar disposto 
a experimentar qualquer alimentos que poderá fazer parte da rotina alimentar em prol da sua 
saude (inclusive quiabo e jiló) 
✓ Alterações do apetite: (X)S; ( )N; Desde quando: Há seis meses 
✓ Segue alguma dieta especial: Não come nenhum tipo de carne de segunda a sexta 
✓ Quantas refeições faz por dia: Em média quatro Consumo de água: Em média 1L por dia 
Consumo de sal/mês: Não soube mensurar Consumo de óleo/mês: Não soube mensurar 
Faz uso de suplementos? Qual? Não Quem indicou? --- 
 
7) USA MEDICAMENTOS? (X) S ( ) N 
 
8) EXAMES BIOQUÍMICOS 
✓ Glicemia = 146 mg/dl 
✓ Hemoglobina glicada = 6,9% 
 
9) RECORDATÓRIO ALIMENTAR HABITUAL (PADRÃO/ ROTINA ALIMENTAR ATUAL) 
 
Acorda: 6 horas da manhã Dorme: 23 horas da noite 
Desjejum: 6h e 30min Local: Casa 
 
Alimento Quantidade 
 Leite 2 copos americanos – 500 ml 
 Achocolatado 2 colheres de sopa – 40g 
 Pão 1 pão – 100g 
 Mussarela 1 fatia – 20 g 
 Margarina 1 colher de chá – 10g 
 
Colação: 9h e 50 min Local: Casa 
 
Alimento Quantidade 
 Maça 1 maça – 170g 
 
Almoço: 13h Local: Casa 
 
Alimento Quantidade 
 Arroz 3 xícaras de chá – 300g 
 Feijão 3 xícaras de café – 150g 
 Tomate 1 xícara de chá – 100g 
 Ovo 2 ovos – 88g 
Nome do medicamento Dose Horário Motivo 
Isotrotineína 20 mg / 2 comp Após almoçar ACNE nódulo-cística 
 
Lanche: 15h Local: Casa 
 
Alimento Quantidade 
 Pão 1 pão – 100g 
 Mussarela 1 fatia – 20 g 
 Margarina 1 colher de chá – 10g 
 
Jantar: 20h Local: Casa 
 
Alimento Quantidade 
 Arroz 3 xícaras de chá – 300g 
 Feijão 3 xícaras de café – 150g 
 Tomate 1 xícara de chá – 100g 
 Abobrinha 1 xícara de chá – 100g 
 Queijo 3 fatias – 90g 
 
Ceia: não realiza Local: --- 
 
Alimento Quantidade 
 - - 
 
Fora de hora: não realiza Local: --- 
 
Alimento Quantidade 
 - - 
 
 
10) FREQUÊNCIA ALIMENTAR 
 
Alimentos Diário Semanal Eventual Nulo Porção média 
Arroz X 3 xícaras de chá – 300g 
Macarrão X 2 xícaras de chá – 200g 
Batata/mandioca X 1 xícaras de chá – 100g 
Pão X 1 pão – 100g 
Pão de queijo X 4 pães de queijo – 100g 
Farinhas X 1 xícaras de chá – 100g 
Cereal matinal X 3 xícaras de café – 150g 
Hortaliças cruas X 1 xícaras de chá – 100g 
Hortaliças cozidas X 1 xícaras de chá – 100g 
Frutas X 1 fruta – 170g 
Leite integral X 2 copos americano – 500 ml 
Leite desnatado X - 
Iogurte X - 
Iogurte desnatado X - 
Queijos X 3 fatias – 90g 
Carne vermelha X 3 porções – 300g 
Carne branca X 3 porções – 300g 
Embutidos X 2 porções – 100g 
Enlatados X 01 xícara de chá – 100 g 
 
 11) GASTO ENERGÉTICO TOTAL ATUAL 
 
GET = 650,625 Kcal (GEB) + 876 Kcal (Atividade Física) 
GET = 1526,625 Kcal 
 
 12) DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: 
 
✓ Diabetes Mellitus tipo 2 
 
 13) CONDUTA DIETOTERÁPICA: 
 
✓ Mudança de hábitos alimentares para melhor adequação a condição diagnosticada (Diabetes 
Mellitus tipo 2), objetivando a perda de peso com objetivo de sair da faixa de sobrepeso e atender 
os anseios do paciente (antingir 70kg). 
 
 
Ovos X 2 ovos – 88g 
Leguminosas X 3 xícaras de café – 150g 
Margarina comumX 1 colher de chá – 10g 
Margarina ligth X - 
Manteiga X - 
Requeijão comum X 3 colheres de chá – 30g 
Requeijão ligth X - 
Maionese comum X 3 colheres de chá – 30g 
Maionese ligth X - 
Creme de leite X 01 xícara de chá – 200 ml 
Frituras X 1 porção – 130 g 
Açúcar X 1 colher de chá – 10g 
Adoçante X - 
Mel X 2 colher de chá – 20g 
Barra de cereal X 1 porção – 30g 
Doces X 1 barra – 150g 
Bolacha recheada X 1 pacote – 140 g 
Bolacha/bolo/biscoito X 1 porção – 140 g 
Chiclete/bala X 4 unidades – 28g 
Chocolate X 1 barra – 150g 
Sanduíche/pizza X 4 fatias – 480g (pizza) 
Salgadinhos X 1 porção – 130 g 
Salgadinho (pacote) X 1 pacote – 96g 
Refrigerante diet/ligth X - 
Suco natural X 2 copos americano – 500 ml 
Suco artificial X 1 copos americano – 250 ml 
Café X 1 xícara de chá - 200 ml 
Chá X 2 xícaras de chá - 400 ml 
 
PLANO ALIMENTAR 
(PARA SEG. – SEX.) 
 
 
REFEIÇÃO/
HORÁRIO 
ALIMENTOS VALORES NUTRICIONAIS SUBSTITUIÇÕES 
 
DESJEJUM/
6H E 30MIN 
 
200ml de leite integral 
Um caju (150g) 
 
 
Leite integral (carb.: 5,2%; prot.: 4%; gord.: 4%) 
Caju (carb.: 10,3%; prot.: 1%; gord.: 0,04%) 
 
Ao invés de um caju: meio abacate 
ou duas bananas nanicas 
 
COLAÇÃO/ 
9H E 50MIN 
 
 
2/3 laranja da terra (100g) 
 
Laranja da terra 
(carb.: 12,9%; prot.: 1,1%; gord.: 0,4%) 
 
Pode-se trocar a laranja por um 
kiwi ou 2/3 de uma pêra williams 
 
 
ALMOÇO/ 
13H 
 
100g de arroz 
½ tomate 
2 ovos 
100g de couve crua 
 
 
Arroz (carb.: 28,1%; prot.: 2,5%; gord.: 1,2%) 
Tomate (carb.: 1,7%; prot.: 2,5%; gord.: 0,6%) 
Ovo (carb.: 0,02%; prot.: 8%; gord.: 7%) 
Couve crua (carb.: 4,3%; prot.: 2,9%; gord.: 0,01%) 
 
Pode-se substituir o tomate por 
100g de chuchu cozido ou o arroz 
por 2 batatas inglesas cozidas 
 
LANCHE/ 
15H 
 
 
300ml de suco de maracujá 
1 ameixa vermelha 
 
Suco de Maracujá 
(carb.: 9,6%; prot.: 0,8%; gord.: 0,2%) 
Ameixa vermelha 
(carb.: 3,9%; prot.: 0,8%; gord.: 0,2%) 
 
Ao invés de ameixa vermelha: 
uma goiaba; e ao invés do suco de 
limão: 300 ml de suco de laranja 
valência 
 
JANTA/ 20H 
 
100g de arroz 
100g de feijão carioca 
2 ovos 
100g de abobrinha 
 
 
Arroz (carb.: 28,1%; prot.: 2,5%; gord.: 1,2%) 
Feijão Carioca 
(carb.: 0,78%; prot.: 0,27%; gord.: 0,15%) 
Ovo (carb.: 0,02%; prot.: 8%; gord.: 7%) 
 
 
Pode-se substituir o feijão por 
200g de couve crua ou a abobrinha 
por 100g de tomate 
 
DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES: 
 
✓ Carboidratos: 6,9% 
✓ Proteínas: 2,2 % 
✓ Gorduras: 1,26% 
 
VALOR CALÓRICO DIÁRIO: 
 
✓ Serão ingestos diariamente, em média, 1115Kcal 
 
OBJETIVOS A SEREM ALCANÇADOS: 
 
✓ Atingir 70kg 
✓ Diminuir porcentagem de gorduras ingeridas diariamente 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
1. MELO, Camila Maria de; TIRAPEGUI, Julio; RIBEIRO, Sandra Maria Lima. Gasto 
energético corporal: conceitos, formas de avaliação e sua relação com a obesidade. Arquivos 
Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v. 52, n. 3, p. 452-464, 2008. 
2. Carvalho, Ana Paula Perillo Ferreira Protocolo de atendimento nutricional do paciente 
hospitalizado / Ana Paula Perillo Ferreira Carvalho [et al.]. – Goiânia : Gráfica UFG, 2016. 
171 p. : il. – (Adulto / Idoso ; v. 2) 
3. SILVA, Diego Augusto Santos; SILVA, Rosane Carla Rosendo da; PETROSKI, Edio Luiz. 
Gasto energético e consumo calórico em adolescentes do sexo masculino com diferentes 
níveis de adiposidade corporal. Motriz rev. educ. fís.(Impr.), v. 19, n. 1, p. 1-9, 2013. 
4. COSTA, Andréa Austricliano Aleixo; SILVA, Jéssica Marcela Fressato; VIEBIG, Renata 
Furlan. Atualização sobre estimativas do gasto calórico de atletas: uso da disponibilidade 
energética. Revista Brasileira de Nutrição Esportiva, v. 11, n. 66, p. 788-794, 2017. 
5. Tabela brasileira de composição de alimentos / NEPA – UNICAMP.- 4. ed. rev. e ampl.. -- 
Campinas: NEPA- UNICAMP, 2011. 161 p. 
6. TUCKER, Jared M.; WELK, Gregory J.; BEYLER, Nicholas K. Physical activity in US 
adults: compliance with the physical activity guidelines for Americans. American journal of 
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7. AINSWORTH, Barbara E. et al. 2011 Compendium of Physical Activities: a second update of 
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8. PERREAULT, Leigh. Obesity in adults: Role of physical activity and exercise. Up ToDate, 
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9. BROOM, David et al. Acute effect of exercise intensity and duration on acylated ghrelin and 
hunger in men. Journal of Endocrinology (JOE), v. 232, n. 3, p. 411-422, 2017. 
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11. FERNANDES, Marília. Medidas caseiras e índices dos alimentos. 2017.