Trauma Cranioencefálico

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Rebeka Freitas 
 
- As lesões craniencefálicas encontram-se entre os tipos de 
trauma mais frequentemente vistos nos Serviços de Emergência; 
muitas pessoas com lesões cerebrais graves morrem antes de 
chegar ao hospital, e quase 90% das mortes pré-hospitalares 
relacionadas ao trauma envolvem lesão cerebral.
- Uma análise rápida da cinemática da lesão combinado com uma 
avaliação primária ajudará a identificar possíveis problemas de 
ameaça a vida em um doente com suspeita de TCE. 
- As Lesões Cerebrais Traumáticas (LCT) podem ser divididas 
em duas categorias, segundo o PHTLS: Lesão Cerebral Primária 
e Lesão Cerebral Secundária. 
- A Lesão Cerebral Primária caracteriza-se pelo trauma direto 
no cérebro e estruturas vasculares associadas, que ocorre no 
momento da agressão inicial, original. Compreendem contusões, 
hemorragias, lacerações e outras lesões mecânicas diretas no 
cérebro, sua vasculatura e suas coberturas. 
- Com relação aos mecanismos do trauma craniano, eles podem 
causados por colisão de veículos, quedas e agressões, os quais 
geralmente se associam a um trauma fechado; podem ser 
causados também por armas de fogo e lesões penetrantes, 
os quais associam-se a um trauma do tipo aberto. 
- Lesão cerebral secundária refere-se aos processos de lesão 
contínuos que são ativados pela lesão primária. O foco primário 
no tratamento pré-hospitalar e hospitalar do TCE é identificar 
e limitar ou parar esses mecanismos de lesão secundária. 
- Os mecanismos da lesão secundária são: efeito de massa e 
consequente elevação da Pressão Intracraniana (PIC), o que 
pode gerar herniação; hipóxia (pela oxigenação inadequada do 
cérebro); hipotensão e fluxo sanguíneo cerebral (FSC) 
inadequado; mecanismos celulares, incluindo falha energética, o 
que pode causar morte celular. 
Classifica o do TC 
 Morfologia 
 FRATURAS DE CRÂNIO 
⇾ Fraturas de crânio: Calota 
- Podem ser lineares ou estrelares; expostas/abertas ou 
fechadas. 
 
 
- Fraturas de crânio abertas ou compostas podem estabelecer 
comunicação direta entre a laceração do couro cabeludo e a 
superfície cerebral. 
⇾ Fraturas de base de crânio 
- A base do crânio é irregular, possibilitando a ocorrência de 
lesões quando o cérebro se desloca e desliza no interior do 
crânio, em decorrência de movimentos de aceleração e 
desaceleração. 
- Equimose periorbital (olhos de guaxinim); equimose 
retroauricular (sinal de Battle); fístula liquórica através do nariz 
(rinorreia) ou do ouvido (otorreia); paralisia facial e perda de 
audição. 
-. A importância da fratura de crânio não deve ser subestimada 
pois para que ela ocorra é necessária a aplicação de força 
considerável. 
 LESÕES INTRACRANIANAS 
- Lesões intracranianas podem ser classificadas como focais 
ou difusas, embora as duas formas de lesão frequentemente 
coexistam. 
⇾ Lesões cerebrais difusas 
- Variam de concussões leves, nas quais a TC da cabeça é 
habitualmente normal, até lesões hipóxicas isquêmicas graves. 
-Com concussões (alteração da função mental ou do nível de 
consciência, causada por uma lesão), o doente tem um distúrbio 
neurológico não focal transitório que frequentemente inclui 
perda de consciência. 
- Lesões difusas graves resultam mais frequentemente de 
agressão hipóxica, isquêmica ao cérebro devido a choque 
prolongado ou apneia que ocorrem imediatamente após o 
trauma. 
-Outro padrão difuso, frequentemente visto em impactos de 
alta velocidade ou em lesões por desaceleração, pode produzir 
hemorragias pontilhadas por todos os hemisférios cerebrais, 
concentrando-se nos limites entre as substâncias cinzenta e 
branca. 
 
 
 
Trauma Cranioencefalico 
Rebeka Freitas 
⇾ Lesões cerebrais focais 
>> Lesões intracerebrais 
- Contusões cerebrais e hematomas intracerebrais: bastante 
comuns; a maioria ocorre nos lobos frontal e temporal. 
- As contusões podem, em um período de horas ou dias, evoluir 
para formar um hematoma intracerebral ou uma contusão 
coalescente com efeito de massa suficiente para exigir 
evacuação cirúrgica imediata. 
- As contusões cerebrais são lesões traumáticas do cérebro, 
habitualmente causadas por um impacto direto e violento na 
cabeça. 
>> Hematomas epidurais: 
- As artérias meníngeas correm entre a dura-máter e o 
espaço epidural; fraturas cranianas acima dessas artérias 
podem lacerá-las e resultar em hematoma epidural. 
- Esses coágulos também podem resultar de ruptura de um 
seio venoso importante (tendem a expandir mais lentamente). 
- O intervalo lúcido entre o momento da lesão e a deterioração 
neurológica é a apresentação clássica do hematoma epidural; 
um hematoma em expansão, provocado pela laceração arterial 
nessa localização pode causar deterioração rápida e morte. 
>> Hematomas subdurais: 
- As hemorragias também podem acontecer no espaço 
subdural (entre a dura máter e a aracnoide); as veias que vão 
da superfície do cérebro para o seios venosos, no interior da 
dura se rompem. 
>> Hematomas subaracnoides: 
- A hemorragia subaracnóidea, que ocorre dentro do espaço 
aracnoide, preenchido de líquido, é frequentemente causada 
por contusão cerebral ou trauma de grandes vasos na base do 
encéfalo. 
 Gravidade 
 TCE LEVE 
- Trauma craniencefálico leve (TCEL) é definido por uma 
história de desorientação, amnésia, ou perda transitória da 
consciência em um doente que está consciente e falando e 
com um escore de 13 a 15 na GCS. 
- A maioria dos doentes portadores de trauma craniencefálico 
leve evolui com recuperação sem intercorrências. Entretanto, 
cerca de 3% desses doentes apresentam piora inesperada 
que resulta em disfunção neurológica grave, a menos que a 
deterioração do estado mental seja identificada precocemente. 
 TCE MODERADA 
Aproximadamente 15% dos doentes portadores de trauma 
craniencefálico examinados no serviço de emergência 
apresentam trauma craniencefálico moderado. São ainda 
capazes de obedecer ordens simples, mas em geral estão 
confusos ou sonolentos e podem apresentar défice neurológico 
focal como hemiparesia. Aproximadamente 10 a 20% desses 
doentes apresentam piora e entram em coma. 
 TCE GRAVE 
- Aproximadamente 10% dos doentes vítimas de lesão cerebral 
que são tratados na sala de emergência apresentam lesão 
cerebral grave. 
-Doentes que sofreram trauma craniencefálico grave não são 
capazes de obedecer ordens simples mesmo após estabilização 
cardiopulmonar. 
- Embora esta definição inclua um amplo espectro de lesões 
cerebrais, ela identifica os doentes que apresentam o maior 
risco de sofrerem morbidade e mortalidade significativas. 
Doutrina de Monro-Kellie 
- A doutrina de Monro-Kellie é um conceito de vital importância 
para a compreensão da dinâmica da PIC. Ela afirma que o 
volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer 
constante, já que o crânio é uma caixa rígida não expansível. 
Na fase inicial após o trauma, uma massa tal como um coágulo 
sanguíneo pode aumentar e a PIC permanecer normal -> o 
sangue venoso e o LCR podem ser comprimidos para fora do 
recipiente dando algum grau de compensação à pressão. 
Entretanto, uma vez atingido o limite de deslocamento do LCR 
e do sangue intravascular, a PIC aumenta rapidamente. 
- A PIC está diretamente relacionada à pressão de perfusão 
cerebral, que é a quantidade de pressão necessária para 
empurrar o sangue através da circulação cerebral e, desse 
modo, manter o fluxo sanguíneo e o fornecimento de oxigênio 
e glicose para o cérebro, 
- A pressão de perfusão cerebral é expressa por PPC= PAM 
– PIC. 
Rebeka Freitas 
- PIC normal no estado de repouso é aproximadamente 10-15 
mm Hg; pressões maiores do que 20 mm Hg são associadas a 
pior resultado. 
- Dessa forma, se a PAM não conseguir acompanhar o 
aumento da PIC ou se o tratamento para diminuir a PIC não for 
instituído rapidamente, a quantidade de sangue fluindo através 
do cérebro começará a diminuir, levando a dano cerebral 
isquêmico e função cerebral comprometida. 
Sinais de PIC elevada 
- Sinais dePIC elevada: E 
⇾ Diminuição na escala de Glasgow de 2pts ou mais; 
⇾ Desenvolvimento de anisocoria (pupilas de tamanhos 
diferentes, o que evidencia compressão do nervo oculomotor) 
ou de pupilas não reativas. 
⇾ Desenvolvimento de hemiplegia (paralisia de metade sagital, 
esquerda ou direita, do corpo) ou hemiplasia (dificuldade de 
movimentar metade do corpo). 
⇾ Desenvolvimento do fenômeno de Cushing: aumento reflexo 
da pressão arterial, bradicardia e alterações do ritmo 
respiratório 
- Quando existe um aumento exagerado da PIC, acontece 
herniação uncal ⇾ a região do uncus, que corresponde à parte 
medial do lobo temporal, começa a invadir a região do tronco 
cerebral, comprimindo a porção superior do tronco cerebral, 
onde se encontra o sistema reticular (diminuindo o escore na 
GCS), o nervo oculomotor (alterações pupilares do mesmo lado 
da lesão) e o trato corticoespinhal no mesencéfalo (hemiparesia 
contra lateral ⇾ o trato motor cruza para o lado oposto do 
forame magno, e a sua compressão resulta em défice motor 
do lado oposto do corpo - hemiplegia contralateral- e isso 
recebe o nome de sinal de lateralização. 
 
 
 
 
 
 
- A dilatação da pupila ipsilateral associada à hemiplegia 
contralateral é a síndrome clássica de herniação do uncus. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced 
Trauma Life Support, 9ª Ed, 2014. 
National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS 
Prehospital Trauma Life Support . 8ª ed. Jones & Bartlett 
Learning, 2017