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TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

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Iasmyn Paixão/Neto Monteiro Ref Sanarflix/Aula Luis Sette/Livro
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
Em todos os casos, tem-se uma substituição parcial da função renal, nunca alcança função plena. 
Uremia: condição em que o paciente tem maior tendência a sangramento, confusão mental, pericardite 
INDICAÇÕES INEQUÍVOCAS
· Paciente refratários ao tratamento clínico e rins com TFG <20 ml/min → começamos a conversar com paciente 
· Pericardite causada pelas toxinas urêmicas
· Hipervolemia refratária a diuréticos
· HAS refratária
· Sinais e sintomas de encefalopatia → Oscila entre sono e vigília, tremor de extremidade, sinal de confusão 
· Sangramentos atribuíveis à uremia → disfunção plaquetária, sangramento repetitivo de mucosa
· Náuseas e vômitos persistentes → não melhora com antiemético, não melhora com procinético
· Hiperpotassemia não controlada → refratária. 
· Acidose metabólica não controlada → tentamos bicarbonato, furosemida → Não melhora → Acidemia (náuseas, vômitos e estado confusional) → inicia.
BASICAMENTE, PARTE-SE PARA TSR QUANDO O PACIENTE TEM SINTOMAS, DHE OU DAB REFRATÁRIOS AO TRATAMENTO CLÍNICO CONSERVADOR
HEMODIÁLISE
Mais utilizada no Br e no mundo. 
Imensa maioria paga pelo SUS
Princípio básico da diálise → Difusão dos cristalóides pela membrana semipermeável (Graham) → extração de ureia da urina
1. Paciente precisa de acesso vascular, ou é um cateter que alcança a desembocadura do átrio D (fim da cava superior), puxa sangue da via arterial e devolve pela via venosa do próprio cateter. Utilizado em situação de URGÊNCIA
Tentar preferencialmente inserir cateter em veias jugulares → evitar subclávia pois se trombosar perde os acessos no braço
2. Se não acesso, faz uma fístula arterio-venosa, e com a introdução de agulhas faz esse processo de troca (limpeza) do sangue. 
Necessidade da fistula arterio-venosa 
As veias são mais superficiais e as artérias são mais profundas, porém as veias tem mais capacitância e fluxo menor. 
É bom na mão pelo arco palmar, onde faz-se uma anastomose término lateral, parte do fluxo vai pra mão, parte pra veia (a veia começa a se arterializar) → forma-se um cordão varicoso, resistente. 
Acessos de alto fluxo sem risco de rompimento (45-60 dias já desenvolvido): o paciente consegue fazer hemodiálise de forma mais eficaz. 
Também pode ser radiocefálica, braquiocefálica. 
Começa sempre distal. 
Vantagem sob o cateter: acabou o procedimento eu retiro. O cateter é uma porta de entrada, paciente fica mais exposto à infecção sanguínea e óssea
Tipos de hemodiálise
1. Convencional → 4h, 3x na semana
2. Diária (alto peso corporal e pacientes mais jovens)
3. Hemodiálise diária noturna (países desenvolvidos, não tem no BR) → 8h por noite → fluxo baixo com monitorização
Vantagens
Retirada rápida de volume
Correção rápida de distúrbio hidroeletrolítico 
Menos falha técnica (ambiente controlado) 
Complicações
Hipotensão: pela retirada de volume
Cãibra 
Dor
Infecção relacionada ao cateter (é comum), colhe hemocultura periférica e do cateter. 
Queda da função renal residual: paciente com <15% de função renal é submetido a diálise, quanto mais hipotensão tem durante o processo de diálise, maior é a queda da função 
Típico sistema de tratamento de água para HD
Osmose reversa, processos de bactericidas
DIÁLISE PERITONEAL
Cateter dentro da cavidade peritoneal (feito pelo nefro, uro ou cirurgião geral) entre o peritônio visceral e parietal
O cateter é inserido na pequena bacia, líquido do dialisato com glicose, que funciona como fonte de osmolaridade, (cerca de 2L) é introduzido, permanece por 6-8h (normalmente feito durante a noite) tempo no qual o sangue é filtrado através do peritônio (membrana interna, nesse caso não tem filtro externo – como na hemodiálise –) e, após saturado de substâncias tóxicas, é drenado. 
Pode ser manual (sem a máquina) ou automatizada (com a máquina → líquido aquecido para vasodilatar)
Ao utilizar glicose como fonte de osmolaridade o paciente absorve glicose e pode desenvolver algumas complicações
Pode ser feita de várias formas → A mais comum é a DAY DRY, exames mensais ajudam a definir a melhor forma
Vantagens
Menos hipotensão: menor tempo/menos volume 
Qualidade de vida: pode ser feito em domicílio após treinamento
Maior preservação da função renal residual
Complicações
Maior falha técnica
Peritonite causa mais comum de falha
Esclerose do peritônio em caso de peritonite, pode ocorrer inflamação sistêmica
Contraindicações:
1. Absolutas: perda comprovada da função peritoneal ou múltiplas adesões peritoneais
Incapacidade física ou mental para a execução do método
Condições cirúrgicas não corrigíveis (onfalocele, gastrosquise, hérnia diafragmática, extrofia vesical.
2. Relativas: Presença de próteses vasculares abdominais há menos que 4 meses; → pode contaminar 
Presença de derivações ventrículo-peritoneais recentes (pacientes com hidrocefalia)
Episódios frequentes de diverticulite
Doença inflamatória ou isquêmica intestinal
Vazamentos peritoneais
Intolerância à infusão do volume necessário para adequação dialítica
Obesidade mórbida
GERALMENTE DP É TRATAMENTO DE PONTE (5-7 ANOS) PARA TRANSPLANTE
TRANSPLANTE RENAL
Rim transplantando na fossa ilíaca direita (os rins do paciente são mantidos), faz anastomose com vasos ilíacos e neoureteromia (anastomose do ureter do rim doado com a bexiga)
Doador pode ser vivo ou falecido 
Uso de imunossupressão p/ diminuir a taxa de rejeição do órgão
Melhor sobrevida
Melhor qualidade de vida
É o que mais se aproxima se uma função renal plena, mas continua sendo DRC
Complicações
Infecções
Câncer
Rejeição 
Doador vivo
Bom estado geral físico e mental
Compatibilidade sangue no mínimo ABO
Realizar todos os exames preconizados para este tipo de cirurgia
Mínimo 21 anos
Estudo imunológico
Doador voluntário
Afasta-se contraindicações → físicas e emocionais (chantagem, compra)
Prova cruzada → Cross match → verificar se existem anticorpos dirigidos contra os antígenos do doador que possam causar rejeição imediata
Compatibilidade HLA → semelhança entre doador e receptor
Estudo do doador → se vai ter prejuízos a sua saúde ou se tem doença transmissível
Iniciar no receptor → imunossupressor antes da cirurgia.
Doador falecido 
Cabe à família → Pessoas não identificadas ou com causa de morte não esclarecida não podem ser doadoras.
Doador em morte encefálica → Há uma rotina → constatar a morte encefálica (2 EEG sem atividade com intervalo de 6h)
Afastar qualquer doença que inviabilize o transplante
Reconhecer a viabilidade do órgão a ser doado;
Realizar as provas de compatibilidade
Procurar o receptor mais adequado (Maior compatibilidade HLA, maior tempo na lista e logística possível para transplante a tempo)
Enviar o órgão ao local da cirurgia do receptor
O receptor é dialisado antes da cirurgia
Principais exame pré-transplantes
Tipagem sanguínea
Tipagem análise do HLA
Prova cruzada de linfócitos
Uretrocistografia miccional e retrógrada
Raio x de tórax
ECG
Avaliação dentária → descartar cáries e infecções
 HLA
São dois alelos por pessoa, vindo da mãe e do pai → Doadores melhores são Haploidênticos (metade) ou idênticos.
Irmãos podem ser distintos ou idênticos → quanto mais igual, melhor
No doador falecido, esse processo é randômico → avaliar a quantidade de compatibilidades
Se o doador voluntário um dia precisar ser transplantado ele vira prioridade na lista
Imunossupressão
Células apresentadoras de antígeno. → Bloqueio através de imunossupressores
· Inibidores da calcineurina → Tacrolimus ou ciclosporina
· Inibidor de ciclo celular → azatioprina ou micofenolato
· Corticóides → mais reservado
Contraindicações
Paciente portadores de HIV (relativa) → Se CV = 0 ou negativa pode fazer
Oxalose primária → tem que ser fígado e rim junto
Doenças neuropsiquiátricas 
Neoplasia maligna < 2 anos → Ressurgimento
Cirrose, doenças cardíaca ou pulmonar graves
Infecção ativa