Farmacologia no idoso

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Farmacologia no idoso
Introdução
Os idosos tem reserva biológica reduzida, atentar-se para o impacto dos medicamentos no organismo deles, que é diferente da forma como eles agem nas demais pessoas
Importância
· Processo demográfico Envelhecimento populacional; em 2050 a quantidade de adultos e idosos será igual, por isso precisamos entender como funciona o idoso e principalmente como os medicamntos funcionam nele
· Doenças crônico-degenerativas Pelo aumento da expectativa de vida, tem mais doenças crônicas para conviver (sem cura, com controle) e portanto maior a necessidade de medicamentos para controlar
· Exclusão das pesquisas os idosos costumam ser excluidos das pesquisas de novas medicações por causas das taxas de reações adversas são maiores nos idosos e não é interessante para a industria farmacêutica mostrar essa alta taxa.
· Polifarmácia O conceito atual não se preocupa com a quantidade de medicamentos
· Uso de medicações em excesso de forma redundante OU
· Uso sem indicação clínica adequada, formal e documentada OU
· Uso de medicações para manejo de efeitos colaterais de outras medicações
· Ex: nem sempre paciente que toma muitos remédios é polifarmacia. Paciente diabético que infartou: toma metformina para controlar a glicemia + sulfoniureia porque essa DM é mais descontrolada. Toma AAS. Se fe cateterismo oma clopidogrel. Toma IECA porque é hipertenso e pra evitar remodelamento cardiaco e proteger a função renal, é melhor o IECA. Se ele toma silostasol para circulação mas não tem DAOP, começa a se tornar polifarmacia, mas antes do silostasol, as 5 medicações estavam bem indicadas, não se tratava de polifarmacia. 
· Automedicação Pedir para ver a caixa de medicamentos do paciente
Circunstâncias relacionadas ao paciente
· Múltiplas queixas x múltiplos fármacos Existe uma tendência de que o paciente com muitas queixas use múltiplos fármacos
· Interação medicamentosa Por consequência o paciente com que é polifarmácia, pode ter um novo efeito ou aumento/diminuição do efeito de uma medicação na presença de outra (farmacocinética ou farmacodinâmica)que não era esperado na medicação isolada
· Déficit neurossensorial contribui para erros na ingestão dos medicamentos. Paciente descreve as características do comprimido, por não conhecer os nomes;
Epidemiologia
· 75% dos idosos usam 1 medicamento
· 2/3 usam drogas não prescritas
· Polifarmácia 40% da população idosa
· Drogas mais frequentemente prescritas Anti-hipertensivos, diuréticos, digitálicos, anticoagulantes, antiagregantes
· Paciente domiciliar (home care) Média de 8 medicamentos por dia
Farmacologia clínica do idoso
Acontecem alterações de farmacocinética e farmacodinâmica que modificam a sensibilidade e o efeito de vários fármacos.
· Farmococinética processos sofridos pelos fármacos no organismo a partir da administração 
É o que o organismo faz com o fármaco
· As alterações começam aos 30 a 40 anos de e pioram ao longo do tempo
Excreção
Metabolismo
Distribuição
Absorção
· Farmacodinâmica Efeitos dos fármacos no organismo
· As alterações começam na 7ª a 8ª década de vida 
· Diferença interindividual Algumas pessoas manifestam de forma diferente, independente de farmacocinética ou farmacodinâmica, mas por idiossincrasia, pela forma como o receptor dela se comporta.
· Ex. Diazepam em algumas pessoas não funciona, em outras pode dar efeito paradoxal
Farmacocinética
Absorção
Enteral
· Mucosa oral Envelhecimento pode provocar xerostomia, atrofia da mucosa oral e retardar absorção de medicamentos como isordil (nitrato sublingual), ondasetrona sublingual 
· Uso, quando se deseja absorção mais rápida da droga; ou quando, se passar pelo TGI, pode ser inativado pela 1ª passagem hepática
· pH gástrico Se torna mais alcalino e pode atrapalhar a absorção de substâncias para pH mais ácido (Ex. sulfato ferroso, cetoconazol)
· Motilidade do TGI/mucosa gastrointestinal redução da motilidade e do fluxo sanguineo para o TGI (como se fosse uma gastroparesia) de forma que o medicamento não seria absorvido e se perderia nas fezes. Mesmo a motilidade lenta, isso não atrapalha a absorção porque a maioria dos medicamentos é absorvida de forma passiva, exceto para sustancias que são absorvidas por transporte ativo como a vitamina B12, por isso pode haver deficit de B12. Por isso, a absorção de medicamentos muda pouco entre adultos e idosos, pois a superfície absortiva diminui com o tempo, mas a motilidade também diminui (principalmente em esôfago e estômago), de forma que, mesmo com superfície menor, o comprimido passa mais tempo no tubo digestivo, havendo compensação
· A capacidade absortiva da mucosa gastrointestinal é parecida, exceto para substâncias absorvidas por transporte ativo (vitamina B12, glicose, alguns sais)
· Circulação esplâncnica
Parenteral
· Sarcopenia A absorção de medicamentos por via IM pode ser prejudicada no idoso com sarcopenia porque massa magra é reduzida e a vascularização do músculo também, de forma que o medicamento fica depositado no musculo, demora a ser absorvido e parte dele se perde
· Doença ocular Paciente com mucosa ocular inflamada tem absorção de colírio aumentada, pois a conjuntiva fica hiperemiada (sensível) e com melhor absorção 
· Timolol é um colírio betabloqueador usado no glaucoma e mesmo que dado em dose correta, se a mucosa estiver inflamada, é absorvido a mais e tem vários efeitos adversos sistêmicos da sua atuação betabloqueadora (Ex. síncope, queda, broncoespasmo, bradicardia grave, insuficiência respiratoria, rash cutâneo)
Distribuição
Após absorvido o medicamento vai ser distribuido ou ligado a proteina ou na forma livre. 
· Tecido adiposo Aumenta em 20 a 40% com o envelhecimento
· Drogas lipofílicas prolongam MEIA VIDA (tecido adiposo “segura o medicamento”) 
(Ex. fenitoína, benzodiazepínicos)
· Água corporal total Reduz em torno de 15% com o envelhecimento
· A redução da água corporal total aumenta a fração livre das substâncias hidrofílicas com maior intensidade de efeito por aumento da concentração sérica
(Ex. carbonato de lítio, digoxina, gentamicina)
· Albumina sérica Muitas substâncias são transportadas e distribuídas pela albumina, que está diminuída no idoso
· Drogas distribuídas via albumina aumentam a fração livre, portanto aumenta a INTENSIDADE do efeito 
· Ex. Sulfonilureia (hipoglicemia), fenitoína, diazepam (atentar que não são todos os BDZ), varfarina (aumento do risco de sangramento)
· Glicoproteína ácida alfa-1 aumentada para compensar a queda da albumina (responsável pela pressão oncótica)
· lidocaína A glicoproteína ácida alfa-1 é ligeiramente ácida e tampona substâncias básicas, como a lidocaína, diminuindo a ação da lidocaína
Metabolismo (biotransformação)
· Massa do tecido hepático Reduz em 30 a 50% no idoso
· Existe drogas que dependem da massa tecido hepático e se ela estiver reduzida, mais droga consegue agir, como os BDZ, BCC, levedopa que vao ter efeito aumentado pela redução da massa hepática
· Fluxo sanguíneo hepático Reduz em 20 a 40% no idoso
· Existe drogas que são dependentes do fluxo sanguíneo hepático como propranolo, nitratos, furosemida que vao ter efeito aumentado pela redução do FS hepático, fazendo com que mais droga fique no sangue
· Biotransformação
· Fase 1: Converte medicamentos em metabólitos ativos ou inativos (o envelhecimento interfere principalmente na fase 1)
· Fase 2: Estabelece graus de polaridade e hidrossolubilidade para facilitar a excreção dessas substâncias por urina e fezes (bile)
Obs. Após a biotransformação, pode se transformar em metabólito ativo, menos ativo ou inativo.
· Se menos ativo, usar dose maior, para perder a parte da metabolização e ficar o que interessa
· Metabolismo reduzido e ação aumentada BBC (efeito aumentado, porque a metabolização está reduzida e lá ela teria inativação), furosemida, BDZ, nitratos
Obs: quando sabe-se que o paciente tem problema hepático e é idoso reduz a dose em 40%
Excreção
Etapa mais importante da farmacocinética: A redução se relaciona ao risco potencial de toxicidade do fármaco,sendo preocupante especialmente diante de medicamentos com doses terapêuticas estreitas.
· Massa renal Reduz
· Filtração glomerular Reduz
· Concentração urinária máxima Reduz
· Significa que o idoso precisa de mais água para eliminar a mesma quantidade de soluto que o jovem
· Quando a urina dos idosos está concentrada, significa muita desidratação, pois eles normalmente tendem a urinar mais diluídos que os adultos
· Fluxo plasmático renal Reduz
Depuração de creatinina estimada: Fórmula de Crokoft e Gaut (prova)
A fórmula é importante pela repercussão do valor de creatinina na função renal O que no jovem pode não ter tanta importância, no idoso pode ser uma insuficiência renal grave (Ex. creatinina = 1,4).
· Ex. Vancomicina é ATB nefrotóxico e precisa conhecer a função renal do paciente antes de prescrever
· AINES, anticoagulantes orais, diuréticos, digoxina, betabloqueadores, ATB (cefalosporinas, aminoglicosídeos), etc
 (ml/min)
Obs: Se for mulher, multiplica o resultado por 0,85.
Obs: Clearence Normal: ≥60ml/min não preceisa ajustar o medicamento; 
Entre 20-60ml/min precisa diminuir a dose do medicamento ou intervalar a dose
Clearence < 20 diminuir mais ainda a dose ou intervalar mais ainda 
A vancomicina se clearence estiver abaixo de 20 deve ajustar para receber 1g a cda 3 a 7 dias 
Obs: De um modo geral se olha só pra creatinina e pra ureia pra estimar a função renal. Mas paciente que tem sarcopenia vai ter redução de creatinina e pode estar com a função renal pessima, de forma que a creatinina não vai externar isso, por isso essa formula inclui outras variaveis 
Caso clínico
Senhora de 92 anos de idade, 38 kg de peso, tem creatinina plasmática de 0,9 mg/dL (VN: 0,6 a 1,4 mg/dL). Está em sepse e precisa usar vancomicina. De acordo com a depuração (clearance) de creatinina estimada, a quantidade de antibiótico a ser administrado será para mais, para menos ou a mesma dose? Calcule o clearance de creatinina estimado.
· (entre 20-60, diminuir a dose ou intervalar) 
· A dose de vancomicina será administrada para menos
· Para vancomicina, com clearence entre 20-60: 1g a cada 24h
Farmacodinâmica (ação do medicamento sobre o organismo)
ALTERAÇÕES DO ENVELHECIMENTO QUE IMPACTAM NA FARMACODINÂMICA:
· Alterações em mecanismos homeostáticos
· Alterações em receptores e sítios de ação
Alterações em mecanismos homeostáticos
· Placas de ateromas nas carotidas e nos vasos cerebrais – efeito que bdz e antidepressivos terão no snc de idosos, daí a necessidade de iniciar em doses baixas 
· Sistema nervoso autônomo com oscilação em relação ao peristaltismo intestinal, 
· Às vezes, constipação; às vezes, diarreia mesmo sem ter diabetes (uma das causas de disautonomia do TGI)
· Barorregulação os barorreceptores do idoso não respondem tão bem na identificação de uma pressão baixa e a resposta adrenérgica é muito lenta 
· Hipotensão ortostática, síncope, queda relacionada ao uso de anti-hipertensivos
· Termorregulação Tendência a temperaturas mais baixas (hipotermia) em vigência de sepse, incidência menor de febre em vigência de doença e maior intolerância ao frio (dificuldade de manter a temperatura na faixa ideal)
· Febre no idoso: 1,1º acima da temperatura basal dele
· Intolerância à glicose Leva a muita confusão diagnóstica, pois pode surgir pela circunstância do estresse infeccioso sem ser diabetes
· O envelhecimento cursa com redução de massa muscular e aumento de tecido adiposo
Alterações em receptores e sítios de ação
· Colinérgicos Idosos têm maior sensibilidade a drogas anticolinérgicas, pela tendência a diminuir a acetilcolina com o envelhecimento
· Alfa-adrenérgicos Antagonistas alfa-adrenérgicos estão potencializadas no idoso 
(Ex. Em uso de doxazosina/prazosina, o paciente pode ter hipotensão severa)
· Estão presentes no trigono vesical e na parede arterial e promovem vasoconstricção
· Bloqueio alfa vasodilatação
· Pacientes que tomam doxazosina para abrir o trigono vesical e o meato interno da uretra podem ter hipotensao ortostatica pela vasodilatação consequente porque é antagonista alfa adrenérgico não seletivo
· Beta-bloquadores – as vezes bloqueiam demais o paciente levando a bradicardia e hipotensão
Prescrição medicamentosa para idosos
Roteiro
· Estabelecer um alvo terapêutico para cada medicamento 
· Querer a menor dose de um que poderia fazer mal
· Alcançar a dose-alvo em drogas em que a dose terapêutica desejada alcançada pode significar menor mortalidade
· Conhecer os índices de toxicidade das drogas
· Verificar possíveis interações medicamentosas
· Sertralina aumenta o nível sérico de hidantal (fenitoína)
· Mirtazapina potencializa ação da fenitoína
· Iniciar com a menor dose terapêutica Paciente vai se adaptar melhor e evita problemas 
· Na digoxina, a dose mínima, de 0,125mg, já é teto no idoso É comum encontrar prescrição de 0,25 mg de digoxina
· Droga inotrópica positiva (aumenta força contrátil) e cronotrópica negativa (reduz FC) usada na ICC
· Orientar o paciente e seus acompanhantes
· Solicitar ao paciente e ao acompanhante a repetição das instruções médicas
· Evitar mudanças simultâneas no regime de drogas Dificulta a identificação de medicações que possam estar causando efeitos adversos
· Prescrever medicamentos conhecidos
· Estabelecer lembretes e correlações para o cumprimento do esquema terapêutico
· Inspecionar medicamentos e suas indicações em cada visita
· Indagar sobre o uso de “fármacos sem receita”
· Manter regimes de dosagens simples
· Uma vez ao dia ou no máximo 2x ao dia 
· Considerar a possibilidade de que o novo problema se relacione a algum medicamento Paciente melhora mais pelo que se tira que pelo que se coloca
Reações adversas
· Representam mais de 50% das iatrogenias em idosos
· São responsáveis por admissão hospitalar em 3 a 24% da população idosa
· Acometem 10 a 20% dos pacientes hospitalizados
· Conferem risco à vida em 1/3 dos pacientes
· Levam ao óbito em 2 a 5% dos casos
Classificação
· Tipo A 
· Esperadas
· Dose-dependentees
· Relacionadas à propriedade farmacológica
Ex. Sulfonilureia pode fazer hipoglicemia, mas é esperado. Varfarina pode fazer sangramento; furosemida pode fazer desidratação 
· Tipo B 
· Independentes da dose
· Independentes da propriedade farmacológica
· Imunomediadas ou de base genética
Ex: Paciente toma dipirona para febre mas tem rash e edema de glote
Fatores de risco para reação adversa
	Sexo feminino
	Farmacocinética e farmacodinâmica de droga
	Número de doenças maior
	Tipo de doença Hepatopatia/nefropatia
	· Têm mais chance de efeitos adversos por serem órgãos-chave da metabolização e da excreção
	· Hepatopata é o pior de tratar, pois não tem terapia renal substitutiva
	Etilismo
	História prévia de reações adversas
	Farmacogenética Algumas pessoas têm condições genéticas de efeitos colaterais
	Interações medicamentosas
	Uso de fármaco inapropriado para o idoso Medicações de baixo índice terapêutico
	Múltiplos medicamentos e vários médicos
Medicamentos inapropriados
· Medicamentos cujo uso deve ser evitado em idosos, pois possuem risco elevado de reações adversas para essa população (proximidade entre doses terapêutica e tóxica), evidência insuficiente de benefícios e alternativa terapêutica mais segura e tão ou mais eficaz disponível.
· São frequentemente prescritos para idosos 
· Anti-histamínicos Prometazina (fenergan), dexclorfeniramina (polaramine)
· Propriedades anticolinérgicas potentes (turvação visual, retenção urinária), sedação e desorientação NÃO USAR NO IDOSO!!!
· Antidepressivos tricíclicos Amitriptilina, imipramina
· Efeitos anticolinérgicos (boca seca, constipação intestinal, retenção urinária) e hipotensão ortostática 
· Pode prescrever no máximo nortriptilina
· ISRS Fluoxetina
· Estimulação do SNC, agitação e distúrbio do sono
· Antiagregantes plaquetários Dipiridamol
· Eventos adversos em SNC
· Anti-hipertensivos Metildopa
· Exacerbação de quadros depressivos, bradicardia
· Bloqueadores de canais de cálcio Nifedipina de ½ vida curta
· Hipotensão, constipação
· AntiarrítmicosAmiodarona
· Alterção do intervalo QT, arritmias graves
· Eduardo não vê tanto problema
· AINE Indometacina, fenilbutazona
· Agranulocitose e eventos adversos em SNC
· Hipoglicemiantes orais Clorpropamida
· Hipoglicemia prolongada e SIHAD (síndrome da secreção inapropriada do ADH hiponatremia)
· BDZ de ½ vida longa Diazepam, flurazepam
· Sedação, possibilidade de quedas e fraturas
· Diazepam: ½ vida aumentada por ter mais gordura corporal; intensidade de efeito aumentada, porque geralmente é ligado à albumina e, com a sua queda, tem fração livre aumentada; efeito intensificado pela redução do metabolismo hepático, que demora a degradar
· Digoxina Em dose > 0,125 mg
· Maior risco de toxicidade digitálica (náusea, vômito, altrações no ECG)
· É bradicardizante, usada na FA em que o BB não conseguiu controlar FC
Diagnóstico
· Considerar os fatores de riscoMuitas reações adversas a medicamentos se apresentam como síndromes geriátricas ou como sintomas (confusão mental, incontinência urinária, fraqueza excessiva, alterações do sono, déficit cognitivo)
· Valorizar a suspeita clínico-laboratorial
· Quadros clínicos inespecíficos
· Alterações bioquímicas
· Estabelecer a relação entre o evento e o medicamento
· Sequência cronológica
· Plausibilidade farmacológica (Ex. É possível sangrar usando varfarina?)
· Efeito da retirada do medicamento suspeito
· Efeito da reintrodução do medicamento Dificilmente faz isso
· Excluir causa alternativa (doenças)
Drogas associadas ao declínio cognitivo no idoso
Conduta
· Suspender o medicamento implicado
· Reduzir a dose Às vezes não pode tirar o medicamento implicado, como diazepam, betabloqueador (gerando bradicardia)
· Administrar outra droga (casos excepcionais) O ideal é retirar o causador, mas às vezes manejar o efeito colateral com outra droga é necessário
· Paciente tomando varfarina, tomou uma dose maior que a necessária, o INR subiu demais e ele sangrou suspender varfarina + adminsitrar vitamina K
· Paciente tomando heparina e sangrou, adminstrar protamina
· Evitar cascata iatrogênica Quando o efeito adverso de um fármaco é interpretado incorretamente como nova condição médica que exige nova prescrição, sendo o paciente exposto ao risco de desenvolver efeitos prejudiciais adicionais relacionados ao tratamento potencialmente desnecessário
· Ex. osteoartrite AINE Hipertensão BCC Edema de MMII Diurético de alça Incontinência urinária Antiespasmódico urinário Delirium ou alteração cognitiva
NOTIFICAÇÃO DA REAÇÃO ADVERSA NÃO DOCUMENTADA 
Caso clínico
Um senhor de 80 anos de idade, hipertenso, portador de insuficiência cardíaca congestiva com dispneia aos grandes esforços (ICC) é atendido em um posto de saúde, onde são prescritos metildopa 250mg 12/12h e digoxina 0,25mg 1 vez ao dia. Após 2 dias de uso da medicação, o paciente evolui com melhora dos níveis pressóricos, mas passa a apresentar dispneia aos pequenos esforços e frequência cardíaca quase fixa de 56 bpm (metildopa tem ação central, baixa FC e digoxina é inotrópico positivo, isto é, aumenta a contratilidade, mas muito pouco e cronotrópico negativo, baixa a FC; a dispneia piorou, pois o coração estava farmacologicamente bloqueado). Qual será a explicação para essa piora do paciente? Que mudanças nas medicações prescritas seriam as mais adequadas?
· Controlou a pressão por causa da metildopa, mas tem efeito bradicardizante 
· Usou duas drogas que diminuem FC e impediam aumento da FC mediante um pequeno esforço, piorando a dispneia. 
· Suspender metildopa, trocando por captopril ou enalapril porque é um antihipertensivo, tem bom efeito sobre a ICC diminuindo mortalidade
· Retirar digoxina, pois não está indicada (indicação quase exclusiva de FA), e está errada pela dose, porque se fosse pra ser feita, deveria ser em 0,125mg
Legenda: 
amarelo – conceitos e definições
azul - fisiopatologias 
classificação – verde
manifestações clinicas – laranja
exames complementares – roxo
tratamento/ conduta: pink
Antipsicóticos
Anticonvulsivantes
Antiparkinsonianos
Haloperidol
Clorpromazina
Fenitoína
Carbamazepina 
Barbitúricos
Agonistas dopaminérgicos:
levedopa
bromocriptina
amantadina
pergolida 
Anticolinérgicos 
biperideno
triexifenidil
Antihipertensivos
Propranolol
Metildopa
Drogas cardiovasculares 
Digitálicos
Procainamida
Outras
Metoclopramida
Corticoide
Quinolonas
Bloqueadores H2 - ranitidina
Antineoplásicos
Clonidina