Doenças do pâncreas exócrino

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DOENÇAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO
RELEMBRANDO O PÂNCREAS: 
· Glândula exócrina e endócrina → O pâncreas é um órgão glandular que atua de maneira exócrino (enzimas digestivas) e endócrino (hormônios). 
· É um órgão alongado e dividido em cabeça, colo, corpo e cauda. 
· Tem aproximadamente 2 cm de comprimento e com peso de aproximadamente 85-90 gramas (variando em homens e mulheres)
· Função → A função do pâncreas é ajudar na digestão. Ele é uma glândula mista, o qual tem uma porção endócrina e outra exócrina (maioria). Em relação a função endócrina do pâncreas ela é responsável pela produção de hormônios. Já a função exócrina produz enzimas que ajudam na digestão. 
· Macroscopicamente: 
· É um órgão que apresenta uma aparência lobulada devido a penetração de uma fina quantidade de tecido conjuntivo por entre as porções pancreáticas. 
· Apresenta uma coloração amarelada/ esbranquiçada dependendo da região que observa. 
· O pâncreas é revestido superficialmente por tecido conjuntivo frouxo (pseudocápsula), sendo formado por lóbulos. 
· Localização → É um órgão de localização retroperitoneal, sendo esse circundado por outros órgãos (cabeça do pâncreas íntima proximidade com o duodeno, corpo do pâncreas pode estar em contanto com parte do intestino e parte do estômago, como também a cauda do pâncreas que pode estar próxima do baço e do rim esquerdo). Uma das possíveis consequências de o pâncreas ser um órgão retroperitoneal é que primeiro é difícil se fazer uma avaliação clínica desse órgão, já o segundo passo é que neoplasia malignas que tende a surgir no pâncreas podem se manifestar de maneira silenciosa e geralmente dependendo da localização dessa neoplasia pancreática quando descoberta já se encontra em um estágio muito avançado e consequentemente fala-se que essa neoplasia terá um pior prognóstico. 
Um tumor de cabeça de pâncreas pode gerar uma obstrução do ducto biliar e ter manifestação clínica de icterícia. muitas vezes esse tipo de tumor é melhor do que quando se tem um tumor na cauda do pâncreas, pois no caso da cauda não terá sintomatologia, com isso quando o paciente descobre a doença já está alastrada. 
· Microscopicamente: 85% do pâncreas é composto na sua maioria por glândulas exócrinas - porção acinares (produz enzimas digestivas). Já cerca de 1-2% é composto por glândulas endócrinas - ilhotas de langerhans (produz hormônios).
GLÂNDULA ENDÓCRINA:
· Na porção central tem as ilhotas de Langerhans (1 a 2%) que são endócrinas responsável por produzir insulina, glucagon e somatostatina (hormônios) → 
GLÂNDULA EXÓCRINA:
· As células acinares - núcleo na periferia (grande maioria) são responsáveis por produzir as enzimas digestivas que ficam armazenadas no interior dos grânulos de zimogênio, consequentemente essas enzimas são liberadas para a porção central (meio extracelular) e captadas pelas células centroacinares e são conduzidas pelos ductos intercalares até desembocar no duodeno. 
· No interior do citoplasma das célula acinares observa-se a presença de grânulos de zimogênio (roxo) que são responsáveis por armazenar as enzimas digestivas produzidas pelas células acinares. 
· As enzimas digestivas produzidas pelas células acinares são liberadas e sintetizadas de forma inativa (tripsinogênio, quimiotripsinogênio, pró-carboxipeptidase, pró-elastase, calicreinogênio, pró-fosfolipase A e B), sendo armazenadas nos grânulos de zimogênio e depois transportadas para o duodeno, sendo ativadas apenas no duodeno. Entretanto existem duas enzimas que são exceção, o qual são produzidas e liberadas na sua forma ativa, sendo essas lipase e amilase (tem capacidade de degradar algumas substâncias caso entre em contato). 
· Os grânulos de zimogênio tem função de armazenar no seu interior as enzimas digestivas produzidas pelas células acinares. Os grânulos têm essa função para evitar uma possível auto-digestão enzimática do tecido, por mais que a grande maioria dessas enzimas sejam produzidas na forma inativa, existem duas enzimas que são liberadas na forma ativa. O fato delas serem produzidas e armazenadas nos grânulos de zimogênio consequentemente evita que ocorra uma ativação inadequada dessas enzimas no interior das células acinares, caso contrário se elas fossem produzidas na forma ativa poderia ativar o processo de digestão tecidual. Logo, esse grânulos armazena e protege que ocorra essa auto-digestão das células acinares. 
· Além das enzimas digestivas serem armazenadas no interior dos grânulos, as células centroacinares (epitélio dos ductos intercalares) que captam essas enzimas para transportar até o duodeno, elas também são responsáveis por produzir uma secreção de líquido (água) associado a bicarbonato para neutralizar, isto é, uma proteção para evitar a ativação das enzimas pancreáticas. 
· O tripsinogênio (uma das enzimas inativas) vai ser ativado no duodeno, através da ação da enteroquinase e em seguida é transformado em tripsina, o qual esse é capaz de ativar todas as outras enzimas que estão na forma inativa. A partir do momento que se tem a ativação, elas acabam quebrando outras enzimas. 
· Destruição das Ilhotas de Langerhans → paciente diabético
 
A partir do momento que essas enzimas pancreáticas são produzidas, consequentemente elas são captadas pelos ductos acessório que desembocam no ducto principal e consequentemente vai desembocar na região da papila de vater e no interior do duodeno. O fato de ter a união do ducto principal com o ducto colédoco chama-se essa região de ampola de vater. Consequentemente, quando se tem uma obstrução de ducto colédoco pode levar a uma manifestação de icterícia. 
É importante lembrar que, alguns indivíduos (não são todos) além do ducto principal apresenta uma papila menor que pode desembocar também na região do duodeno um pouco acima da papila de vater. 
PRINCIPAIS DISTÚRBIOS QUE ACOMETEM O PÂNCREAS EXÓCRINOS:
Lesões que leva diretamente a destruição ou ativação inadequada das enzimas pancreáticas no interior do órgão. 
· Pancreatite Aguda e Crônica 
· Carcinoma Pancreático
PANCREATITES: 
Quando se fala em pancreática seja ela aguda ou crônica, o próprio sufixo “ite” denota que está ocorrendo um processo inflamatório nesse órgão. A inflamação ela vai ocorrer em decorrência da ativação enzimática no interior do órgão, logo o fato de ter uma resposta inflamatória gera uma ativação da autodigestão do órgão ocasionada por suas próprias enzimas. 
As pancreatites elas podem ser dividida em: 
· Pancreatite Aguda → Surge de maneira imediata e que tende a regredir. A partir do momento que ocorre a ativação inadequada dessa enzimas pancreáticas e inicia a autodigestão do órgão fala-se que o quadro clínico desse paciente será de leve a moderada, sendo esse um quadro rápido facilmente reversível. Porém, a pancreatite aguda ela também pode se manifestar de maneira grave, e nesse casos o paciente tem um risco maior de evolução para óbito. O que vai depender se a pancreatite vai se manifestar de maneira leve ou grave será a quantidade (concentração) de enzimas liberadas e ativadas de forma inadequada e resposta inflamatória que está surgindo devido essa ativação inadequada das enzimas. 
· Pancreatite crônica → Lesão que permanece por um longo período. A resposta inflamatória na pancreatite crônica ela pode ser recorrente (vai e vem) ou persistente (resposta inflamatória crônica por tempo prolongado que acaba destruindo as células acinares). O grande problema da pancreatite crônica é que devido essa intensa resposta inflamatória as células acinares acabam morrendo e com isso o tecido que é responsável pela produção das enzimas ela vai sendo perdido e consequentemente essa células acinares vão ser substituído pela deposição de tecido conjuntivo fibroso. Essa substituição por TC fibroso leva a uma perda irreversível daquele órgão, pois devido essa deposição não consegue mais produzir as enzimas pancreáticas.
1. Pancreatite aguda:
CARACTERÍSTICAS: 
· Lesão REVERSÍVEL do parênquima pancreático exócrino associado a inflamação, em que essa inflamação édecorrente de uma ativação inadequada das enzimas pancreáticas. Grande parte das pancreatites aguda elas surgem e consequentemente são reversíveis, pois quando remove o agente agressor o pâncreas tende a restabelecer sua função de normalidade. Porém, em alguns poucos casos ela também pode ser progressiva (grave → óbito), mas a grande maioria é manifestação leve a moderada e muitas vezes auto-limitada. 
· A pancreatite aguda ela acomete ambos os sexos (Homens e Mulheres), geralmente entre 30 e 60 anos, no entanto pode acontecer em outras idades.
CAUSAS COMUNS:
· 80% dos casos estão associados com→ Litíase biliar (mais em mulheres → cálculos que se impactam no ducto principal) e Alcoolismo (mais em homens → o álcool ele é diretamente tóxico para as células acinares, assim ele acaba ativando um estresse oxidativo na região de membrana plasmática das células acinares levando a produção de radicais livres que ocasiona uma desestabilização da membrana levando um influxo de cálcio para o interior das células o que dispara um mecanismo de morte por necrose das células acinares).
· 10% → Idiopática não sabe qual o fator que inicia a digestão e inflamação pancreática (ativação das enzimas).
CAUSAS MENOS COMUNS:
· Fármacos
· Infecções
· Traumas abdominais
· Lesões isquemicas 
PATOGENIA:
· Liberação e ativação inadequada das enzimas pancreáticas → Independente do mecanismo envolvido para ativação das enzimas, todos esses tres mecanismo vão ocasionar lesão das células acinares e ativação inadequada das enzimas pancreáticas. O fato de ter uma lesão acionar, as enzimas que estavam dentro dessas células nos grânulos de zimogênio, elas saem e ficam ativas dentro do parênquima, digerindo e inflamando o mesmo. Falamos que é uma ativação inadequada, pois as enzimas produzidas, armazenadas e liberadas estão na forma inativa, porém quando se pensa em pancreatite essas enzimas elas não vão ser ativadas no duodeno como de costume e sim dentro do parênquima pancreática o que provoca a destruição e auto-digestão do parênquima. 
Existem três mecanismos podem levar a pancreatite aguda: 
1. Obstrução do ducto colédoco → Pode ocorrer devido a obstrução de cálculos biliares na ampola de Vater ou devido ao alcoolismo crônico que leva a compressão ductal também na ampola de Vater. 
A partir do momento que ocorre uma obstrução do ducto pancreático independente da causa (cálculo biliar ou alcoolismo), consequentemente o fato de ter a obstrução de ducto biliar nessa região favorece o acúmulo de líquido enzimático (é o que vai em direção ao duodeno) presente no interior do ducto principal, esse líquido acaba ficando retido no ducto principal e vai levar a um aumento da pressão no interior desse ducto (intraductal), conforme aumenta favorece o extravasamento de líquido da secreção enzimática para o tecido, isso acontece pois a pressão no interior do ducto é muito alta e consequentemente favorece a saída desse líquido contendo enzima pancreáticos do interior do ducto. A maioria das enzimas produzidas pelas células pancreáticas (acinares) estão na forma inativas, porém tem duas enzimas que são liberadas na forma ativa (amilase e lipase). A partir do momento que ocorre esse aumento da pressão intraductal, ocorre extravasamento de líquido e enzimas para o tecido vai sair também do interior desse ducto a presença de lipase (ativa), com isso quando a lipase encontrar algum adipócito (fica na superfície do pâncreas) ela consequentemente ativa uma digestão enzimática desses adipócitos levando à morte por necrose dos adipócitos, isso vai disparar um resposta inflamatória e a partir disso leva a alterações na permeabilidade vascular causando um edema intersticial. Esse edema intersticial acaba por comprimir alguns vasos sanguíneos que são responsáveis por irrigar aquele órgão e leva a isquemia (diminuição do fluxo sanguíneo) que resulta em lesão de células acinares (depende de oxigênio para se manter viáveis) → enzimas ativadas. 
2. Lesão de células acinares diretamente → álcool, fármacos, trama, isquemia, vírus, hipercalcemia
Esses fatores citados vão agir diretamente nas células acinares induzindo um estresse oxidativo na membrana plasmática. Quando acontece esse estresse oxidativo terá a liberação de radicais livre (espécies reativas de oxigênio), o qual esses vão atuar diretamente na membrana plasmática das células acinares levando a oxidação da membrana. Assim, essa reação de oxidação da membrana plasmática favorece o influxo de cálcio 
do interstício para o interior das células acinares, com isso quando esse cálcio entra na célula ela acaba ativando o tripsinogênio em tripsina e essa vai ativar as outras enzimas que estão na forma inativa. Além do mais, apesar de o cálcio atuar na ativação do tripsinogênio ele também age na membrana dos lisossomos fazendo com que as enzimas lisossômicas sejam liberadas, assim a liberação de pró enzimas e enzimas lisossomais quando elas se encontram vai ter a ativação dessas enzimas tanto intra como extracelular. 
3. Transporte intracelular deficiente das pró-enzimas no interior das células acinares→ 
É a menos comum. Essa via foi avaliada em modelos animais, por isso dizemos que é uma lesão metabólica experimental, onde as enzimas pancreáticas são produzidas e liberadas de maneira indevida, ao invés delas serem armazenadas nos grânulos de zimogênio elas são armazenadas em compartimentos lisossomais (armazenamento inadequada), porém esses lisossomos já são repletos de enzimas, assim com o armazenamento das enzimas já existentes (enzimas lisossomais) junto com as enzimas digestivas terá uma reação entre elas levando a uma ativação intracelular dessas enzimas e assim leva a lesão das células acinares. 
Independente da via patogênica para a ativação das enzimas pancreáticas, haverá todos esses eventos particulares da pancreatite aguda, isto é, as células acinares vão ser lesionados e com isso terá ativação das enzimas pancreáticas. A partir do momento que as células são lesadas e as enzimas são ativadas e liberadas vai ocorrer a ativação de uma resposta inflamatória e intersticial que estará associado ao edema. Assim, o edema favorece lesão isquêmica que contribui ainda mais para a lesão das células acinares. Quando essas enzimas são ativadas a tripsina acaba convertendo as enzimas do interior do parênquima pancreático em enzimas ativas (lembrando que esse evento em estado normal só acontecia no duodeno). Por fim, todas as enzimas ativadas terá a iniciação da digestão de proteínas (proteólise), necrose gordura e também terá lesão das paredes dos vasos sanguíneo (ação da elastase) levando a hemorragia → Tudo isso acaba levando ao desenvolvimento da pancreatite aguda. 
OBS: Os quadros de necrose gordurosa e destruição da parede de vasos será em casos mais graves, nem sempre acontece (quando se tem mais enzimas ativadas).
Logo, o que vai determinar se essa pancreatite aguda ela vai ser leve ou grave será a quantidade de enzimas ativadas no interior do pâncreas. 
OBS: O álcool pode ativar as 3 vias ao mesmo tempo. 
MORFOLOGIA DA PANCREATITE AGUDA:
MACROSCOPICAMENTE e MICROSCOPICAMENTE: 
A pancreatite aguda ela também pode ser classificada de acordo com a gravidade do seu quadro clínico. 
· Lesão edematosa intersticial (em casos leves ou moderados, é reversível). esse edemaciado é devido uma resposta inflamatória que provocou um extravasamento de líquido do interior dos vasos sanguíneos ao interstício pancreático. Associado ao edema apresentada também um órgão congesto (avermelhado) devido a resposta inflamatória. 
· Pancreatite necro-hemorrágica (quadro grave, não reversível) → Mortalidade - 10% desses pacientes vão a óbito (se não tiverem infecção), enquanto que paciente que tiver infecção associada, 99% vai a óbito. A pancreatite aguda ela pode acabar evoluindo para um quadro mais grave, o qual agora terá presença de necrose e hemorragia. Essa necrose é de célula acinares associado a hemorragia, pois está tendo digestão das paredes vasculares. 
· Edematosa → Estágio inicial (formabranda - leve), observa-se um órgão edemaciado e congesto, logo observa-se áreas mais avermelhadas e áreas mais inchadas. 
· Necro-hemorrágica → Com a evolução dessa pancreatite aguda pode começar apresentar áreas que têm necrose evidente associado a áreas hemorrágicas, é como se forma-se bolhas de conteúdo necrótico e hemorrágica. Essa bolhas recebem o nome de pseudocistos com conteúdo necro-hemorrágico. Esse estágio já considerado uma classificação grave de pancreatite aguda. 
· Abscessos gangrenoso → Outra possível evolução da pancreatite aguda, sendo essa a forma mais grave de todas é a formação de abscessos gangrenoso, que é a evolução de um quadro muito complicado da pancreatite aguda, sobrepondo-se uma infecção (bactérias). Dessa forma, cerca de 99% dos indivíduos acabam evoluindo para óbito.
Um evento muito comum observado na pancreatite aguda é o que chamamos de NECROSE GORDUROSA que ocorre na superfície do pâncreas. A partir do momento que ocorre a liberação da lipase, e essa encontrado com os adipócitos promoverá uma digestão da membrana plasmática desses adipócitos favorecendo a liberação de ácidos graxos do seu interior para o meio extracelular. Esses ácidos graxos no meio extracelular acaba atraindo cálcio assim essa junção de ácidos graxos com cálcio acaba tendo depósitos de cálcio (esbranquiçados)- EM PINGOS DE VELA. A região superior está mais avermelhada, logo está inflamado e além da edemaciação tem a congestão (sangue - vermelho).
Áreas de necrose caseosa que remetem a pingos de velas que são região que teve morte de adipócitos e que agora de depósito de cálcio levando essa região esbranquiçada. 
:
Microscopicamente consegue observar na esquerda tecido adiposo peri pancreático normal, região central com influxo de infiltrado inflamatório (aguda → neutrófilos) e a direita há a esteatonecrose (necrose gordurosa - depósitos degradados) - essa necrose acontece pela ativação das lipases, há a perda da arquitetura, rompimento de membrana plasmática, extravasamento de ácido graxo que deposição de cálcio (fica mais roxinho - basofílico - essas regiões mais roxas na microscopia é o que equivale as regiões esbranquiçadas na macroscopia - pingos de vela). A necrose que ativou esse resposta inflamatória aguda vista no centro da imagem.
Macroscopicamente observa-se na imagem superior um pâncreas com áreas congestas e edemaciado → pancreatite aguda com quadro leve a moderado. Já na imagem abaixo observa-se um quadro de evolução da pancreatite aguda (manifestação grave), com áreas enegrecidas, que se referem a quadro necro-hemorrágico, além disso há uma área amarelada que denota esteatonecrose e deposição de cálcio. A ativação intensa de enzimas pancreáticas leva a formação de uma coleção de conteúdo hemorrágico por conta da obstrução de vasos sanguíneos. 
Microscopicamente → Áreas com destruição de células acinares, sendo substituídas por infiltrado inflamatório de células polimorfonucleares (neutrófilo). Quando começa a ativação da resposta inflamatória → formação de edema e possível quadro de isquemia, levando as células à morte por necrose. 
Na imagem abaixo temos um centro hemorrágico com infiltrado inflamatório polimorfonuclear. Tem-se áreas de necrose + hemorrágicas + intenso infiltrado inflamatório. Não consegue observar células acinares normais. 
COMPLICAÇÕES: 
· Formação de um PSEUDOCISTO: Fala que é um pseudocisto (bolha) pois não tem um revestimento de células epiteliais, ele é revestido superficialmente por tecido de granulação - translúcido (tecido conjuntivo + proliferação de vasos sanguíneos + células inflamatórias → esse tecido tem função de cicatrização - resolver a lesão), sendo composto por material necrótico em seu interior. A formação desse pseudo cisto acontece devido a intensa liberação de enzimas ativas e intensa resposta inflamatória. 
Superfície → tecido de granulação 
Interior → Tecido Necrótico e hemorrágico rico em enzimas pancreáticas 
· Microscopia: Coleção de material necro hemorrágico, rico em enzimas pancreáticas
CLÍNICA DA PANCREATITE AGUDA:
· É uma emergência médica, pois gera:
· Dor abdominal constante e intensa normalmente em faixa;
· Anorexia;
· Náuseas e vômitos. 
· Muitas vezes, pacientes que apresentam quadro grave da pancreatite aguda, pode ser atribuído à liberação dessas enzimas que são tóxicas levando a intensa resposta inflamatória (com citocinas) levando uma ativação sistêmica inflamatória, chamada de explosão inflamatória intensa. 
DIAGNÓSTICO: 
· É feito pelas dosagens séricas de lipase e amilase. Essa enzimas confere uma destruição de células acinares e liberação das enzimas tivada para o interior do órgão. 
2. Pancreatite Crônica: 
CARACTERÍSTICAS: 
· É uma inflamação persistente (fator agressor persistente) do pâncreas com destruição IRREVERSÍVEL do parênquima exócrino, assim ocorre substituição dessa area de morte por tecido conjuntivo fibroso - fibrose, tendo então uma perda progressiva da função do órgão. Logo, as células acinares são substituídas por tecido conjuntivo fibroso, então esse órgão perde sua função de maneira progressiva, pois nao tenho mais células que produzem as enzimas. 
· A prevalência é em homens acima de 40 anos.
CAUSAS COMUNS: 
· Pancreatite aguda de repetição → Evolução 
· Alcoolismo crônico. 
MENOS COMUNS: 
· Obstrução (cálculos e neoplasias)
· Autoimune ou hereditária. 
PATOGENIA:
A patogenia da pancreatite crônica está diretamente relacionada a lesão de células acinares (alcoolismo crônico - estresse oxidativo→ lesão de MP → morte das células por necrose) e associado a isso ativação intensa de células inflamatórias (resposta inflamatória). Essas células inflamatórias acabam liberando fatores de proliferação, como: TGF-b, PDGF que vão atuar diretamente sobre células estreladas quiescentes que se encontra ao redor de células acinares, assim com atuação desse fatores as células estreladas acabam se tornando ativadas e passa a proliferar e produzir colágeno. Com isso, esse tecido que está morrendo será substituído por tecido conjuntivo fibroso, através da ação das células estrelada (miofibroblastos).
MACROSCOPICAMENTE:
· Ductos dilatados.
O fato de ter a deposição de tecido conjuntivo fibroso favorece algumas alterações morfológicas que podem ser observadas no caso de pancreatite crônica. Alterações visíveis são ductos dilatados, deposição de tecido conjuntivo fibroso (áreas mais claras - brancas) e formação de cálculos intraductais (quando vem de causa de alcoolismo crônico). 
A partir do momento que vai tendo destruição das células acinares com deposição de TC fibroso, essa deposição ao redor dos ductos faz com que ocorra uma dilatação dos ductos devido a remodelação que acontece com o TC fibroso conforme o tempo. Além disso, essa deposição de TC fibroso seja ao redor ou em outras regiões faz com que órgão se torne rígido (endurecido). 
No caso do alcoolismo crônico terá a formação de cálculos intraductais. O álcool ele induz uma hipersecreção proteica pela célula acinares, logo faz essas células a produzir uma secreção proteica em maior quantidade, porém essa secreção não vem acompanhada de maneira proporcional de secreção de água de bicarbonato, com isso a secreção que está sendo produzida pelas células acinares fica mais espessa e acaba formando tampões proteicos no interior dos ductos que acaba obstruindo o interior de pequenos ductos pancreáticos. O fato de ter a formação desses tampões proteicos no interior dos ductos pancreáticos atraia a deposição de íons cálcio e o fato de ter associação de tampões proteico + cálcio leva a formação de cálculos intraductais, chamados também de concreções intraductais. 
MICROSCOPICAMENTE:
Microscopicamente → observa-se dilatação ductal e no lugar que era para ter parênquima exócrino acaba tendo tecido conjuntivo fibroso (fibrose). 
Tem também areas de infiltrado inflamatorio mononuclear (linfociotos, macrosfago) associados a região de fibrose (essa região de fibrose é o local que tinha as células acinares produtoras de enzimas pancreáticas). Asúltimas células a serem destruídas são as ilhotas de Langerhans, porém com a evolução da doença elas podem se apresentar destruídas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICA: 
· Dor abdominal intermitente ou persistente → vai depender do quadro inflamatório. 
· Má absorção intestinal → substituição do parênquima pancreático por tecido conjuntivo fibroso leva a falta de enzimas digestivas. devido destruição das células acinares
· Diabetes melito → Paciente que tem pancreatite crônica também pode apresentar quadro de diabetes, pois as ilhotas de Langerhans podem ser destruídas e consequentemente diminui a produção de hormônios apresentando quadro de DM. 
DIAGNÓSTICO: 
· Aumento da FA (fosfatase alcalina - obstrução).
· Dilatação e calcificações ductais (tomografia e ultrassonografia).
CARCINOMA PANCREÁTICO:
· Também chamado de adenocarcinoma ductal ou câncer de pâncreas. Quando se fala câncer de pâncreas ou carcinoma pancreática está usando termos gerais, isto é, termos que remetem uma neoplasia no pâncreas. Já quando se fala em adenocarcinoma ductal é a neoplasia mais encontrada no pâncreas. 
· Quando se fala em adenocarcinoma ductal quer dizer que é uma neoplasia de origem no epitélio dos grandes ductos (ducto principal). Com isso, esse tipo de câncer não surge das células acinares e sim do epitélio dos grandes ductos. Logo, quando escuta falar que a pessoa está com uma câncer de pâncreas de modo geral, pode ter certeza que esse tipo de câncer será um adenocarcinoma ductal, pois é a neoplasia mais frequente presente no pâncreas. Porém, não quer dizer que não existe neoplasia vindas de células acinares, existe só que em pequenas quantidades (1-3%)
· É uma neoplasia muito frequente encontrada no pâncreas (90-95%) → adenocarcinoma ductal. 
· Essa neoplasia acomete mais homens do que mulheres, maioria negros e entre 60-80 anos.
· Raramente acomete indivíduos antes dos 40 anos de idade.
· Tem alta taxa de letalidade, pois cerca de menos de 5% dos indivíduos sobrevive por até 5 anos depois do diagnóstico. Isso acontece por conta de ser um tumor silencioso. 
PRINCIPAIS CAUSAS: 
· Tabagismo por longa período. 
· Dieta rica em gordura e pobre em fibras. 
· Pancreatite crônica e diabetes melito (causa ou consequência?) → Fica a dúvida se a pancreatite crônica e a diabetes são a causa ou uma consequência de carcinoma pancreático. Foi visto que a partir do momento que tem o crescimento da massa neoplásica no interior do pâncreas e devido ser uma neoplasia agressiva que conforme desenvolve vai infiltrando isso consequentemente pode ativar uma resposta inflamatória e também ocasionar uma obstrução de ducto pancreático. Um outro argumento para diabetes mellitus seria que conforme a neoplasia vai crescendo e infiltrando e isso pode levar a destruição do parênquima endócrino (ilhotas) o que leva ao desenvolvimento da DM (ex: um idoso que não tinha DM e com 60 anos, por exemplo, passa a apresentar quadros de DM pode ser que essas esteja relacionada com um quadro de pancreatite crônica). Normalmente, adenocarcinoma ductal é uma neoplasia silenciosa, que não apresenta manifestação clínica, exceto se for uma neoplasia de cabeça de pâncreas onde pode ter manifestações de icterícia devido obstrução. Portanto, não se sabe se é causa ou consequência a DM e a pancreatite crônica. 
· Genes alterados: KRAS, CDKN2A, TP53 e SMAD4 (são todos genes supressores de tumor que são inativados favorecendo o aparecimento do carcinoma). O fato de ser uma neoplasia tem que ter alterações nos genes. O adenocarcinoma ductal está associado em alterações de genes como o KRAS que favorece a entrada de células no ciclo celular independente de estímulo o que favorece a proliferação descontrolada de células, bem como ocorre também a inativação de genes supressores de tumor, genes responsáveis por impedir a proliferação demasiada de células. Logo, o fato de ter a inativação CDKN2A, TP53 e SMAD4, esse tres genes supressores de tumores inativados favorece a proliferação de células neoplásica resultando na evolução de uma adenocarcinoma pancreático. 
LOCALIZAÇÃO X CLÍNICA: 
· O tumor pode apresentar alguma sintomatologia ou não. 
· Localização → A maioria se desenvolve na região de cabeça de pâncreas 60%. 15% se desenvolve no corpo e 5% na cauda do pâncreas. 20% aparece de forma difusa, permeando todo o órgão (cabeça → cauda). O fato de ter adenocarcinoma ductal surgindo em região de cabeça do pâncreas ocasiona a obstrução do ducto biliar comum, assim o indivíduo terá manifestação clínica de icterícia e isso faz com que o paciente procure o médico imediatamente, o qual isso favorece no prognóstico, pois o tamanho do tumor será menor (2,5 - 3,5 cm) devido um diagnóstico precoce. Quando comparado as neoplasias de cabeça de pâncreas com as outras neoplasias (corpo de cauda), essas será de tamanho maior (5-7 cm), pois o diagnóstico é tardio (não busca ajuda, pois não tem manifestação) devido a ausência de manifestação clínica (silenciosa). O fato do tumor de cabeça de pâncreas provocar comprometimento do ducto pancreático principal, leva também a uma um quadro de pancreatite crônica obstrutiva decorrente do crescimento de massa neoplásica.
OBS: Tumor em corpo e cauda não terá manifestação de icterícia, pois não vai ter compressão do ducto biliar comum. 
MACROSCOPICAMENTE: 
· Na primeira imagem observa-se um tumor de cabeça de pâncreas. Nesta imagem observa-se pâncreas cortado ao meio podendo observa a superfície da massa neoplásica. Já na imagem a direita observa-se crescimento de uma massa neoplásica desde região de cabeça até a cauda. 
· Essas áreas esbranquiçadas e amarelada refere a proliferação de células pancreáticas neoplásicas do carcinoma pancreático. 
· Apresenta um crescimento infiltrativo com padrão estrelado, em que conforme se desenvolve invade as estruturas adjacentes e invade o parênquima pancreático normal, destruindo os componentes desse parênquima, por isso chamamos de crescimento estrelado, pois não sabemos até onde se infiltra. As bordas dessa neoplasia não é bem delimitada, pois é um carcinoma infiltrativo. 
· A partir do momento que as células neoplásicas passam a se proliferar elas acabam disparando uma reação desmoplásica (proliferação de tecido conjuntivo, induz a produção de colágeno). Com isso, confere uma coloração esbranquiçada de aspecto rígido. 
MICROSCOPICAMENTE:
· Proliferação de epitélio ductular de células neoplásicas que se proliferam em meio de um tecido desmoplásico (deposição de TC fibroso estimulado pelas próprias células neoplásicas). 
· Na segunda imagem observa-se na região a esquerda ácinos pancreáticos normais e na direita observa-se proliferação de epitélio ductal neoplásico entremeada por desmoplasia. Em um aumento maior poderia observar características displásicas como, pleomorfismo e hipercromatismo. Nessa imagem, não é possível observa os ácinos normais, pois teve destruição.
EVOLUÇÃO: 
· Geralmente é silencioso. 
· Infiltração de vísceras e estruturas adjacentes (tumor na cauda pode invadir o baço região mais próxima).
· METÁSTASES: locais mais comuns são → linfonodos, fígado e pulmões. 
CLÍNICA → quando se tem sintomas o tumor já está em estado avançado.
· Dor abdominal
· Perda de peso
· Icterícia (no caso de acometimento da cabeça de pâncreas)
· Trombose (fatores de agregação plaquetária e pró-coagulantes). 
· Tromboflebite migratória (Síndrome de Trousseau) → se deve por fatores de fatores de agregação plaquetária e pró-coagulantes estimulados especialmente pelas células neoplásicas. Eles podem aparecer e sumir esporadicamente, por isso chamamos de migratória. 
OBS: Geralmente menos de 20% desses tipos de câncer na cabeça do câncer eles são ressecáveis, e por mais que faz a ressecção o paciente acaba evoluindo ao óbito. O paciente vai a óbito entre 1-2 anos. 
CASO CLÍNICO:
IDENTIFICAÇÃO: M.F.F.C, feminino, 62 anos, advogada, natural e procedente de Adamantina, casada, 3 filhos.
QUEIXA E DURAÇÃO: Dor na barriga há 36 horas.
AP: HAS, DM, Ex-tabagista, IAM há 2 anos com implante de stent.Nega etilismo.
HPMA: Paciente refere dor abdominal tipo cólica há 36 horas com piora importante nas últimas 4 horas associado a náusea e 3 episódios de vômitos. Dor localizada em região epigástrica, tipo cólica, forte intensidade, irradiado para dorso e hipocôndrio direito. Relata que estava em uso de Buscopan Composto no início do quadro porém não apresentou melhora. Nega febre, diarreia ou síncope. 
AF: pai vivo sem patologias. Mãe falecida aos 64 anos de AVCi.
MEDICAÇÃO: 
· AAS 100 mg/dia
· Captopril 50 mg 2x/d
· Atenolol 25 mg 2x/d
· Metformina 850 mg 2/d
*Falta de estatina, pois a paciente já teve infarto. 
EXAME FÍSICO:
· REG, descorada (+/4+), desidratada (2+/4+), ictérica (+/4+), taquipneica, subfebril (37,7º)
· Neuro: consciente, orientada, PIFR
· AC: BRNF 2TS/S FC: 118 bpm PA: 165x84 mmHg
· AP: MV + S/RA BILATERALMENTE
· ABD: RHA aumentados, s/VCM, dor a palpação superficial e profunda em andar superior do abdômen.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
· Pancreatite aguda → Litíase, Alitiasica
· Isquemia mesentérica
· Obstrução intestinal
Leucocitose com desvio à esquerda e um hematócrito aumentado, mostrando uma hemoconcentração devido uma desidratação do paciente. Função renal um pouco aumentada devido a desidratação. 
Pelos exames, pode-se suspeitar de uma litíase que desceu e está provocando a pancreatite. FA e GGT aumentados (canalículos biliares). 
Consegue ver a vesícula repleta de cálculos biliares. Na seta mostra áreas de dilatação do colédoco 
TC → Pâncreas aumentado de tamanho com presença de inflamação (líquido peripancreático)
Exame CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) → Usado quando tem uma obstrução da árvore biliar. 
Conduta para essa paciente seria reposição volêmica e depois se não responder administra droga vasoativa. 
Fibrilação ventricular → não consegue definir QRST. 
Áreas avermelhada decorrente da resposta inflamatória e áreas com deposição de cálcio. Na segunda imagem mostra a presença de áreas hemorragias (enegrecidas) devido ativação enzimática que levam a ruptura de vasos sanguíneos. Observa-se uma progressão para um quadro grave de pancreatite