Dor pélvica crônica

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DOR PÉLVICA CRÔNICA 
 
É definida por uma dor em baixo ventre, não cíclica (lembrar que a dor cíclica é a da dismenorreia – importante diagnóstico 
diferencial) que possui uma duração > 6 meses. Na anamnese questionar sobre irradiações, fatores que modificam a dor, 
ciclo menstrual, antecedentes ginecológicos e obstétricos, cirurgias prévias, sintomas somáticos não relacionados a dor 
pélvica (náusea, vômitos, febre etc.), história sexual e perfil psicológico (insônia, por exemplo). Endometriose é uma 
importante causa de dor pélvica crônica. Realizar um exame físico bastante completo, analisar se a dor é da parede 
abdominal ou é uma dor mais profunda. Palpar musculatura vaginal (as vezes a dor é miofascial). Ver se ocorre dor na 
palpação do fundo de saco posterior (aponta muito para endometriose). Analisar cuidadosamente os anexos. 
 
PERFIL PSICOLÓGICO DAS PACIENTES COM DPC IDIOPÁTICA 
 Número maior de cirurgias prévias.
 Maior número de sintomas somáticos não relacionados à dor pélvica.
 Quase 50% possui história prévia de abuso sexual.
 50% das patologias psicológicas associadas e não aceitação de explicações/tratamentos não somáticos de seus sintomas 
(= não aceitam que existe uma explicação orgânica para essa dor).
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Nem todos são para o diagnóstico da doença, mas auxiliam no diagnóstico. 
 Citologia oncótica.
 Hemograma.
 EPU/Urocultura.
 Culturas cervicais: analisar possíveis sequelas de cervicites ou DIP (podem ou não estarem presentes).
 EPF/Sangue oculto.
 USG: na procura de um cisto ovariano grande ou alguma causa que ainda não foi diagnosticada. Geralmente o USG é 
normal, não ajudando elucidar o quadro.
 Laparoscopia diagnóstica: pode ser terapêutica em alguns casos.
 
CAUSAS SOMÁTICAS 
 Endometriose
 Infecção ginecológica.
 Congestão vascular pélvica: pode ser somente um achado acidental, uma vez que a ação da progesterona leva à dilatação 
dos músculos e dos vasos.
 Aderências pélvicas.
 Distúrbios gastrointestinais (cólon irritável) e urológicas (cistite intersticial).
 Dor miofascial.
 
DISMENORREIA 
É a menstruação dolorosa que ocorre pela liberação de prostaglandinas pelo endométrio. Possui um caráter cíclico, com 
duração máxima de 72h e com dor do tipo cólica. Geralmente é localizada em baixo ventre e pode apresentar irradiação 
para lombar ou membros inferiores. É importante diferenciar a dismenorreia primária (que é normal – permanece igual 
durante toda a vida ou diminui após o puerpério) da dismenorreia secundária, a qual é anormal e apresenta alguma causa 
de base, dentre elas citamos: 
 Endometriose: atentar que a endometriose não aparece no USG simples, então nunca descartar essa possibilidade caso 
o exame vir inconclusivo.
 DIU: o de cobre apresenta mais dismenorreia que o mirena.
 Adenomiose: ocorre a invaginação da glândula endometrial para dentro do miométrio.
!!! A paciente geralmente relata “minha cólica está muito pior agora do que quando eu comecei a menstruar com 13 anos” 
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(s.i.c) = dismenorreia secundária = mudou durante a vida. 
O tratamento de primeira linha são AINES que atuam inibindo as prostaglandinas sintetases. 
 
ENDOMETRIOSE 
É um processo benigno que ocorre através da presença de glândulas ou estroma endometrial fora da cavidade uterina. A 
paciente vai relatar um quadro de dor cíclica que piora no período perimenstrual, associado a dispareunia profunda ou com 
dificuldade para engravidar. O exame ginecológico muitas vezes é pouco elucidativo, mostrando apenas nodulosidades em 
fundo de saco de Douglas. O método de diagnóstico padrão ouro é a laparoscopia. O tratamento pode ser clínico 
(empiricamente quando há fortes suspeitas) ou cirúrgico (indicado quando a paciente quer engravidar naquele exato 
momento e não está conseguindo). Cisto rompido – lesão em cauda de chocolate. Endometrioma – cisto de endometriose 
no ovário. A endometriose possui uma prevalência de 10%. Existem três fatores correlacionados com a etiopatogenia da 
endometriose: (1) Menstruação retrógrada (teoria de Sampson) – no período menstrual uma parte da menstruação é 
regurgitada para trompas e acaba se depositando nos anexos ovarianos, atentar que endometriose em focos extragenitais 
e retroperitoneais não são explicados por essa teoria. (2) Genética – as mulheres que possuem endometriose apresentam 
um histórico familiar positivo para a doença. (3) Transformação celômica – uma célula tronco polipotente que pode gerar 
endometriose em tecidos extragenitais. A endometriose segue a rega do 1/3: 1/3 das mulheres não apresentarão quadro 
clínico; 1/3 apresentarão dor pélvica crônica; 1/3 apresentará infertilidade. Como cerca de 30-40% das mulheres são 
assintomáticas, é importante realizar um diagnóstico bem apurado. Principais sintomas: dor pélvica cíclica, dispareunia 
profunda, dismenorreia secundária, hemoptise, tenesmo, dor pleurítica, derrame pleural, disúria, hematúria (a 
endometriose invade a bexiga e o ureter), SNC. A intensidade dos sintomas não depende da quantidade de implantes. 
 Exame físico: realizar em período perimenstrual. Podem ser vistos nódulos em FSP ou no ligamentos útero-sacros, 
retroversão fixa e aumento anexial (endometrioma).
 Exames complementares:
 VLP: não é realizado de rotina. Utilizado quando a paciente está tentando engravidar e não consegue; sem resultado 
ao tratamento clínico; endométrio profundo (focos > 5 cm); endometriose no septo vaginal e endometriomas com > 
4 cm. 
 USG TV: Não possui muita relevância. Poucos serviços no Brasil oferecem um USG TV especializado em endometriose, 
sendo que este possui maior importância, principalmente no diagnóstico de endometriose profunda. 
 RNM: utilizado somente nos casos de endometrioses profundas. Entretanto, 80% das endometrioses são leves e não 
aparecem em exames de imagem. 
 CA-125: é um marcador de endometriose profunda, porém muitos pacientes não apresentam elevação de seus 
números. Não é um bom exame de triagem, é muito utilizado nos casos em que o marcador vem alterado como 
forma de acompanhamento da doença (diminuiu ou aumentou?). 
 Classificação: Estágio 1  Mínima (1-5 cm); Estágio 2  Leve (6-15 cm); Estágio 3  Moderada (16-40 cm); Estágio 4
 Grave (> 40 cm). 
 Tratamento: consiste numa forma de reduzir a dor, reduzir a infertilidade e postergar ou evitar recorrência.
 Tratamento da infertilidade: estudos mostraram que não houve benefício no uso de medicação para o tratamento 
de infertilidade nos casos leves (estágio 1 e 2), dessa forma, somente a opção cirúrgica consegue aumentar as chances 
de fertilidade dessa mulher. Nos casos mais graves (estágio 3 e 4) mesmo com a cirurgia, as chances de engravidar 
são baixas, uma vez que o tamanho da endometriose acarretou mudanças anatômicos no sistema reprodutor 
feminino. Nesses casos, está indicado a cirurgia e logo após uma fertilização in vitro. Pacientes com endometriose 
sem tratamento cirúrgico possuem 6% de chance de engravidar. Pacientes após o tratamento cirúrgico elevam essas 
chances para 12%. A idade da paciente também é muito importantes, mulheres jovens apresentam maiores chances 
de engravidar do que as mais velhas (> 35 anos). 
 Tratamento da dor (clínico): é realizado empiricamente naqueles mulheres que não apresentam nenhuma massa 
pélvica ou que não possuem preocupação com a fertilidade imediata (não querem engravidar no momento). O 
tratamento clínico é embasado em criar um status hormonal desfavorável aos implantes ectópicos (progestágenos 
fazem o endométrio atrofiar, por exemplo). Exemplos: (1) Progestágenos: Desogestrel ou Dienogeste. (2) ACO cíclico 
ou contínuo: o cíclico pode ser utilizado quando a paciente apresenta muita acne. O estrogênio em teoria aumenta 
a endometriose, porém é utilizado para o bloqueio da anticoncepção e para o bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise- 
ovário, trazendo, assim, mais benefícios do que malefícios. (3): MPA, Danazol, Gestrinona e Análogosdo GnRH 
(depois de 1-2 semanas de uso dos análogos, ocorre uma saturação dos receptores de GnRh que ocasiona uma down 
regulation). 
 Tratamento da dor (cirúrgico): realizar nos casos de falhas do tratamento clínico. Geralmente por VLP tanto 
diagnóstico quanto terapêutica. Endometriomas com > 4 cm devem sofrer interferência cirúrgica. Buscar sempre o 
diagnóstico histológico. Pan-histerecotmia somente em casos mais extremos, pois a dor permanece em 10% dos