Tutoria 06

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BBPM
 
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TUTORIA
 
06
24/06/2021
)
P.A.C., 45 anos, procurou serviço de emergência em hospital municipal de Mogi das Cruzes, em 22 de setembro de 2020, com quadro de febre por 4 dias, tosse produtiva e dores no corpo. Pela avaliação do plantonista: exame físico sem alterações, foi medicado apresentando melhoras, sendo liberado.
Dois dias depois, retorna ao atendimento referindo tosse seca, sensação de dispneia e febre. Realizado RX de tórax e observado discreta radiopacidade, sendo então prescrito amoxicilina + clavulanato de potássio - 12/12 hs - e liberado para tratamento domiciliar. Em 26 de setembro de 2020, retornou com piora de sensação de dispneia, tosse seca, sudorese e prostrado. Ao exame físico, evoluiu com diminuição de murmúrio vesicular bilateralmente. Relata que seis dias antes, teve contato com parente que havia viajado pela Europa. Em histórico médico anterior apresentava hipertensão arterial como condição pré-existente. Foi submetido à internação e apresentava Glasgow 15, febre – 39,5 ºC; taquipneia - fR 24 ipm; taquicardia – FC 120 bpm; a ECG era consistente com taquicardia sinusal e o QTc calculado em 0,399 segundos, FEVE de 65% e PA 100/72 mmHg (PA ótima). Foi realizada nova radiografia de tórax, apresentando intensa piora, com radiopacidade pronunciada bilateral, sendo instalada oxigenioterapia por cateter nasal, com discreta melhora da taquipneia (SpO2 94%).
Exames laboratoriais: Hb: 15,8; leucócitos: 16.250; bastões: 320; Vhs: 21; creatinina:
0,6; PCR: 23,6; Na: 138; K: 4,3; ureia: 2.
 Solicitado TC de tórax, isolamento respiratório e pesquisa COVID-19 (swab e PCR).
Hipótese diagnóstica de pneumonia. Optou-se por piperacilina + tazobactan 4,5 mg, 6/6 horas.
Um dia após internação, paciente evoluiu com MEG, febre 38,5 °C, refratária à medicação; SpO2 = 83%, em cateter de O2 - 3L/min; taquipneico, 54 ipm; PA 120x70 mmHg; ritmo cardíaco taquicardia – 108 bpm - com abafamento de bulhas, dor torácica, turgência jugular com sinais de disfunção diastólica; MV presente, diminuído em hemitórax E, com estertores crepitantes em hemitórax D.
Optou-se por via aérea definitiva com IOT. Após IOT: PA 164/92 mmHg (hipertensão grave); FC: 49 bpm; SpO2: 82% - FiO2: 100%; Peep: 13; Modo ventilatório - pressão controlada.
Realizado TC de tórax que evidenciou: intubação seletiva de brônquio fonte direito; opacidades em vidro fosco em ambos os pulmões, comprometendo todos os lobos com predomínio em lobos inferiores, consolidações com broncogramas aéreos e derrame pleural; edema miocárdico secundário a processo inflamatório e espessamento de parede miocárdica com aumento de área cardíaca. Além disso, na ETT, a FEVE foi calculada em 51%.
A identificação do novo coronavírus (2019-nCOV) na RT-PCR foi positiva.
Foi reposicionado o tubo orotraqueal com sucesso, mantidas antibioticoterapia e medidas para insuficiência respiratória aguda. No dia 29 de setembro, evolui para MEG, taquidispneico, sedado (Ramsey 6) em ventilação mecânica, MV presente com
roncos difusos. Ritmo cardíaco taquicardíaco, com hipofonese de b1 e b3, presença de turgência jugular, edema MMII ++/4+.
Mantida antibioticoterapia associada a monitoramento hemodinâmico; início de fármaco vasoativo caso necessário.
Dia 30 de setembro, paciente evolui a óbito decorrente de IAM e choque cardiogênico.
ANATOMIA
A principal função do pulmão é suprir oxigênio e excretar dióxido de carbono do sangue. Embriologicamente, o sistema respiratório é um produto da parede ventral do intestino anterior. A linha média da traqueia desenvolve dois bolsões laterais externos denominados brotos pulmonares. O broto pulmonar direito eventualmente divide-se em três brônquios principais, e o esquerdo em dois brônquios principais, dando origem a três lobos direitos e dois esquerdos. 
Os brônquios principais ramificam-se dicotomicamente, dando origem a vias aéreas progressivamente menores denominadas bronquíolos, que são diferenciados dos brônquios pela ausência de cartilagem e glândulas submucosas na parede. As ramificações adicionais dos bronquíolos geram bronquíolos terminais; a porção pulmonar distal ao bronquíolo terminal é denominada ácino. Os ácinos pulmonares são compostos por bronquíolos respiratórios (emanando do bronquíolo terminal), que geram os ductos alveolares que imediatamente geram os sacos alveolares; os últimos são fundos de saco cegos das vias respiratórias formados por paredes que constituem os alvéolos, local das trocas gasosas. A estrutura microscópica das paredes alveolares (ou septos alveolares) consiste nos seguintes componentes, procedendo do sangue em direção ao ar
O epitélio alveolar contém uma camada contínua composta por dois tipos de células principais: pneumócitos pavimentosos do tipo I, que revestem 95% da superfície alveolar, e pneumócitos redondos do tipo II. O último sintetiza surfactante pulmonar e é o principal tipo de célula envolvida no reparo do epitélio alveolar após o dano aos pneumócitos do tipo I. As paredes alveolares não são sólidas, mas são perfuradas por numerosos poros de Kohn, que permitem a passagem de ar, bactérias e exsudatos entre os alvéolos
EXAMES E SINAIS
Estertores Crepitantes
• Indica estado congestivo intenso, com exudação intra-alveolar.
• Compõe-se de ruídos muito breves e finos, exclusivamente inspiratórios. 
• Não muda com a respiração forçada ou com a tosse. 
• Ex. pacientes acamados / pneumonias / tuberculose
Fração inspirada de oxigênio
A fração inspirada de oxigênio (FiO2 ) é um parâmetro de ventilação mecânica frequentemente utilizado para otimizar a oxigenação tecidual. Entretanto, um ajuste inadequado da FiO2 pode causar hipoxia ou hiperoxia e, consequentemente, efeitos nocivos ao organismo
DRIVE RESPIRATÓRIO: Quando o indivíduo se encontra em situações de hipoxemia aguda pode ocorrer aumento do estímulo de quimioreceptores periféricos, e conseqüentemente do drive respiratório. Esse é definido como o menor estímulo central capaz de gerar a resposta motora dos músculos inspiratórios. Em pacientes ventilados mecanicamente, o drive respiratório é um fator diretamente relacionado à interação paciente-ventilador mecânico
No caso da hiperóxia, o principal mecanismo envolvido nessas lesões é o extresse oxidativo.Esse pode provocar o aparecimento de processos degenerativos das biomoléculas orgânicas e conseqüentemente, insuficiência e morte celular. A respeito da inflamação pulmonar pode ocorrer ativação e recrutamento tanto de neutrófilos quanto de macrófagos alveolares, resultando em formação de membrana hialina, edema, hiperplasia e proliferação de células epiteliais tipo II, destruição de células inflamatórias tipo I, fibrose intersticial e remodelamento vascular pulmonar
· Aula julie
Visando-se evitar os efeitos prejudiciais da hipóxia ao organismo, uma FiO2 acima daquela presente no ar ambiente é recomendada como terapia adjunta em situações em que a pressão arterial de oxigênio (PaO2 ) se encontra abaixo de 60 mmHg ou a saturação arterial de oxigênio (SaO2 ) ≤ 90%. Em pacientes adultos sob desmame ventilatório, alguns dos critérios utilizados para avaliar a descontinuação da ventilação mecânica são oxigenação adequada (relação pressão parcial de oxigênio (PaO2 / FiO2 ≥ 150 to 200); necessidade de pressão positiva expiratória final [PEEP] ≤ 5 a 8 cmH2 O; FiO2 ≤ 40 a 50%)
Intubação Orotraqueal (IOT):
 A localização ideal da extremidade distal do tubo é de 3cm além das cordas voaci sendo que a ponta do tubo não deve ultrapassar a região cervical. A intubação seletiva do brônquio fonte direito é facilitada devido à sua disposição antômica, formando um ângulo de 25 graus com a linha média, e por ser mais curto e largo que o esquerdo, de modo que as sondas de aspiração e tubos endotrqueais apresentam maior tendência a penetrar sua luz 
O brônquio do lobo superior do pulmão direito emerge do brônquio fonte direito, próximo da bifurcação da traqueia, de modo que a intubação seletiva do brônquio fonte direito poderá ocasionar sua exclusão com atelectasiado lobo superior direito. O brônquio principal direito é mais largo, mais curto e mais vertical que o brônquio principal esquerdo 
FEVE (fração de ejeção do VE)
Valor normal: acima de 55%
Fora dos valores normais sugere insuficiência cardíaca.
VHS (velocidade de hemossedimentação)
Um dos critérios usados por reumatologistas para identificar doenças inflamatórias é a análise clínica da Velocidade de Hemossedimentação (VHS). A Sociedade Brasileira de Reumatologia cita o exame como um dos preconizados no diagnóstico de polimialgia reumática, artrite reumatoide, fibromialgia e febre reumática.
Assim como a medição da dosagem da proteína C reativa (PCR), o VHS é parte dos protocolos de encaminhamento do paciente da Atenção Básica para a Atenção Especializada em Ortopedia e Reumatologia, dentro do Sistema Único de Saúde (SUS).  
O procedimento mede a velocidade da separação entre os glóbulos vermelhos e o plasma – parte líquida do sangue – pela ação da gravidade em um período de tempo de uma hora. Alterações no índice de referência indicam quadros inflamatórios ou infecciosos e uma série de doenças. O valor também pode aumentar com a idade e durante a gravidez. 
De acordo com o Comitê Internacional de Padronização em Hematologia (ICSH), abaixo dos 50 anos, o valor de referência do VHS nos homens é de até 15 mm/h e nas mulheres, 20 mm/h. Acima dos 50 anos, o resultado sobe respectivamente para 20 mm/h em homens e 30 mm/h em mulheres. Para pessoas idosas acima de 85 anos, a referência é de 30 mm/h em homens e 42 mm/h em mulheres. Em crianças, o ideal é que o resultado varie entre 3 mm/h e 13 mm/h. 
O texto dos profissionais do laboratório de Reumatologia do HU-UFJF aponta que anemia, gravidez, temperatura alta e paraproteinanemia aumentam o índice de VHS. Se o valor estiver alto, as causas podem ser infecções virais ou bacterianas, como gripe, sinusite, amigdalite, pneumonia; infecção urinária ou diarreia; tuberculose e câncer. 
A redução do VHS indica alterações na forma das hemácias, policitemia – aumento das células do sangue -, hipoalbuminemia, insuficiência cardíaca congestiva, hiperviscosidade e hipofibrinogemia. O valor também aparece reduzido quando há retardo na realização do exame. 
PROTEÍNA C REATIVA
A proteína C reativa é uma proteína produzida pelo fígado, cujos níveis aumentam de valor quando há alguma inflamação no corpo. A PCR é considerada uma reagente de fase aguda, ou seja, aumenta em resposta à inflamação.
A PCR responde a proteínas inflamatórias chamadas citocinas, que são produzidas pelos glóbulos brancos (células de defesa) durante o processo inflamatório.
A interpretação dos resultados do exame PCR deve ser realizada pelo médico que o solicitou, em conjunto com a história e o exame clínico do paciente.
O exame que mede a dosagem de proteína C reativa (PCR) serve para investigar o estado inflamatório do indivíduo e avaliar o risco de doença cardiovascular, como infarto e derrame cerebral. A proteína C reativa, produzida no fígado, é o principal marcador de fase aguda de processos inflamatórios e necróticos (morte do tecido) que ocorrem no organismo, principalmente processos inflamatórios associados a infecções bacterianas.
O exame pode revelar que a pessoa tem alguma inflamação no corpo, mas não é capaz de indicar a sua localização exata.
Pessoas com níveis de PCR persistentemente acima de 0,3 mg/dL (3 mg/L) apresentam alto risco de desenvolver doenças cardiovasculares. Com esses valores, a proteína C reativa indica que há um processo inflamatório discreto, porém contínuo, ocorrendo no organismo.
O risco cardiovascular é considerado médio quando o resultado do exame PCR ultrassensível apresentar valores entre 0,1 mg/dL (1 mg/L) e 0,3 mg/dL (3 mg/L).
Se os níveis de PCR estiverem abaixo de 0,1 mg/dL (1 mg/L), significa que a pessoa tem um baixo risco de desenvolver doença cardiovascular.
BRONCOGRAMA AÉREO
Habitualmente os brônquios não são visíveis à radiografia ou tomografia, A visualização do ar no interior dos brônquios intrapulmonares chama-se sinal do broncograma aéreo e configura uma anormalidade. Esse sinal depende das densidadeságua e gás. Se o brônquio contém gás, para que seja visto na raiografia ou tomografia do tóraz ele deve estar cercado por matéria com desidade água.
Broncograma aéreo geralmente é visto em pneumonia, situação onde os espaços alveolares ao redor dos brônquios são preenchidos por secreção e formam esse contraste entre as densidades ar e água (seta), mas também pode ser encontrado no edema pulmonar, nos infartos pulmonares e em algumas lesões pulmonares crônicas.
DIMINUIÇÃO DOS MURMÚRIOS VESICULARES
O som é influenciado pelo meio em que se propaga. Sendo assim, meios densos e homogênos facilitam a propagação, aumentam a intensidade. Já em meio heterogênos, com obsturções brônquicas e barreiras, há prejuízo da propagação diminuindo a intensidade do som.
VIROLOGIA
· ORDEM: Nidovirales 
· Família: Coronaviridae
· Subfamília: Coronavirinae, inclui 4 gêneros: 
- alphacoronavirus
- betacoronavirus
- gammacoronavirus
- deltacoronavirus
· Gênero: Alphacoronavirus HCoV-299E e HCoV-NL63
· Gênero: Betacoronavirus HCoV-OC43, HKU1, SARS-CoV e MERS-CoV
· 2003 – SARS-CoV síndrome respiratória aguda
· 2012 – MERS-CoV síndrome respiratória do oriente médio
· 2019 – SARS-CoV-2 DOENÇA É COVID-19
Estrutura dos coranavírus
· 100-160 nm de diâmetros
· Vírus envelopado: proteína do E (envelope)
· Glicoproteína S (spike) 
· Proteína M (membrana)
· Proteína N (nuleocapsídeo): RNA fita simples senso positivo, maior genoma entre vírus de RNAss+
· RNA de fita simples (ssRNA) de sentido positivo: isso significa que ao entrar no citoplasma da célula esse RNA pode ser diretamente transcrito e traduzido 
· Possui partes do genoma que produz replicase e outras estruturais 
· Proteínas estruturais: 
SPIKES: possui dois domínios, S1 de interação com a célula do hospedeiro e um domínio S2 que está relacionado com o ancoramento da proteína a membrana do vírus
Proteína E e M: também apresentam domínio transmembranar mas também domínios citoplasmáticos que estabilizam a estrutura 
Proteína N: possui domínio citoplasmático relacionado ao ancoramento do genoma viral
· Ciclo replicativo: a proteína SPIKE é a que inicia o processo de entrada do vírus na célula. Pode ocorrer de duas formas: integrando a matriz celular, com a material genético viral exposto no citoplasma ou através da endocitose formando vesículas dentro da célula
· Os RNAs mensageiros subgenômicos são responsáveis pela recombinação de alta frequência, em um mecanismo chamado de copy-choice todo o processo de transcrição ocorre de forma descontínua podendo combinar diferentes RNAs subgenômicos
· Mutações do SARS-CoV-2: mutação D614G (mudança de um ácido aspártico por uma glicina dentro d aposição 614 do genoma) apresenta alta frequência 
· PANGOLIM analysis: linhagens do vírus 
· Importação e transmissão local precoce da COVID-19 no Brasil em 2020 casos vindos da europa que ocorreram do fim de fevereiro e começo de março
· VIRULÊNCIA: Estudo conclui que coronavírus SARS-CoV 2 só pode ter evoluído naturalmente porque a proteína SPIKE que tem um receptor RBD passou a ter uma capacidade maior de se ligar aos receptores da enzima conversora de angiotensina II (ECA) esses receptores estão presentes nos pulmões, coração, rins e intestino delgado 
· Período de incubação do cornavírus: período de incubação é o tempo que leva para os primeiros sintomas aparecem desde infecção por coronavírus, que pode ser de 2 a 14 dias 
· Sintomas: febre, tosse, fadiga, falta de ar, dor muscular, dor de cabeça, dor de garganta, náusea, diarreia
· RT-PCR em tempo real 
· Antes de 2019, apenas 6 CoVs eram conhecidos por infectar humanos e causar doenças respiratórias: - - doença respiratória superior leve e, em casos raros, infecção grave em bebês, crianças pequenas e idosos
HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63, HKU1
- trato respiratório inferior e síndrome respiratória grave em humanos: SARS CoV e MERS-CoV
RESPOSTA IMUNOLÓGICA
· Evolução clínicapode ser grave: comprometimento pulmonar e insuficiência respiratória geralmente após 7 dias de infecção
· Patogênese: 
1. Fase pré-sintomática: entrada do vírus, ligação nas células alvo da superfície da mucosa nasal, principalmente no receptor ACE2 no trato respiratório superior
2. Sintomático: 
Fase inicial: processo reacional pelas células do tipo II do epitélio alveolar e paciente apresenta pneumonia 
Fase tardia (7-10 dias): perda da barreira epitélio-endotelial, ativação do sistema complemento e hiperinflamação (citocinas, mediadores inflamatórios), desenvolvimento de uma hipercoagulabilidade (microtrombos nos pulmões que causa IR)
· DESFECHO FAVORÁVEL: através da resposta inata, adaptativa e humoral é possível eliminar a célula infectada e o vírus
· DESFECHO NÃO FAVORÁVEL: aumento excessivo da resposta imune, liberação enorme de mediadores inflamatórios (cascata de citocinas?), culmina em migração de células inflamatórias para o tratao respiratório insuficiência respiratório 
· Excesso de mortalidade ao redor de 60% nos homens, maior mortalidade em homens reduz com avança da idade 
PATOGÊNESE
· Doença de várias fases: incubação, viremia, inflamação, cicatrização e prolongamento 
· Desfecho clínico depende da resposta imune
· Risco de morte é maior com idade, comorbidade e sexo masculino
· A infecção pregressa induz uma imunidade protetora experimento com primatas, mas não é esterilizante há detecção de produção de anticorpos, logo uma parcela dos vírus conseguiu se reproduzir 
· Conclusões: a infecção leva a resposta imune, infecção prévia protege do segundo episódio e a imunidade pode não ser esterilizante 
· Anticorpos são detectados após a infecção 
· Cinética: anticorpos neutralizantes contra NP (NUCLEOPROTEÍNA) OU RBD (proteína spike na região do receptor binding domain) é presente nas pessoas infectadas, maiores nas pessoas com a doença mais grave (títulos são mais precoces em doentes mais graves). 
RESPOSTA IMUNE HUMORAL
· A grande maioria das pessoas desenvolvem uma resposta imune humoral detectada em mais de 98%
· Resposta presente até pelo menos 4 meses após o início dos sintomas 
· Herd immunity imunidade populacional estabiliza a circulação do vírus não pode contar como medida de controle da doença 
· Produção de anticorpos específicos é marca da doença 
· Há correlação com anticorpos neutralizantes
· É presente na grande maioria dos infectados
· Os anticorpos se mantêm por pelo menos 4 meses
· Imunidade populacional até a transmissão se estabilizar 
RESPOSTA IMUNE CELULAR ADAPTATIVA
· Linfopenia é um fator de mal prognóstico
· Resposta imune celular é detectada com frequência, inclusive em assintomáticos
· Há envolvimento de linfócitos TCD8+ e CD4+
REVERSÃO DE PROCESSO INFLAMATÓRIO
· Cascata de citocinas
· Principais alvos dos bloqueadores são: IL1 e seu receptor, IL6 e seu receptor, IL8 e seu receptor, GM-CSF E a cascata de C5/a/aR do sistema complemento 
· Isso tem levado a estudos com imunobiológicos 
· Múltiplos alvos no sistema imune
· Dezenas de produtos em testes clínicos
· Duas medicações liberadas na Rússia e na índia
· 16 produtos em fase 3 de testes
· O desenvolvimento de imunobiológicos tomou o campo
SINTOMAS
· Distúrbios sistêmicos: febre, tosse, fadiga
- dor de cabeça, diarreia, anosmia, injúria cardíaca aguda, hipoxemia, linfocitopenia
· Distúrbios Respiratórios: dor de garganta, produção de muco, coriza, pneumonia, coriza, dispneia
· Síndrome do desconforto respiratório agudo pode evoluir em alguns casos para SARS (síndrome respiratória aguda grave)
· O vírus entra pela via aérea superior e atinge inferior. Ele vai atacar as células dos alvéolos pulmonares, especificamente os pneumócitos do tipo II (produz surfactante)
· Na membrana dos pneumócitos do tipo II existe uma enzima que é a ECA2 (enzima conversora de angiotensina 2) essa proteína é usada pelo vírus para entrar na célula 
· O vírus libera o material genético no citoplasma reprodução ( tradução e transcrição) no vírus no interior do pneumócito do tipo II libera novos vírus no espaço extracelular 
· Quando o conteúdo é liberado, os vírus destroem o pneumócito do tipo II ocorre liberação de mediadores inflamatórios que vão recrutar macrófagos para o local para tentar conter a inflamação
· No entanto, com a disseminação dos vírus a resposta imune passa a ser exacerbada macrófagos liberam citocinas e fatores quimiotáticos que atraem eosinófilos que produzem leucotrienos que podem causar broncoconstrição 
· ECA2 é essencial para o SRAA ESSENCIAL PARA O CONTROLE DA PA E DO BALANÇO HIDROELETROLÍTICO
· A ECA transforma ANG I (1,7) em ANG II 
· As citocinas pró-inflamatórias causam vasodilatação aumento do fluxo sanguíneo aumento da pressão hidrostática extrasavamento de líquido
· Ac citocinas também diminuem a adesão entre as células endoteliais acúmulo de líquido no insterstício edema 
· Edema + broncoconstrição ativam a resposta de tosse falta de ar
· Ocorre também diminuição do surfactante na membrana alveolar ocorre aumento d atenção superficial colapso dos alvéolos lei de Laplace pressão é igual 2x tensão dividida pelo raio, então se a tensão aumenta, a pressão aumenta também, o que vai levar a um colapso dos alvéolos 00> menor área para as trocas gasosas HIPOXEMIA 
· A hipoxemia induz vasodilatação das artérias pulmonares, assim como também agrava a resposta inflamatória que leva a liberação de mais mediadores inflamatórios 
· Em muitos casos ocorre o acúmulo de fibrócitos em torno desse alvéolos eles vão fazer depósito de matriz extracelular aumento do septo interalveolar membrana hialina
· A membrana hialina deixa os alvéolos mais rígidos diminuição da complacência pulmonar aumentando o esforço ventilatório do paciente 
· A resposta inflamatória exacerbada vai ativar mais macrófagos que vão recrutar eosinófilos os eosinófilos vão atacar a multiplicação dos vírus com citocinas pró-inflamatórias ocorre a geração de espécies reativas de oxigênio Destroem mais células lesão tecidual
· Essas citocinas ao chegar no hipotálamo vão alterar o ponto de ajuste da temperatura corporal FEBRE 
· Conforme as trocas gasosas ficam dificultadas, ocorre diminuição da pressão parcial de oxigênio no sangue estímulo para os quimiorreceptores periféricos deflagrar respostas neuronais que vão culminar na ativação de centros da respiração localizados no tronco encefálico vão desencadear duas respostas que vão favorecer a ventilação pulmonar 
a. Ativação do SNS aumento da broncodilatação 
b. Ativação de motoneurônios mm da mecânica respiratória aumento da FR
· Ativação do SN simpático vai causar aumento da FC, da força de contração aumenta o trabalho cardíaco. Além disso, o coração também sofre com o processo inflamatório
· Se esse mecanismo de resposta inflamatória sair do controle ocorre sepse causa vasodilatação periférica diminuição da resistência periférica vascular HIPOTENSÃO 
· O VÍRUS também pode infectar outras células, como as renais, levando a danos teciduais locais 
· Em casos mais graves, o COVID-19 causa ativação da cascata de coagulação sanguínea local e sistêmica deposição de fibrina coagulação intravascular disseminada pode gerar a formação de microtrombos microhemorragias nos pulmões 
· É importante lembrar que nesse caso o indivíduo fica muito susceptível a outras infecções de vias aéreas 
· Falência múltipla dos órgãos
· https://www.youtube.com/watch?v=_Z6mXC7Ierc&list=PLAudUnJeNg4smXYzZ-T_5XviWsCIKHBTQ&index=4
https://www.youtube.com/watch?v=8437UBvNU20
https://www.youtube.com/watch?v=K-hSP9dzdV0
https://www.youtube.com/watch?v=BQZRB7NjhJY
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SARA – SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
PATOGENIA: A membrana capilar-alveolar é formada por duas barreiras separadas: o endotélio microvascular e o epitélio alveolar. Na SARA, a integridade dessa barreira está comprometida por lesão endotelial ou epitelial, ou, mais comumente, ambas. As consequências agudas do dano à membranacapilar alveolar incluem aumento da permeabilidade vascular e transudação alveolar, perda da capacidade de difusão e anormalidades do surfactante disseminadas causadas por dano aos pneumócitos do tipo II (Fig. 12-3). Embora as bases celular e molecular da lesão pulmonar aguda e da SARA permaneçam áreas de investigação ativa, trabalhos recentes sugerem que, na SARA, a lesão pulmonar é causada por um desequilíbrio dos mediadores pró e anti-inflamatórios. Após 30 minutos da lesão aguda há aumento na síntese de interleucina 8 (IL-8) pelos macrófagos pulmonares; a IL-8 é um potente agente quimiotático de neutrófilos. A liberação desses e outros mediadores similares, como a IL-1 e o fator de necrose tumoral, induz a ativação endotelial, o sequestro e a ativação de neutrófilos nos capilares pulmonares. Acredita-se que os neutrófilos apresentem um importante papel na patogenia da SARA. O exame histológico dos pulmões nas fases precoces da doença demonstra aumento no número de neutrófilos no espaço vascular, interstício e alvéolos. Os neutrófilos ativados liberam uma série de produtos (p. ex., oxidantes, proteases, fator ativador de plaquetas, leucotrienos) que causam dano ao epitélio e ao endotélio alveolar. A lesão combinada ao epitélio e ao endotélio perpetua a exsudação vascular, e a perda do surfactante dificulta a expansão da unidade alveolar. A força destrutiva liberada pelos neutrófilos pode ser contrabalanceada por uma série de antiproteases endógenas, antioxidantes e citocinas anti-inflamatórias (p. ex., IL-10), que são estimuladas por citocinas pró-inflamatórias. No final, é o balanço entre os fatores destrutivos e protetores que determina o grau de lesão tecidual e da severidade clínica da SARA.
MORFOLOGIA: Na fase aguda da SARA, os pulmões estão vermelho-escuros, firmes, sem ar e pesados. O exame microscópico revela congestão capilar, necrose das células epiteliais alveolares, edema e hemorragia intersticial e intra-alveolar, e (particularmente na sepse) acúmulo de neutrófilos nos capilares. O achado mais característico é a presença de membrana hialina revestindo os ductos alveolares distentidos (Fig. 12-4). A membrana hialina consiste em fluido de edema rico em fibrina misturado com remanescentes de células epiteliais necróticas. O quadro geral é muito similar ao visto na síndrome da angústia respiratória dos recém-nascidos (Capítulo 6). No estágio de organização, ocorre vigorosa proliferação de pneumócitos do tipo II em uma tentativa de regenerar o revestimento alveolar. A resolução é incomum; mais comumente há organização dos exsudatos de fibrina com fibrose intra-alveolar. O espessamento marcado dos septos alveolares ocorre em consequência da proliferação das células intersticiais e deposicão de colágeno. 
INFECÇÕES PULMONARES
· Os defeitos na imunidade inata (incluindo os defeitos nos neutrófilos e complemento) e a imunodeficiência humoral tipicamente levam a uma incidência aumentada de infecções com bactérias piogênicas.
· Além das anormalidades herdadas, diversos aspectos do estilo de vida interferem com os mecanismos de defesa imunológica do hospedeiro e facilitam as infecções. Por exemplo, o tabagismo compromete a limpeza mucociliar e a atividade de macrófagos pulmonares; o álcool prejudica os reflexos da tosse e epiglóticos, e aumenta o risco de aspiração, além de interferir na mobilização de neutrófilos e quimiotaxia.
· O termo pneumonia pode ser utilizado para definir qualquer infecção pulmonar 
· Apresentação cínica pode ser aguda ou fulminante 
· O espectro de alterações histológicas nas pneumonias pode variar desde exsudação alveolar fibrinopurulenta, observada nas pneumonias bacterianas agudas, infiltrados intersticiais mononucleares, em pneumonias virais e atípicas, e granulomas e cavitação em pneumonias crônicas.
NETS NEUTRÓFILOS elimina seu DNA e deposita ao seu redor
Mede o DNA no soro muito DNA no soro de pacientes com covid
https://www.youtube.com/watch?v=_xFjSIXFnfk