Raciocínio e POPE

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Raciocínio Clínico e Pope
CLÍNICA INTEGRADA
Pope – Prontuário organizado por problemas e 
evidências. 
→Ajuda a organizar o raciocínio clinico. 
Raciocínio Clínico se aprende na prática!
Raciocínio Clínico
O Raciocínio Clínico evoluiu muito no decorrer da história.
Infelizmente, hoje, a maioria dos médicos confia mais na tecnologia
do que no raciocínio clinico.
A gente que tem que guiar a tecnologia, não podemos guiar nosso
raciocínio através do exame, e sim, o contrário.
Um dos pilares do raciocínio é esse ciclo 
abaixo: c
O primeiro contato com o paciente
você tira as informações da
anamnese e do exame físico e daí se
tem uma percepção e através dela
você faz uma analise (depende do
estudo e da experiencia) e aí disso
se faz a síntese do problema.
Não se deve nunca partir de uma
única hipótese e partir disso se faz
um plano diagnóstico inicial. Ele
pode incluir exames ou pode já ir
direto para um plano terapêutico
(depende da situação clinica).
A decisão diagnóstica pode ser mais de uma? Pode e geralmente é
assim, porém, ela deve ser guiada.
DIAGNÓSTICO
Problema clínico
Hipóteses diagnósticas
Testes
Resultados
O grande pilar do raciocínio 
clinico: 
Testes = plano terapêutico/ plano 
diagnóstico 
O raciocínio clinico é tipo uma 
busca de detetive. 
Existe um outro pilar de como se
chega ao diagnóstico que é a medida
que se constrói experiencia. Com 5
min de conversa você vê o que
paciente tem, você não sabe dizer o
porque, mas pela experiencia e pelos
marcadores de diversos cenários
clínicos se chega aquela conclusão. É
a primeira impressão do médico que
já viu aquele cenário diversas vezes
(feeling).
É importe perguntar, ter uma boa anamnese. 
Exemplo abaixo: 
Pode refinar a hipótese e sair de um diagnóstico sindrômico de ICC
e ir para um diagnostico etiológico de Cor pulmonale por DPOC,
por exemplo.
A riqueza de informação que você tira é muito importante, porém,
tem casos que é claro que a propedêutica armada vai ajudar.
Propedêutica armada = exame complementar 
O que você 
ouviu e viu + 
o que você já 
sabe
Formulação 
diagnóstica 
+ 
terapêutica
É claro que quanto mais você ver, ouvir e estudar, melhor 
você fará uma formulação terapêutica. 
Raciocínio Clínico
Ordenar o pensamento
É preciso ter calma, porque algumas vezes o paciente vai chegar e
você não vai ter a mínima ideia do que ele tem e aí sim é preciso ter
paciência para ordenar o pensamento e conseguir fazer uma linha
de raciocínio.
Raciocínio Clínico
Coleta de dados
História
Exame 
Físico Exames 
Complementares
70% 20% 10%
É muito raro que o exame complementar
mude completamente a direção que o
médico estava indo. Inclusive, deve-se
questionar o exame quando ele leva o
médico para uma direção bem diferente
do que o raciocínio clinico dele estava
seguindo.
Raciocínio Clínico
idade gênero
profissão
escolaridade
estado civil
procedência
endereço
Queixa principal
História da
Moléstia atual
Interrogatório
sintomas
Antecedentes 
pessoais e familiares
História 
psicológica e 
social Exame físico 
geral e 
segmentar
Formulação 
diagnóstica
Raciocínio Clínico
Identificação
Queixa principal
História moléstia 
atual
Interrogatório 
sistemático
Antecedentes
Exame físico
Formulação
diagnóstica
Escutar Ver Pensar
Plano 
diagnóstico
Plano 
terapêutico
Raciocínio Clínico
Anamnese
Exame Físico
Identificação de Problemas
Plano Diagnóstico complementar
Plano Terapêutico
Formulação Diagnóstica
Prontuário Orientado por Problemas e 
Evidências – POPE
Antonio Alberto Lopes
➢ Introdução
➢ Problema – representa o limite de certeza
➢ Suspeita Diagnóstica – ainda precisa de 
confirmação para chegar ao status de problema
➢ Problemas podem ser de diversos tipos, não apenas
diagnósticos
Prontuário Orientado por Problemas e 
Evidências – POPE
Antonio Alberto Lopes
Fonte de problemas Exemplos
Alteração anatômica Hérnia
Distúrbio fisiológico Icterícia
Alergia Medicamentos, alimentos...
Sintoma Dispnéia, dor abdominal
Sinal exame físico Hepatomegalia
Limitação econômica Dificuldade financeira
Desvantagem social Alcoolismo, Problemas familiares
Alteração psicológica Depressão
Incapacidade física Amputação, paralisia
Diagnóstico específico IAM, hipertensão arterial
Alteração na aval. complementar Nódulo pulmonar, elevação creatinina
Fator de risco História familiar de IAM ou câncer
Uso do POPE no Ambulatório
O Prontuário Orientado por Problemas e Evidências pode ser
utilizado em diversas situações de complexidades diferentes.
➢ Problema – representa o limite de certeza
➢ Suspeita Diagnóstica – ainda precisa de confirmação para chegar
ao status de problema
➢ Problemas podem ser de diversos tipos, não apenas diagnósticos
➢A construção do raciocínio clínico é fundamental para a 
qualidade do atendimento ao nosso paciente
➢A organização permite melhor construção do raciocínio clínico
➢ Também evita que dados importantes sobre o paciente se percam
no prontuário
NÃO ESQUECER!
Homem, 60 anos normotenso, sem anemia e sem história de
angina, dispnéia aos mínimos esforços, jugulares túrgidas, IC
no 6º EIC, B3, ausência de sopro, estertores em bases
pulmonares, hepatomegalia dolorosa, edema MMII, Rx
Tórax mostrando linha B de Kerley, redução acentuada da
FE do VE ao ECO, uréia 120 mg/dL e creatinina 2,0 mg/dL.
A. Problema = Miocardiopatia idiopática
B. Problema = Insuficiência Cardíaca
C. Problema = IC e Insuficiência renal
D. Problema = Doença de Chagas
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências – POPE
Antonio Alberto Lopes
Homem, 60 anos normotenso, sem anemia e sem história de angina, dispnéia aos
mínimos esforços, jugulares túrgidas, IC no 6º EIC, B3, ausência de sopro, estertores em
bases pulmonares, hepatomegalia dolorosa, edema MMII, Rx Tórax mostrando linha B de
Kerley, redução acentuada da FE do VE ao ECO, uréia 120 mg/dL e creatinina 2,0
mg/dL. Como arrumar a lista de problemas?
Todos os problemas do caso permitem fazer um diagnóstico sindrômico de ICC
e IR (estão dentro do limite de certeza).
Suspeitas diagnósticas? Chagas e IR pré-renal 
Relembrando:
Diagnóstico Sindrômico → conjunto de sinais e sintomas que o paciente
apresenta e não precisa de comprovação por teste. Uma síndrome pode ter
diversas causas.
Exemplo: A Síndrome de ICC pode ser causada por infarto, por HAS,
amiloidose, Chagas... Todos esses são Diagnosticos Etiológicos para o
Diagnostico Sindrômico de ICC.
IMPORTANTE:
Muitos médicos agrupam os Problemas (P1 + P2 + P3...), isso ajuda
na linha de raciocínio, porém, em termos de litetura, está escrito que
não se deve fazer isso, porque na hora que agrupa, o médico parte
do pressuposto que tudo aquilo faz parte da mesma doença. E se não
fizer???
Pode se fazer assim: P1 + P2 + P3 = Tal coisa? Tal coisa?
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências – POPE
Antonio Alberto Lopes
Homem, 60 anos normotenso, sem anemia e sem história de angina,
dispnéia aos mínimos esforços, jugulares túrgidas, IC no 6º EIC, B3,
ausência de sopro, estertores em bases pulmonares, hepatomegalia
dolorosa, edema MMII, Rx Tórax mostrando linha B de Kerley, redução
acentuada da FE do VE ao ECO, uréia 120 mg/dL e creatinina 2,0 mg/dL.
Problema → Insuficiência Cardíaca Congestiva
Suspeita diagnóstica → Miocardiopatia idiopática
Problema → Insuficiência Renal
Suspeita diagnóstica → Sec à ICC
Só porque não vem no caso que o paciente está normotenso, sem anemia e sem
historia de angina não significa que ele não é hipertenso e que ele não infartou.
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências – POPE
Antonio Alberto Lopes
Homem, 60 anos normotenso, sem anemia e sem história de angina,
dispnéia aos mínimos esforços, jugulares túrgidas, IC no 6º EIC, B3,
ausência de sopro, estertores em bases pulmonares, hepatomegalia
dolorosa, edema MMII, Rx Tórax mostrando linha B de Kerley, redução
acentuada da FE do VE ao ECO.
Problema →Dispnéia de Esforço
Suspeita diagnóstica → Insuficiência Cardíaca Congestiva
Se só tivéssemos de informação o que está de azul o 
limite de certeza seria: 
Fica muito mais amplo e não se consegue fechar nada porque não se tem
uma anamnese e nem um exame físico descentes.
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências – POPE
Antonio Alberto Lopes
“É importante observar que uma síndrome, sintoma, sinal ou achado ao
exame complementar pode ser incluído em uma lista de problemas mesmo
que seja secundário a um outro problema do paciente”
Problemas →
Insuficiência Renal Crônica
Hipercalemia
Exemplo: Paciente com Insuficiência Renal Crônica (IRC) que desenvolve
hipercalemia (considerando-se o risco específico da hipercalemia mesmo que
conseqüente à IRC).
Nesse caso não basta colocar IRC, a hipercalemia por si só gera
riscos específicos, então ela merece ser mencionada enquanto
problema.
Lembrando que P1 deve ser sempre o problema principal.
IMPORTANTE:
A lista de problemas é DINÂMICA, ela deve ser atualizada
TODOS os dias se o paciente estiver internado ou em toda
consulta se for um paciente ambulatorial, portanto, nada de fazer
CTRL C + CTRL V (principalmente na prescrição).
Exemplo: Paciente em uso ATB que deveria ser feito até o D6, mas
já se passaram 10 dias e continuam a fazer Copia e Cola e o rim
desse paciente tá lá indo para o espaço... Isso é muito comum
acontecer com vários tipos de remédios.
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências – POPE
Antonio Alberto Lopes
O problema e a hipótese de trabalho
“O fato do problema não ser o diagnóstico final não significa que não
devemos adotar medidas visando o bem estar ou mesmo salvar a vida do
paciente”
Exemplo: Paciente 68 anos, diabético e hipertenso cujo problema seja
dor retroesternal constrictiva há 3 horas.
“Embora não tenhamos concluído que o diagnóstico é IAM a nossa
conduta será dirigida para esta suspeita que se constitui portanto, na
hipótese (ou suspeita diagnóstica de trabalho)”
Quando P1 é sua hipótese é nela que você deve trabalhar pra confirmar e
transformar em diagnostico ou então salvar o paciente.
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências – POPE
Antonio Alberto Lopes
Classificação do problema quanto à situação em determinado momento:
Problema ativo
- Necessita atenção contínua do pessoal de saúde envolvido com os
cuidados ao paciente, ou que cause algum desconforto ao doente.
- Alguns problemas continuam sendo considerados ativos mesmo que
controlados clinicamente (ex: diabetes, hipertensão arterial).
Problema resolvido ou inativo
- O termo resolvido se aplica a problemas que foram solucionados e que
não precisam de acompanhamento.
- Inativo problemas com risco de recidiva ou coplicação, mas que não
causam incômodo e não requer vigilância contínua ou avaliação periódica.
Tem que ter muito cuidado com o copia e cola principalmente quando o
paciente está internado, UTI ... A lista precisa ser constantemente atualizada.
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências – POPE
Antonio Alberto Lopes
Uso do POPE durante o Internamento Hospitalar
1. Folha de frente do POPE
2. Observação clínica inicial
2.1 Dados do exame clínico da admissão
2.2 Lista de problemas
2.3 Formulação diagnóstica
2.4 Planos (Diagnóstico, terapêutico, educacional)
3. Notas de evolução SOAP (dados Subjetivos, Objetivos, Avaliação e 
Planos) → MUITO IMPORTANTE, porém , infelizmente é mal feito na maioria
das vezes.
4. Sumário de alta
Prontuário Orientado por Problemas e Evidências – POPE
Antonio Alberto Lopes
Uso do POPE no Ambulatório
1. Evita a dispersão dos dados do paciente
2. Facilita o entendimento da situação do paciente
3. Propicia a organização
4. Melhora o acesso à informação relevante
5. Determina melhor qualidade de atendimento oferecido a paciente
“O médico não pode ser Pior do 
que a doença” - Paulo 
Nienmewer
“Curar algumas vezes, aliviar quase sempre, 
consolar sempre” - Hipócrates