SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA

Prévia do material em texto

SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA 
→ ANAMNESE 
A anamnese em neurologia deve ser paciente, pormenorizada e bem conduzida, visto que ela pode apresentar 
muitos fatores de confusão. Uma história completa e precisa, ao lado de um exame clínico minucioso, permite em 
grande número de casos uma orientação diagnóstica segura. Dessa forma, é importante descrever os sintomas do 
paciente, não apenas nomear. 
✓ EXEMPLO: eu tenho enxaqueca ≠ eu tenho dor de cabeça na região da fronte, pulsátil, de forte intensidade, 
que piora com esforço físico. 
Outro ponto importante é não confiar no diagnóstico apresentado pelo paciente sem comprovação prévia, assim, é 
preciso ouvir com atenção a caracterização dos sintomas do paciente para enquadrá-los. 
A importância de uma boa caracterização de sintomas fica muito nítida quando se atende um paciente com perda de 
consciência, porque eles costumam se confundir bastante quanto aos fatos. 
✓ EXEMPLO: o paciente relata ter tido um “apagão” e ao ser questionado sobre isso, ele começa a se confundir 
na descrição. 
Nestes casos, conversar com acompanhantes, familiares ou espectadores no momento é fundamental. 
CRISE CONVULSIVA CRÔNICA GENERALIZADA: essas crises costumam ser de curta duração, em média três minutos, 
e durante a crise o paciente fica o tempo todo de olhos abertos e, às vezes, tem inversão ocular pra cima. O 
paciente só fecha os olhos no momento em que a crise passa. Pós crise, o paciente costuma ficar muito sonolento e 
dormir por horas. 
Se o médico não investigar direito o paciente pode relatar que ficou horas em crise, o que é um fator de confusão. 
Essa atitude é chamada de PERÍODO PÓS-ICTAL: o paciente pós crise apresenta sonolência e/ou confusão mental 
prolongada e amnésia de todo o período de duração da crise. 
MODO DE INSTALAÇÃO DOS SINTOMAS: 
Em neurologia toda vez que se usa o termo súbito significa que atingiu seu ápice em até um minuto. Tudo que for 
súbito faz-se pensar em etiologia vascular. 
✓ EXEMPLO: (1) paciente que teve cefaleia súbita – quer dizer que sua dor atingiu o ápice, o ponto máximo, 
em um minuto. (2) paciente que teve hemiplegia súbita – ele estava normal e dentro de um minuto ele já 
não conseguia mais movimentar um lado do corpo. 
ANTECEDENTES PESSOAIS: 
Deve-se perguntar ao paciente sobre o seu desenvolvimento psicomotor, os grandes marcos da infância (quando 
começou a rolar, engatinhar, andar, falar). 
A atividade profissional pode estar relacionada a problemas neurológicos. 
✓ EXEMPLO: um paciente que apresente surdez neurossensorial por trabalhar exposto a barulho. 
Verificar se há alguma medicação em uso, visto que algumas medicações podem causar intoxicação no SNC. 
✓ EXEMPLO (1): a flunarizina (vertix) é uma droga usada no tratamento da labirintite e é vendida sem receita, 
essa droga tem tropismo por núcleos da base. Um paciente que faz uso dela por achar que tem vertigem, ou 
seja, faz uso incorreto, pode acabar desenvolvendo um tremor parkinsoniano (parkinsonismo 
medicamentoso). Pacientes que realmente necessitam da droga normalmente não desenvolve esse tremor 
ou é passageiro. 
✓ EXEMPLO (2): o aloperidol é um neuroléptico injetável, usado no tratamento de distúrbios psiquiátricos 
como a esquizofrenia. Esse medicamento pode desenvolver múltiplas contraturas musculares, muito 
dolorosas e de difícil reversão. 
ANTECEDENTES FAMILIARES: 
É importante perguntar sobre consanguinidade dos pais por causa da possibilidade de apresentar doenças 
recessivas, ligadas ao X. 
✓ EXEMPLO (1): em uma família com genes recessivos houve um casamento entre primos, ambos não 
manifestam a doença, mas o filho pode ter recebido os dois recessivos e passa a ser monozigoto para a 
doença. 
✓ EXEMPLO (2): doenças ligadas ao X se manifestam nos homens porque apresentam apenas um X, já a mãe 
será apenas portadora. Comum na distrofia de Duchenne: fraqueza muscular precoce, atraso para andar e se 
desenvolver; a enzima afetada é a CPK (creatina-fosfo-quinase). 
→ FÁCIES 
LEONINA OU HANSÊNICA: pele espessa; alopecia de supercílios e barba; alargamento nasal; presença de lepromas 
que deformam a pele; lábios proeminentes e deformados. 
A hanseníase causa destruição do sistema nervoso periférico e afeta, principalmente, as fibras de sensibilidade. 
ACROMEGALIA: proeminência do malar, queixo e fronte; lábios grossos; nariz e orelhas maiores; olhos pequenos; 
saliência das arcadas supra-orbitárias. 
A acromegalia é causada por um distúrbio na produção de GH (produzido na hipófise) e pode ser um sinal de tumor 
de hipófise. Como a hipófise está posicionada acima do quiasma óptico, em um tumor desse tipo a hipófise crescerá 
gradualmente até comprimir o quiasma óptico. 
Pelo quiasma óptico passam as fibras que cruzam o campo visual externo, dessa forma, com a gradual compressão o 
paciente começará a perder o campo visual, perdendo a visão periférica. Normalmente esses sintomas acontecem 
muito antes de desenvolver a fáceis. 
→ MARCHA 
Em neurologia as provas de ativação são usadas como estratégia para evidenciar alguma possível alteração na 
marcha. 
A melhor forma de se observar a marcha do paciente é no momento em que ele entra no consultório. 
MARCHA TRADICIONAL: é a marcha em linha reta e com olhos abertos; avalia se o paciente possui equilíbrio, 
coordenação, se o passo é normal. 
✓ A marcha normal é chamada de marcha atípica. 
MARCHA EM TANDEM: o paciente deverá andar pé-ante-pé; avalia equilíbrio e coordenação motora. Essa marcha 
estreita o máximo possível a base do andar para verificar o equilíbrio do paciente e, caso ele não tenha equilíbrio, é 
IMPOSSÍVEL conseguir realizar tandem. 
✓ Crianças quando estão aprendendo a andar costumam andar com a base dos pés bem alargadas, o que 
fornece a elas maior equilíbrio e coordenação durante o ato. 
MEIA VOLTA: avalia a bradicinesia (lentidão anormal dos movimentos voluntários). 
✓ EXEMPLO: o mal de Parkinson é o grande exemplo dessa marcha. O paciente apresenta bradicinesia e 
espasticidade (rigidez muscular), o que torna a meia-volta muito lenta e com virada em bloco. 
OLHOS FECHADOS: esse recurso é usado para avaliar déficit de propriocepção (é a consciência corporal do 
indivíduo, faz parte da sensibilidade profunda). 
✓ O principal órgão da coordenação é o cerebelo e o órgão do equilíbrio/noção espacial é o labirinto (sistema 
vestibular). 
Para que um indivíduo possa se manter em pé é preciso que o sistema vestibular esteja íntegro. 
A visão do horizonte (focar o olhar em um ponto fixo) ajuda a sincronizar o equilíbrio; força e tônus muscular 
também auxiliam. 
CEIFANTE: essa marcha é típica do paciente que não consegue dobrar o joelho ao andar, dessa forma, ele joga a 
perna para dar o passo, fazendo um movimento de semi-lua/semicírculo, como uma foice. 
O paciente não consegue dobrar o joelho porque a musculatura do lado parético (perda parcial de motricidade) fica 
hipertônica, mais rígida, ao qual se dá o nome de espasticidade. 
✓ EXEMPLO: a espasticidade (rigidez da musculatura) está muito presente na síndrome piramidal unilateral. 
Além da espasticidade, a hemiparesia (paralisia de um lado do corpo) também faz parte dessa síndrome. 
Paciente que sofreram AVC, normalmente, apresentam hemiparesia. Se a hemiparesia for do lado direito significa 
que o AVC foi no lado esquerdo e vice-versa. Isso acontece causa da inversão das fibras do trato piramidal 
(corticoespinhal), as quais cruzam na decussação das pirâmides (ficam no bulbo). 
ATÁXICA: é a marcha em que o paciente não possui coordenação motora, podendo ela ser de causa cerebelar ou 
proprioceptiva (no caso do vídeo mostrado era uma ataxia cerebelar). 
✓ O paciente com marcha atáxica ativa receptores de tato, dor e temperatura (sensibilidade superficial). 
- Se a lesão for de origem proprioceptiva: o paciente usará recursos de sensibilidade superficial; marcha insegura e 
desordenada; o paciente anda olhando para o chão natentativa de regularizar os movimentos incoordenados 
através do controle visual; o paciente levanta bem o pé e o projeta com força no chão, tocando-o com os 
calcanhares (marcha talonante ou calcaneante). 
Esse tipo de marcha piora ou é impossível com os olhos fechados. 
✓ EXEMPLO: tabis dorsalis (marcha tabética); sífilis terciária (atinge o SNC, causa problema na transmissão das 
informações proprioceptivas, treponema se aloja na medula espinhal). 
- Se a lesão for de origem cerebelar: o paciente apresentará dificuldade em deambular mesmo de olhos abertos; 
ele necessitará ampliar sua base de sustentação; pode estar presente a “dança dos tendões”, na qual há assinergia 
muscular durante o andar; andar vacilante, com tendência à queda para qualquer direção; ao pedir que o paciente 
ande em linha reta, este apresentará desvios, como se estivesse embriagado (marcha do tipo ebrioso). 
PARKINSONIANA: nessa marcha o paciente anda em pequenos passos e faz virada em bloco; o paciente possuirá 
uma postura tipicamente inclinada para frente. 
Quando o paciente com Parkinson toma a medicação ele entra em modo on, cessando os tremores e dificuldades 
para andar. Por outro lado, quando toma a medicação o paciente entre em modo off e os tremores voltam. 
O paciente com Parkinson pode, também, entrar em freezing: uma espécie de “congelamento”, paralisia. O paciente 
não consegue sair do lugar, é necessário fazer um esforço mental enorme para vencer esse estado de congelamento. 
→ EQUILÍBRIO 
O equilíbrio é dependente do cerebelo, aparelho vestibular, sistema motor, propriocepção e visão. Pode ser 
avaliado pela inspeção estática e dinâmica. 
SINAL DE ROMBERG: para a avaliação o paciente deve estar em pé, com a postura ereta, olhos fechados e os pés 
juntos. Ao fechar os olhos o paciente com sinal positivo perde o equilíbrio e sofrerá queda para qualquer direção 
(ao repetir o teste ele poderá cair para uma nova direção), evidenciando a falta de propriocepção. 
✓ Quando a afecção é de origem vestibular o sinal passa a ser chamado de Romberg estereotipado, e o 
paciente cairá para o lado do labirinto afetado (mesmo repetindo o teste). 
O sinal de Romberg aparece frequentemente nos pacientes com distúrbio das sensibilidades profundas conscientes 
(tabes dorsalis, neuropatia diabética, neuropatia diftérica). 
Lembrando que se o problema do paciente for de origem cerebelar não caberá Romberg, porque o cerebelo não tem 
ligação com equilíbrio ou visão. 
→ COORDENAÇÃO 
A coordenação depende da propriocepção, vias vestibulares e cerebelo, tudo isso supervisionado pelo córtex 
cerebral. 
A coordenação muscular (taxia) pode ser explorada de forma estática (sinal de Romberg) e dinâmica (prova índex-
nariz, calcanhar-joelho, marcha). 
PROVA ÍNDEX-NARIZ: é pedido ao paciente que toque a ponta do dedo indicador na ponta do nariz com os olhos 
abertos e, em seguida, pede-se ao paciente que repita o movimento com os olhos fechados. 
- Nos casos em que há distúrbio de propriocepção: o paciente não conseguirá atingir o alvo (nariz) ou o faz de 
modo imperfeito (a ataxia se agrava de olhos fechados). 
- Nos casos em que há distúrbio cerebelar: o paciente ultrapassará o alvo (hipermetria), sendo o movimento feito 
em etapas. 
Ao realizar a prova de índex-nariz, o paciente afetado (por propriocepção ou cerebelo) errará o alvo/métrica, isso 
significa que ele terá uma dismetria (incapacidade de direcionar ou limitar adequadamente os movimentos) com o 
lado lesado. 
Na tentativa de acertar o alvo esse paciente, normalmente, tentará fazer uma decomposição do movimento: fará o 
movimento pausadamente para aumentar as chances de acertar. 
Ao imaginar um paciente que possui um tumor crescendo no hemisfério cerebelar direito, por exemplo, significa que 
ele terá problemas de coordenação direita: o problema será no lado acometido. 
✓ Vias cerebelares cruzam duas vezes na primeira e segunda troca. 
PROVA DOS MOVIMENTOS ALTERNADO OU DISDIADOCOCINESIA: pede-se ao paciente que estenda os antebraços 
e mãos e efetue, com a maior velocidade possível, movimentos de pronação e supinação (o paciente sentado deve 
bater na coxa, alternando a palma e o dorso da mão). 
O paciente afetado começará a apresentar lentidão nos movimentos, perderá o ritmo contínuo (cadência normal). 
Apresentará uma disdiadococinesia: dificuldade em realizar movimentos rápidos em sequência. 
Ao imaginar um paciente cerebelopata, com lesão unilateral, o movimento mais lento será no lado afetado, sendo 
mal executado ou mesmo impossível de executar (prova das marionetes). 
A lesão pode ser por propriocepção ou cerebelar. 
PROVA GRÁFICA: pede-se ao paciente para ligar duas linhas verticais através de linhas horizontais. Esta prova tem 
por objetivo evidenciar uma dismetria, podendo o alvo não ser atingido (hipometria) ou ser ultrapassado 
(hipermetria), além da irregularidade do traço (dismetria). 
Outra prova gráfica muito utilizada é a prova da escrita, na qual pede-se ao paciente que escreva seu nome e 
algumas frases em uma folha e observa-se a sua grafia. É perguntado ao paciente se ele sempre apresentou aquela 
grafia ou ela está alterada nos últimos tempos. 
O paciente pode apresentar micrografia, macrografia ou irregularidade na escrita (típico de problemas cerebelares). 
✓ EXEMPLO: pacientes com mal de Parkinson normalmente começam a apresentar micrografia. Essa alteração 
pode ser notada, por exemplo, por mudança na assinatura o que pode causar transtornos bancários. 
 
 
 
→ REFLEXOS 
Além da importância de avaliar os reflexos do paciente, há a vantagem de que o paciente não consegue simular um 
reflexo falso (diferente da força, sensibilidade, equilíbrio). 
MARTELO DE BABINSKI: é um pequeno martelo usado para percutir uma região em busca do reflexo. Deve-se 
segurar na ponta do martelo e fazer um movimento de báscula, o peso do martelo é que realizará a percussão. 
A avaliação do reflexo é graduada de 0 a 4: 
- 0: ausência de reflexo; arreflexia; não é normal não ter reflexo. 
- 1: hiporreflexia ou hipoativo; ao percutir o tendão não há o movimento esperado. 
- 2: reflexo normal; ao percutir o tendão é observado o movimento esperado. 
- 3: hiperreflexo ou hiperativo; reflexo muito exacerbado; mal encosta o martelo e o movimento acontece. 
- 4: reflexo patológico; nunca é normal; reflexo policinético (uma percussão me fornece múltiplos movimentos, 
muitas contrações musculares); aumento da área reflexógena; clônus inesgotável (distensão súbita do tendão, 
enquanto houver estímulo há movimento). 
✓ Reflexo cruzado: a área reflexógena está tão alta que atinge o outro lado do corpo, típico de grau 4. 
Os reflexos 1, 2 e 3 são considerados normais desde que sejam simétricos (EXEMPLO: bíceps esquerdo com direito). 
AXIAIS DE FACE: 
- Orbicular dos olhos ou glabelar: o examinador coloca um dedo na região glabelar e percute sobre o dedo; espera-
se um movimento de piscamento; esse reflexo é muito hipoativo (fatiga muito rápido) o que é normal, se o 
paciente continuar piscando indica anormalidade. 
✓ Arco reflexo facial-ponte-facial. 
- Orbicular dos lábios: pede-se ao paciente que mantenha a boca um pouco aberta e percute na região do lábio 
superior; o movimento esperado é uma leve protusão dos lábios; naturalmente hipoativo. 
✓ Arco reflexo trigêmeo-ponte-facial. 
- Mentoniano, massetérico ou mandibular: é percutida a região do mento e a tendência é que o paciente feche 
levemente a boca; naturalmente hipoativo. 
✓ Arco reflexo trigêmeo-ponte-trigêmeo. 
REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS: 
- Membros superiores: 
Bicipital: percute-se o tendão distal do bíceps; o movimento esperado é de flexão e supinação do antebraço. 
Tricipital: percute-se o tendão do tríceps; o movimento esperado é a extensão do antebraço. 
Estilorradial: percute-se a região do processo estiloide do rádio; o movimento esperado é a flexão do punho. 
Flexores dos dedos: percute-se a regiãoda base dos dedos; o movimento esperado é a extensão do antebraço. 
- Membros inferiores: 
Patelar: percute-se o tendão patelar; o movimento esperado é a extensão da perna. 
Aquileu: percute-se o tendão de Aquiles; o movimento esperado é a flexão plantar. 
 
 
REFLEXO SUPERFICIAL: 
- Cutâneo-plantar: com o auxílio do martelo é feito um estímulo cutâneo na planta do pé, iniciando no calcanhar, 
passando pela borda lateral do pé e terminando na base dos dedos; o movimento esperado é a flexão do hálux e dos 
outros dedos. 
✓ No lactente o reflexo cutâneo-plantar é considerado normal até o momento em que a criança começa a 
andar, se após esse período o reflexo retornar em algum momento da vida, ele passa a ser considerado 
patológico e recebe o nome de sinal de Babinski (indica lesão no trato corticoespinhal – síndrome 
piramidal). 
→ FORÇA MUSCULAR 
A categorização da força muscular permite avaliar o grau de alteração do tônus muscular de acordo com a 
resistência apresentada ao movimento passivo. 
 
✓ PARESIA: diminuição da 
força muscular. 
✓ PLEGIA: ausência 
completa de força 
muscular. 
Grau 5 é a força normal, o que se 
espera encontrar. 
De 1 – 4 considera-se que o 
paciente está parético. 
Grau 0 é o paciente com plegia, 
total ausência de contração. 
 
→ MANOBRAS DEFICITÁRIAS 
São manobras usadas como triagem, principalmente nas emergências. Muito comum utilizá-la quando se suspeita de 
um AVC. 
BRAÇOS ESTENDIDOS: pede-se ao paciente que estenda os braços em pronação ou supinação e conta até 10; usada 
para medir a força do paciente. 
✓ Paresia: o braço começa a cair. Plegia: o paciente nem consegue erguer os braços. 
MINGAZINNI: nessa manobra o paciente deve estar em decúbito dorsal, então é pedido que ele flexione o quadril e 
os joelhos em 90° por cinco segundos; preciso de muita força abdominal para se manter nessa posição; se um dos 
lados estiver enfraquecido, começa a cair. 
MEMBROS INFERIORES EM ABDUÇÃO: caso o paciente não tenha força para erguer os dois pés, pode-se fazer a 
manobra com o joelho flexionado e o calcanhar apoiado na cama; se estiver fraco começa a cair. 
 
→ SENSIBILIDADE 
Superficial: dor, tato e temperatura → na prática costuma-se usar um algodão, agulha, um objeto quente ou frio 
para a prova de sensibilidade. 
Profunda: propriocepção e vibração. 
→ SÍNDROMES MOTORAS DEFICITÁRIAS 
 
 
 
 
 
 
 
→ SÍNDROMES SENSITIVAS PERIFÉRICAS 
MONONEUROPATIA: comprometimento de 
um único nervo periférico. 
MONONEUROPATIA MÚLTIPLA: 
envolvimento multifocal de nervos 
individuais; costuma ser assimétrica. 
Esse tipo de neuropatia pode ocorrer no 
diabetes mellitus, vasculites, AIDS. 
POLINEUROPATIA: envolvimento simétrico 
de nervos periféricos, geralmente mais 
acentuado nos membros inferiores e de 
predomínio nos segmentos distais – com 
distribuição “em bota e em luva”. 
É a forma mais frequente de neuropatia periférica e depende de múltiplas causas. Costuma acometer mais os 
membros inferiores, em virtude de o axônio ser mais longo e, portanto, mais vulnerável. 
- Polineuropatia em bota e em luva: o paciente começa a perder a sensibilidade nos pés e gradualmente vai subindo 
os membros inferiores; padrão ascendente. Muito comum em pacientes diabéticos. 
 
 
TERMOS RECORRENTES REFERENTE ÀS ANORMALIDADES DA SENSIBILIDADE 
ALODÍNIA: dor por estímulo que não deveria ser doloroso; herpes zoster é um grande exemplo. 
ANESTESIA: ausência de sensibilidade. 
APALESTESIA/HIPOPALESTESIA: ausência ou diminuição da sensibilidade vibratória. 
DISESTESIA: sensação anormal. 
HIPOESTESIA: redução da sensibilidade. 
PARESTESIA: formigamento.