Trauma do SNC

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Trauma do SNC 
Emergências cirúrgicas – Prof. Felipe Gois 
Aula 4 – 04/03/2021 
Revisão anatômica: 
Topograficamente o Sistema Nervoso se divide em 2: 
• SNC: Encéfalo + medula espinhal → Comando das ações e decodificação de informações; 
• SNP: Nervos em pares (12 pares cranianos e 31 pares espinhais) + Gânglios (sensitivos e motores 
viscerais) + Terminações nervosas; 
Estrutura morfofuncional do SNC: neurônio (corpo celular + dendrito + axônio); 
O núcleo do neurônio emite um impulso e através de diferenças de potenciais elétricos (bomba de 
sódio/potássio, diferença de potencial e outros eletrólitos), será conduzido através dos axônio. 
O axônio é revestido por uma membrana de mielina, formando os neurônios mielinizados. Esses neurônios 
se juntam e tem seus corpos celulares localizados no SNC. 
Alguns axônios partem do corpo celular e se juntam com outros axônios e são revestidos por uma membrana 
de endoneuro, que se juntam com mais axônios revestidos por perineuro, que juntos formam as fibras 
nervosas, que juntas são revestidas por epineuro (por onde passam vasos que nutrem essas células e possui 
as células de Schwan, que dão estrutura). O conjunto dessas fibras nervosas revestidas por epineuro é 
chamado de Nervo. 
Alguns desses axônios levam mensagens motoras (musculatura estriada) outros só são sensitivos. 
Determinados nervos quando lesionados podem só ocasionar alterações motoras e/ou sensitivas. 
Encéfalo: telencéfalo e diencéfalo → área de dissociação responsável pelo comportamento e aprendizagem; 
Cerebelo: associado a propriocepção e equilíbrio; 
Tronco encefálico: mesencéfalo + ponte (de onde partem os pares cranianos) + Bulbo (centro da respiração); 
Pares cranianos: 
1. Olfatório 
2. Óptico 
3. Oculomotor 
4. Troclear 
5. Trigêmeo (3 raízes: oftálmica, maxilar e mandibular) 
6. Abducente 
7. Facial 
8. Vestíbulo-troclear 
9. Glossofaríngeo 
10. Vago 
11. Acessório 
12. Hipoglosso 
Todos os pares são mistos (sensitivos e motor) exceto o terceiro par que é prioritariamente motor. 
Medicina UniFTC – 8º semestre Mª Manuela Ribeiro 
Os nervos espinais têm uma estrutura diferentes, eles partem da medula. As estruturas que parte da porção 
anterior são de função motora, os posteriores são sensitivos (aferentes), ao sair da medula fazem sinapse 
no gânglio nervoso que tem corpos celulares fora do SNC, que fazem sinapse com outros neurônios. 
Terminações nervosas: células modificadas na periferia e que captam estímulos nervosos (térmicos, 
dolorosos e táteis) e enviam para o SNC. 
O SNC vai estar protegido por membranas e uma estrutura óssea: 
Crânio: calota craniana + ossos da base do crânio contigua com os ossos da face (craniofacial) 
Coluna vertebral: 31 seguimentos medulares e 33 vértebras 
Meninges: 
• Dura-máter: Externamente contigua com osso; 
o Entre a dura e a aracnoide tem o espaço 
cordonal e líquor (LCR) e é onde é feita a 
raqui anestesia; 
• Aracnoide 
o No espaço subdural, onde é feita a anestesia 
peri-dural, é um espaço virtual; 
• Pia-máter: contigua com o relevo do órgão 
Existe um fluxo intra-cerebral que é composto por sangue 
e líquor; 
Sistema 
Nervoso
Central
Encéfalo
Cérebro
Telencéfalo
Diencéfalo
Cerebelo
Tronco
Mesencéfalo
Ponte
Bulbo
Médula 
espinhal
Nervos 
cranianos
Gânglios
Terminações 
nervosas
Periférico
Aferente
Eferente
Efetor
SNP 
somático
Visceral
SNP 
autonômo
Simpático
Parassimpático
Vascularização: carótida comum (à nível do osso hioide/C4) → artéria carótida interna (profunda e lateral, 
seguindo paralela a veia jugular interna) e externa (medial e anterior). No SNC originam a cerebral média, 
comunicante posterior, cerebral anterior. A artéria vertebral é ramo da artéria subclávia e segue ao longo 
do forme espinhoso para formar a artéria basilar (acontece dos dois lados). A junção da basilar com os ramos 
da carótida interna originam o polígono de willis. 
➔ Para avaliar fluxo cerebral: carótida comum e vertebral; 
Ao longo da medula as artérias meníngeas irrigam por contiguidade; 
Medula espinhal: 
• Cervicais (8) 
• Torácicas (12) 
• Lombares (5) 
• Sacrais (5) 
• Coccígeas (1-3) 
São 33 vertebras e a região final da coluna 
contém a calda equina, que são apenas 
terminações nervosas e não segmentos 
medulares. 
A partir das vertebras cervicais originam-se os plexo cervicais (conjunto de artérias, veias e nervos): 
• Plexo cervical: 
• Plexo braquial: inerva membros superiores 
• Plexo sacral: inerva as estruturas pélvicas 
Ao longo da coluna tóraco-lombar de T1 a L2 vão partir nervos que tem características próprias. As 
terminações nervosas quando podem ir para órgãos efetores (sistema nervoso somático) ou para vísceras 
(sistema nervoso autônomo). 
Sistema nervoso autônomo: 
• Sistema simpático: provém da coluna torácica, que partem nervos que só tem fibra de estimulação 
simpática, e esse nervos formam o tronco simpático. 
• Sistema parassimpático: nervos do SNC (3º, 7º, 9º, 10º cranianos e todo plexo sacral) e SNP. 
Se houver uma lesão medular a nível de L5 vai haver comprometimento da bexiga, isso porque a bexiga é 
inervada por nevos provenientes do plexo sacral (S1 a S4), ou seja, nervos parassimpáticos, e promovem a 
contração do musculo detrusor e relaxamento do esfíncter interno da uretra (no homem). Se pensar em 
uma lesão alta (L5), tudo que está abaixo dela vai estar comprometido. 
Pessoa com trauma raquimedular (TRM) tem comprometimento esfincteriano porque o estímulo é 
basicamente parassimpático. Diferente da contração no ureter, que sofre influência parassimpática, mas é 
prioritariamente inervado pelo nervo vago. 
Por isso, que quando tem um cálculo renal obstruindo o ureter, tem náusea, porque tem um reflexo vagal e 
acaba estimulando o reflexo do vomito. Dificilmente um individuo que tem um TRM vai ter 
comprometimento respiração, isso porque os nervos frênicos são derivados da coluna cervical, a não ser que 
seja um trauma muito alto. 
Doutrina de Monro Kellie 
O SNC está dentro de uma estrutura sólida, se houver o aumento da pressão dentro do osso (crânio ou 
medula) não tem espaço para as estruturas cerebrais. Dentro dessa estrutura rígida só vai ter sangue (influxo 
pelas artérias e efluxo pelas veias) e LCR (produzido pelos plexos coroides e drenado pelas veias), de forma 
que fique balanceado. 
Quando houver um trauma e chegar pouco sangue no cérebro a primeira consequência é uma hipoperfusão 
cerebral, a tentativa é manter o fluxo sanguíneo aumentando/diminuindo algumas das pressões. 
A doutrina mostra que a tentativa é manter o neurônio sempre perfundido, tentando diminuir a resistência, 
jogando para fora líquor e sangue venoso, tentando aumentar a perfusão. Com a redução do líquor diminui 
a proteção cerebral, se retirar sangue venoso diminui a drenagem e, isso só acontece até um determinado 
ponto. 
➔ O neurônio é a única célula do corpo que não consegue fazer respiração anaeróbia. 
Epidemiologia 
Lesão causa de óbito em 90% dos óbitos pré-hospitalares; 
25% dos pacientes com lesão encefálica apresentam lesão medular; 
➔ Depende de estrutura tecnológica e de profissionais especializados e capacitados. 
Maioria das lesões encefálicas são leves (75%); 
25% das pessoas que sofrem trauma encefálico também sofrem lesão medular; 
Coluna cervical é o sítio de maior ocorrência de lesões raquimedulares (55%); 
São mecanismos de alta energia, a grande maioria são trauma contusos (acidente de moto, de carro, quedas 
de grande altura...) 
São lesões sequelares incapacitantes (gera maior demanda e custos); 
Atendimento primário 
TCE: ABCDE para manter perfusão cerebral → Transferência → História ampla (alergia, medicamentos em 
uso, passado médico, líquidos e alimentos consumidos → Identificar a lesão. 
TRM: o foco é estabilização do neuroeixo (em todo politrauma, no individuo inconsciente, lesão visível, 
alteração de mobilidade e sensibilidadeou lesão visível na coluna vertebral) → deve-se manter fluidos 
porque o organismo pode evoluir para um choque neurogênico (lesão → ativação simpática → vasoplegia 
→ hipoperfusão orgânica) e transportar com segurança até a unidade hospitalar → Colher uma história 
ampla e realizar os exames necessários→ avaliação com especialista. 
Trauma cranioencefálico 
Fase aguda: 
• Cisalhamento, penetrante (fratura), aceleração e desaceleração (O encéfalo sofre um impacto de alta 
energia, se debatendo dentro do crânio, ou pode ter uma fratura do crânio, que pode levar a uma lesão 
direta da massa encefálica); 
• Isquemia (hipoperfusão); 
Nessa fase aguda acontece a isquemia por hipoperfusão, faltando sangue no cérebro, vai existir toda cascata 
de inflamação que gera um edema cerebral, levando a um aumento da pressão intracraniana e menor a 
pressão de perfusão cerebral, com isso os neurônios vão morrer, evoluindo com foco epileptogênicos. 
Fase intermediária: 
• Inflamação → Edema cerebral → Hipertensão intracraniana 
• Reparo → Epilepsia 
Quanto maior a pressão intracraniana, menor a pressão de perfusão cerebral, com isso, uma parte dos 
neurônios vão morrer e essa parte morta não vai participar da transmissão de impulsos nervosos, evoluindo 
para focos epileptogênicos. 
Num AVC ocasionado por um aneurisma ocorre um processo de isquemia que leva um processo inflamatório 
e aumento da pressão intracraniana. Por isso a pessoa tem que fazer craniectomia e passar a usar 
anticonvulsivantes. 
Aneurisma: Dilatação fixa da parede dos vasos em todas as camadas (íntima, média e adventícia), levando a 
um afinamento das paredes e pressões internas, acontece geralmente por uma fraqueza da camada média, 
placa de ateroma que enfraquece a parede e forma um aneurisma, quando se rompe o sangue sai e uma 
parte do cérebro deixa de receber sangue. 
Foco epileptogênico: área inativa/morta do cérebro pela qual o impulso nervoso não consegue passar, 
gerando um “curto-circuito”. 
A 
Um indivíduo com comprometimento central, seja a nível do bulbo ou a nível de outro seguimento vai ter 
um comprometimento direto da via aérea, queda de língua e obstrução da via aérea e bronco aspirar. Se 
houver o comprometimento encefálico, o qual é responsável pelas funções conscientes, comprometerá a 
vida. 
D 
Avaliação propriamente dita do nível de consciência, ou seja, nível de consciência comprometido significa 
VA comprometida. 
Nível de consciência: maneira que o SNC coordena a periferia e é avaliado pela escala de coma de Glasgow 
(ECG); 
1. Abertura ocular: 
a. Espontânea (abrindo e fechando os olhos espontaneamente); (4) 
b. Abre os olhos aos estímulos verbais (3) 
c. Abre os olhos aos estímulos de pressão (pressiona o indivíduo) (2) 
d. Ausente (1) 
2. Resposta verbal 
a. Orientado: sabe o nome, sabe o que aconteceu, sabe onde está (5) 
b. Paciente confuso: constrói frases coerentes, mas que não se encaixam com a situação (4) 
c. Palavras inapropriadas: palavras que não tem nada a ver com a situação e não formam uma 
frase/sentença (3) 
d. Palavras incompreensíveis: não é palavra propriamente dita (2) 
e. Ausente (1) 
3. Resposta motora 
a. Obedece a comandos (6) 
b. Localiza a dor: faz uma força com mão no trapézio do paciente e ele localiza a dor, indo com 
a mão até a mão do examinador (5) 
c. Flexão normal: na hora que aperta o trapézio, não consegue chegar até a mão, mas chega 
até a clavícula (4) 
d. Flexão anormal (3) 
e. Extensão (2) 
f. Ausência de movimentos (1) 
4. Avaliação pupilar: A resposta pupilar a luz é uma das formas de avaliar o nível de consciência 
a. Ambas as pupilas reagentes a luz (0) 
b. Apenas uma pupila reagente a luz (1) 
c. Abas as pupilas não reagentes a luz (2) 
Avaliação pupilar 
O reflexo pupilar avalia o trauma cranioencefálico porque na 
hora que o globo ocular é estimulado com a luz, o nervo 
óptico (2º par craniano - sensitivo) leva o estímulo até o 
quiasma ótico (núcleo de Westphal, entre o diencéfalo e o 
mesencéfalo), o nervo oculomotor (3º par craniano -motor) 
através de um estímulo parassimpático leva a contração do 
musculo esfíncter da pupila, gerando miose. 
Quando se coloca a luz na pupila, a outra pupila também fica 
miótica, porque o reflexo vai para os dois olhos (reflexo 
consensual). 
Quando colocar a luz e a pupila não estiver fotorreagente, sinaliza que o nervo oculomotor não está 
funcionando (parassimpático). Inicialmente, algumas fibras simpáticas, que vem da coluna, levam a uma 
miose transitória, porque a resposta inflamatória gerou um estímulo no nervo oculomotor, mas se houver 
uma midríase bilateral significa que o nervo oculomotor não está funcionando porque foi comprimido e 
provavelmente a pessoa já morreu. A midríase fixa é um dos critérios de morte encefálica. 
O reflexo pupilar vê a reação a luz (funcionamento dos nervos óptico e oculomotor). 
Paciente com TCE e pupila midriática: muito grave, compressão do nervo. 
• Isocóricas: iguais em tamanho e fotorreagentes pelo reflexo direto e 
consensual; 
• Miótica: contraída (ação parassimpática) → trauma inicial e processo 
inflamatório; 
• Midriáticas: morte encefálica e traumas muito graves; 
• Anisocoria: um lado está sendo comprometido e o outro não. Pensar em 
intoxicação exógenas (cocaína); 
Decorticação X Descerebração 
No córtex são emitidos vários estímulos que passam pela medula por tratos e fascículos, na hora de descer 
e ir para os membros faz a contração dos músculos, caso o indivíduo tenha uma lesão no sistema nervoso, a 
transmissão desses estímulos estará comprometida. 
Decorticação ou flexão anormal: lesão acima do tronco encefálico (mesencéfalo: de onde partem os tratos 
que controlam a flexão dos membros) e o movimento de flexão fica comprometido (núcleo rubro 
comprometido), mas a distensão acontece normalmente, porque o núcleo vestibular sai do cerebelo e não 
foi comprometido. 
Descerebração ou extensão: ocorreu uma lesão desde o núcleo que comanda os flexores até embaixo, lesão 
mais grave. Porque nada do que sai do mesencéfalo consegue partir, pegando todas as estruturas e, 
consequentemente, não flexiona nem a parte distal e nem a proximal. Todos os núcleos ficam 
comprometidos, área muito maior do encéfalo comprometido, não só os dos flexores. 
➔ Tratos e fascículos são conjuntos de fibras que saem do encéfalo e passam pelas colunas da medula e 
mandam mensagens pelos nervos espinais. 
➔ O cerebelo que comanda o trato vestibular, responsável pela extensão. 
 
Num grade sangramento há a compressão de basicamente todas as fibras nervosas, sobrando apenas 
alguma fibras simpáticas vindas da coluna torácica provocando uma midríase. Por exemplo, 90% da 
inervação da bexiga é inervada pelo parassimpático, por isso que numa corrida você não urina, pois não há 
estimulação simpática. 
Substâncias simpaticomiméticas ou anticolinérgicas (café, cocaína): estimulam o sistema nervoso simpático 
e levam a midríase, taquicardia, sudorese... 
TCE leve → ECG [14-15] 
Leve risco: 
• Assintomático ou com período de perda súbita de consciência e quadro neurológico resolutivo → 
TEM QUE TRANSFERIR E OBSERVAR 8H 
Moderado risco: 
• Lesão facial grave, perda momentânea de consciência, cefaleia persistente, convulsões, traumas com 
grande energia cinética → FAZER TC DE CRÂNIO E OBSERVAR 24H 
Alto risco: 
• Mecanismo de trauma importante, paciente com traumatismo grave, acidente com vítimas fatais, 
fraturas que demandaram cirurgias, múltiplas vítimas → FAZER TC DE CRÂNIO E OBSERVAR 48H/ 
REPETIR TC 
 
TCE moderado com ECG [9-13] ou TCE Grave com ECG <9 
ECG < 9 → INTUBAÇÃO 
1. Transferir 
2. Fazer TC 
3. Avaliar lesões 
Lesões difusas: 
• Cisalhamento 
Lesões focais (estão localizadas em um local específico do 
cérebro e são provocados pela lesão dos ramos das artérias que 
vascularizam o encéfalo e as meninges são lesionados e vão 
sangrar): 
• Hemorragias• Hemorragia intraparenquimatosa: são traumas de muita 
energia, mais comum no AVC do que no 
politraumatizado. 
• Hematoma epidural: acima da dura-máter e se molda a 
dura-máter e não consegue se espalhar, e 
começa fazendo um efeito de massa e 
comprimindo mais (forma de limão); 
• Hematoma subdural: abaixo da dura-
máter, no espaço subdural, acompanha a 
massa encefálica (forma de banana); 
➔ O hematoma subdural acontece muito mais 
no idoso, isso porque a massa encefálica 
involui, aumentando o espaço entre a dura e 
a aracnóide, e o sangue fica acumulado lá. 
A TC é mais eficaz no momento inicial do trauma, para ver sangue. 
Trauma raquimedular 
B 
Avaliar sinais de insuficiência respiratória, porque da medula partem as terminações nervosas que inervam 
os músculos intercostais, a depender do nível do trauma, vai ocorrer o comprometimento da mecânica 
respiratória. 
C 
Sinais de choque – choque medular (lesão de medula, na altura de T1 a L2 com comprometimento simpático, 
que leva ao choque neurogênico. 
D 
ECG: avaliação do nível de consciência e resposta motora. Avalia alterações de mobilidade. 
E 
Sinais de fratura e distorção da coluna vertebral; 
Transferência 
➔ Paciente com alterações motoras e sensitivas (paresia) é obrigatório a transferência do paciente, porque 
há grande indício de TRM. 
• Imobilizar: prevenir lesões novas ou piorar os já existentes; 
• Fluidos: prevenir o risco de choque; 
Imobilização do neuroeixo (da coluna cervical a lombar) → Colar cervical + prancha rígida 
Paciente inconsciente; 
Dor na coluna cervical, torácica ou lombar; 
Trauma fechado de alta energia (colisão de carros, grandes acidentes); 
Sinais de fratura (distorção, crepitações à palpação) 
Alterações de motricidade e sensibilidade 
Imobilizar para garantir o transporte até a unidade referência, para que lá ele recebe o atendimento 
secundário, os exames de imagem e a consulta com o neurocirurgião. 
Imobilizar Fluídos Transferir