Hemorragia e choque

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Hemorragia e choque 
Emergências cirúrgicas – Prof. Felipe Góis 
Aula 7 – 25/03/2021 
Fisiologia 
Definição: Choque é a expressão clínica da insuficiência circulatória que resulta em utilização inadequada de 
oxigênio pelas células. 
Em TODOS os tipos de choques ocorre a queda da pressão arterial e, consequentemente, um distúrbio na 
circulação de sangue, afetando os órgãos e tecidos do corpo. Os outros sinais e sintomas podem ser 
diferentes a depender da causa. 
Choque não significa hipotensão → Hipotensão é um sinal clínico. 
À medida que a circulação sanguínea é comprometida, a perfusão tecidual será mais comprometida 
diretamente. 
O sangue é composto pelo plasma e pelas células sanguíneas, plaquetas, leucócitos e hemácias. 
As hemácias são células anucleadas, de formato biconvexo que no seu centro existe a hemoglobina, que tem 
4 grupamentos globina e um grupamento heme no centro, que é formado por um núcleo ferroso Fe+³ e um 
anel de porfirínico. O grupo heme se liga em uma ligação covalente com o O2 (alta afinidade). 
A hemoglobina carreia o O2 e leva para as células, sem o O2 as células não sobrevivem por muito tempo, 
porque incialmente realizam a respiração celular anaeróbia, que libera metabólitos tóxicos, sendo o principal 
deles o ácido lático, aumentando o índice de lactato e reduzindo o pH no sangue (estado de acidose). A 
respiração celular acontece até um certo limite, ultrapassando esse limite a célula morre. 
A meta do organismo é preservar os órgãos nobres (coração, cérebro, rins). 
A única célula que não faz respiração celular é o neurônio, por isso que o indivíduo que tem morte cerebral 
os neurônios morrem, mas os outros órgãos permanecem intactos, porque o coração segue batendo e 
levando circulação para o resto do corpo, sendo possível a doação de órgãos. 
Hipoperfusão tecidual → Hipóxia → Morte celular 
Fisiopatologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
Medicina UniFTC – 8º semestre Mª Manuela Ribeiro 
O que diferencia os diversos tipos de choque são as causas da hipoperfusão, seja por sangramento, lesão 
medular, reação anafilática, TEP, vários mecanismos que podem gerar a fisiopatologia do choque. 
O volume sistólico/ débito cardíaco, pré-carga precisa vencer a pressão da valva aórtica (semi-lunar), a 
depender do que aconteça, essa pré-carga não será suficiente para vencer a pressão, no choque 
hipovolêmico, por exemplo, a quantidade sangue circulante no corpo é reduzida, a pós-carga (sangue que 
chega ao coração) diminui, menos sangue será ejetado e menos pressão vai fazer. Inicialmente, isso afeta 
diretamente o DC e o corpo tenta compensar aumentando a FC. 
Em outros padrões de choque esse mecanismo é diferente, no choque séptico, por exemplo, o volume 
intravascular está mantido, nesse caso são liberados muitos mediadores químicos, que atuam nos vasos 
periféricos e fazem vasodilatação, diminuindo a resistência dos vasos, perdendo a capacidade de bombear 
o sangue (o sangue fica represado) e fazendo com que menos sangue chegue aos tecidos. Nesse caso, a RVP 
é muito reduzida e para isso o corpo tenta aumentar o DC, na tentativa de manter a PA. 
Um outro exemplo seria o choque distributivo, a exemplo do choque anafilático, os mediadores vasodilatam 
os vasos periféricos, mas não trabalham diretamente em cima do DC e do VS, diferentemente do choque 
hipovolêmico. 
 
Frente a um caso de um paciente que esteja com hipotensão arterial é necessário avaliar sinais de má 
perfusão: 
• Palidez cutâneo-mucosa; 
• Pele com aspecto pegajoso e fria (a pele perde calor) 
• Oligúria ( formação de urina) 
• Alteração no nível de consciência 
• Taquicardia 
• Elevação do lactato (achado laboratorial, pode refletir um estado de desidratação) 
o Respiração anaeróbia →  Liberação de ácido lático →  níveis séricos do lactato 
• Hipotensão 
Sinais de má perfusão + Hipoperfusão → Quadro clínico compatível com choque 
Classificação 
Hipovolêmico 
Equivale a 16% dos casos de choque. 
Diminuição do volume intravascular (redução de volemia). 
Exemplo: o choque hipovolêmico hemorrágico é um tipo de choque em que o paciente perde muito sangue. 
Paciente queimado: resposta inflamatória inicial muito grande, vasodilatação intensa (vermelhidão inicial), 
migração de leucócitos que fazem um processo de degradação do tecido lesionado e, num segundo 
momento, o líquido sai do intravascular e vai para periferia. O grande queimado morre por causa do choque 
hipovolêmico, perde muito líquido ( permeabilidade) e acaba perdendo muita proteína, reduzindo a 
pressão oncótica. 
• A reposição volêmica no paciente queimado é baseada no grau da queimadura (superficial, profunda 
superficial e total) usa-se as regras de reposição volêmica, após 24h a reposição acontece de acordo 
com a diurese e FC. Não tem indicação de acesso central, PAM e ATB. 
Cardiogênico 
Equivale a 16% dos casos de choque. 
Capacidade de bombeamento prejudicado. 
Causas: 
• Insuficiência Cardíaca: hipertrofia cardíaca que gera um defeito contrátil no coração, provocando 
uma dificuldade no bombeamento. 
• Insuficiência coronariana: a exemplo do IAMSST ou sequelas do IAM; 
• DAC 
• IAM 
• Arritmias 
• Tamponamento cardíaco: sangue acumulado no saco pericárdico e impede o ciclo cardíaco, se 
acumulando no coração direito, pressiona o septo interventricular e o volume sistólico diminui. 
Tratamento: pericardiocentese subxifóidiana. 
Obstrutivo: 
Equivale a 2% dos casos de choque; 
Oclusão/obstrução de grandes vasos 
Causas: 
• TEP: a resolução é com a diluição do trombo, ou por trombectomia ou por antigoagulação. A maioria 
dos casos de TEP não tem uma repercussão tão intensa por ser subsegmentar, nos ramos finais da 
artéria. 
• Pneumotórax hipertensivo: aumento da pressão na artéria pulmonar e represamento do sangue no 
coração direito 
Distributivo: 
O coração está bombeando normalmente, o volume sanguíneo está adequado, mas o sangue se distribui de 
forma incorreta. 
Séptico: 
• Acontecem em 62% dos casos de choque; 
• São focos inflamatórios causados por SIRS; 
• Mediadores químicos aumentam a vasodilatação periférica, levando a RVP e, com isso, o sangue 
não é bombeado. Nesses casos, por exemplo, é usada a NORADRENALINA (vasoconstrictora) 
Neurogênico: 
• Desequilíbrio simpático e parassimpático; 
• Lesão raquimedular que compromete as terminações nervosas eferentes, deixando os vasos 
plegicos, entrando em estado de choque. O tratamento consiste em corticoterapia. 
Anafilático: 
Estado de hipoperfusão causado por uma reação de hipersensibilidade do tipo 2 mediada, em que ocorre 
uma liberação maciça de histamina (produzido pelos mastócitos) que é um vasodilator e, vai ocorrer uma 
vasodilatação muito grande, por isso o edema de glote (dilatação da mucosa que obstrui a rima glótica), isso 
se reflete na periferia através de uma vasodilatação periférica. 
 
Diagnóstico 
Clínico e laboratorial 
Frente a um paciente com sinais de má perfusão tecidual (TEC, hipotensão, palidez cutâneo-mucosa) + 
lesão de órgão alvo (oligúria, alteração no nível de consciência) + hipotensão e taquicardia → CHOQUE 
Sinais clínicos 
Hipoperfusão 
• Cutânea: pele fria e úmida, vasoconstricção e cianose; 
• Renal: débito urinário <0,5 mL/Kg/h 
• Neurológico: alteração no nível de consciência; 
Sinais hemodinâmicos 
Hipotensão arterial sistêmica 
• PS < 90mmHg ou PAM < 70mmHg 
Taquicardia 
Sinais bioquímicos 
 Lactato sérico 
• > 1,5mmol/L 
Choque hipovolêmico 
Volume intravascular diminuído: 15 a 25% 
Hemorragia é a principal causa de choque no trauma; 
Lembrar da insuficiências cardíacas e coronarianas ( contratilidade cardíaca); 
Fatores de risco para choque hipovolêmico 
Fatores internos Fatores externos 
Hemorragias Trauma 
Queimaduras Cirurgia 
Ascite Vômitos 
Peritonite Diarreia 
Desidratação Diabetes insípido 
 Diurese 
Mecanismo do choque 
Para compensar esse mecanismo do choquehipovolêmico o coração aumenta a FC. No momento em que o 
DC não for suficiente para manter a pressão arterial, vai ocorrer a hipotensão. 
Ao longo das artérias, em pontos específicos, como na junção da carótida interna com a externa a nível de 
C4, vão existir os barorreceptores, que são terminações nervosas que levam mensagem para o SNC, a medida 
que tiver pouco/muito sangue, a artéria se contrai/dilata e com isso manda um estímulo para o cérebro. 
No trauma contuso o principal órgão afetado é o fígado e depois o baço. Os rins não costumam sofrer tanto 
com traumas contusos porque são órgãos retroperitoneais, entretanto, a queda de cavalo comumente 
provoca um trauma renal contuso. 
Choque hemorrágico 
Hemorragia corresponde a perda de 7% ou mais de seu peso corporal em volume sanguíneo 
(aproximadamente 5 litros de sangue). 
Classificação segundo gravidade: define conduta inicial. 
Não aguardar instalação do choque → Iniciar volume precoce 
• Realizar 2 acessos calibrosos e infusão de 1000ml de ringer no atendimento inicial (atendimento 
inicial BÁSICO, quando ainda não se sabe a causa) 
Identificar o foco de sangramento (externo e interno) e contê-lo 
Diminuição do volume sanguíneo
Diminuição do retorno venoso
Diminuição do volume sistólico
Diminuição do débito cardíaco
Diminuição da perfusão tissular
Conduta 
Garantir oxigenação (suplementação de O2 com MNR) 
Reposição volêmica inicial 
• 2000ml de solução isotônica no adulto 
• 20ml/kg de ringer na criança 
Sondagem vesical e nasogástrica 
Acesso vascular 
• Periférico 
• Intraósseo (perfuração na tíbia) 
• Central 
REAVALIAR!!! 
O sistema de drenagem superficial dos MMSS é formado pelas veias cefálica, basílica e mediana. A veia 
cefálica recebe a braquial e drena para axilar. 
Acesso venoso central: são as veias calibrosas, como jugular interna e veia femoral (no trígono inguinal, 
formado pelo músculo reto abdominal (medialmente), ligamento inguinal (inferiormente) e vasos 
epigástricos inferiores (superolateralmente). 
Nos MMII o sistema de drenagem profundo é formado pelas veias satélites. Já o sistema de drenagem 
superficial é formado pelas veias safena magna e parva. 
Classificação do choque 
 
Diurese e FC são os parametros mais impostantes porque mostram diretamente a lesão de órgão alvo 
Se o paciente não responder ao volume, precisa repor hemoglobina através de hemoderivados → chamar 
cirurgião 
Conduta 
Hemoderivados 
• Choque grau III e IV 
• Resposta transitória ou mínimas as medidas iniciais 
• Concentrado de hemácias 
• Plasma fresco congelado (crioprecipitado: rico em fatores de coagulação) 
Hipotensão permissiva: pressão suficiente para perfundir os tecidos as que não piore o sangramento 
Reconhecer a fonte de sangramento 
• “sangue no chão” + 4 locais (tórax, retroperitônio/loja renal, pelve e coxa) 
Avaliar resposta 
 
 
 
 
Choque hemorrágico
Hemorragia visível
Compressão 
local
Membros →
Torniquete
Aorta (REBOA)
Hemorragia não 
visível
Estável
FAST (USG)
Estabilidade
TC
Líquido livre
Cirurgia
Instável 
Grave
Cirurgia