Oncologia clínica - Aula 5 - Emergências oncológicas

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Beatriz Machado de Almeida 
Oncologia – Emergências Oncológicas – Aula 5 
As emergências oncológicas estão cada vez mais 
presentes porque elas podem ser relacionadas tanto 
com o tumor quanto com o próprio tratamento. 
As doenças oncológicas, hoje, ocupam o segundo lugar 
no índice de mortalidade e tem uma alta incidência 
no nosso país e no mundo. 
Introdução 
Emergências médicas em paciente com câncer podem 
surgir como complicações da própria doença e/ou do 
tratamento dos tumores (neutropenia febril, 
síndrome de lise tumoral); 
Algumas vezes os pacientes descobrem o câncer na 
emergência oncológica, o que é muito crítico, 
principalmente quando o sintoma é compressão 
medular ou síndrome da veia cava. 
É essencial que médicos de todas as especialidades, 
inclusive os que prestam cuidados primários e os 
emergencistas, reconheçam as principais 
emergências que podem ocorrer. Além disso, devem 
saber prestar o atendimento correto nessas 
situações; 
Algumas vezes são emergências ameaçadoras a vida 
(ex. neutropenia febril), algumas não. Caso o médico 
não saiba usar o tratamento adequado pode gerar 
uma complicação maior e o paciente pode ir a óbito. 
São classificadas como metabólicas, hematológicas, 
estruturais ou relacionadas ao tratamento. 
1. Síndrome da veia cava superior 
Ocorre em alguns tumores que acometem a região 
de mediastino. 
 A síndrome da veia cava 
superior (SVCS) 
corresponde a um conjunto 
de sinais, sintomas e 
manifestações radiológicas 
decorrentes da estase venosa no segmento 
braquioencefálico devido a obstrução da veia cava 
superior. 
Os sintomas podem ser: dor, desconforto 
respiratório. Os sinais podem ser: pletora facial por 
conta da contração do retorno venoso; edemas 
importantes nos MMSS. Muitos pacientes evoluem 
com ingurgitamento na região cervical por conta da 
própria compressão. 
Etiologia da SVCS 
Frequentemente associação de: trombose, 
compressão extrínseca ou invasão direta da veia. 
Nem sempre a SVCS está associada ao câncer. 
• Causas malignas: câncer de pulmão 
(principalmente tumores de pequenas células – 
tem a característica de serem tumores mais 
centrais), linfoma não Hodgkin, neoplasia de 
células germinativas (tumores que tem o índice 
de proliferação altíssima), timoma, metástases. 
• Causas benignas: fibrose mediastinal, trombose 
relacionada a dispositivos intravenosos como 
cateteres e marcapassos (mais comuns das 
causas benignas). 
Imagem: é possível ver 
que há uma ingurgitação 
na região cervical. No 
raio X é possível 
observar que há um 
alargamento do mediastino. Esse paciente deve ter 
algum tumor comprimindo a veia cava. 
Investigação clínica 
Sintoma Doença associada 
Perda de peso Neoplasia 
Febre Linfoma 
Hemoptise Neoplasia 
Uso de marca-passo 
ou cateteres 
 
 
Trombose 
Antecedentes de 
neoplasia 
Neoplasia metastática 
Antecedente de 
tabagismo 
Neoplasia de pulmão 
Linfonodomegalia Neoplasia 
Emergências Oncológicas 
 
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Alterações de 
ausculta torácica 
Massa intratorácica ou 
derrame pleural 
sugerindo neoplasia 
Osteoartropatia 
hipertrófica, 
baqueteamento 
digital 
 
 
Neoplasia de pulmão 
Palpação tireoidiana 
e mamária 
Pesquisa de sítios 
neoplásicos 
Palpação de pulsos 
periféricos 
Doença aórtica ou de 
grandes vasos 
Investigação radiológica 
Se o paciente chegou com SVCS, a primeira coisa que 
o médico tem que fazer é pedir exame de imagem. 
Se for um hospital precário que não ofereça, por 
exemplo, um TC de tórax, o Rx já vai ser uma grande 
ajuda. O raio X não vai dizer muita coisa, mas já 
pode inferir que há algo diferente/compressivo. 
• Rx de tórax: alargamento de mediastino; 
• TC de tórax: acurácia de quase 100% em 
mostrar tumores causando compressões 
extrínsecas e trombose da cava; fazer a TC com 
contraste; 
• RNM de tórax: menor custo-benefício. Não há 
necessidade de realizar esse exame! A TC já é 
suficiente, a não ser que exista uma imagem na 
TC que não seja muito bem vista, que não 
consegue definir se é linfonodo ou não, se é 
algum corpo estranho. 
Tratamento 
Um radiologista intervencionista pode colocar um 
stent para alívio dos sintomas como medida 
temporária. 
A quimioterapia e a radioterapia podem ser 
utilizadas como tratamento definitivo. 
• Oxigenioterapia, decúbito elevado e repouso → 
paliativo, melhora clínica discreta em pacientes 
sintomáticos (conduta inicial); 
• Corticoesteroides diuréticos: paliativo. Uso 
controverso e sem suporte de literatura. 
Observa-se melhora clínica em alguns casos, 
porém, associado a complicações. Se o tumor é 
um linfoma, o corticoide é muito útil sim, em 
doses baixas, porque ele faz parte do 
tratamento e pode dar uma “enxugada” no tumor. 
Às vezes, os hematologistas pedem pra não fazer uso 
logo do corticoide, porque quando o tumor é pequeno 
e usa o corticoide, o tumor some e o hematologista 
fica sem biopsiar. Então o linfoma falado no caso 
acima é uma massa considerável grande. 
O diurético tem que ter MUITO cuidado, porque 
volta e meia aparece nas emergências paciente com 
ascite neoplásica, derrame pleural neoplásico. Do 
ponto de vista de fisiopatologista, esse diurético não 
tem ação para diminuir esse liquido neoplásico. 
Então, dar diurético para esses pacientes vai apenas 
desidratá-los, aumentar ureia e creatinina. 
• Quimioterapia: se já tiver os diagnósticos de 
neoplasia de pulmão pequenas células ou linfoma. 
• Radioterapia: neoplasia de pulmão, linfoma, 
neoplasias tímicas e de células germinativas (às 
vezes a quimioterapia salva porque eles têm alto 
turn over que nem os linfomas), neoplasias 
metastáticas. 
• Tratamento endovascular: trombose de cava, 
paliativo, adjuvante à terapia primária em 
pacientes muito sintomáticos. 
• Tratamento cirúrgico: doença benigna com 
sintoma persistente, falha na terapia não 
cirúrgica em pacientes sintomáticos. 
2. Síndrome da compressão medular (SCM): 
• Compressão epidural da medula espinhal; 
• Causas: crescimento de tumor epidural ou 
fratura vertebral; 
A compressão de causa neoplásica é a mais comum, 
sendo mieloma múltiplo, câncer de mama e câncer 
de pulmão as causas mais frequentes, visto que 
causam metástases espinhais com subsequente 
compressão. O mieloma, na maioria das vezes, tem um 
acometimento do osso, é uma doença da medula 
óssea que também pode acometer osso, a ponto de 
fraturar uma vertebra e, assim, causar compressão. 
Muitas vezes no câncer de mama, câncer de pulmão 
e de próstata também ocorre dessa forma. Às vezes 
ocorre achatamento do corpo vertebral ou fratura 
do corpo vertebral causando uma compressão da 
medula. Na grande maioria das vezes a metástase é 
óssea e, o osso fragilizado, causa a compressão da 
 
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medula. A fratura é por compressão, porque às 
vezes podem pensar que o nódulo irá pra medula, mas 
isso é bem raro. Quando isso ocorre, muitas vezes, 
são tumores que cresceram ali, por exemplo os 
condromas, tumores próprios ósseos, mas não 
tumores metastáticos. 
A coluna torácica tem mais risco de compressão 
porque recebe o maior suprimento de sangue e 
possui mais vértebras; além do que o canal medular 
é mais estreito nessa região; 
A síndrome de compressão medular (SCM) ocorre 
em cerca de 5 a 14% dos pacientes oncológicos. É 
raro, porém, é uma das emergências oncológicas que 
podem ser ameaçadoras do ponto de vista de deixar 
o paciente com uma complicação grave, podendo 
deixar com sequela para o resto da vida. Às vezes, 
o tempo de compressão medular é o fator 
prognóstico mais importante. 
Coluna torácica (70%), coluna lombar (20%), coluna 
cervical (10%) – quando ocorre na cervical é trágico, 
porque às vezes os pacientes ficam em estado 
vegetativo. Existem pacientesque tem 
acometimento nas 3 vértebras – cervical, torácica e 
lombar. 
O tempo de evolução é determinante no prognóstico 
neurológico e funcional do paciente. 
Desenho estratégico: 
processo da lesão 
tumoral acometendo a 
medula. 
Lesão tumoral causando 
fratura e compressão 
da medula. 
Na lesão tumoral de baixo está atingindo a meninge e 
causa compressão da medula. CA de mama pega, 
muitas vezes, a meninge que é o que chamamos de 
carcinomatose meníngea. 
Na grande maioria das situações o que percebemos na 
clínica é que esses tumores pegam mais a meninge 
craniana, com acometimento mais craniano. 
Geralmente os pacientes não chegam em uma situação 
como essa da carcinomatose meníngea. Normalmente, 
o paciente chega torporoso, letárgico, o que dá a 
entender que há um acometimento meningeano 
cerebral. Porém, quando essa situação da imagem 
ocorre pode causar compressão medular. 
Avaliação clinica 
• Dor axial em 85% dos pacientes, a não ser que 
ele tenha perdido uma parte dos movimentos. 
Parte sensorial comprometida, sem sensibilidade 
nos MMII → perda da altura neurológica da 
compressão. 
Quando ocorre isso, um paciente chega desse jeito na 
emergência, o médico deve ver a altura da 
compressão. Na grande maioria das vezes, na 
emergência, a gente pede duas ressonâncias, da 
lombosacra e da torácica, que são suficientes para 
ver compressão, porque a torácica é mais incidente 
de compressão e a lombosacra vem logo em seguida. 
A cervical só pedimos se o paciente tem clínica (dor 
cervical, perda de força em MMSS). 
❖ Sinais de alarme: dor torácica média e alta, 
piora progressiva, piora com manobra de 
valsava, dor noturna; 
❖ Incontinência ou retenção urinária e fecal 
ocorre em metade dos pacientes; 
❖ Avaliar pontos de dor à palpação e percussão, 
deformidade vertebral, limitação da amplitude 
da coluna, distúrbio de equilíbrio e marcha, 
alteração de força e sensibilidade. Esse caso 
são aqueles pacientes que chegam no consultório 
relatando que está cambaleando. Em algumas 
situações eles relatam formigamento nos MMII 
e isso confunde com alguns tratamentos de 
quimioterapia, porque alguns quimioterápicos 
causam esses formigamentos nas extremidades. 
Porém se o paciente relata que não sente no 
MMSS e sente nos MMII tem que estar atento 
porque pode ser uma compressão medular. 
Se for um paciente que é um senhor, que está 
evoluindo com PSA mais alto ou que já tem 
metástase óssea e está tratando e o PSA (utiliza 
para avaliar o tratamento) vem mais alto do que o que 
deveria, está com esse sintoma de compressão, pode 
ser um alerta de compressão medular. O ideal é 
realizar uma ressonância de coluna nesse paciente. 
Se o paciente estiver bem, for aquele mais 
orientado, consegue-se fazer essa investigação a 
nível ambulatorial. Se for um paciente um pouco mais 
 
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difícil, deve-se internar e realizar a ressonância. 
Esses pacientes exemplificados estão andando, sem 
déficit de força; às vezes a alteração presente é 
do tipo sensitiva, apenas um formigamento, por 
exemplo, podendo ser um início de uma compressão. 
Avaliação radiológica 
• Raio-X de coluna: indicado se dor axial 
persistente ou sinais de alarme; necessário 
comprometimento ósseo de 30 a 50% para 
identificar lesão metastática. 
No caso do raio-X de coluna, situação um pouco 
diferente da síndrome de veia cava, para o 
ortopedista e para o neurocirurgião é sempre 
importante. Mesmo que o paciente tenha feito uma 
tomografia durante a entrada na emergência, o ideal 
é ele realizar os dois exames, às vezes até os três 
(Rx, TC e RNM). 
• TC de coluna: alta resolução – importante para 
ver a anatomia óssea, principalmente para a 
avaliação do cirurgião de remanescente de osso 
viável, até porque quando o paciente vai para a 
cirurgia é necessário saber em que lugar uma 
prótese/parafuso vai ser fixado. Baixa 
capacidade de diferenciar tecidos moles. 
• Ressonância Magnética de coluna: padrão-ouro 
para visualizar compressões, porque como ela 
pega parte moles melhor que a tomografia, é 
possível avaliar a existência de algum 
nódulo/tumor comprimindo a região. 
*Na maioria das vezes os exames se complementam, 
ou seja, mesmo em situações em que a TC e a RNM 
estejam disponíveis, o ideal é que seja feito um Rx 
também. 
 
Imagens: exemplos de Rx, TC e RNM. Imagem 1 → 
raio-X da transição toracolombar, em que existe 
uma perda dos pedículos direito de L1. Imagem 2 → 
TC toracolombar com destruição óssea e invasão 
medular; a destruição óssea (o pedículo) foi 
completamente destruído, podendo verificar invasão 
medular. Imagem 3→ RNM - compressão medular 
por massa epidural. 
SCM – tratamento 
• Deve ser instituído imediatamente frente à 
suspeita de compressão medular; 
• Repouso absoluto se: dor mecânica intensa, 
comprometimento neurológico e suspeita de 
instabilidade; 
• Sondagem vesical se retenção urinária; 
• Corticoterapia imediata: 
❖ Ataque: dexametasona 10 a 16 mg, EV. 
❖ Manutenção: dexametasona 4 mg, EV, 6/6 
horas. 
Suspeita de instabilidade: Exemplo: paciente que 
chegou caminhando apoiado por uma muleta, 
deambulando de forma lenta, podendo perceber que 
a força está diminuída após a realização dos testes 
(uma força grau 3 de 5, por exemplo). Além disso, o 
paciente traz consigo algum exame de imagem 
semelhante aos exames anteriores, com uma 
fratura, porém sem compressão medular. Esse 
paciente apresenta uma instabilidade, ou seja, é um 
sinal que aquela fratura vertebral pode desabar e 
reduzir a força do paciente. O que era grau 3 vai 
para grau 1 ou 0. Em suspeita de instabilidade deve 
comunicar à enfermagem: repouso absoluto, banho no 
leito, passagem de sonda, necessidades fisiológicas 
todas realizadas no leito. 
Às vezes, a sondagem vesical é mais interessante 
do que a utilização de fraldas por mobilizar menos 
o paciente. A troca de fraldas pode ser um risco. 
CORTICOIDE MANDATÓRIO ATÉ ESSE 
PACIENTE IR PARA O TRATAMENTO 
DEFINITIVO. 
SCM – tratamento definitivo 
• Deve ser multidisciplinar e envolver oncologista, 
radioterapêuta e cirurgião de coluna; 
• Avaliar: prognóstico de sobrevida, sensibilidade 
do tumor primário a quimioterapia ou 
radioterapia, extensão da doença sistêmica, 
comorbidades, gravidade e velocidade de 
instalação do déficit neurológico, vontade do 
paciente. 
Após a passagem do paciente pela emergência e os 
tópicos anteriores forem realizados, deve-se entrar 
o tratamento definitivo de forma multidisciplinar. 
 
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Alguns hospitais por uma questão de padronização de 
equipe, quem cuida de coluna são os ortopedistas, já 
em outros serviços são os neurocirurgiões. 
*Esse paciente não precisa de UTI, basta deixar 
internado enquanto o serviço definitivo não for 
realizado. 
Prognóstico de sobrevida: qual é o tipo de paciente? 
É aquele paciente politratado, que já está em várias 
linhas de tratamento? É um paciente que chegou com 
um nível neurológico muito ruim? É um paciente que, 
além da metástase da coluna se tem também uma 
metástase cerebral por conta de uma possível 
hipoatividade? Tudo isso deve ser avaliado. A 
avaliação do prognóstico de sobrevida dentro da 
oncologia é bastante importante porque deve-se 
considerar se vai fazer um tratamento 
teoricamente de salvamento para aquele paciente 
dentro de um âmbito de um paciente oncológico que 
já está na finitude da vida, com suas limitações de 
tratamento; essa avaliação é muito importante 
porque uma das primeiras coisas que o 
neurocirurgião/ortopedista vai perguntar é se a 
cirurgia vai possibilitar um tempo de vida maior, se 
tem outras possibilidades terapêuticas ... 
Outra coisa levada em consideração é a sensibilidade 
do tumor primário a quimioterapia ou aradioterapia, pois em algumas situações a quimio e 
a rádio ajudam bastante na melhora da compressão 
medular, principalmente quando o cirurgião diz que 
não tem condições de tratar cirurgicamente. Às 
vezes o osso está muito comprometido, sem 
possibilidade de fixação de próteses e não tem 
como realizar cirurgia, precisando ir para uma 
segunda alternativa de tratamento. A radioterapia 
é chamada nessas situações na grande maioria das 
vezes, principalmente quando a cirurgia não está 
indicada; as sessões são mais curtas e mais 
intensas. Já a quimioterapia não vai fazer reverter 
o quadro (a prof já viu alguns pacientes reverterem 
quadros neurológicos com radioterapia. Uma melhora 
na força muscular, na dor também é vista, assim como 
uma certa estabilidade local, como se “congelasse” a 
fratura, mas o paciente não volta a andar. De uma 
maneira geral isso é muito difícil), porque a 
quimioterapia é sistêmica, diferente da radioterapia 
que é localizada (a prof só viu um caso que a 
quimioterapia deu certo uma única vez na vida). 
A extensão da doença sistêmica também é 
importante na avaliação, visto que as vezes esses 
pacientes têm doença sistêmica em diferentes 
lugares (metástase óssea, cerebral, em fígado, 
pulmão ...), sendo necessário ser colocado na balança: 
um paciente politratado, cheio de doenças sistêmicas, 
vale a pena levar para uma mesa de cirurgia? Talvez 
uma radioterapia paliativa apenas para controle dos 
sintomas seja suficiente. 
Comorbidades: tem que controlar! Imagine o cenário: 
Paciente DM, obesa, que fraturou, não tem como 
operar de urgência... é uma situação com muita 
complexidade! 
A gravidade e velocidade de instalação do déficit 
neurológico é de suma importância. Muitas vezes a 
doença se instalou de forma rápida e não tiveram 
a alteração da sensibilidade como precedente da 
alteração motora. Essa rapidez leva a ideia de ser um 
tumor mais agressivo. As vezes os linfomas fazem 
esses quadros, assim como tumores de células 
germinativas (turnover mais rápido). Nessas 
situações é até melhor usar da quimioterapia, como 
é o caso dos linfomas, que é um câncer que não se 
opera; pode acontecer de ter compressão medular 
súbita, realiza-se a cirurgia para descomprimir 
aquele local, mas as vezes a própria quimioterapia 
prescrita pelo hematologista pode descomprimir 
essa medula, visto que são tumores que possuem uma 
sensibilidade maior a quimioterapia. 
Lembrar que a vontade do paciente é determinante: 
ex. teve o caso de uma paciente testemunha de Jeová 
que não aceitou realizar a cirurgia pela possibilidade 
de transfusão sanguínea → paraplegia. 
SCM – radioterápico 
• Modalidade adequada se houver evidência de 
comprometimento estrutural significativo; 
• Fatores de prognóstico: radiossensibilidade do 
tumor primário (às vezes alguns tumores não 
apresentam nenhum tipo de sensibilidade à 
radioterapia), velocidade da piora neurológica, 
gravidade do déficit motor pré-tratamento. 
A parte do comprometimento estrutural e a 
necessidade de uma radioterapia quem vai avaliar 
essas nuances é o radioterapêuta. 
 
 
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SCM – tratamento cirúrgico 
• Avaliar o risco e o benefício para cada paciente 
– estimativa para prognóstico de tumores 
metastáticos de coluna (Tokuhashi et. al); 
• Objetivos: descompressão medular efetiva, 
preservação ou restabelecimento da 
estabilidade, prevenir progressão da 
deformidade, evitar recorrência local; 
• Indicações: pacientes ainda com algum grau de 
sensibilidade ou motricidade distal, 
deformidade vertebral, compressão por 
fragmentos ósseos, sinais de instabilidade, 
recorrência dos sintomas após radioterapia. 
*Explicando a tabela: a tabela abaixo (usado mais por 
neurocirurgiões) em que vai ser avaliado inicialmente 
a condição geral do paciente (índice Karnofsky), o 
número de focos metastáticos extraespinhal, 
número de metástases no mesmo corpo vertebral 
que vai ser operado, metástases para órgãos 
internos, localização do tumor primário, assim como 
o déficit neurológico. 
Mesmo os pacientes que vão para tratamento 
cirúrgico, eles vão para tratamento com radioterapia 
em sequência com objetivo de evitar recorrência 
local. 
 
SCM – radioterapia pós-cirúrgica 
• Indicações: prevenção da recorrência local da 
doença e nova compressão medular; 
• Aguardar em média 2-3 semanas após a 
cirurgia para evitar complicações relacionadas à 
ferida operatória e pelo risco de pseudoartrose 
nos pacientes em que a fusão óssea é desejável. 
A radioterapia vai reduzir a ação tumoral naquela 
região, evitando que aquela metástase se propague 
localmente e faz como se fosse uma cimentação da 
vértebra em questão. 
É necessário que exista a fusão óssea e, muitas 
vezes, a radioterapia pode prejudicar se for feito 
de imediato. Por isso que se espera em torno de 
duas semanas após a cirurgia, pois já está com uma 
cicatrização boa. 
SCM – tratamento quimioterápico 
• Entre os pacientes com malignidade altamente 
quimiossensível e SCM, a quimioterapia é uma 
opção atraente porque também pode tratar 
depósitos tumorais em outras partes do corpo. 
• No entanto, a maioria dos pacientes com SCM 
tem um tumor que não é altamente 
quimiossensível; 
• Além disso, a terapia sistêmica pode exigir 
vários dias ou semanas para fazer efeito, e os 
pacientes com SCM geralmente requerem um 
tratamento de tumor mais rápido, necessitando 
de terapia local, com radiação e/ou cirurgia; 
• Os tumores nos quais a quimioterapia foi usada 
em casos selecionados para tratar com sucesso a 
SCM incluem linfoma de Hodgkin, linfoma não 
Hodgkin, neuroblastoma, neoplasias de células 
germinativas e câncer de mama. 
Não dá para confiar em quimioterapia como solução 
salvadora, só se o tumor ou linfoma sem metástase 
óssea que fez um quadro de acometimento 
linfonodal na região próxima a coluna e está 
causando uma compressão; nesse caso se faz 
quimioterapia. 
Recuperação neurológica pós-tratamento 
• Função neurológica: a função neurológica de 
pré-tratamento é o preditor mais forte da 
função neurológica pós-tratamento; 
• Na maioria das séries, 67 a 82% dos pacientes 
ambulatoriais quando tratados permanecem 
ambulatoriais na conclusão da terapia; 
• Aproximadamente 1/3 dos pacientes que não 
deambulam devido à paraparesia recuperam a 
capacidades de andar com o tratamento, assim 
como 2 a 6% dos paraplégicos; taxas mais altas 
são relatadas em séries com neoplasias 
predominantemente radiossensíveis. 
Em relação a função neurológica, como o paciente 
chegou vai dizer como ele vai sair. 
 
 
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3. Síndrome de lise tumoral 
• Alterações eletrolíticas resultantes da liberação 
na corrente sanguínea de conteúdo intracelular 
das células tumorais; 
• À medida que as células tumorais morrem e suas 
paredes celulares se decompõem, liberam 
potássio, fósforo, proteínas e ácidos nucleicos; 
• Ocorre frequentemente após administração de 
quimioterapia efetiva que resulta na rápida 
destruição das células tumorais; 
• Pacientes de alto risco: 
❖ Portadores de tumores sólidos com grande 
volume de doença (Às vezes é um paciente com 
um tumor de mama muito grande, que ao 
começar a quimioterapia vai começar a morrer 
muita célula tumoral e, consequentemente, ela 
pode jogar muito desses eletrólitos na corrente 
sanguínea); 
❖ Pacientes com elevação de DHL (desidrogenase 
lática): elevada em pacientes com neoplasias com 
alto índice de proliferação, alto turnover. 
❖ tumores com alta taxa de crescimento e alta 
sensibilidade à quimioterapia; 
• Identificar e instituir medidas profiláticas. 
• “Lise” é quebra, logo, quebra das células 
tumorais. As células tumorais são ricas em vários 
eletrólitos e componentes que ao serem 
destruídas, principalmentepelo tratamento 
oncológico (geralmente quem causa uma lise 
maior são os quimioterápicos citotóxicos), 
resultam na liberação desses componentes na 
corrente sanguínea. 
São elas: linfomas, tumores de células germinativas 
que tenham um alto índice de replicação. São 
tumores, de um modo geral, muito quimiossensíveis 
(tumores de alto grau → sensibilidade muito maior a 
quimioterapia). A elevação da DHL pode fazer com 
que o paciente tenha a liberação dos componentes. 
Sempre que tiver um caso de síndrome de lise 
tumoral, a identificação e as medidas necessárias 
devem ser imediatas. 
Tumores de risco de lise tumoral por sítio histológico: 
• Risco elevado: leucemia mieloide aguda; linfoma 
linfoblástico; leucemia linfoide aguda; linfoma de 
Burkit. 
• Risco intermediário: linfoma difuso de grandes 
células; leucemia mieloide crônica; linfomas de 
baixo grau; carcinoma de pequenas células de 
pulmão; câncer de mama e tumores germinativos. 
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES METABÓLICAS 
• Hiperpotassemia; 
• Hiperfosfatemia; 
• Hipeuricemia; 
• Hipocalcemia; 
• Acidose metabólica; 
• Injúria renal aguda. 
*A professora ressaltou que nós devemos saber as 
principais alterações metabólicas, pois nós 
precisamos identificar. 
Dados de anamnese 
• Tempo de início dos sintomas do câncer; 
• Sintomas abdominais (distensão, dor); 
• Sintomas e sinais urinários (disúria, hematúria, 
dor); 
• Sintomas de hipercalemia: fraqueza, paralisia; 
• Sintomas de hipocalcemias: náuseas, 
convulsões, alterações do nível de consciência, 
espasmos, arritmia, síncope, letargia, edemas; 
• Lesão renal aguda: sinais e sintomas de uremia; 
Os pacientes evoluem com, por exemplo, elevação de 
ácido úrico e podem levar a uma insuficiência renal 
ou a uma lesão renal aguda por conta dessas 
alterações, levando a sinais de uremia. 
• Deposição de fosfato de cálcio (prurido, 
artrite, irite, gangrenas). 
Tratamento de acordo com a causa 
• Hiperpotassemia: 
• Liberação de potássio intracelular: 
❖ Alteração eletrolítica principal e mais grave 
(pode levar o paciente a óbito) → ECG em todos 
os pacientes! 
❖ Medidas de acordo com os níveis séricos: evitar 
drogas retentoras de potássio, utilizar 
gluconato de cálcio, solução polarizante, 
nebulização com fenoterol, resina de troca, 
hemodiálise (em algumas situações, em último 
caso, na maioria das situações consegue-se 
reverter com as medidas instaladas). 
 
 
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• Hiperfofastemia: 
❖ Liberação de fosfato intracelular; 
❖ Expansão volêmica → aumentar a excreção 
renal! 
❖ Antiácidos orais à base de alumínio → quelação 
do fosfato no TGI (o alumínio se liga ao fosfato, 
absorvendo um pouco de fosfato sanguíneo). 
Esses pacientes devem ser sondados sempre com 
sonda vesical, para quantificação da diurese. Deve 
ser feito balanço hídrico, quantificando tudo que 
entrou nesse paciente, tudo que ele colocou na veia, 
que ingeriu por via oral. A enfermeira faz o balanço 
de tudo que foi administrado em relação a tudo 
que foi excretado. 
• Hipocalcemia: 
 
 A hipocalcemia é normalmente assintomática. 
Normalmente passa despercebida, só vai ser 
identificada quando é feita a relação dos exames 
laboratoriais. Na maioria das vezes se associa a 
hipoalbuminemia (albumina baixa), devendo calcular o 
valor (fazer o cálculo da albumina com o cálcio para 
ver se realmente está abaixo). Pacientes que fazem 
transfusões frequentes, é muito comum entre os 
pacientes oncológicos, é um paciente que tem uma 
necessidade de transfusões mais frequentes do que 
outros pacientes, seja ele com tumores sólidos ou 
hematológicos, principalmente os hematológicos que 
fazem medicações com esquemas muito mais 
tóxicos, necessitando mais de transfusão. Dosar o 
cálcio iônico desses pacientes é importante. Deve-
se corrigir sempre a hiperfosfatemia e utilizar o 
calcitriol se for uma hipocalcemia persistente. 
A hipercalcemia que não ocorre na síndrome da lise 
tumoral, mas é uma outra emergência oncológica, é 
normalmente sintomática. 
• Hiperuricemia: 
❖ Liberação intracelular de ácido úrico → 
degradação das purinas (dos ácidos nucleicos)! 
❖ Expansão volêmica → evitar precipitação no 
parênquima renal! Já que hiperuricemia é causa 
de disfunção renal, devendo-se atuar 
rapidamente nesses casos. O paciente precisa 
ter um bom volume urinário, um bom débito 
urinário. É como se fosse uma lavagem, o soro 
está ali para arrastar potássio, arrastar ácido 
úrico, eliminando na diurese. Precisando de uma 
sonda para computar o quanto está tendo de 
débito urinário. 
❖ Alopurinol 300 a 600 mg, 1x/dia, VO → inibe 
síntese do ácido úrico! 
❖ Rasburicase 0,2 mg/kg/dia, EV → degrada à 
alantoína! 
Na maioria das vezes, quando sabemos que são 
tumores que possuem um alto índice de lise tumoral, 
porque muitas vezes a lise não é somente na quimio, 
por exemplo, um linfoma, logo quando é diagnosticado, 
sempre que chega um paciente com linfoma, com um 
tumor de células germinativas, deve ser feito todo 
o laboratório com os eletrólitos. Como eles possuem 
uma rapidez de proliferação, podem chegar a morrer 
(a célula), de forma que começa a liberar. 
A síndrome da lise tumoral, então, pode ocorrer em 
pacientes que não estão em tratamento, 
principalmente se o tumor tiver um alto índice de 
proliferação, como nos linfomas, células 
germinativas. Então, as células, por serem muito 
rápidas na proliferação, ter altos índices de 
desidrogenase lática, terminam aumentando os 
níveis de ácido úrico, níveis de potássio. Então, o 
paciente internou, está com uma leucemia aguda na 
medula óssea, já olhou no microscópio, é uma 
leucemia, um linfoma, colhe o laboratório completo, 
com os eletrólitos e avalia, incluindo o ácido úrico. Se 
estiver alto, já entra com o alopurinol. 
Existem muitos hematologistas que usam o alopurinol 
profilaticamente, para evitar a síntese do ácido 
úrico e, assim, a síndrome de lise tumoral. A 
rasburicase é muito cara (ácido úrico → alantoína). 
• Acidose metabólica (é uma emergência 
oncológica e dentro da síndrome da lise tumoral) 
❖ Complicação mais complexa e menos identificada; 
❖ Mais frequente em doença metastática 
avançada, especialmente hepática; 
❖ Náuseas, soluços, vômitos, dor abdominal, 
alteração do sensório, desidratação, 
hipotensão, choque; 
❖ Dosar pH arterial, bicarbonato de sódio e 
lactato sérico (pode estar alto em algumas 
situações); 
 
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Oncologia – Emergências Oncológicas – Aula 5 
❖ Expansão volêmica SEMPRE, reposição de BIC 
(bicarbonato), hemodiálise. 
Esses pacientes às vezes precisam de 
hospitalização em unidade fechada. Caso não 
consiga reverter em unidade aberta, deve ser 
enviado para terapia intensiva. Antes da expansão 
volêmica, deve-se chegar se tem algum problema 
cardiológico. SE não tiver, VOLUME!!! 
4. Hipercalcemia maligna 
• Emergência metabólica mais frequente em 
pacientes oncológicos; 
• Considerada fator de mal prognóstico; 
• A causa mais comum é a secreção da proteína 
relacionada com o hormônio da paratireoide 
(PTH) que mimetiza o hormônio e promove 
reabsorção óssea e excreção renal de cálcio 
(muitas vezes essa excreção ocorre para 
corrente sanguínea, em muitas das vezes, 
principalmente nas neoplasias malignas que 
possuem metástase óssea, reabsorve o cálcio do 
osso, jogando no sangue, tendo muito cálcio 
solto, levando a níveis elevados de cálcio); 
• Elevação sérica de cálcio com níveis de PTH 
normais ou baixos; 
• Sintomas constitucionais, gastrointestinais 
(náuseas e vômitos, sem ter feito quimioterapia, 
com câncer, acender a luz para metástase 
cerebral ou hipercalcemia maligna; para 
identificar a hipercalcemia, basta um exame 
laboratorial, sendo mais rápido que pedir uma 
RNM), renais, cardíacos, neurológicos → ECG 
em todos pacientes!• Não tem relação com a síndrome da lise 
tumoral (possui hipocalcemia); 
• Tratamento direcionado à doença de base 
(como uma metástase óssea, fazer uma 
quimioterapia se for o caso); 
• Evitar drogas que interferem na excreção de 
cálcio → tiazídicos, AINEs, antagonistas dos 
receptores H2; 
• Hidratação vigorosa → aumentar excreção 
renal! 
• Furosemida → controlar balanço hídrico (o 
diurético faz o paciente urinar muito, jogando 
para fora o cálcio)! 
• Mais eficaz dos tratamentos não direcionados 
a doença de base, como a quimioterapia: 
bifosfonados → Pamidronato 60 a 90mg ou 
Zelendronato 4mg. EV (Esses medicamentos 
pegam o cálcio da corrente sanguínea e jogam 
no osso, fazendo uma lavagem, calcificando o 
osso, gerando maior controle do cálcio sérico e 
cálcio ósseo. Para usar esses medicamentos, o 
paciente precisa ter uma função renal 
relativamente boa, não dá pra fazer quando 
insuficiência renal relativamente avançada. 
• Quando é tratada a hipercalcemia, o paciente 
melhora a função renal. Por isso, é necessária a 
hidratação e o tratamento com os bifosfonatos. 
Em alguns casos é necessário fazer a hemodiálise. 
5. Neutropenia febril 
• O tratamento citotóxico antineoplásico tem 
conhecido potencial para causar complicações 
infecciosas graves (neutropenia febril e sepse 
com risco de óbito); 
• Definição prática de neutropenia no cenário do 
tratamento oncológico; 
É fundamental um hemograma, uma história clínica 
muito bem colhida, sintomas importantes, desde 
quando começou a febre, algum outro sintoma, 
tontura, se o paciente está com hipotensão, são 
sintomas de gravidade que devem ser avaliados, há 
quanto tempo está, dor de garganta, examinar a 
boca, porque pode ter mucosite associada, sapinho, 
monilíase oral, se há queixa urinária (urina arde ou 
não, qual a cor, cheiro forte, está saindo pus, sonda 
esse paciente para ver como essa urina está), iniciar 
o tratamento precocemente. 
O hemograma é um dos exames mais importantes 
para avaliar se é realmente neutropenia. 
Nesse leucograma abaixo está tudo normal. Em alguns 
casos de pacientes com infecções que aumentam os 
bastões e na grande maioria das situações os 
neutrófilos estarão com valor abaixo de 1500. 
 
 
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• O risco de infecção oportunista aumenta 
quando a taxa de neutrófilos cai abaixo de 
1500/mm3; 
• O risco de infecções mais graves ocorre quando 
a taxa é inferior a 500/mm3 (neutropenia 
severa): é o paciente que deve receber uma 
atenção maior porque o risco de evolução para 
complicações é alto; 
• Contagens abaixo de 100/mm3 estão 
relacionadas a desfechos mais desfavoráveis; 
• A severidade da neutropenia induzida por 
quimioterapia e o risco de neutropenia febril 
estão diretamente relacionados à intensidade 
do esquema terapêutico utilizado, muito mais 
comum de ser visto nos esquemas das doenças 
hematológicas, porque o tratamento de linfoma 
e leucemia, principalmente as agudas, são 
tratamentos que causam uma queda importante 
na medula óssea, os pacientes fazem 
neutropenias severas, porque esse é o objetivo 
do tratamento. O foco é limpar a medula óssea 
daquele paciente, das células neoplásicas. Então, 
geralmente são esquemas de quimioterápicos 
muito intensos, em que o paciente faz queda de 
tudo, faz pancitopenia (queda das 3 séries - 
plaquetas, leucócitos e hemácias). Então, 
dependendo do esquema saberá se aquele 
paciente tem um risco maior ou menor de fazer 
neutropenia febril. 
Neutropenia febril é internação para antibiótico 
venoso. 
Classificação do risco de acordo com 
as diretrizes internacionais 
• Alto risco (>20%); 
• Risco intermediário (10-20%); 
• Baixo risco (<10%); 
• O risco de neutropenia febril aumenta na 
população idosa, com doença mais avançada (em 
casos de paciente muito idosos, não se faz quimio 
não apenas pela intensidade do tratamento, mas 
também pelo maior risco de desenvolver 
neutropenia febril), história prévia de 
neutropenia febril (às vezes é necessário reduzir 
dose da quimio, podendo comprometer o 
tratamento, Às vezes é necessário trocar o 
esquema de quimioterapia pelo paciente não estar 
tolerando), estado geral comprometido 
(pacientes mais emagrecidos, mais consumidos 
pela doença com caquexia neoplásica → maior 
risco) e doença cardiovascular. 
Um paciente às vezes politratado, tem doença 
metastática e está na quarta linha de quimioterapia. 
Para chegar nesse nível, essa medula óssea está 
muito sofrida, sendo pacientes que possuem uma 
tendência maior de fazer neutropenia. 
 
• Score > ou = 21 → 5% de mortalidade. 
• Score <15 → 40% mortalidade. 
A DPOC é um fator de risco para piora porque pode 
ser feita infecção de pulmão, de via aérea mais 
comumente do que pacientes que não possuem DPOC. 
Em alguns casos tem neutropenia associada a 
infecção de cateter, com cateter totalmente 
implantado, principalmente como na imagem abaixo, 
os portocats, utilizados para fazer quimioterapia, 
fica abaixo da pele do paciente, a enfermeira com 
uma agulha vai exatamente no buraquinho e a quimio 
cai certinho, é cômodo, o paciente não precisa ficar 
sendo furado, existe risco baixo de extravasar a 
quimioterapia e essa quimio queimar o braço do 
paciente. Nesses casos, esses cateteres são de 
grande valia para gerar um conforto, mas podem 
causar também infecções, sendo sítios de infecção 
nos pacientes oncológicos. Então, sempre que for 
avaliar o paciente deve-se investigar a possível 
causa dessa infecção, qual o sítio. Isso é importante, 
até para que possa avaliar a nível de prognóstico. Se 
 
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for a nível de cateter, ele deverá ser retirado e 
utilizado antibiótico, na grande maioria das 
situações. 
 
Profilaxia da neutropenia febril 
• A administração de antibioticoterapia 
profilática (muito discutível, uma vez que pode 
levar a resistência bacteriana) especialmente 
com quinolonas (principalmente ciprofloxacina) é 
capaz de reduzir a incidência de infecções e até 
mesmo a mortalidade, mas o seu uso rotineiro 
frequentemente resulta em aumento da 
resistência bacteriana a essa classe de 
antibióticos; 
• Por esse motivo, a antibioticoprofilaxia tem sido 
desencorajada pela maioria das diretrizes 
institucionais, restringindo sua indicação para 
pacientes de alto risco (de acordo com o critério 
da tabela, sendo eles principalmente os 
hematológicos pelo tipo de quimioterapia 
utilizada, com altas doses e esquemas muito 
agressivos, fatalmente fazendo neutropenia 
febril). É um paciente que saiu de alta, está com 
um pouco de neutropenia, não recuperou 100%, 
vai para casa com uma receita de antibiótico, com 
toda certeza, porque mesmo não tendo 
recuperado 100% essa imunidade, pode vir a 
desenvolver uma infecção, sendo prescrito em 
muitas das vezes para esses pacientes de alto 
risco, porque sabe-se que podem vir a complicar 
com quadros de infecção; 
• No cenário dos pacientes neutropênicos 
assintomáticos as controvérsias são ainda 
maiores, principalmente em tumores sólidos, 
como mama, próstata, da oncologia. Nos 
hematológicos até é prescrito, mas nos 
oncológicos se tem dúvida (A prof disse que até 
fez em uma paciente com uma neutropenia, mas 
sem febre, com um pouco de anemia, sem se 
alimentar, com a boca um pouco ferida, deixou a 
receita do antibiótico para ela, para não precisar 
internar e solicitou que vá a emergência se tiver 
febre, nessas situações, então, a paciente é 
poupada de internação); 
• Porém, os benefícios da antibioticoterapia 
profilática foram observados em pacientes com 
neoplasia hematológica; 
• Não está claro se a identificação precoce de 
neutropenia em pacientes com tumores sólidos 
em tratamento quimioterápico poderia ter 
impacto favorável significativo em sua evoluçãoclínica em comparação com a população que não 
recebe a profilaxia, em especial nos pacientes 
com baixo risco de desenvolver NF. 
Essa profilaxia varia. Existem vasculares que fazem 
antibióticos, como na trombose, faz anticoagulação e 
dependendo de onde esteja o trombo, mantém ou 
não. Na infecção na grande maioria das vezes, retira 
o cateter, usa antibiótico e troca o sítio do cateter. 
Às vezes não é o sítio do cateter, e sim uma hiperemia 
na pele, sendo possível manter o cateter e fazer o 
antibiótico, mas na grande maioria das vezes tira. 
Neutropenia febril - avaliação inicial 
• A presença de febre em pacientes que 
receberam quimioterapia dentro das seis 
semanas anteriores deve ser considerada como 
secundária a infecção; 
• História clínica/exame físico/coleta de exames 
laboratoriais imediatamente (hemograma, 
função renal e hepática, eletrólitos e culturas), 
porém, começa o tratamento, se o hemograma 
vier com neutropenia, inicia o antibiótico de 
forma imediata, não espera a cultura. Colhe as 
culturas antes de iniciar o antibiótico, olhou o 
hemograma, que está com neutropenia, o paciente 
está estável, vai internar, continuar internado, 
não vai precisar ir para unidade fechada porque 
não tem choque nem hipotensão, é um paciente 
que se encontra oligosintomático, com febre. 
Esse paciente ficará em unidade aberta, em uso 
de antibiótico, colhendo já culturas. 
• Culturas: 2 amostras de sangue em sítios 
diferentes, cultura de sangue do cateter 
(portocate ou picc que é utilizado no braço, o picc 
hoje quem passa normalmente é o enfermeiro, 
sendo muito bom, nos pacientes que tiverem 
 
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contraindicação do uso do portocate), se houver, 
e culturas de urina. 
Tratamento da neutropenia febril 
• Pacientes com índice MASCC inferior a 21 ou 
com condições clínicas consideradas de alto 
risco, devem ser hospitalizados; 
• O tratamento antimicrobiano intravenoso 
precoce reduz a morte de pacientes 
neutropênicos febris; 
• A administração de antibióticos nunca deve ser 
postergada aguardando realização de culturas; 
• Espectro antibiótico deve cobrir gram + e gram 
negativos ... não há necessidade de cobertura 
de anaeróbios e fungos logo de início (a não ser 
que seja um paciente que apesar do antibiótico 
que seja utilizado inicialmente continue 
persistindo fazendo febre, aí deve-se pensar em 
MO anaeróbio ou pensar em infecção fúngica); 
• Em casos de febre prolongada (permanência 
entre 5 a 7 dias) a despeito do uso de ATB, deve-
se investigar infecção fúngica. 
• O uso de GCSF (fator estimulador de colônias de 
granulócitos) é bastante controverso, é uma 
medicação utilizada, normalmente aplicada via 
SC, cujos nomes comerciais são Granulokine, 
Filgrastim e que vão estimular a medula óssea a 
utilizar células jovens, abre a porteira, 
recrutando células para defender o organismo, 
leucócitos, neutrófilos liberados na corrente 
sanguínea, porque apesar de serem um pouco 
imaturos conseguem ter uma ação contra a 
infecção. Essas células estão quase prontas para 
sair e, com a utilização desse fator estimulador 
de colônias, elas saem mais precocemente, a fim 
de promover a defesa necessária. 
• Metanálise demonstrou que o uso associado a 
antibioticoterapia não alterou mortalidade 
geral ou mortalidade relacionada a infecção, 
porém reduziu o tempo de internação 
hospitalar. 
• Pode ser considerado nos casos de riscos de 
complicações como neutropenias prolongadas > 
10 dias (a medula não consegue se recuperar 
sozinha, os níveis de neutrófilos não sobem). 
Caso o foco primário da infecção seja identificado, 
o antibiótico deverá ser utilizado no tempo 
proposto para o tratamento daquela infecção e não 
devem ser suspensos até que a contagem absoluta 
de neutrófilos seja > ou = 500/mm3 (caso um 
paciente chegue a 1000 neutrófilos, não tem mais 
febre, em algumas situações pode migrar o 
antibiótico, fez 4 a 5 dias de antibiótico venoso, 
pode dar alta para ele e passar um antibiótico oral 
para ele completar 7 a 10 dias em casa; 
Caso o foco não tenha sido identificado (maioria 
das vezes), manter ATB até resolução da febre e 
clara evidência de recuperação da medula óssea ao 
hemograma! 
 
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