CUIDADOS PALIATIVOS NO IDOSO

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CUIDADOS PALIATIVOS 
 Cuidado Paliativo (OMS): “Cuidado total e ativo de pacientes cuja doença não responde a tratamento 
curativo, baseado no controle de sintomas físicos, psicológicos, sociais e espirituais, com o objetivo maior de 
obtenção da melhor qualidade de vida possível para pacientes e suas famílias”. 
 Qualidade de vida: sensação de satisfação subjetiva ligada a todos os aspectos inerentes ao ser humano, 
sejam físicos, psicológicos, sociais e espirituais. 
 Finitude de vida: tempo de sofrimento físico e existencial X insight individual e familiar. 
A OMS em 2007 definiu cuidados paliativos como uma abordagem para melhoria da qualidade de vida de 
pacientes e familiares que enfrentem uma doença ameaçadora da vida, através da prevenção e do alívio do 
sofrimento. Requer a identificação precoce e impecável avaliação e tratamento da dor e outros problemas 
físicos, psicossociais e espirituais. 
Avaliação multidimensional: Física + Psíquica + Familiar/Social + Espiritual. 
Objetivos: 
 Alívio de dor e outros sintomas geradores de sofrimento (abordagem do “sintoma total”) tanto em 
enfermidades oncológicas como crônico-degenerativas incuráveis. 
 Afirmação da vida com a compreensão da morte como processo normal – ortotanásia; 
 Não acelerar e não retardar a morte; 
 Integrar aspectos psicológicos e espirituais ao cuidado (conceito de transcendência); 
 Oferecer um sistema de suporte que permita ao paciente viver o mais ativamente possível até a 
morte, respeitando preferências individuais e aspectos culturais (assistência aos aspectos relativos à 
qualidade de vida); 
 Apoiar a família durante todo o processo, inclusive no luto (conceito da Unidade de Tratamento); 
 Usar abordagem de equipe para atender às necessidades da Unidade de Tratamento, inclusive nas 
demandas do luto, quando necessário (abordagem multidimensional); 
 Aumentar a qualidade de vida e influenciar positivamente na evolução da enfermidade (ser biográfico x 
ser biológico); 
 
 Iniciar o cuidado logo no início da doença, em conjunto com outros tratamentos, incluindo todas as 
investigações necessárias para compreender e controlar situações clínicas estressantes, estabelecer um 
plano terapêutico que previna danos e preserve a funcionalidade; 
CONCEITOS 
 Ortotanásia: criação de condições para o processo natural de morte; 
 Eutanásia: ação ou omissão de cuidado necessário e eficaz, a fim de produzir a morte; 
 Suicídio assistido: auxílio no processo de morte não natural de outro que não o pode fazer sozinho; 
 Distanásia: prolongamento do processo natural de morte. 
PRINCÍPIOS BIOÉTICOS 
 Autonomia: deve-se respeitar que as pessoas sejam gerentes de suas próprias vidas e tomem decisões 
a respeito de sua saúde e enfermidade. 
 Beneficência: deve-se promover o bem estar das pessoas procurando que realizem seu próprio projeto de 
vida e felicidade na medida do possível. 
 Relatividade: a vida não é um bem absoluto, nem a morte um mal absoluto – Não existe uma obrigação 
de empregar tratamentos quando seu uso signifique um prolongamento da agonia. 
 Duplo efeito: um tratamento paliativo com efeitos adversos significativos é eticamente e legalmente 
aceitável se o objetivo é fazer o bem, aliviando o sofrimento. Exemplo: efeitos adversos da morfina até 
mesmo em doses baixas apesar de seus benefícios de alívio de dor. 
 Não-Maleficência: evitar realizar dano físico, psíquico ou moral às pessoas; evitar a realização de 
intervenções diagnósticas ou terapêuticas incorretas ou contraindicadas do ponto de vista científico-
técnico e clínico, inseguras ou sem evidência suficiente, e proteger a integridade física e a intimidade do 
paciente. 
 Justiça: procurar uma divisão equitativa dos benefícios e cargas, facilitando acesso não-discriminatório 
adequado e suficiente das pessoas aos recursos disponíveis e ao uso eficiente dos mesmos. 
DECISÕES E DESAFIOS AO FIM DA VIDA 
Estimular a formulação de diretivas antecipadas de vontade: Resolução CFM no 1995/2012. 
As diretivas antecipadas de vontade são de duas espécies: testamento vital e mandato duradouro (ou 
procuração para cuidados de saúde) – para maiores de 18 anos. 
1. Testamento vital: documento redigido por uma pessoa no pleno gozo de suas faculdades mentais, 
com o objetivo de dispor acerca dos cuidados, tratamentos e procedimentos que deseja ou não ser 
submetida quando estiver com uma doença ameaçadora da vida, fora de possibilidades terapêuticas 
e impossibilidade de manifestar livremente sua vontade. 
2. Mandato duradouro: é a nomeação de uma pessoa de confiança outorgante que deverá ser 
consultado pelos médicos quando for necessário tomar alguma decisão sobre os cuidados médicos ou 
esclarecer alguma dúvida sobre o testamento vital e o outorgante não puder mais manifestar sua 
vontade. O procurador de saúde decidirá tendo como base a vontade do paciente. 
COMUNICAÇÃO DE MÁS NOTÍCIAS 
Protocolo SPIKES 
1. Set up: ambiente adequado e postura do 
profissional 
2. Perception: avaliação do conhecimento do 
paciente 
3. Invitation: percepção do desejo do paciente pela 
informação 
4. Knowledge: comunicação clara e respeito ao 
ritmo do paciente 
5. Emotions: acolhimento do silêncio e das emoções 
6. Strategy and Summary: estratégia e síntese 
Questões importantes ao fim da vida 
 Manejo de dor e outros sintomas 
 Comunicação sobre decisões terapêuticas 
 Preparação para a morte: Até onde o 
paciente quer participar? Aspectos 
socioeconômicos? 
 União estável 
 Testamento 
 Procuração/Interdição 
 Guarda dos filhos 
 Paternidade 
 Óbito domiciliar 
 Obter a plenitude existencial 
 Contribuir com outros 
 Ser conhecido e reconhecido como indivíduo 
 
ESTÁGIOS DO LUTO: 
1. Negação 
2. Raiva 
3. Negociação 
4. Depressão 
5. Aceitação 
MANEJO DE SINTOMAS: 
 Controle de sintomas = objetivo primordial. 
 Sintomas descontrolados: sofrimento físico e psicológico intensos para unidade de tratamento e 
frustração e angústia para a equipe de cuidados. 
 “AMAR” = Avaliação, Manejo, Atenção aos detalhes, Reavaliação. 
 Escala de avaliação de sintomas de Edmonton (ESAS): questionário com nove itens para os quais o 
paciente deve atribuir uma nota, classificando sua intensidade: 
 Dor 
 Cansaço 
 Náuseas 
 Depressão 
 Sensação de bem-estar 
 Ansiedade 
 Sonolência 
 Apetite 
 Falta de ar 
 A HIPODERMÓCLISE (transdérmica) é o método mais indicado, após a VO, para a reposição de fluidos 
e de medicamentos para pacientes com doença avançada, devendo ser utilizada pelo baixo risco de 
complicações, por ser indolor e eficaz. A vascularização do tecido subcutâneo permite que medicamentos 
dados por essa via sejam bem absorvidos, atingindo concentrações séricas adequadas e com tempo de 
ação prolongado. 
DOR 
Experiência sensorial e emocional desagradável relacionada com dano tissular real ou potencial, ou descrita nos 
termos de tal dano (É INDIVIDUAL!). 
 Um dos sintomas mais prevalentes e mais temidos (“Quinto sinal vital”). 
 Desencadeada e influenciada por fatores físicos, psicológicos e espirituais – conceito de Dor Total. 
 Ocorre em doenças oncológicas, não-oncológicas e como resultado de iatrogenias (exames diagnósticos, 
tratamento, falta de tratamento apropriado). 
 
AVALIAÇÃO INICIAL: 
 Anamnese médica detalhada 
 Anamnese da dor (incluindo escala de avaliação 0-10) 
 Exame físico 
 Avaliação psicossocial e espiritual – resposta cognitiva à dor e impacto do sintoma no funcionamento do 
paciente 
 Antecedentes de toxicomania no paciente ou na família 
 Avaliação de diagnóstico: topografar a dor! 
TIPOS DE DOR: 
Dor aguda = expressão facial, vocalização, aumento da tensão muscular, aumento de PA, pulso, FR. 
Dor crônica = comportamento deprimido, piora do estado mental. 
Classificação: 
 Nociceptiva: quando originada a partir de estimulação de nociceptores. 
 Somática: receptores da pelee sistema músculo-esquelético. Costuma ser muito bem localizada e piora 
com movimentos. Exemplos: dor óssea, ulcerações de pele, linfonodos inflamados, etc. 
 Visceral: receptores localizados em vísceras. Costuma acontecer em paroxismos (cólicas), mal localizadas, 
segue muitas vezes trajetos de dermátomos. Exemplos: cólicas abdominais. 
 Neuropática: originada a partir de lesões ou compressões em estruturas do SNC ou periférico. Tem 
características distintas e pode ser descrita como em choque, queimação, facada e espinhos. Pode ser 
desencadeada por um estimulo táctil (alodinia) e ter paroxismos aberrantes (hiperalgesia). Exemplos: 
neuropatia periférica do diabético, dor ciática, dor do membro fantasma. 
 Complexas ou mistas: geralmente encontradas em pacientes com tumores. 
 
CONTROLE FARMACOLÓGICO: 
Princípios básicos do manejo de dor: 
 Pela boca: VO é sempre preferível, seguida pela via subcutânea (HIPODERMÓCLISE). IM é em 
último caso. 
 Pelo relógio: administrar analgesia de forma regular e não só conforme a necessidade/demanda do 
paciente; 
 Pela escada: levar em conta a intensidade da dor como fator determinante do tipo de analgésico que se 
vai escolher, não necessariamente começando pelo primeiro degrau: 
ESCADA ANALGÉSICA DA OMS: 
 
Analgésicos simples (Dipirona e Paracetamol) e AINEs (Meloxican, Diclofenaco, Ibuprofeno, etc) 
 Efeitos colaterais maiores: Insuficiência renal ou hepática, sangramento TGI. 
Opioides fracos: 
 Codeína: deve ser usada em intervalos de 4 horas, independentemente do medicamento ao qual pode 
estar associado. É potente antitussígeno e tem forte ação obstipante. 
 Tramadol: Deve ser usado em intervalos de 6 horas VO ou EV. Tem alguma ação sobre dor neuropática, 
acentuação de efeitos colaterais com dose plena em rápida infusão. Em crianças e idosos, pode diminuir o 
limiar convulsivo. Com relação à codeína, é menos obstipante, não tem ação antitussígena e é mais 
nauseante. 
 Efeitos colaterais semelhantes aos opiáceos fortes: náusea, sonolência (em geral, autolimitados), 
obstipação, sudorese. 
Opioides fortes: 
 Morfina: é o medicamento mais usado para o controle da dor moderada a severa. Disponível no Brasil sob 
a forma de solução oral e de comprimidos de liberação imediata para prescrição a cada 4 horas. 
 Fentanil transdérmico: não deve ser a primeira escolha para dor aguda. Ideal para os pacientes com 
disfagia, oclusões gastrointestinais, portadores de insuficiência renal ou hepática graves, usuários de 
sonda nasoenteral ou pacientes com altas doses diárias de morfina e com difícil controle de sintomas 
colaterais. 
 Oxicodona. 
 Metadona. 
 A associação entre opiáceos deve ser evitada, pois podem precipitar crise de abstinência e piora da dor. 
 “Efeito teto” 
 Efeitos colaterais: náusea, obstipação, boca seca, sedação, retenção urinária, confusão mental e 
depressão respiratória. Os efeitos colaterais mais temidos como a sedação e a depressão respiratória 
são raros com o emprego de doses justas e adequadamente ajustadas. Com exceção da obstipação 
intestinal que deve ser medicada com dieta e laxativos, outros efeitos como sonolência, confusão leve ou 
euforia, náuseas/vômitos, boca seca, sudorese e tremores são controláveis e tendem a desaparecer em 
3-7 dias. 
Adjuvantes: antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina, Nortriptilina), anticonvulsivantes (Gabapentina, 
Carbamazepina), antiinflamatórios, neuroepilépticos (Haloperidol, Clorpromazina), sedativos-hipnóticos, 
relaxantes musculares, entre outros. = Devem ser considerados em qualquer degrau da escada de acordo com a 
queixa do paciente. 
 
Obs.: Mitos dos Opioides, especialmente acerca da morfina: 
 É sim segura; 
 Risco de morte prematura pelo seu uso não tem base científica; 
 Risco de dependência não é relevante na população geriátrica e nos pacientes com câncer metastático 
em fase avançada; 
 Não há risco de o paciente apresentar deterioração da cognição se a dose for corretamente titulada. 
Obs.: Conceito de analgesia de amplo espectro: Os opioides também devem ser usados para tratamento de dor 
neuropática. 
USO CORRETO DOS OPIOIDES: 
 A meia-vida da morfina é de 2 a 4 horas. 
 Prescrever morfina de ação normal com intervalo de 8/8 h não faz sentido, a menos que o paciente 
tenha alguma insuficiência de órgãos que possa prolongar a ação analgésica. Além disso, é preciso 
atenção para a necessidade de prescrições diferenciadas para cada tipo de dor e situação em que ela 
ocorre. 
 A prescrição de doses analgésicas de resgate tem o mesmo fundamento clínico da prescrição de insulina 
simples complementar em pacientes diabéticos em uso de NPH. 
 DOSES DE RESGATE: 1/6 da dose de opiáceo prescrita nas 24 horas. 
 
 
 
ATENÇÃO! Monitorar nível de consciência: pacientes sonolentos têm maior chance de apresentar complicações 
graves como depressão respiratória. O sinal de intoxicação por opiáceos é a bradpnéia – frequência respiratória 
menor do que 10 rpm. 
INTOXICAÇÃO: 
Avaliação inicial se é intoxicação mesmo; 
 Leve (vômito, sonolência aumentada, pupila miótica) – diminui 1/3 da dose + hidratação; 
 Moderada (confusão, mioclonia, espasmos musculares, sonhos vívidos, alucinações, agitações) – dependente 
da via, pausa a medicação, diminui a dose e hidrata; 
 Grave (rebaixamento de consciência) – Naloxone 0,4-2mg IV (antagonista de opioide). 
Controle não-farmacológico: 
 Abordagem multidisciplinar 
 Pode ser feito concomitantemente com o controle farmacológico 
 Procedimentos intervencionistas (“quarto degrau da escada analgésica”) 
 Terapias adjuvantes: RT, acupuntura, fisioterapia, musicoterapia, etc. 
 Manejo de sintomas psicológicos e comportamentais 
 Reabilitação 
Outros sintomas 
1. Crise convulsiva: patch transdérmico de fentanil ou buprenorfina; 
2. Dispneia: tratamento de causas potencialmente reversíveis (derrame pleural, infecções, broncoespasmo, 
pneumotórax): uso de anti-secretores e opioides (morfina parenteral); ansiolíticos; medidas não-
farmacológicas; 
3. Constipação: comprometimento direto de TGI pela enfermidade, imobilidade, distúrbios metabólicos (ex: 
hipercalcemia), efeitos adversos do uso de opioides: medidas farmacológicas (laxativos) e não-
farmacológicas; 
4. Anorexia e perda ponderal: manejo farmacológico, considerações acerca do impacto sobre a família e 
consequências – uso de baixas doses de corticosteroides pode ser útil, metoclopramida facilita o 
esvaziamento gástrico. 
5. Náuseas e vômitos: efeitos adversos de medicações, acometimento direto de TGI, obstrução intestinal 
maligna, medidas farmacológicas (domperidona, haloperidol, levomepromazina e clorpromazina) e não-
farmacológicas; 
6. Delirium: secundário a diversos fatores X Delirium de finitude – complexidade do manejo e impacto sobre a 
família; opções terapêuticas: benzodiazepínicos de meia-vida curta (lorazepam) ou Antipsicóticos incisivos 
(haloperidol); 
7. Transtornos de humor e sofrimento existencial – antidepressivos; 
8. Respiração ruidosa (sororoca): causada por congestão dos brônquios ou relaxamento do palato – medicação 
anticolinérgica do tipo hioscina SC e inalação com ipratrópio; 
9. Fadiga; 
10. Tosse; 
11. Soluço; 
12. Ansiedade, agitação: deve-se intestigar dor, retenção urinária, impactação fecal, ferida cutânea e 
incapacidade de dormir – benzodiazepínicos (lorazepam ou clonazepam) e antipsicóticos (levomepromazina); 
13. Insônia: costuma estar associado a depressão e ansiedade, mas deve-se perceber o ambiente também. 
Indutores de sono (zolpidem, midazolam) ou medicamentos antidepressivos que provoquem sonolência 
(mirtazapina, trazodona) e também técnicas de relaxamento e meditação. 
14. Hemorragia; 
15. Feridas; 
16. Prurido; 
17. Sudorese: paraneoplásica, alterações hormonais, infecção ou medicamentos (QT, opioides, tricíclicos).