Doenças da adrenal

Prévia do material em texto

Endócrino clínicoPIRA T9
Doenças da adrenal
As suprarrenais ou adrenais se localizam no retroperitônio, sobre a face medial dos polos superiores dos rins, cada glândula é dividida em duas camadas, o córtex, na periferia, e a medula, central. O córtex possui 3 camadas, a primeira, mais externa, é a zona glomerulosa, encarregada da produção de aldosterona. A zona fasciculada e a zona reticular se localizam, respectivamente, no meio e na região mais interna, tendo a função de produzir cortisol e androgênios. 
#Hormônios: são produzidos pela suprarrenal são chamados de esteroides porque todos derivam de um precursor comum: o colesterol (principalmente LDL), proveniente da dieta e da síntese endógena. Cerca de 95% do cortisol circulante está ligado à proteína CBG e à albumina, enquanto que o cortisol livre (5%) é a concentração diretamente regulada pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. O cortisol urinário, diferentemente do plasmático, é 100% fração livre, uma vez que a forma ligada não é filtrada nos glomérulos. Por esse motivo, um aumento do cortisol urinário na coleta de 24h é um excelente marcador de hipercortisolismo, podendo ser solicitado para confirmar a suspeita. 
#Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal: o CRH hipotalâmico estimula a secreção da adeno-hipófise de ACTH, o qual estimula principalmente as zonas fasciculada e reticular, o que promove aumento de cortisol e androgênio. Também estimula, mas menos, a secreção de aldosterona, a qual é mais influenciada pelo sistema RAA. O ACTH possui efeito trófico sobre a glândula e o eixo possui feedback negativo. 
#Cortisol
· possui efeito catabólico e hiperglicemiante (contrainsulínico)
· estimula a degradação de proteínas e lipídeos para promover a gliconeogênsese
· estimula a glicogeniogênese (armazenamento hepático)
· reduz a ação imunológica excessiva
· estimula a expressão de receptores de catecolaminas no sistema cardiovascular (efeito permissivo)
O cortisol aumenta em situações de estresse justamente por proteger o organismo contra a hipoglicemia, reduzir resposta inflamatória exagerada e aumentar a resposta cardiovascular às catecolaminas. A secreção dele, por conta do tipo de secreção de CRH e ACTH, é pulsátil, oscilando em um padrão de ritmo circadiano, adequando-se às necessidades do organismo. Seus níveis são máximos entre a 6ª e 8ª hora de sono e mínimos no fim da noite; o cortisol da meia noite deve ser muito baixo ou indetectável. 
#Aldosterona
· regulação do volume de líquido extracelular pelo controle do balanço de sódio
· excretar o excesso de potássio
· secreção regulada pelo sistema RAA, potássio e ACTH
O sistema RAA é o principal regulador, por ação da angiotensina II. A redução de volume de sangue estimula a liberação de renina pelo aparelho justaglomerular, a qual estimula síntese hepática de angiotensina I, sendo esta transformada em angiotensina II pela ação de ECA, principalmente no endotélio pulmonar. 
ADENOMAS E CARCINOMAS DO CÓRTEX SUPRARRENAL
Adenoma é aparece geralmente como hipofuncionante e os carcinomas aparecem geralmente antes dos 5 anos ou na 4ª-5ª décadas de vida. Nas regiões Sul e Sudeste do Brasil, a incidência desses tumores pediátricos é cerca de 10 a 15 vezes maior em relação a incidência mundial, por conta de uma mutação no gene TP53. Uma das causas mais estudados na tumorigênese das lesões de córtex suprarrenal é a hiperexpressão do IGF-2.
#Hipercortisolismo subclínico: pode ser definido como uma condição caracterizada pela presença de alterações do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal associadas à hipersecreção leve de cortisol na ausência de sinais e sintomas clássicos da síndrome de Cushing. O hipercortisolismo subclínico pode ser identificado em até 30% dos pacientes com tumores clinicamente não funcionantes. Diversos estudos observacionais sugerem que o hipercortisolismo subclínico está associado principalmente a graus varáveis da síndrome metabólica (obesidade visceral, diabete melito, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia) e osteoporose.
Virilização isolada é o mais comum em crianças, principalmente menores de 4 anos. Muito comum em síndrome de Cushing
Em adultos, os tumores são classicamente diagnosticados em duas circunstâncias: em pacientes sintomáticos por causa de uma síndrome clínica decorrente do excesso de esteroides (síndrome de Cushing, síndrome de Conn ou hiperandrogenismo em mulheres), ou com sintomas associados ao efeito de massa tumoral; ou mais frequentemente são diagnosticados como incidentalomas. Os carcinomas quase sempre são maiores que os adenomas e tendem a secretar androgênios. 
SÍNDROME DE CUSHING – ACTH INDEPENDENTE
Conjunto de sinais e sintomas decorrentes de exposição crônica do organismo ao excesso de glicocorticóides. Das causas de síndrome de Cushing, a hiperprodução adrenal autônoma de cortisol (ACTH-independente) chega a ser 5-6 vezes menos frequente que a hiperprodução de ACTH pela adeno-hipófise. Nos pacientes adultos, os adenomas adrenais tendem a ser mais prevalentes que os carcinomas (malignos), e mais uma vez predominam em mulheres. Nas crianças, entretanto, 65% dos casos de síndrome de Chushing possui etiologia adrenal, sendo metade desses casos carcinoma. 
#Cushing iatrogênito: o uso de glicocorticóides é a causa mais comum da síndrome de Cushing. Manigestações cushingoides aparecem a partir de doses de prednisona > ou igual 7,5 mg/dia. O hormônio exógeno suprime o eixo, reduzindo CRH e ACTH, podendo resultar em atrofia reversível da adrenal. 
#Pseudo-Cushing: algumas condições podem certo grau leve a moderado de hipercortisolismo em um paciente que já tem algum sintoma compatível com Cushing, como HAS, DM, obesidade, sem que haja relação entre uma coisa e outra. As principais condições são doenças psiquiátricas, alcoolismo e SOP.
Quadro clínico
· Faceis em lua cheia, obesidade centrípeta progressiva (face, pescoço, tronco, abdome) e extremidades finas. Retardo do crescimento linear em crianças. 
· Fragilidade capilar acentuada (equimoses aos mínimos traumas), estrias cutâneas largas, geralmente em abdome e flancos. 
· Fraqueza muscular proximal, ostreoporose e osteopenia.
· DM, alcalose metabólica hipocalêmica, HAS, trombofilia e IC congestiva. 
· Insônia, depressão, labilidade emocional, euforia, déficit cognitivo. 
· Oligo/amenorreia e anovulação, virilização e puberdade precoce (principalmente em carcinoma), libido reduzida, impotência em adultos. 
· Em crianças, obesidade generalizada e retardo no crescimento quase sempre. 
· Hipercalciúria e tendência à nefrolitíase. 
Pistas clínicas para pensar em Cushing: desenvolvimento simultâneo dos sinais e sintomas com piora progressiva e presença de fraqueza muscular proximal, atrofia cutânea com estrias largas e aumento de gordura na região supraclavicular. Hiperandrogenismo é mais comum em carcinoma de adrenal. 
Diagnóstico
Primeiro passo: identificar excesso de cortisol com pelo menos 2 dos 3 testes positivos
· Cortisol livre na urina de 24 horas: valores anormais acima de 3 vezes o limite superior da normalidade.
· Teste de supressão com dexametasona em dose baixa: o paciente toma 1 mg de dexametasona às 23h e mede o cortisol plasmático às 8-9h da manhã em jejum. Valores < 1,8 mcg/dl são normais (suprimidos) e os valores maiores que isso são anormais. Isso porque a dexametasona inibe a secreção de ACTH, o que deveria reduzir o cortisol plasmático. 
· Cortisol plasmático ou salivar noturno: secreção de cortisol tem seu nadir (valor mais baixo) pouco antes da hora em que a maioria das pessoas vai dormir (por volta de 23h). Nos portadores de Cushing endógeno, esse nadir fisiológico noturno simplesmente não acontece. Como o cortisol salivar também reflete diretamente os níveis de cortisol plasmático livre – com a vantagem de poder ser coletado de forma muito menos incômoda para o paciente – valores elevados (> 130 nmol/l) podem ser usados para demonstrar a presença de hipercortisolismo, e valores repetidamente baixos têm o poder de descartar síndrome de Cushing. 
Segundo passo: depois de confirmaro hipercortisolismo, devemos descobrir a causa da síndrome de Cushing e vamos dosar o ACTH.
· ACTH < 5 pg/ml → SC ACTH independente (adrenal) → solicitar TC abdome para diferenciar adenoma ou carcinoma
· ACTH 5-20 pg/ml → Teste do CRH 
· Sem resposta: SC ACTH independente
· Aumento de ACTH: SC ACTH dependente
· ACTH > 20 pg/ml → SC ACTH dependente → solicitar RM de sela túrcica e teste de Liddle 2 (teste de supressão de ACTH com doses muito altas de dexametasona (2mg de 6/6 horas nas 48 horas antes do exame).
· RNM com adenoma + Liddle 2 com supressão → Doença de Cushing
· RNM negativa + Liddle 2 sem supressão → ACTH ectópico.
· RNM negativa + Liddle 2 com supressão → Cateterismo de seio pretroso inferior (negativo: ACTH ectópico, positivo: donça de Cushing).
Tratamento em síndrome de Cushing primária
Remoção cirúrgica do tumor por adrenalectomia videolaparoscópica unilateral, sendo que a glândula contralateral demora meses para se recuperar. Deve-se repor 0,5 mg de dexametasona pela manhã nesses casos. O cortisol basal deve ser monitorizado e o medicamento pode ser suspenso quando atingir valores maiores de 6,5 mcg/dl. Tumores maiores que 6cm são operados por laparotomia. 
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
Ocorre quando há produção excessiva de aldosterona pela suprarrenal, de maneira independente da estimulação normal pelo sistema renina-angiotensina. O primário, ao contrário do secundário, tem supressão de renina por feedback negativo. 
O excesso de aldosterona exacerba a reabsorção de sódio no túbulo coletor, levando à hipervolemia e, consequentemente, à hipertensão arterial. O hiperaldosteronismo também aumenta a excreção renal de potássio e hidrogênio. O resultado final é hipocalemia, um dos marcos da síndrome, associada à alcalose metabólica. O hiperaldosteronismo primário é mais comum em mulheres, em geral se apresentando na faixa entre 30-50 anos. 
As principais causas são adenoma produtor de aldosterona e hiperplasia adrenal bilateral idiopática.
Quadro clínico
· Hipocalemia com potássio < 3 mEq/L
· Alcalose metabólica
· Leve hipernatremia
· Microalbuminúria ou proteinúria
· ECG: pode haver sobrecarga de ventrículo esquerdo pelas HAS e presença de onda U proeminente pela hipocalemia. Extrassístoles atriais/ventriculares. 
Diagnóstico
O primeiro passo da avaliação diagnóstica consiste em estabelecer a presença de hiperaldosteronismo, através da medida da relação aldosterona/renina no plasma (hoje em dia pode-se dosar tanto a atividade da renina plasmática quanto a concentração de renina – o “rastreio bioquímico”).
 Excetuando-se os casos onde a relação aldosterona/renina é superior a 50 (situação onde o diagnóstico já pode ser estabelecido, sem necessidade de exames adicionais), para confirmar que o hiperaldosteronismo encontrado é devido a uma hiperprodução autônoma pela suprarrenal é preciso demonstrar que a produção de aldosterona não é suprimível, o que requer exames adicionais (segundo passo do algoritmo diagnóstico – os “testes confirmatórios”). Posteriormente, utilizaremos exames específicos para o diagnóstico diferencial, a fim de determinar se o problema é a presença de um APA (tratamento cirúrgico) ou HAI (clínico).
· Rastreio: dosar-se concentração plasmática de aldosterona (CAP) e atividade de renina plasmática (ARP) entre 8 e 10 horas da manhã com reposição de potássio antes. De posse dos resultados, determina-se a relação CAP/ARP. 
· Relação < 30, com CAP > 12 ng/dl e ARP > 1 ng/ml/h → descarta diagnóstico.
· Relação > 50, com CAP > 20 ng/dl e ARP < 0,1 ng/ml/h → confirma diagnóstico.
· Relação entre 30 e 50 indica a necessidade de testes adicionais.
· Confirmação
- Teste de sobrecarga oral de sódio: acréscimo de 3g de NaCl em cada refeição por 3 dias antes da coleta de uma urina 24 horas para dosagem de aldosterona, sódio e creatinina. Aldosterona urinária > 12 mcg/24h, na presença de excreção urinária de sódio compatível com “sobrecarga salina” (Na urinário > 200-250 mEq) → confirma hiperaldosteronismo primário (HAP).
- Teste de sobrecarga intravenosa de sódio: realizado através da infusão de 2 L de SF 0,9% IV em quatro horas, com o paciente deitado. A concentração de aldosterona plasmática deve ser obtida antes e depois da expansão intravascular. Em indivíduos normais, a expansão volêmica promove queda na produção de aldosterona (CAP < 5 ng/dl). Por outro lado, nos portadores de HAP, a aldosterona plasmática não se altera ou cai muito pouco (permanecendo com a CAP > 10 ng/dl).
Após confirmação laboratorial do hiperaldostetonismo, o próximo passo é estabelecer a etiologia. O primeiro exame a ser solicitado então é a TC de alta resolução do abdome superior, que diferencia entre hiperplasia adrenal bilateral e adenoma/carcinoma unilateral.
Tratamento
· Adenoma adrenal: O tratamento é cirúrgico, por meio da adrenalectomia unilateral por via laparoscópica. Devemos no pré-operatório corrigir o potássio sérico por meio de suplementos, e iniciamos espironolactona em altas doses (300-400 mg/dia) para controlar a PA, indicando possibilidade de cura pós cirúrgica. 
· Hiperplasia adrenal idiopática: tratamento medicamentoso
· Espironolactona (100-400 mg/dia): por ação anti-androgênica pode causar disfunção erétil, redução de libido, ginecomastia e irregularidades menstruais.
· Eplerenona (100-200 mg/dia): antagonista específico de receptor de aldosterona como alternativa à espironolactona, pois não provoca os efeitos colaterais da mesma. 
· Manutenção do peso ideal e prática de atividade física regular.
INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL
A insuficiência adrenocortical pode ser primária (doença de Addison), consequente à destruição do córtex adrenal ou falência metabólica na produção hormonal, ou secundária, ocorrendo por deficiência na produção de ACTH pela hipófise. 
#Doença de Addison
Pouco frequente, mais encontrada em mulheres entre 30 a 50 anos, sendo que a maioria dos casos ocorre devido à adrenalite autoimune (75-85%) e o restante, à tuberculose (principalmente no Brasil, por sua prevalência). Embora quase metade dos pacientes possua os anticorpos circulante, a destruição da glândula se dá pela ação de linfócitos T citotóxicos. 
As suprarrenais são as glândulas endócrinas mais frequentemente acometidas em pacientes com Aids. O envolvimento pode ser secundário a infecções oportunistas (tuberculose, citomegalovírus, micobactérias atípicas, micoses etc.), ao uso de determinadas drogas (rifampicina, cetoconazol etc.) e a lesões metastáticas. Independente da etiologia, para que a insuficiência adrenal primária se manifeste, é necessário que mais de 90% do córtex adrenal seja afetado. 
Em 50 a 60% dos pacientes, a doença de Addison pode vir associada a um ou mais distúrbios autoimunes endócrinos e não endócrinos, caracterizados por síndromes poliglandulares autoimunes. 
Quadro clínico
· Deficiência de glicocorticóides: astenia, perda de peso, anorexia, náuseas e vômitos, hipotensão arterial.
· Deficiência de aldosterona: avidez por sal, hipovolemia, hipotensão, hipotensão ortostática, hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica leve. 
· Deficiência de androgênios: redução da pilificação axilar e corporal em mulheres.
· Hiperpigmentação cutaneomucosa e ungueal por excesso de ACTH.
· Náuseas, vômitos, anorexia com perda ponderal e dor abdominal intensa são as principais iniciais. 
· Sintomas psiquiátricos. 
Laboratorial: hiponatremia + hipercalemia + tendência à hipoglicemia. Além de anemia normocítica normocrômica, eosinofilia, basofilia, discreta neutropenia e azotemia. 
Tratamento
· A reposição de glicocorticoide deve se iniciar com a administração de 5 mg pela manhã e 2,5 mg à tarde de prednisona ou 15 a 20 mg pela manhã e 5 a 10 mg à tarde de hidrocortisona.
· Independente da droga escolhida, sua dose deve ser duplicada em caso de infecções do trato respiratório, amigdalites ou em caso de extração dentária.
· Na presença de diarreia e vômitos persistentes, a hospitalização está indicada, para que a medicação seja administrada por via parenteral (endovenosa).
Crise adrenal aguda/AddisonianaEstado de insuficiência adrenal aguda que pode ocorrer em pacientes com doença de Addison expostos ao estresse de infecções, cirurgia ou desidratação (por privação de sal, diarreia ou vômitos), seja por falta do diagnóstico prévio da doença, seja porque não se fez o ajuste adequado das doses do glicocorticoide necessário. 
Ocorre febre alta, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal de forte intensidade, fraqueza, confusão mental, apatia, hipotensão e choque. 
Objetiva-se inicialmente reverter a hipotensão e corrigir a desidratação, hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos. Devem ser infundidos grandes volumes de solução fisiológica a 0,9% e solução glicosada a 10%. Para que a hiponatremia não seja agravada, evita-se a administração de solução fisiológica hipotônica. Administrar hidrocortisona. 
#Insuficiência suprarrenal secundária
Tem como etiologia mais comum o uso de glicocorticoides seguido de suspensão abrupta da droga. Indivíduos que utilizam glicocorticoide em doses superiores a 7,5 mg/dia de prednisona e por tempo prolongado (> 15 dias) apresentam reserva adrenal bastante diminuída devido à inibição crônica da produção de ACTH pela hipófise, havendo por vezes real atrofia da glândula. Outras causas incluem a necrose hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan), os tumores pituitários e hipotalâmicos. 
Quadro clínico
Semelhante à doença de Addison, mas não há hiperpigmentação, pois o ACTH está reduzido, nem hipercalemia ou desidratação, pois a aldosterona está normal (pode alterar apenas em casos muito graves). 
Diagnóstico
· Primeiro exame: cortisol sérico plasmático. Um valor do cortisol plasmático às oito horas da manhã menor do que 10 μg/dl é muito sugestivo, e um valor inferior a 3-5 μg/dl é quase patognomônico de insuficiência adrenal, enquanto um cortisol superior a 18-20 μg/dl torna o diagnóstico bastante improvável. Níveis intermediários não possibilitam a definição da reserva adrenal, tornando necessária a realização do teste de estímulo com ACTH. 
· O exame mais importante para confirmar a insuficiência adrenal é o teste de estimulação rápida com ACTH. Este teste consiste na administração de um ACTH humano sintético (cortrosina ou cosintropina), na dose de 250 μg seguida da dosagem do cortisol sérico após 30 e 60 minutos, a qualquer hora do dia.
· pico de cortisol ≤ 18-20 μg/dl confirma o diagnóstico de insuficiência adrenal, que pode ser primária ou secundária com atrofia adrenal, dúvida esta resolvida pela dosagem do ACTH plasmático. 
· resposta normal (pico de cortisol > 18-20 μg/dl) exclui tanto a insuficiência adrenal primária como franca insuficiência adrenal secundária com atrofia adrenal. Não descarta, contudo, a possibilidade de insuficiência adrenal secundária sem atrofia da glândula (deficiência parcial de ACTH).
· Próximo passo: dosagem de ACTH plasmático (valor normal de 10-60 pg/ml)
· ACTH > 60 pg/ml, geralmente maior que 200 pg/ml → doença de Addison
· ACTH baixo ou normal → insuficiência adrenal secundária
INCIDENTALOMAS
São massas adrenais > 1 cm assintomáticas, encontradas por acaso em exames de imagem realizados por algum motivo. A maioria dos incidentalomas adrenais é benigna (adenoma) e clinicamente não funcionante (60-85%). Entre os funcionantes, os mais frequentes são: adenoma produtor de cortisol (causando, em geral, uma síndrome de Cushing subclínica, devido aos baixos níveis de cortisol secretados), feocromocitoma e adenoma produtor de aldosterona. Apenas 2-5% dos casos representam um carcinoma adrenocortical primário. Em 15%, em média, a lesão representa uma metástase de outro tumor. Logo, o tipo mais comum de incidentaloma maligno é a metástase de tumores à distância (principais: mama e pulmão).
Lesão funcionante?
· Dosagem de metanefrinas e catecolaminas urinárias e cortisol urinário SEMPRE.
· Relação CAP/ARP e androgênios quando houver sintoma. 
Maligna?
Parâmetros de imagem: lesões maiores que 4-6 cm, imagem irregular, calcificações tumorais, atraso na lavagem do contraste e intensidade aumentada na imagem T2 da RM são sugestivas de malignidade. As lesões menores que 4 cm e que não apresentam sinais sugestivos de malignidade devem ser acompanhadas com exames laboratoriais e imagem periódicos. Se houver surgimento de hiperatividade endócrina ou crescimento tumoral significativo está indicada a cirurgia.
FEOCROMOCITOMA
As simpatogônias, originadas embriologicamente da crista neural, são os precursores celulares de simpatoblastos, que se diferem em células ganglionares simpáticas, e os feocromoblastos, que migram para a medula suprarrenal e se diferenciam no feocromófito ou célula cromafim (produzem as catecolaminas). As simpatogônias também formam paragânglios (células cromafins de ambos os lados da aorta, sendo o órgão de Zuckerkandl (localização mais comum dos feocromocitoma) o maior deles. Os paragânglios regridem no período pós-natal, mas remanescentes desses tecidos podem permanecer na vida adulta, formando tumores, os feocromocitomas extra-adrenal ou paragangliomas. 
Oa feocromocitomas extra-adrenais produzem apenas noradrenalina. São benignos, na medula adrenal, na maioria dos casos, hipervascuarizados e de tamanhos variados, podendo conter áreas císticas ou hemorrágicas. O feocromocitoma que ocorre em até 50% dos pacientes com NEM 2A e NEM 2B (raramente malignos, bilaterais e produzem adrenalina nesses casos). 
Quadro clínico
· Crise paroxística de hipertensão arterial (achado mais frequente) acompanhada de cefaleia, sudorese profusa, palpitações, palidez e sensação de morte iminente. Tríade: palpitação, sudorese e cefaleia (muito característico)
· Hipovolêmia, devido à constrição de todo o sistema vascular. Hipotensão postural que pode evoluir para choque que só responde à reposição hipovolêmica. 
· A piora da hipertensão arterial com o uso de antagonistas beta-adrenérgicos é uma importante pista para o diagnóstico e se deve ao bloqueio do estímulo beta-2 de vasodilatação muscular.
· Tonteira, tremor, náusea/vômito, dor torácica e abdominal, dispneia, febre, ECG com sobrecarga de VE.
Diagnóstico
· O primeiro passo diante da suspeita de feocromocitoma consiste na dosagem de catecolaminas e metanefrinas (metabólitos das catecolaminas), o que pode ser feito no plasma e/ou na urina. A demonstração de um aumento inequívoco dessas substâncias (>2-3x o LSN) essencialmente sela o diagnóstico, independentemente do método laboratorial utilizado. Melhor método é dosagem de metanefrinas e catecolaminas fracionadas na urina de 24h.
· O passo subsequente quando o rastreio bioquímico é positivo consiste na localização do tumor com o uso de métodos de imagem.
· Em cerca de 95% das vezes, o tumor é intra-abdominal. As lesões podem ser visualizadas com precisão por TC ou RM. Cintilografia com MIBG é recomendada quando os outros exames falham na localização do sítio tumoral. 
· TC: lesão adrenal hiperdensa com ávida captação de contraste e wash-out tardio. Usar contraste não iônico para evitar estimulo do tumor.
· RM: sinal hiperintenso em T2 e hipointenso em T1. Não precisa de contraste. 
Tratamento
A cirurgia, com retirada total de todos os focos de tecido tumoral, constitui o único tratamento definitivo para o feocromocitoma (adrenalectomia laparoscópica).
· Controle pré-operatório: realizado bloqueio alfa adrenérgico por um período de 10 a 14 dias antes da cirurgia. Os bloqueadores alfa-1 seletivos (prazosina, terazosina e dexazosina) são mais utilizados em nosso meio, apresentando como características: ausência de taquicardia reflexa, ação mais curta e menor incidência de hipotensão no pós-operatório. Neste período a ingesta de sódio deve ser liberada para restaurar o volume intravascular depletado. O surgimento de hipotensão arterial é o sinal clínico de que o bloqueio alfa está sendo efetivo. O betabloqueador deve ser iniciado somente após o bloqueio alfa ser conseguido.