TRANSTORNOS DE HUMOR

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA FRONTEIRA SUL 
ALAN R F PAZ JÚNIOR
PASSO FUNDO 2021
TRANSTORNOS DE HUMOR
Alteração do humor ou afeto:
1. Alteração no nível global de atividade
1. Tende a recorre e o inicio relacionado a eventos estressantes
1. Pode ocorrer em qualquer grupo etário, maior prevalência em adultos jovens
Tipos: 
- Transtornos persistentes do humor
- Transtorno depressivo recorrente
- Episódio depressivo
- Transtorno afetivo bipolar (TAB)
- Episódio maníaco
Obs: a caracterização desses transtornos se da devido a exacerbação dos sentimentos, as respostas são desproporcionais ou inadequadas, quando isso acontece, o paciente tem a doença.
1. Transtorno afetivo bipolar
Etiologia: 
1. Possíveis fatores ambientais
1. Presença de estressores psicossociais inespecíficos
1. Cada episódio predispõe o próximo (Kindling) – pior prognostico
1. Hipótese monoaminérgica
1. Aumento de noradrenalina na urina, sangue, liquor nas fases maníacas e diminuição nas fases depressivas
1. Aumento de níveis de cortisol em estados depressivos
Sintomas:
1. Polo mania/ hipomania: humor eufórico/ irritável, pensamento acelerado, ideias grandiosas, aumento da atividade motora.
1. Polo depressão: humor depressivo, pensamento lentificado, ideias de ruína, retardo motor.
1. Apresentação mista: mistura de sintomas maníacos e depressivos.
Diagnóstico: É feito quando há história, atual ou passada, de mania (THB tipo I) ou de hipomania (THB II). Quando o paciente chega com um desses quadros, o diagnóstico é feito facilmente. O paciente se encontra em depressão na maior parte do tempo, o que dificulta seu diagnóstico.
Mania:
1. Euforia/irritabilidade
1. GrandiosidadeLabilidade de humor: paciente muda de humor no mesmo dia, pode estar relacionada à personalidade – baixa tolerância a frustrações.
1. Insônia
1. Hiperatividade/agitação
1. Pensamento rápido/fuga de ideias
1. Inquietude
1. Envolvimento excessivo em atividades
1. Sintomas por mais de uma semana
Hipomania:
1. Sintomas brandos
1. Nem sempre são tratados
1. Aceitos como características de personalidade
1. Muitos evoluem para um quadro maníaco ou depressão
Tipos:
Tipo 1 = mania e depressão
Tipo 2 = hipomania e depressão
Ciclotimia: flutuações entre depressão subsindrômica e hipomania
Ciclagem rápida: 4 ou mais episódios por ano
1. Sintomas psicóticos podem ocorre em 50% dos pacientes maníacos hospitalizados – quadro confundidor para TB e esquizofrenia ou outras transtornos
1. Discussões: psicose puerperal e TDAH – é mais provável que um caso de psicose puerperal evolua para um transtorno de humor do que para um quadro psicótico
1. Pico de mania na infância ocorre aos 8 anos => inquietação, agitação, dificuldade motora de se conter o que ajuda a diferenciar os quadros é a necessidade do sono que estará mantida no TDAH
 Episódio depressivo bipolar: Humor predominantemente deprimido ao longo da vida; Depressão prediz piores resultados para evolução da doença.
1. Quando se uso antidepressivos? Por vezes é necessário associar quando o quadro é grave
1. Quanto tempo se usa antidepressivo? Até o paciente estabilizar (antidepressivos pioram o prognóstico)
1. Depressão pós mania
1. Estado misto:
Compreendem sintomas de depressão e mania concomitantemente; pode ocorrer em 28% dos pacientes, é mais comum em mulheres; Associados a maior impulsividade, irritabilidade, presença de sintomas psicóticos e agitação, maior risco de abuso de álcool e drogas e maior taxa de suicídio
Sintomas: mania ansiosa, depressão agitada ou excitada, mania com pobreza de pensamento, estupor maníaco, depressão com fuga de ideia.
Tratamento: estabilizador (preferência ácido valproico) + Onlazapina
1. Ciclotomia:
Alternância entre sintomas depressivos e hipomaníacos, com presença de prejuízo funcional e ocorrência ao longo de dois anos; Há oscilações de humor bifásicas, com mudança abrupta de uma fase para outra e com períodos de eutimia infrequentes.
Diagnóstico – pelo menos 4 dos seguintes critérios:
1. Letargia alternada com eutonia
1. Autoestima oscilante entre confiança baixa e confiança exagerada
1. Pouco fala alterada com “tagarelice”
1. Choro alternado com uma excessiva jocasidade, com piadas ou trocadilhos
1. Introspecção alterada com sociabilidade desinibida
1. Ciclagem rápida:
Presença de pelo menos 4 episódios maníacos ou depressivos no intervalo de 1 ano; Maior presença de sintomas atípicos; pior resposta ao lítio.
Tratamento: Medicamentos estabilizadores de humor e anticonvulsivantes com propriedades de estabilizar o humor; Muitos conseguem um período maior em condições de vida adequada; Para outros, reduzem as consequências negativas do transtorno.
1. Estabilizadores do humor: Da década de 60 a 80 o lítio foi predominante no tratamento agudo e profilático, Desde então a carbamazepina e após ácido valproico foram usados, pois nem todos respondiam ao lítio (50 a 70%) ou suportavam seus efeitos colaterais; Década de 90, novos anticonvulsivantes: gabapentina, lamotrigina e topiramato, além da oxcarbazepina. Propriedades estabilizadoras de alguns antipsicóticos (atípicos): risperidona, quetiapina, ziprazidona e principalmente a olanzapina.
Mania aguda:
1. Monoterapia com estabilizador do humor (EH) ou não a benzodiazepínicos ou AP (atípicos de preferencia)
1. Se após dose e tempo adequado não houver resposta = aumento da dose do EH até o limite aceitável
1. Associa-se outro estabilizador de humor (EH)
1. ECT
0. Monoterapia: Lítio
1. Mecanismo de ação ainda não totalmente compreendido, agindo em alvos de sinalização intracelular
1. Melhor resposta na mania aguda
1. Na prática utilizado em todos as fases do THB, inclusive potencializando antidepressivos na depressão unipolarNível toxico do lítio = 1,5 mEq/L => níveis podem aumentar em casos de desidratação, pois ele é hidrossolúvel.
1. Depois de 2 semanas de tratamento: resposta 40-80%
1. Doses= níveis séricos 0,6 a 1,2 mEq/L
1. Níveis séricos mais altos nos 2 primeiros meses
Efeitos colaterais: Sintomas gastrointestinais (diarreia, dispepsia, náusea, vômitos) – controlar com a troca do horário da tomada, forma de apresentação, ganho de peso (sintoma importante a ser discutido com o paciente), acne, queda de cabelos, tremores de extremidade, sedação, tireotóxico (pode causar um hipotireoidismo subclínico); Eliminação exclusivamente renal, necessitando acompanhamento renal e ajuste diante de patologias que comprometem; Pode afetar negativamente a função tireoideana.
Deve-se começar com uma dose mínima terapêutica (300 mg), usar durante 4 a 5 dias e fazer uma dosagem sérica do lítio e aumentar a dose até níveis terapêuticos OU pushing de lítio a noite (600 mg) e na manhã seguinte (6 a 12 horas depois) fazer uma dosagem – para saber a dose que o paciente irá precisar => maior risco de efeitos colaterais. Não existe uma dose padrão para todos os pacientes, mas sim dosagens séricas terapêuticas.
1. Monoterapia: ácido valpróico
Mecanismo de ação pela inibição dos canais de sódio-voltagem sensíveis, potencializando a ação gabaérgica (neurotransmissor inibitório); Altas taxas de resposta na mania aguda e baixa na depressão; Beneficio na profilaxia.
1. Doses = níveis séricos entre 45 e 125 mEq/L
1. Doses de ataque (20 a 30 mg/kg) podem ser usadas por dois dias na mania aguda e posteriormente fazer a dosagem dos níveis séricos
Efeitos colaterais mais frequentes: queda de cabelo, ganho de peso e sedação. A longo prazo: aumento das enzimas hepáticas e pancreáticas, irregularidade menstrual e discrasias sanguíneas (plaquetopenia)
1. Monoterapia: carbamazepina
Mecanismo de ação: bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependente e ativação gabaérgica.
1. Eficaz na mania aguda
1. Discutível eficácia na manutenção
1. Níveis séricos 8 a 12 ug/ml
1. Tem ação indutora enzimática hepática, que aumenta a degradação e reduz o nível sérico de diversas medicações com metabolismo hepático
1. Monoterpia: antipsicóticos
Bloqueio de receptores D2 e antagonismo de 5HT2. 
- Onlazapina: eficiência comprovada
- Risperidona: alguns resultados positivos
1. Alguns associadosao ganho de peso e ocorrência de síndrome metabólica
1. Aumento de dose:
Realizar dosagem sérica, aumentar dose e repetir em 5 dias, exames laboratoriais, aguardar 2 semanas.
1. Associação de estabilizadores de humor
- Litio + acido valproico
- Lítio + carbamazepina
- Lítio + olanzapina
- Lítio + acido valproico + olanzapina
(4) ECT:
Para pacientes com episódios graves, agitação psicomotora e agressividade sem resposta às tentativas anteriores.
Episódio depressivo bipolar – tratamento:
1. Monoterapia com lítio
1. Aumento da dose de lítio
1. Associação de um EH com antidepressivo ou com lamotrigina ou olanzapina
1. ECT
Monoterapia: Preferir medicações que não induzem a virada maníaca e tem ação profilática (lítio), preferir quando for depressão leve a moderada, mais em episódios depressivos que sucedem episódios maníacos. 
Aumento da dose: Aumento da dose até se obter uma litemia = 1,2 mEq/l
Associações:
1. Na prática, muitas vezes há necessidade de usar antidepressivos
1. A bupropiona tem resposta de 55% e risco de virada de 11% (menor risco)
1. Os ISRS tem eficácia de 46 a 63% e risco de virada de 0 a 17%. Outros mirtazapina, nefadona, venlafaxina
1. Lamitrigina em associação ou monoterapia = é um estabilizador de humor, mais tem resultados melhores em casos de depressão, do que em quadros de mania
1. Olanzapina associada à fluoxetina (essa combinação é muito usada, nos EUA já vem em dose junto.
ECT nesses casos pode ser utilizado se as alternativas anteriores falharem, Pode ser a primeira opção se houver risco de vida ou contraindicação formal ao uso de medicações; São necessárias 8 a 12 sessões, em um intervalo de 3 a 4 dias entre as sessões; Pode ser realizado ECT de manutenção depois de 2 a 6 meses; Reduzem a necessidade de medicação/ dosagem
Tratamento não farmacológico:
1. TCC
1. Psicoeducação: reduz as pioras e aumenta adesão dos pacientes à profilaxia
1. Abordagens educativas sobre a doença (individual ou em grupos)
1. Apoio familiar é fundamental
1. Informações sobre a doença, drogas utilizadas, nutrição, exercícios físicos, impactos sociais
1. Afetivograma
Resumo:
Caso clínico:
Diagnóstico provável: THB, episódio atual misto (sintomas depressivos – tristeza, hiperfagia, insônia e falta de concentração; sintomas mania: disforia, agitação, aceleração do pensamento e diminuição da necessidade de sono)
Medicações: litio, olanzapina, valproato, carbamazepina. Lítio menos eficaz em estados mistos. Tratamento similar à fase maníaca, devendo-se evitar antidepressivo para evitar risco de virada maníaca. Usar acido valpróico, nesse caso.
Fatores de risco: história de mania ou hipomania, familiares com THB, depressão psicótica ou psicose puerpera
60 | P á g i n a