Farmacodermias: Reações Adversas na Pele

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FARMACODERMIAS
Reações adversas com manifestações exclusivas na
pele ou com manifestações tegumentares e sistêmicas,
produzidas direta ou indiretamente pelo uso de
medicamentos administrados por via oral, parenteral
ou tópica, independente da dose
Pode ocorrer por:
- Excesso de dose de medicamento
- Efeito colateral
- Reação individual diferente do efeito
terapêutico (idiosincrasia)
- Por interação com outros medicamentos em
uso (ex.: medicamentos com metabolização
hepática)
- Por reação alérgica
Epidemiologia
Incidência variável entre 6 e 30%
Mulheres são mais acometidas 2:1
Uma em cada 40 consultas acontece uma
manifestação adversa a droga
3-6% das internações hospitalares
Dos pacientes internados por qualquer causa, 10-20%
desenvolvem reação a drogas durante a internação
- Tempo para apresentação: 10 dias de
internação
0,87 a 2,9% dos efeitos adversos são causados por
erro humano
- Dose inadequada
- Interação medicamentosa
Nos EUA, 12% da população tem mais de 65 anos e
consomem 30% de todas as drogas prescritas
- ⅔ consomem de 5 a 12 drogas por dia
- Dificuldade em saber a droga que causou a
reação
Farmacocinética das drogas
Na fase de metabolização, a grande maioria dos
medicamentos passam a ser um novo composto,
metabólito inativo, o qual é o causador da reação
adversa visto que podem ativar o sistema imune ou
agir como haptenos
Susceptibilidade
História pregressa de reação adversa a droga
- Metabolismo inadequado a droga
AIDS aumenta o risco de reação a droga,
especialmente à sulfa
- Alteração das citocinas inflamatórias
Lupus eritematoso
- Distúrbio de imunidade presente
● Genética
HLA-DQW2: exantema por aspirina
HLA-DRW4: lúpus induzido por hidralazina
HLA-B1502: NET por carbamazepina
HLA-B5801: NET por alopurinol
Fisiopatologia
● Mecanismos não-imunológicos
Reações imprevisíveis
Intolerância: efeitos características da droga, de
maneira exacerbada, com doses usuais (ex.:
hepatopatia, IR)
Idiossincrasia: quadro diferente da ação
farmacológica da substância (ex.: prometazina
levando a agitação - normalmente rebaixa o sensório)
● Mecanismos imunológicos
Reações previsíveis
Superdosagem: efeito farmacológico esperado, porém
exacerbado por excesso de droga ou interação
medicamentosa
Efeitos colaterais: efeito indesejado ou tóxico que faz
parte da ação farmacológica da droga, inevitável na
dose prescrita
- Isotretinoína - ressecamento dos lábios
Distúrbio ecológico, biotropismo: alterações da flora
normal (ex.: antibiótico → candidíase)
Pseudo Alérgico: degranulação direta dos mastócitos
Reação de Jarisch-Herxheimer (reação pós penicilina
durante o tratamento da sífilis)
Alérgicas
- IgE-dependentes (reação tipo I) - anafilaxia,
urticária, angioedema
- Citotóxicas mediados por anticorpos (tipo II)
- discrasias sanguíneas
- Por imunocomplexos (tipo III) - vasculitis e
doença do soro
- Por imunidade celular (tipo IV) - DRESS,
Steven-Johnson, NET
Fármacos comumente associados a farmacodermia
Analgésicos (dipirona) Anticonvulsivantes
AINH Sulfas
Diuréticos Hipoglicemiantes orais
Penicilinas Iodetos
Brometos Anovulatórios orais
Tetraciclinas Fenoftaleína
Alopurinol Barbitúricos
Manifestações clínicas
● Mais comuns
Exantemas 40%
Urticária 30%
Eritema polimorfo 8%
Eritema fixo 4%
Eritrodermia exfoliativa 4%
● Outras manifestações
Erupções eczematosas
Púrpura
Erupções vesicobolhosas
Erupções acneiformes
Erupções por fotossensibilidade
Erupções pigmentares
Alopécia
Eritema nodoso
Eritema polimorfo
DRESS
Síndrome de Stevens-Johnson / necrólise epidérmica
tóxica (NET ou síndrome de Lyell)
Exantemas
● Apresentação
Máculas ou pequenas pápulas eritematosas difusas
intercalando com áreas de pele sã
Pode acometer mucosas
Pode ter bolha ou lesões purpúricas
Sintomas sistêmicos variáveis: prurido, febre baixa,
eosinofilia leve, elevação de proteínas de fase aguda
Em geral, desaparecem após 1-2 semanas da
suspensão da droga
● Mecanismo
Reação de hipersensibilidade tardia por ativação de
linfócitos T
Aparece com 1-2 semanas após início do uso da droga
Desencadeada pela droga ou por seus metabólitos
Pode ter predisposição genética relacionada ao HLA
Pode ser predisposta por outras comorbidades
Eritema pigmentar fixo / erupção fixa
● Apresentação
Mácula única ou múltiplas, acastanhadas ou
eritematosas, arredondadas, com centro mais escuro
que a periferia
Aparece sempre na mesma localização
Podem ser pruriginosas ou em queimação
Pode acometer mucosas
Desaparecem deixando pigmentação pós inflamatória
Ausência de febre, mal estar e sintomas sistêmicos
● Mecanismo
Reação de hipersensibilidade tardia
Lesões cutâneas em qualquer localização corporal
Em geral, aparecem após 30 min - 8 horas após a
administração da droga
Resolução em 7-10 dias após suspensão da droga mas
podem deixar hiperpigmentação pós inflamatória
● Drogas mais comuns
Antibióticos (sulfas, tetraciclinas, penicilinas,
quinolonas, dapsona)
AINES (AAS, ibuprofeno, naproxeno)
Paracetamol
Anticonvulsivantes (carbamazepina)
Outras
Eritrodermia esfoliativa
Inicia com o prurido, eritema (rubor) difuso seguido
de descamação.
Pode cursar com aumento de infecções, perda
hidroeletrolítica e alterações termorregulatórias.
Os sintomas desaparecem em alguns dias ou semanas
após o contato
Urticária
Presença de pápulas com coceira causadas por reação
Tipo 1 (IgE)
Eritema polimorfo
Presença de lesão em alvo (Placas eritematosas
arredondadas com centros hipocrômicos - apariencia
de 3 círculos)
- Diagnóstico diferencial: Herpes
Pode acometer palma das mãos
- Diagnóstico diferencial: sífilis
Pode acometer também mucosas mas nesses casos
não dá a lesão em alvo, apenas uma exulceração
Obs.: alguns autores consideram uma variação/forma
branda da síndrome de Stevens-Johnson
Síndrome de Steve-Johnson
Demanda predisposição genética HLA
Maior incidência em portadores de HIV e câncer uma
vez que o paciente já se encontra em um estado de
inflamação crônica
● Fisiopatolgia
Alergia ao medicamento → necrose da pele →
descolamento da pele com a formação de bolhas →
rompimento da bolha → exulcerações → maior risco
de infecção, distúrbios eletrolíticos
Se a agressão continuar pode levar ao descolamento
da de mucosas como esôfago, mucosa genital, oral e
conjuntival
● Apresentação
Exulcerações generalizadas
Máculas eritematosas e purpúricas entremeadas com
áreas de pele sã
Presença de bolhas
Sintomas associados: rebaixamento do estado geral e
febre
● Diagnóstico diferencial
Queimaduras extensas
Necrose epidérmica tóxica (NET)
- Também é uma farmacodermia com
descolamento epidérmico, o que difere é o
grau de descolamento:
- Até 10% da área corporal:
Steve-Johnson
- Entre 10% e 30%: sobreposição de
Steve-Johnson/NET
- Mais de 30%: NET
Síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia
and Systemic Symptoms)
Dermatite com sintomas sistêmicos e eosinofilia
● Apresentação
Inicia como exantema morbiliforme progredindo para
eritema infiltrativo, difuso e confluente com
acentuação folicular.
Geralmente o exantema inicia na face e segue em
direção caudal.
Há o acometimento de órgãos como fígado, rins e
pulmão, além de linfadenomegalia
- Forma branda: Apenas aumento de TGO e
TGP, de ureia e creatinina e dispneia leve
- Forma grave: evolução para hepatite,
pneumonite e nefrite
● Diagnóstico
Erupção acometendo mais de 50% da superfície
corporal
OU
Erupção + 2 dos seguintes: edema facial, lesões
infiltrativas, descamação e púrpura
O tratamento demanda retirada da droga e corticoide