Trauma pediátrico

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Nicoly Ferreira - P4
Estímulos sensoriais após o nascimento geram memória. Em
um evento traumático, o momento após o acontecimento é de
extrema importância em relação às consequências psíquicas
na faixa etária pediátrica.
Aspectos psicossociais: dor, medo, estresse
→ Estudos mostram que crianças ou irmãos de crianças
vítimas de traumas multissistêmicos se tornam adultos
incapazes de tomar grandes decisões
Fisiologia infantil:
- Esqueleto não completamente calcificado, garante certa
“elasticidade” e menor índice de fraturas
- Incapacidade de absorver forças cinéticas
- Distúrbios internos com lesões externa mínimas
- Crianças demoram maior faixa de tempo para descompensar
- A qualidade do atendimento é primordial na determinação do
desfecho
- O exame primário (ABCDE) permite a identificação de lesões
potencialmente fatais
Principais causas do óbito:
1. Hipóxia
- Pulmão em desenvolvimento e metabolismo superior ao
adulto)
- Garantir permeabilidade das vias aéreas
- A permeabilidade não exclui a necessidade de oxigênio
suplementar e ventilação assistida (deve ser oferecida a todo
paciente de trauma)
- Deterioração rápida: taquipnéia → fadiga muscular → apneia
- Ventilação superficial → volume corrente inferior ao que
preenche o espaço morto anatômico → hipóxia celular
2. Hemorragia maciça (apesar da maior estabilidade
hemodinâmica)
3. TCE
Outras considerações:
- Menor calibre do sistema vascular (acessos venosos).
Catecolaminas liberadas no trauma fisiologicamente já irão
causar vasoconstrição
- Características anatômicas das vias aéreas
- Equipamentos de tamanhos adequados
A (via aérea)
- Estabelecer via aérea pérvia
- A falta de oxigenação é a causa mais comum de PCR o
público infantil
Anatomia infantil
Quanto menor a idade, maior a desproporção entre tamanho
do crânio e da face, de modo que ao serem colocadas em
pranchas, crianças podem estabelecer flexão passiva cervical
e prejudicar permeabilidade da via aérea.
Assim, antes do rolamento, deve-se posicionar na prancha um
coxim da largura dos ombros que se estende até o quadril (3-5
cm de espessura). Posiciona-se a cabeça para fora do coxim
e assim permanece em mesmo plano com corpo (neutro)
Cuidado: hiperflexão de C5-C6 e hiperextensão C1-C2
B (vias aéreas)
Vias aéreas superiores
- Bebês têm respiração predominantemente nasal, de modo
que uma obstrução pode ser fatal
- Glote é mais alta em crianças
- Ubula e epiglote são mais próximas
Obs: abaixo de 10 anos a intubação é feita com mecanismos
sem Cuff (balonete)
A laringe adulta é cilíndrica, ao passo que a laringe de
crianças tem formato de cone (funil) e a anatomia por si
posiciona o tubo, de modo que a região mais estreita é a
região subglótica, onde se realiza cricotireoidostomia
A região subglótica também justifica o porque não realizar
circo cirúrgica em crianças menores de 10 anos, devendo
ser realizada a crico por punção por 30-40 minutos e após
esse tempo realizar uma traqueostomia
Outros sinais em crianças com dificuldade de ventilação:
- Balanço da cabeça
- Respiração difícil e grunhido
Nicoly Ferreira - P4
- Batimento de asa de nariz
- Estridor ou ronco
- Tiragem intercostal
- Uso de musculatura acessória
- Distensão abdominal quando tórax retrai
- Cianose como sinal tardio da insuficiência respiratória
- Diminuição da frequência ventilatória (fadiga muscular e
exaustão)
- Utilizar oxímetro de pulso como auxílio (saturação deve ser
>95%)
Cuidado:
- Natureza frágil da árvore traqueo-brônquica
- Imaturidade alveolar
- Máscara pediátrica → limita a pressão na via aérea (força
exercida pode ativar reflexo óculo cardíaco e consequente
bradipneia, além de distensão gástrica)
Pneumotórax hipertensivo na criança
- Condutas de diagnóstico e tratamento são iguais as impostas
no adulto
- Distensão de veias jugulares e desvio de traqueia podem ser
sinais tardios escondidos pelo colar cervical
- Descompressão por agulha: jelco 14 no 5º espaço intercostal
na linha axilar média
- A descompressão é mais rapidamente efetiva na criança do
que no adulto
Frequência respiratória
● RN - 6 semanas: 30/40 irpm
● 7 semanas - 6 anos: 20/30 irpm
● 6 anos - 16 anos: 12/20 irpm
C (circulação)
O trauma geralmente causa perdas sanguíneas significativas,
como a criança tem mecanismos fisiológicos para hemostasia
bem desenvolvidos, sinais vitais podem permanecer
inalterados mesmo em situação de choque
- Taquicardia e má perfusão de pele: sinais precoces de
hipovolemia
- Presença de sinais de choque: uma única aferição da PA e
da FC não reflete estabilidade fisiológica (necessidade de
monitoramento)
→ Verificação dos sinais vitais pediátricos (estimação)
- Peso: 8 + 2x idade (em anos)
- PAS: 70 mmHg + 2x idade (em anos)
- VES (volume estimado de sangue): 80ml x peso (em kg)
Causas mais comuns de hipotensão na criança:
- Sangramento externo
- Ferimento torácico
- Lesão intra-abdominal
- Deve-se monitorar cuidadosamente FC, FV e nível de
consciência
- Sinais de choque após perda de 30% do sangue total
- Compensação do choque: aumento da RVP, aumento do
enchimento capilar, pele pálida, redução do pulso e da
temperatura das extremidades
Acesso venoso
- Idealmente, deve ser obtido dentro da ambulância em
direção ao hospital apropriado mais próximo
- Após duas tentativas falhas de acesso venoso periférico,
realizar punção intraóssea
Veia central (subclávia ou jugular interna) só é realizada
em ambiente intra hospitalar
Reanimação volêmica
- Soluções a 39ºC
- Realizar 20ml/kg de solução salina cristalóide aquecida
- Pode ser necessário repetir três vezes a infusão (regra de
3:1 e ⅔ após a primeira hora passa para o espaço intersticial)
- Após 3 infusões de soro sem melhora concisa, considerar
centração de hemácias
→ Cuidado em hiperidratação iatrogênica que pode causar,
por exemplo, edema cerebral
D (avaliação neurológica)
- Prognóstico melhor que em adultos (fontanelas abertas
suportam, por exemplo, melhor condições de edema cerebral
e TCE)
- Crianças em idade inferior a três anos podem apresentar
prognóstico pior
- Mais susceptíveis aos efeitos das lesões secundárias
(hipovolemia, hipóxia, convulsões, hipertermia)
- Hipovolemia associada a hipoxemia é devastadora para o
cérebro
- Lactente (menos de 1 ano): hipovolemia por hematoma
subgaleal ou epidural causa potencial risco de morte por
descompensação
- Escores na ECG
- Reação pupilar
- Resposta a estímulo sensitivo
- Função motora
Obs: abaixo de 4 anos de idade a resposta verbal sofre
alterações na pontuação:
Nicoly Ferreira - P4
- Fontanelas abertas tornam o lactente mais tolerante a lesões
cranianas expansivas, o que torna o quadro mascarado e
pode levar à descompensação sem causa aparente
- Fontanela abaulada ou diástase (afastamento) de linha de
sutura indicam lesão grave
- Intervalo lúcido prolongado
Trauma raquimedular
- Analisar história e cinética do trauma
- Estabilização manual + colocação de colar cervical de
tamanho apropriado + imobilização em prancha rígida
- Colocação de coxim sob o tronco em crianças com
desproporção entre crânio e face
- Acolchoamento lateral para evitar movimentações pós
imobilização em prancha
- A imobilização de crianças pode ser feita n o bebe-conforto
do carro
E (exposição/ambiente)
- Procurar por outras lesões escondidas
-Crianças são mais propensas a hipotermia (fazer
aquecimento)
- Termogênese sem tremor abaixo de 2 anos de idade, já
que se utiliza da gordura marrom
- Gordura marrom corresponde a 2% do peso do RN (principal
mecanismo de produção de calor até os 2 anos de vida)
- Tremor muscular por frio (principal produtor de calor acima
de 2 anos) → tremores musculares aumentam o consumo de
oxigênio em até 600%
- Crianças são mais susceptíveis a hipotermia do que
adultos
A hipotermia deve ser combatida, tendo em vista que:
- Altera coagulação (desnaturação de proteínas)
- Aumento do consumo de O2
- Alteração das funções cardíacas
Traumas de extremidades
- Crianças suportam mais forças deformantes
- Lesões primárias de articulações são incomuns
- Lesão em placas de crescimento tem repercussõesmais
graves
- Considerar lesões vasculares na ausência de pulso distal
- Não se distrair com deformidades (retira a atenção de lesões
com risco de morte)
- Hemorragias não controladas são a única condição
ameaçadora associadas a lesões de trauma de
extremidades
Tratamento da dor
- Tratar no pré-hospitalar
- Indicações de analgesia: lesão de membro isolado e suspeita
de fratura de coluna vertebral
- Pequenas doses de morfina ou fentanil IV
- Monitorar para evitar depressão respiratória
- Contraindicação para benzodiazepínicos para tratar dor
(sedativos)
Paciente agressivo e não colaborativo
● 1º hipótese: hipóxia
● 2º hipótese: dor
Transporte em traumas pediátricos
- Após uma triagem devidamente bem executada
- 80% das mortes acontecem no momento do transporte e a
grande maioria é evitável
- Deve-se realizar um transporte rápido
- Caso o centro de trauma pediátrico seja a uma distância
muito grande, deve-se direcionar o paciente ao centro de
trauma adulto para primeiro atendimento (estabilização)
- Transporte aéreo deve ser considerado a depender da
avaliação primária