AMENORREIA PRIMÁRIA

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TUTORIA 3 
AMENORREIA PRIMARIA E SECUNDARIA (PARTE 1) 
Amenorreia 
ESPECIFICAR AMENORREIA, DIFERENCIAR PRIMÁRIA DE SECUNDÁRIA: 
A investigação e o tratamento de pacientes com amenorreia são comuns 
na ginecologia. A prevalência de amenorreia patológica varia de 3 a 4% 
em populações na idade reprodutiva. Ela é diagnosticada em mulheres: 
• Que ainda não tenham menstruado aos 14 anos de idade e não 
apresentem outras evidências de desenvolvimento puberal; 
• Que não tenham menstruado aos 16 anos de idade, mesmo estando 
presentes outros sinais de puberdade; 
• Que já tenham menstruado, mas estejam sem menstruar por um 
período equivalente a três ciclos consecutivos ou seis meses. 
Evidentemente, a amenorreia é normal antes da puberdade, durante a 
gravidez e a lactação e após a menopausa. 
• Hipomenorreia: redução nos dias de duração ou no fluxo. 
• Oligomenorreia: redução na frequência das menstruações (intervalos 
maiores que 35 dias). 
• Criptomenorreia: o sangramento não se exterioriza por alterações do 
trajeto de saída (agenesia de colo, hímen imperfurado ou septo 
transverso). 
• Amenorreia: ausência da menarca ou ausência da menstruação por 
no mínimo três ciclos menstruais consecutivos ou seis meses. 
É considerada fisiológica na infância, na pós-menopausa, na gestação ou 
puerpério. Após episódio de abortamento, a amenorreia só pode ser 
caracterizada caso haja um período sem menstruação maior do que três 
meses. Nestes casos, normalmente a menstruação ocorre no máximo um 
a dois meses após a expulsão. 
O diagnóstico diferencial de amenorreia pode ser realizado com base nas 
necessidades para a geração de ciclos menstruais normais. Para a 
produção de um padrão de sangramento uterino cíclico e controlado há 
necessidade de regulação temporal e quantitativa precisa de uma série 
de hormônios reprodutivos. 
Em primeiro lugar, o eixo hipotálamo-hipófise-ovário deve estar funcional. 
A amenorreia pode se seguir ao rompimento dessa comunicação 
articulada. Contudo, mesmo quando ocorrem as alterações hormonais 
cíclicas esperadas, é possível haver ausência de menstruação, em razão 
da presença de anormalidades anatômicas. O endométrio deve estar 
apto a responder normalmente à estimulação hormonal, e o colo, a 
vagina e o introito devem estar presentes e patentes. 
Embora, classicamente, a amenorreia seja definida como primária 
(nenhuma menstruação anterior) ou secundária (cessação da 
menstruação), essa distinção deve ser evitada, considerando que 
potencialmente induz a erros diagnósticos, e, em algumas circunstâncias, 
é razoável iniciar as investigações mesmo na ausência desses critérios 
estritos. 
 
 
AMENORREIA PRIMÁRIA: 
Definida pela ausência de menstruação aos 14 anos associada à falha 
no desenvolvimento sexual (ausência de características sexuais 
secundárias) ou ausência de menstruação aos 16 anos, mesmo com 
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desenvolvimento sexual normal. As características sexuais secundárias 
podem estar presentes ou ausentes, devendo ser observadas. 
AMENORREIA SECUNDÁRIA: 
Definida pela ausência de menstruação por no mínimo três ciclos 
consecutivos em mulheres com ciclos menstruais regulares prévios durante 
a menacme ou ausência de menstruação por 6 meses em mulheres com 
ciclos irregulares, uma vez que a gravidez foi descartada. Quando a 
ausência de menstruação ainda não atingiu este limite temporal, define-
se o atraso menstrual. 
 
CICLO MENSTRUAL NORMAL 
O diagnóstico diferencial de amenorreia pode ser realizado com base nas 
necessidades para a geracã̧ o de ciclos menstruais normais. Para a producã̧ 
o de um padrão de sangramento uterino cíclico e controlado há 
necessidade de regulacã̧ o temporal e quantitativa precisa de uma série de 
hormônios reprodutivos. 
Primeiramente, o eixo hipotálamo-hipófise-ovário deve estar funcional. O 
hipotálamo libera pulsos de hormonio liberador da gonadotrofina (GnRĤ ) 
na circulacã̧ o portal hipotalamicâ -hipofisária, em frequencias e amplitudes 
̂ definidas. O GnRH estimula a síntese e a secrecã̧ o das gonadotrofinas, isto 
é, LH e FSH, pelas células gonadotróficas da adeno-hipófise. Essas 
gonadotrofinas entram na circulacã̧ o periférica e atuam no ovário para 
estimular o desenvolvimento folicular e a producã̧ o de hormonios ovarianos. 
̂ Os hormônios ovarianos incluem os hormonios eŝ teroides, assim como o 
hormonio pept̂ ídeo inibina. Como o próprio nome indica, a inibina bloqueia 
a síntese e a secrecã̧ o do FSH. Contudo, o desenvolvimento de folículos 
maduros resulta em elevacã̧ o rápida nos níveis de estrogenio. Tais n̂ íveis 
atuam positivamente na hipófise para gerar um pico de liberacã̧ o de LH no 
meio do ciclo. Além da liberacã̧ o de LH, os estrogenios circulantes ̂ 
estimulam o desenvolvimento de revestimento endometrial proliferativo 
espesso. 
Após a ovulacã̧ o, o LH estimula a luteinizacã̧ o das células foliculares da 
granulosa e das células tecais circunvizinhas, formando o corpo lúteo. Além 
da producã̧ o contínua de estrogenio, o corpo l̂ úteo secreta também níveis 
elevados de progesterona. A progesterona converte o endométrio para 
padrão secretor. 
Se houver gravidez, o corpo lúteo é “salvo” pela gonadotrofina corionica ̂ 
humana (hCG) secretada por células do sinciciotrofoblasto. Desde o ponto 
de vista estrtural o hCG é semelhante ao LH e assume o papel de 
manutencã̧ o do corpo lúteo no início da gestacã̧ o. Se a gravidez não se 
concretizar, a secrecã̧ o de progesterona e de estrogenio ̂ é interrompida, 
resultando em descamacã̧ o endometrial. O padrão desse “sangramento 
por falta de progesterona” varia entre as mulheres. 
A amenorreia pode se seguir ao rompimento dessa comunicacã̧ o 
articulada. Contudo, mesmo quando ocorrem as alteracõ̧ es hormonais 
amenorreia. O sistema da tabela, divide as causas de amenorreia em 
etiologias anatomicas e hormonais, com subdiviŝ ão em distúrbios herdados 
e adquiridos. 
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A menstruacã̧ o normal exige producã̧ o ovariana adequada de hormonios 
̂ esteroides. A reducã̧ o da funcã̧ o ovariana (hipogonadismo) resulta de 
ausencia ̂ de estimulacã̧ o pelas gonadotrofinas (hipogonadismo 
hipogonadotrófico) ou de insuficiencia ovariana prim̂ ária (hipogonadismo 
hipergonadotrófico). 
 
DISTÚRBIOS ANATÔMICOS 
As anormalidades anatomicas que potencialmente se apresen̂ tam na 
forma de amenorreia podem, de forma ampla, ser consideradas como 
distúrbios herdados ou adquiridos do trato de saída (útero, colo, vagina e 
introito). 
■	 HERDADOS 
c í clicas esperadas, é poss í vel haver aus e ncia de menstrua c ã o, em raz ã o da 
presen c a de anormalidades ana t o micas . O endom é trio deve estar apto a 
responder normal mente à estimula c ã o hormonal, e o colo, a vagina e o 
introito deve estar presentes e patentes. 
 
S ISTEMA DE CLASSIFICA C Ã O 
Foram desenvolvidos v á rios sistemas de classifica c ã o para o diagn ó stico de 
Diversos dist ú rbios est ã o associados a n í veis relativamente normais de LH e 
FSH ( eu gonadotr ó ficos), por é m com perda da ciclicidade apropriada. Um 
exemplo cl á ss ico desta categoria é a s í ndrome do ov á rio polic í stico . 
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Esse tipo de distúrbio é causa frequente de amenorreia em adolescentes, 
sendo que a anatomia pélvica é anormal em aproximadamente 15% das 
mulheres com amenorreia primária. 
OBSTRUÇÃO DISTAL DO TRATO GENITAL 
É possível haver amenorreia em mulheres com hímen imperfurado, septo 
vaginal transverso ou atresia isolada de vagina. Pacientes com essas 
anormalidades apresentam cariótipo 46,XX, características sexuais 
secundárias femininas e funcã̧ o ovariana normal. Portanto, o volume de 
sangramento uterino é normal, mas as vias normais para eliminacã̧ o do 
sangue estão obstruídas ou ausentes. 
Essas pacientes podem apresentar sintomas pré-menstruais, como 
sensibilidade nas mamas, desejos alimentarese mudancas no estado de ̧ 
humor, atribuíveis a níveis elevados de progesterona. Além disso, o acúmulo 
do sangue menstrual obstruído com frequencia causa dor abdominal ̂ 
cíclica. Em mulheres com obstrucã̧ o do trato genital, o aumento na 
menstruacã̧ o retrógrada pode resultar no desenvolvimento de 
endometriose e complicacõ̧ es associadas, como dor cronica e 
infertilidade. ̂ Ademais, embora estruturalmente normais, os lábios vaginais 
de algumas meninas podem se apresentar fortemente aderidos, levando à 
obstrucã̧ o e amenorreia. Em sua maioria os casos são tratados 
precocemente com estrogenio t̂ ópico e/ou separacã̧ o manual. Desta 
forma, evita-se a maioria dos casos de obstrucã̧ o da saída do fluxo. 
MALFORMAÇÕES MÜLLERIANAS 
Durante o desenvolvimento embrionário, os ductos müllerianos dão origem 
à parte superior da vagina, ao colo, ao corpo uterino e às tubas uterinas. A 
agenesia mullerï ana pode ser parcial ou total. Consequentemente, a 
amenorreia pode resultar de obstrucã̧ o do trato de saída ou de ausencia ̂ 
de endométrio nos casos que envolvam agenesia uterina. 
Na agenesia mulleriana total, mais conhecida como ̈ síndrome de 
MayerRokitansky-Kuster-Hauser, as pacientes não conseguem desenvolver 
nenhuma das estruturas mullerianas, e o ̈ exame revela apenas uma 
pequena depressão vaginal. Ela é a causa primária de amenorreia. 
O quadro de agenesia mulleriana total pode ser confundido com o da ̈ 
síndrome da insensibilidade completa aos androgenios (SIA)̂ . Na SIA, a 
paciente apresenta cariótipo 46,XY e testículos funcionais. Entretanto, 
mutacõ̧ es subjacentes no receptor de androgenio impedem ligâ cã̧ o 
normal da testosterona, desenvolvimento normal do sistema ductal 
masculino e virilizacã̧ o. 
■	 ADQUIRIDOS 
Outras anormalidades uterinas que causam amenorreia são estenose do 
colo uterino e sinéquias intrauterinas extensivas. 
ESTENOSE DO COLO UTERINO 
Fibrose pós-operatória e estenose do colo uterino podem se seguir a 
procedimento de dilatacã̧ o e curetagem (D&C), excisão eletrocirúrgica 
por alca ̧ diatérmica, infeccã̧ o e neoplasia. Alteracõ̧ es atróficas ou 
radioterápicas graves também podem causar a estenose. 
A estenose, na maioria dos casos, envolve o orifício interno, e os sintomas 
nas mulheres que menstruam incluem amenorreia, sangramento anormal, 
dismenorreia e infertilidade. As mulheres pós-menopáusicas geralmente se 
mantem assintom̂ áticas até que haja acúmulo de líquido, exsudato ou 
sangue. A impossibilidade de introduzir o dilatador na cavidade uterina é 
diagnóstica. Se a obstrucã̧ o for total, palpa-se útero aumentado e de 
consistencia ̂ macia. 
SINÉQUIAS INTRAUTERINAS (SÍNDROME DE ASHERMAN) 
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Também conhecidas como aderencias intrauterinaŝ (assintomática) e, 
quando sintomáticas, síndrome de Asherman, o espectro de fibrose inclui 
aderencias finas, bandas densas ou obstrû cã̧ o total da cavidade uterina. 
 
 O endométrio é dividido em uma camada funcional, que reveste a 
cavidade endometrial, e uma camada basal, que regenera a camada 
funcional após cada menstruacã̧ o. A destruicã̧ o do endométrio basal 
impede que haja espessamento endometrial em resposta aos esteroides 
ovarianos. Portanto, não há producã̧ o de tecido nem seu subsequente 
descolamento por ocasião da queda hormonal ao final da fase lútea. 
É possível haver amenorreia nos casos com fibrose intraterina extensiva. Nos 
casos menos graves, as pacientes podem se apresentar com hipomenorreia 
ou com perdas recorrentes de gravidez causadas por placentacã̧ o 
anormal. Na avaliacã̧ o que fizeram de 292 mulheres com sinéquias 
intrauterinas, Schenker e Margalioth observaram gravidez a termo em 
apenas 30% de 165 gestacõ̧ es. As demais sofreram abortamento 
espontaneo (40%) ou parto prematuro. ̂ 
Curetagens vigorosas podem produzir danos endometriais, geralmente em 
associacã̧ o com hemorragia pós-parto, abortamento espontaneo ou ̂ 
abortamento eletivo complicado por infeccã̧ o. O dano também pode 
resultar de outras cirurgias uterinas, incluindo metroplastia, miomectomia ou 
parto cesariano, ou de infeccõ̧ es relacionadas ao uso de dispositivos 
intrauterinos. 
Quando há suspeita de sinéquias intrauterinas, a histerossalpingografia é o 
exame indicado. 
As sinéquias intrauterinas caracteristicamente se apresentam como falhas 
de enchimento irregulares e anguladas no interior da cavidade uterina. 
Algumas vezes, pólipos uterinos, leiomiomas, bolhas de ar e coágulos 
sanguíneos podem ocultar as aderen̂ cias. 
 
DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS 
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO (INSUFICIÊNCIA 
OVARIANA PREMATURA) 
O termo hipogonadismo hipergonadotrófico se refere a qualquer processo 
no qual: 
1. a funcã̧ o ovariana esteja reduzida ou ausente (hipogonadismo) 
2. as gonadotrofinas, em razão da ausencia de ̂ feedback 
negativo, LH e FSH, encontrem-se aumentadas no soro 
(hipergonadotrófico). 
Essa categoria de distúrbio implica disfuncã̧ o primária ao nível do ovário, e 
não em nível central, no hipotálamo ou na hipófise. Esse processo também 
é conhecido como menopausa precoce ou insuficiencia ovariana ̂ 
prematura (IOP), com tendencia atual ao termo ̂ insuficiencia ovariana ̂ 
primária. As duas últimas denominacõ̧ es são as mais adequadas porque 
descrevem melhor a fisiopatologia dessa condicã̧ o. 
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Define-se insuficiencia ovariana prematurâ como perda de oócitos e das 
células de apoio circunvizinhas antes da idade de 40 anos. O diagnóstico é 
determinado por duas dosagens séricas de FSH acima de 40 mUI/mL, 
obtidas com intervalo mínimo de um mes. Essa definî cã̧ o distingue entre 
IOP e perda fisiológica da funcã̧ o ovariana, que ocorre com a menopausa 
normal. É imprescindível uma investigacã̧ o rigorosa. Entretanto, na maioria 
dos casos, a etiologia da IOP permanece sem esclarecimento. 
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO 
A denominacã̧ o hipogonadismo hipogonadotrófico indica que a 
anormalidade primária está no eixo hipotálamo-hipófise. A reducã̧ o na 
estimulacã̧ o dos ovários pelas gonadotrofinas leva a perdas na 
foliculogenese ovariana. Geralmente, nessas paciê tes, os níveis de 
LH e FSH, embora baixos, permanecem dentro da faixa detectável (5 
mUI/mL). Entretanto, os níveis podem ser indetectáveis em pacientes com 
ausencia ̂ total de estimulacã̧ o hipotalamica, como ocorre na ̂ síndrome de 
Kallmann. Além disso, a ausencia de fun̂ cã̧ o hipofisária causada por desen- 
volvimento anormal ou por lesão hipofisária grave pode resultar em níveis 
igualmente baixos. Assim, o grupo dos distúrbios relacionados com 
hipogonadismo hipogonadotrófico pode ser visto como um conjunto 
contínuo contendo disfuncã̧ o lútea, oligomenorreia e, nos casos mais 
graves, amenorreia. 
HIPOGONADISMO EUGONADOTRÓFICO: 
Vários distúrbios que produzem amenorreia não estão associados a níveis 
gonadotróficos significativamente anormais. Nessas mulheres, a secreção 
crônica de esteroide sexual interfere com a retroalimentação normal entre 
ovário e eixo hipotálamo-hipofisário. A ausência de ciclicidade interfere na 
maturação normal de oócitos e na ovulação, impedindo a ocorrência de 
menstruação. 
Por terem níveis gonadotróficos relativamente normais, essas pacientes 
secretam estrogênio e, portanto, pode-se dizer que sejam portadoras de 
anovulação crônica com estrogênio presente. Isso se opõe às pacientes 
com insuficiência ovariana ou insuficiência hipotalâmico-hipofisária, nas 
quais os o estrogênio está ausente. Essa distinção pode ser útil para a 
avaliação e o tratamento. 
Portanto, nesse caso, as gonadotrofinas estão em níveis normais, mas não 
ocorre menstruação. Logo, mais provavelmente, o problema em questão se 
encontra na parte canalicular, que consiste no útero e no canal vaginal 
(compartimento I). 
 
 
 
ENTENDER A FISIOPATOLOGIA DAS AMENORRÉIAS DE CAUSAS 
HIPOTALÂMICAS, HIPOFISÁRIAS, OVARIANAS, UTERINAS E VAGINAIS. 
DISTÚRBIOS DO HIPOTÁLAMO 
ANORMALIDADESHEREDITÁRIAS DO HIPOTÁLAMO 
 
As anormalidades hipotalamicas ̂ hereditárias estão presentes 
principalmente em pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico 
idiopático (HHI). Nesse grupo de pacientes, um subgrupo apresenta defeitos 
associados à capacidade olfativa (hiposmia ou anosmia) e diz-se que são 
portadores da síndrome de Kallmann. Essa síndrome pode ser herdada 
como um distúrbio ligado ao X, autossomico dominante, ou autosŝ omico ̂ 
recessivo. A forma ligada ao X foi a primeira a ser caracterizada e segue-se 
à mutacã̧ o no gene KAL1 no braco curto do cromossomo X. Expresso ̧ 
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durante o desen- volvimento fetal, esse gene codifica uma proteína de 
adesão, denominada anosmina 1. Como essa proteína é essencial para a 
migracã̧ o normal do GnRH e de neuronios olfativos, a fal̂ ta de sua 
expressão resulta em déficits auditivos e reprodutivos. 
As pacientes com síndrome de Kallmann apresentam complemento 
normal de neuronios de GnRH, por̂ ém esses neuronios n̂ ão conseguem 
migrar e permanecem nas proximidades do epitélio nasal . Como 
resultado, o GnRH secretado no local é incapaz de estimular a secrecã̧ o 
de gonadotrofinas pela adeno-hipófise. A reducã̧ o acentuada na 
producã̧ o de estrogenio ̂ ovariano resultam em ausencia de 
desenvolvimento das mamas e de ciclos ̂ menstruais. 
A síndrome de Kallmann também está associada a anomalias na linha 
média da face, como fenda palatina, agenesia renal unilateral, ataxia 
cerebelar, epilepsia, perda auditiva neurossensorial e sincinesia. Essa 
síndrome pode ser distinguida do HHI por meio de testes olfativos. 
 
A ilustracã̧ o retrata a migracã̧ o normal de neuronios que expressam GnRH 
̂ e a patogenese da ŝ índrome de Kallmann. 
A. Durante o desenvolvimento normal, neuronios olfat̂ órios originados 
no epitélio olfatório, estendem seus axonios pela placa cribriforme do osso 
̂ etmoide até atingir o bulbo olfatório. Aqui, esses axonios fazem sinapse 
com ̂ dendritos das células mitrais, cujos axonios formam o trato olfat̂ ório. 
As células mitrais secretam anosmina-1, o produto proteico do gene KAL1. 
Essa proteína é necessária para dirigir os axonios olfat̂ órios à sua localizacã̧ 
o correta no bulbo olfatório. Os neuronios secretores de GnRH usam essa 
via ̂ axonal para migrar do placoide olfatório ao hipotálamo. 
B. As pacientes com síndrome de Kallmann causada por mutacã̧ o no 
gene KAL1 não expressam anosmina-1. Consequentemente, os axonios 
dos ̂ neuronios olfat̂ órios não podem interagir adequadamente com as 
células mitrais e sua migracã̧ o termina entre a placa cribriforme e o bulbo 
olfatório. Como a migracã̧ o dos neuronios secretores de GnRH depende ̂ 
dessa via axonal, a migracã̧ o de GnRH também termina nesse local, o 
que resulta na falha de migracã̧ o encontrada na síndrome de Kallmann. 
 
 
DISFUNÇÃO HIPOTALÂMICA ADQUIRIDA 
DISTÚRBIOS FUNCIONAIS OU AMENORREIA HIPOTALÂMICA 
 
As anormalidades hipotalamicas herê ditárias são muito menos comuns que 
as adquiridas. Na maioria dos casos, supõe-se que a deficiencia de ̂ 
gonadotrofinas levando à anovulacã̧ o cronica tenha origem em dist̂ úrbios 
funcionais do hipotálamo ou de centros nervosos mais elevados. Conhecido 
também por amenorreia hipotalamicâ , esse diagnóstico abrange tres ̂ 
grandes categorias: transtornos alimentares, excesso de exercícios e 
estresse. Sob a perspectiva teleológica, a amenorreia em situacõ̧ es de 
inanicã̧ o ou de estresse extremo pode ser considerada um mecanismo de 
prevencã̧ o da gravidez em momentos de recursos subótimos para 
gestarum bebe. ̂ 
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Aparentemente, cada mulher tem seu próprio “ponto de regulagem” 
hipotalâmico ou de sensibilidade a fatores ambientais. Por exemplo, há 
mulheres que toleram quantidades muitodiferentes de estresses em 
desenvolver amenorreia. 
TRANSTORNOS ALIMENTARES 
 Os transtornos alimentares, anorexia e bulimia, podem resultar em 
amenorreia. A anorexia nervosa está associada a restricõ̧ es calóricas 
graves, perda de peso, inducã̧ o ao vomito, uso excessivo de laxantes e ̂ 
exercícios compulsivos. De maneira geral, a perda de peso é menos grave 
em mulheres bulímicas, que comem em excesso e provocam vomito. ̂ 
A disfuncã̧ o hipotalamica ̂ é grave na anorexia e pode afetar outros eixos 
hipotalamicoŝ -hipofisários além do sistema reprodutivo. A amenorreia na 
anorexia nervosa pode preceder, seguir ou surgir coincidentemente com a 
perda de peso. Além disso, mesmo com retorno ao peso normal, nem todas 
as mulheres anoréxicas recuperam a funcã̧ o menstrual normal. 
Levantou-se então a hipótese de que a redução na produção de leptina 
(produzida principalmente pelo tecido adiposo) causada por perda de 
peso poderia secundariamente estimular o neuropeptídio Y, que é 
conhecido por estimular o apetite e alterar a pulsatividade do GnHR. É 
provável que a leptina atue por meio de uma grande variedade de 
neurotransmissores e neuropeptídeos adicionais, incluindo b-endorfinas e 
hormonio estimulante de â -melanócitos. 
AMENORREIA INDUZIDA POR EXERCÍCIOS 
A amenorreia induzida por exercício é mais comumente encontrada em 
mulheres cujo regime de exercício esteja associado à perda significativa de 
gordura, como balé, ginástica e corridas de longa distanciâ . Nas mulheres 
que continuam a menstruar, os ciclos se caracterizam por variabilidade em 
intervalo e duracã̧ o da menstruacã̧ o em funcã̧ o da reducã̧ o na funcã̧ o 
hormonal, incluindo fases lúteas curtas. A puberdade pode ser retardada 
em meninas que iniciam o treinamento antes da menarca. 
AMENORREIA INDUZIDA POR ESTRESSE 
Ela pode estar associada a eventos traumáticos da vida cotidiana, como 
morte de um membro da família ou divórcio. Entretanto, episódios menos 
graves ou mesmo positivos podem estar associados a estresse. Por exemplo, 
com frequencia, a amê norreia relacionada aestresse está associada à 
entrada na faculdade, a fazer provas ou do período de planejamento 
matrimonial. 
Transtornos alimentares, exercícios e estresse podem alterar a funcã̧ o 
menstrual por mecanismos sobrepostos. Elas podem aparecer em conjunto, 
por exemplo, com frequencia, mulheres com transtornos alimen̂ tares 
fazem exercícios em excesso e, sem dúvida, permanecem em estado de 
estresse quando tentam controlar os padrões alimentares. 
FISIOPATOLOGIA DA AMENORREIA HIPOTALÂMICA FUNCIONAL 
É importante enfatizar que, para cada causa de amenorreia hipotalamica ̂ 
funcional, é possível haver contribuicã̧ o de uma ou todas essas vias. Além 
disso, em muitos casos, os fatores que sabidamente atuam sobre a funcã̧ o 
reprodutiva provavelmente estão agindo indiretamente sobre os neuronios ̂ 
de GnRH por meio de vários subtipos neuronais que com eles fazem sinapse. 
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Particularmente, os exercícios foram associados a aumento nos níveis de 
opiáceos endógenos (b-endorfinas), produzindo a sensacã̧ o conhecida 
como “estado eufórico dos corredores” (runner’s high). Os opiáceos alteram 
a pulsatilidade do GnRH, conforme demonstrado com o tratamento de 
humanos e de modelos animais com antiopiáceos, como a naloxona. 
Como parte da resposta ao estresse, cada uma dessas condicõ̧ es pode 
aumentar a liberacã̧ o do hormonio liberador da corticotrofina (CRH, de ̂ 
corticotropin-releasinghormone) pelo hipotálamo, o que, por sua vez, resulta 
na secrecã̧ o de cortisol pela suprarrenal. O CRH altera o padrão da secrecã̧ 
o pulsátil de GnRH, enquanto o cortisol age direta ou indiretamente para 
interromper a funcã̧ o neuronal do GnRH. 
PSEUDOCIESE 
Embora raro, esse diagnóstico deve ser considerado em qualquer mulher 
que se apresente com amenorreia e sintomas de gravidez. A pseudociese é 
um exemplo da capacidade da mente de controlar processos fisiológicos. 
Essas pacientes acreditam que estão grávidas e, em seguida, apresentam 
uma série de sinais e sintomas de gravidez, incluindo amenorreia. 
DISTÚRBIOS DA ADENO-HIPÓFISE: 
A adeno-hipófiseé formada por gonadotrofos (que produzem LH e FSH), 
lactotrofos (prolactina), tirerotrofos (hormonio estimulante da tireoide), ̂ 
corticotrofos (hormonio ̂ adrenocorticotrófico) e somatotrofos (hormonio do 
̂ crescimento). Embora vários distúrbios possam afetar diretamente os 
gonadotrofos, algumas causas de amenorreia com origem na hipófise 
também podem ocorrer após anormalidades em outros tipos de células 
hipofisárias, que, por sua vez, alteram a funcã̧ o gonadotrófica. 
ANORMALIDADES HEREDITÁRIAS DA ADENO-HIPÓFISE 
 
O conhecimento acerca dos mecanismos genéticos que regulam o 
desenvolvimento e a funcã̧ o da hipófise tem evoluído rapidamente. Um 
número crescente de coortes foi descrito apresentando combinacõ̧ es de 
deficiencia de horm̂ onios hipofiŝ ários e malformações na parte central da 
face e/ou neurológicas causadas por defeitos de fusão na linha média, 
condicã̧ o conhecida como displasia septo-óptica. Muitas dessas pacientes 
apresentam mutacã̧ o no gene PROP1. Também foram identificadas 
mutacõ̧ es em genes que codificam o LH ou subunidades b de FSH ou o 
receptor de GnRH como cauas raras de hipodonadismo hipogonadotrofico. 
Disfunção hipotalâmica e hipofisária com disgenesia gonadal e hipoplasia 
suprarrenal associadas foram bem descritas em pacientes com mutacõ̧ es 
em receptores de hormonios nucleares, fator ̂ esteroidogenico. ̂ 
DISFUNÇÃO HIPOFISÁRIA ADQUIRIDA 
Grande parte das disfuncõ̧ es hipofisárias é adquirida após a menarca e, 
portanto, as mulheres apresentam desenvolvimento puberal normal, 
seguido de amenorreia secundária. Esses distúrbios se iniciam antes da 
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puberdade, resultando em desenvolvimento puberal retardado e 
amenorreia primária. Os adenomas hipofisários são a causa mais comum de 
disfuncã̧ o da hipófise adquirida. Os adenomas mais comuns secretam 
prolactina. Entretanto, a secrecã̧ o excessiva de qualquer hormonio de ̂ 
origem hipofisária pode resultar em amenorreia. 
Níveis séricos aumentados de prolactina são encontrados em até 10% das 
mulheres com amenorreia (“síndrome galactorreia-amenorreia”). A 
dopamina é o principal regulador de biossíntese e secreção de prolactina 
e tem papel preponderante. Assim, níveis elevados de prolactina 
retroalimentam e estão associados a aumento reflexo na producã̧ o central 
de dopamina a fim de reduzir a concentracã̧ o de prolactina. Esse aumento 
no nível central de dopamina altera a funcã̧ o neuronal do GnRH. 
Assim como no hipotálamo, a funcã̧ o hipofisária pode ser prejudicada por 
processo inflamatório, doenca infiltrativa ou leş ões metastáticas. Embora 
seja uma condicã̧ o rara, a hipofisite linfocítica periparto pode ser uma 
causa perigosa de insuficiencia hipofiŝ ária. Entre as possíveis doencas ̧ 
infiltrativas estão sarcoidose e hemocromatose. Além disso, observa-se 
perda de funcã̧ o da adeno-hipófise logo após tratamento cirúrgico ou 
radiológico de adenomas hipofisário. 
A denominacã̧ o síndrome de Sheehan refere-se ao pan-hipopituitarismo. 
Classicamente, ocorre após hemorragia massiva pós-parto com hipotensão 
associada. A hipotensão abruta e grave leva à isquemia e necrose da 
hipófise. Em sua forma mais grave, as pacientes evoluem com choque e 
acidente vascular hipofisário. O acidente vascular hipofisário caracteriza-se 
por instalacã̧ o súbita de cefaleia, náusea, déficit visual e disfuncã̧ o 
hormonal causados por hemorragia ou infarto da hipófise. 
INSUFICIÊNCIA OVARIANA: 
DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS QUE PODEM CAUSAR 
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO 
DEFEITOS CROMOSSÔMICOS 
 
 A disgenesia gonadal é a causa mais frequente de IOP. Nesse tipo de 
distúrbio, observa-se complemento normal de células germinativas na fase 
inicial de formacã̧ o do ovário fetal. Entretanto, os oócitos sofrem atresia 
acelerada, e o ovário é substituído por uma estria fibrosa passando a ser 
denominado gonada em fita (̂ streakgonad. As portadoras dessa condicã̧ o 
podem apresentar-se com diversas características clínicas e são divididas 
em dois grandes grupos com base em cariótipo normal ou anormal da 
paciente. 
A delecã̧ o de material genético de um cromossomo X é responsável por 
aproximadamente dois tercos dos casos de disgenȩ sia gonadal. Em geral, 
costuma-se dizer que essas pacientes tem ŝ índrome de Turner. 
O restante das pacientes com disgenesia gonadal e anormalidades 
identificáveis do cromossomo X apresentam mosaicismo cromossomico, ̂ 
com ou sem anormalidades estruturais nesse cromossomo. Baixa estatura e 
anormalidades somáticas estão mais intimamente relacionadas a delecõ̧ es 
no braco curto do cromossomo X (Xp). Por outro lado, as pacientes com ̧ 
delecã̧ o no braco longo do cro̧ mossomo X frequentemente apresentam 
baixa estatura ou corpo eunucoide. Nessas pacientes, os níveis baixos de 
estrogenio levam ao retardo do fechamento das ep̂ ífises dos ossos 
longos, resultando em pernas e bracos longos em rela̧ cã̧ o ao torso. Essa 
aparencia ̂ é denominada constituicã̧ o eunucoide. 
ANORMALIDADES ADQUIRIDAS 
 
O hipogonadismo hipergonadotrófico pode ser adquirido por meio de 
infeccõ̧ es, doencas autoimunes, tratamentos medica̧ mentosos ou outras 
causas. As causas infecciosas de IOP são raras e pouco compreendidas, 
sendo que os registros mais frequentes são de ooforite por caxumba. 
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A insuficiencia ovariana pode ser um componente da insufî ciencia ̂ 
poliglandular autoimune da hipófise acompanhando hipotireoidismo e 
insuficiencia suprarrenal, ou podê -se seguir a outros distúrbios autoimunes 
sistemicos, como o l̂ úpus eritematoso. A IOP também foi associada à 
miastenia grave, púrpura trombocitopenica idiop̂ ática, artrite reumatoide, 
vitiligo e anemia hemolítica autoimune. Portanto, na ausencia de ̂ 
diagnóstico firmado, em todas as mulheres com IOP devem ser investigadas 
doencas autoimunes ̧ 
A paciente pode evoluir com amenorreia após radioterapia na pelve para 
tratamento de cancer, como doen̂ ca de Hodgkin. Em caŗ áter preventivo, 
os ovários podem ser reposicionados cirurgicamente (ooforopexia), se 
possível, fora do campo de radiacã̧ o, antes da terapia.A insuficiencia ̂ 
ovariana também pode se seguir à quimioterapia para tratamentos de 
cancer ou de doen̂ cas autoimunes graves. Acredita̧ -se que os agentes 
alquilantes sejam particularmente danosos para a funcã̧ o ovariana. 
 
 
 
 
AVALIAR O MECANISMO DO DESENVOLVIMENTO DA AMENORREIA 
PRIMÁRIA NAS SEGUINTES SÍNDROMES: 
A classificação da amenorreia pode ser realizada de acordo com o 
compartimento em que se origina a disfunção. As principais causas são: 
• Compartimento I: desordens do trato de saída do fluxo menstrual 
(uterovaginais); 
• Compartimento II: desordens gonádicas (ovarianas); 
• Compartimento III: desordens hipofisárias; 
• Compartimento IV: desordens hipotalâmicas. 
COMPARTIMENTO I: 
Está relacionado ao útero e à vagina, envolvendo alterações em tais 
estruturas que comprometem a formação da menstruação, ou que 
impedem o extravasamento da descamação uterina. 
SÍNDROME DE ROKITANSKY: 
Também é conhecido por agenesia mülleriana, na qual a paciente 
possui uma anomalia congênita na qual ela nasce sem útero, colo 
uterino, tubas uterinas e terço superior da vagina. Ocorre no período 
embrionário, no qual os ductos müllerianos (que dão origem ao terço 
superior da vagina, ao colo e corpo uterinos e às tubas uterinas) sofrem 
um processo de agenesia, a qual pode ser total ou parcial. 
Os casos totais resultam na Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser 
(ou simplesmente Síndrome de Rokitansky), na qual as pacientes não 
desenvolvem nenhuma das estruturas associadas aos ductos de Müller. 
Apesar disso, a paciente apresenta ovários, de modo que em tais 
pessoas, os caracteres sexuais femininos secundários estão presentes. 
Logo, concluise que a ausência de menstruação não decorre da falta 
de estímulo hormonal, mas sim pela a ausência da estrutura funcional 
responsável pelo sangramento(útero). 
SÍNDROME DE MORRIS: 
Consiste em uma causa de amenorreia primária, na qual a paciente 
possui cariótipo 46, XY, visto que ocorre um fenômeno chamado de 
insensibilidade androgênica, no qual o corpo do feto possui ausência 
completa de resposta aos hormônios masculinizantes produzidos 
durante o desenvolvimento intrauterino, em decorrência de mutações 
nos genes dos receptores de androgênios, levando a um quadro de 
impedimento da ligação normal dos hormônios virilizantes. Nesse caso, 
a testosterona não gera o seu efeito de converter a genitália primitiva 
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para pênis e escroto, resultando no aparecimento de uma vulva 
externamente. 
 
Associado a isso, como a paciente não possui um estímulo para a 
produção dos órgãos genitais femininos, a cavidade perineal não 
possui útero, ovários e os dois terços inferiores da vagina. Sendo assim, 
esse quadro ajuda a inferir que, nesse caso, a paciente não apresenta 
caracteres sexuais secundários (algumas podem apresentar mamas 
pela alta conversão dos andrógenos em estrogênio), possuindo 
testículos, os quais geralmente se encontram aprisionados na região 
inguinal. 
COMPARTIMENTO II: 
Alterações nesse compartimento acometem os ovários, resultando em um 
quadro de impedimento da menstruação, seja ela primária ou secundária. 
 
A síndrome de Turner consiste em uma anomalia genética na qual a 
paciente possui cariótipo do tipo 45, X0. Diante da falta de um 
cromossomo X, essa síndrome traz consigo anomalias congênitas que 
resultam em disgenesia gonadal ou falência ovariana prematura, dada a 
atrésia acelerada dos ovócitos, de modo que as gônadas femininas sejam 
substituídas por uma estria fibrosa, sendo uma causa de amenorreia 
primária. 
Junto a esse quadro, existe a apresentação de defeitos somáticos, como 
baixa estatura, pescoço alado, linha capilar baixa, tórax em forma de 
escudo e malformações cardiovasculares. 
 
Também conhecida como Síndrome do Ovário Resistente, é um caso mais 
raro de amenorreia primária, na qual os ovários possuem mutações 
quanto aos receptores de gonadotrofinas (FSH ou LH). Desse modo, essa 
insensibilidade ovariana não permite que haja o devido estímulo para que 
ocorra a produção dos hormônios esteroides femininos, impedindo assim, 
o funcionamento do ciclo menstrual. 
 
A disgenesia gonadal é a causa mais frequente de IOP. Nesse tipo de 
distúrbio, observa-se complemento normal de células germinativas na fase 
inicial de formação do ovário fetal. Entretanto, os oócitos sofrem atresia 
acelerada, e o ovário é substituído por uma estria fibrosa passando a ser 
denominado gônada em fita (streakgonad). 
Portanto, ela corresponde à importante causa de amenorreia primária. É 
definida como a ausência de células germinativas nas gônadas, as quais 
ficam destituídas de atividade endócrina. A disgenesia gonadal está na 
maioria dos casos associada às alterações cromossômicas, em especial à 
síndrome de Turner, que responde por cerca de 50% dos casos. Desta 
forma, em toda paciente com amenorreia primária é essencial a 
realização de cariótipo. 
 
COMPARTIMENTO III: 
SÍNDROME DE TURNER: 
SÍNDROME DE SAVAGE: 
DISGENESIA GONADAL: 
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Nesse caso, ocorrem patologias ou distúrbios que acometem à hipófise, 
gerando interferências no ciclo menstrual que levam ao quadro de 
amenorreia. 
HIPOPLASIA HIPOFISÁRIA: 
Consiste em uma anomalia congênita, de modo a ser uma causa de 
amenorreia primária. Em cenários desse tipo, pode não ocorrer a 
produção de FSH e LH, ou pode haver uma produção extremamente 
COMPARTIMENTO IV: 
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baixa desses hormônios, assim como dos demais hormônios hipofisários, o que 
leva a um quadro clínico com apresentações mais diversas, relacionadas aos 
respectivos déficits hormonais. 
Ligado às alterações e lesões hipotalâmicas tais que refletem na alteração do 
ciclo menstrual, impedindo a menstruação, caracterizando o quadro de 
amenorreia. 
 
Consiste em uma anomalia congênita, que caracteriza amenorreia primária. 
Nele, ocorre a incapacidade de migração do GnRH, cursando com anosmia 
(incapacidade de reconhecer odores), caracterizando-se como uma síndrome 
genética relacionada ao bulbo olfatório, resultante de um distúrbio hereditário 
ligado ao cromossomo X, dominante ou recessivo. 
Nesse caso, há uma mutação no gene KAL1, o qual codifica proteínas de 
adesão que são essenciais para a migração normal do GnRH e dos neurônios 
olfatórios. Logo, essas pacientes apresentam um complemento normal de 
neurônios de GnRH, mas dada à incapacidade desse em migrar, a sua ação na 
adeno-hipófise não ocorre, gerando uma grande redução na produção de 
estrogênio, devido à falta de estímulo à produção de gonadotrofinas, 
impedindo o desenvolvimento de mamas e do aparecimento do ciclo 
menstrual. 
 
 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO 
SÍNDROME DE KALLMAN: 
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Referencias 
 
Ginecologia	de	Williams.	2a	edição.	
Manual	SOGIMIG	de	ginecologia	e	obstetricia