Atresia do esôfago

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03. Atresia do esôfago  
Conceito 
A  atresia  do  esôfago  é  uma  malformação  congênita  caracterizada  pela  falta  de 
continuidade da luz do esôfago, com ausência maior ou menor de segmento esofagiano. 
Na maioria das vezes apresenta fistula para a traqueia. 
Embriologia 
A atresia do esôfago é consequência de um desvio posterior do septo traqueoesofágico. 
Esse desvio causa uma separação incompleta entre o esôfago e o tubo laringotraqueal 
e tem como consequência a formação de uma fistula entre esôfago e traqueia. 
Ainda  não  sabe  os  mecanismos  que  causam  isso.  No  entanto,  há  referências  a 
vascularização inadequada, a torsão dorsal do septo traqueoesofágico e mesmo a um 
crescimento mais rápido da traqueia no sentido caudal.  
Etiopatogenia 
Há  evidencias  que  alterações  genéticas  podem  interferir  na  blastogênese  com 
expressão  fenotípica  múltipla  no  esôfago  e  na  traqueia.  A  ocorrência  dessas 
malformações em membros de uma mesma família, em gêmeos idênticos e a associação 
com  outras  anomalias  estruturais  congênitas  como  as malformações  VACTERL  dão 
suporte a essa hipótese. Outras possibilidades incluem isquemia e infecção alterando o 
desenvolvimento  embrionário  do  esôfago.  Agentes  químicos  e  ambientes  podem 
também estarem associados.  
Incidência 
Aproximadamente 1:3000 a 5000 recém‐nascidos vivos são portadores de atresia de 
esôfago. 
Cerca de 35% dos recém‐nascidos são prematuros.  
Há um leve predomínio do sexo masculino nos casos de atresia do esôfago.  
Classificação 
 
A‐ Atresia com fístula traqueoesofagica‐ 86% 
B‐ Atresia sem fístula‐ 8% 
C‐ Atresia com fístula traqueoesofagica proximal‐ 1% 
D‐ Atresia com dupla fístula‐1% 
E‐ Fistula traqueoesofagica sem atresia‐ 4% 
Comentado [A16]: Blastogênese é o processo de 
formação do estágio embrionário denominado de 
blástula a partir da mórula  
Comentado [A17]: 50% dos RN apresentam uma ou mais 
anomalias associadas. 
Comentado [A18]: V‐vertebrais, A‐ anorretais, C‐
cardíacas, T‐ fistula traqueoesofagica, E‐atresia esofágica, R‐ 
anomalias renais, L‐ defeitos nos membros. 
Comentado [A19]: Isquemia é a diminuição ou suspenção 
da irrigação sanguínea em uma parte do corpo 
Comentado [A20]: Ratas expostas a adriamicina 
desenvolveram essa malformação 
Diagnóstico 
A suspeita pré‐natal diante o achado de polidrâmnio. O exame clinico da gestante e a 
ultrassonografia podem identificar com facilidade, o aumento do líquido amniótico que 
aparece  com maior  frequência na  atresia do  esôfago  sem  fistula. A USG  fetal pode 
também  contribuir  para  o  diagnóstico,  mesmo  na  ausência  do  polidrâmnio,  pois 
permite  visibilizar  o  coto  esofágico  proximal  dilatado,  além  da  análise  da  câmera 
gástrica diminuída nos casos de atresia sem fistula. 
Os sintomas, mais frequentes, após o nascimento são salivação aerada, tosse, cianose, 
sufocação,  que  representam  broncoaspiração  e  podem  piorar  durante  tentativa  de 
alimentação  inadvertida.  A  pneumonia  se  instala  com  a  evolução  do  quadro.  Na 
presença de  fístula  traqueoesofagica, pode‐se  observar um  aumento  de  volume  no 
abdome superior em função de um estomago dilatado pela presença de ar. O inverso 
acontece na atresia sem  fistula, na qual o estomago é hipoplásico e vazio. Na  fistula 
isolada  sem  atresia,  o  diagnostico  pode  ser  tardio,  representado  por  infecções 
respiratórias de repetição, principalmente se a fistula é longa e obliqua (N). 
Deve‐se introduzir uma sonda nasogástrica (com diâmetro grande, para n enrolar), na 
suspeita de atresia do esôfago, haverá uma impossibilidade de progressão da sonda ate 
o estomago. Nas atrésias com fistulas proximais é possível a passagem da sonda para a 
traqueia. 
A  radiografia  de  tórax  com  distensão  aérea  do  coto  esofagiano  proximal  ou  com  a 
utilização  de  cateter  contrastado,  pode  definir  o  diagnóstico. A  ausência  de  gás  no 
abdome sugere atresia esofagiana sem  fistula, enquanto ar no estomago e  intestino 
evidenciam fistula traqueoesofagica distal. 
Tratamento pré-operatório 
Primeiramente,  o  paciente  deve  estar  em  ambiente  aquecido  a  32°  e  realizando 
oxigenoterapia  se necessário. Nos  casos  com  fistula devem posicionar a  criança em 
decúbito elevado para dificultar o refluxo. Nos casos sem fistula, o decúbito deve ser 
em  Trendelemburg,  para  evitar  broncoaspiração  de  saliva  armazenada  no  coto 
proximal.  Nutrição  parenteral  deve  ser  iniciada  logo  após  o  diagnóstico.  O  uso 
intravenoso  de  antibióticos,  ampicilina  e  gentamicina  é  parte  essencial  da  conduta 
clínica. 
A cirurgia só pode ser feita após a estabilização do paciente. 
Em alguns casos há necessidade de gastrostomia previa ate que o neonato tenha melhor 
condição para cirurgia. 
O alongamento do esôfago por bouginage ou por eletromagnetos, pode ser tentado nos 
casos de atresia de esôfago sem fistula ou com cabo esofagiano proximal curto ate que 
a distancia entre os dois cabos esofagianos permita a anastomose. 
A  interposição  de  cólon  ou  intestino  delgado  ou  a  confecção  de  tubo  gástrico 
intratorácico para restabelecimento do trânsito esofagiano tem sido usado nos casos 
que a anastomose é impossível. 
Tratamento cirúrgico 
O  Tratamento  se  resume  em  toracotomia  direita,  ligadura  primaria  e 
imediata da fistula, e esôfago‐esôfago‐anastomose termino terminal. 
A via de acesso na toracotomia direita é a recomendada por Marchese 
(imagem  ao  lado),  ao  nível  do  triangulo  auscultatório  do  hemitórax 
direito  e  extrapleural,  nessa  via  não  há  praticamente  a  dissecção  da 
Comentado [A21]: polidrâmnio é uma condição 
médica na qual há excesso de líquido amniótico no 
saco amniótico. 
Comentado [A22]: Deve‐se ter em mente que outras 
malformações congênitas podem estar associadas ao 
polidrâmnio. 
Comentado [A23]: Imagem exemplificando o exame, 
mostra um tubo nasoesofagico na parte superior da bolsa 
dobrado porque chegou no final. Alem do mais há presença 
de ar no estomago e intestino o que significa a presença de 
uma fistula TE distal. 
 
Comentado [A24]: No caso de dextroposição do arco 
aórtico a via de acesso deve ser a toracotomia esquerda. 
musculatura.  Esta  via  de  acesso  apresenta  como  vantagens  principais  a  menor 
incidência de deformidade torácica e a ausência de abertura da cavidade pleural. 
No  geral,  é  necessario  a  ligadura  da  veia  azigos  para  se  obter maior  facilidade  de 
manipulação da fistura.  
Temos a tecnica cirurgica de Sulamaa, a imagem a seguir, nela a fistula não é dissecada 
apenas ligada. 
 
Anastomose esofágica, imagem a seguir, pela técnica em plano único, termino terminal 
com  fio  absorvível,  passando‐se  uma  sonda  nasogástrica  fina.  Esta  opção  esta 
relacionada com o menor número de deiscência e estenose. 
 
Quando há longa distância entre os cotos, recomenda‐se utilizar a técnica de Livaditis 
que  preconiza  o  alongamento  do  esôfago  proximal  através  de  miotomia  circular, 
simples ou múltiplas. Existem variantes técnicas, como a miotomia espiralada. 
 
Comentado [A25]:  
 
Comentado [A26]: A miotomia circular do cabo distal não 
é muito realizada pela possibilidade de comprometer a 
irrigação desse segmento. 
Comentado [A27]:  
 
Nas  crianças  com  distancia  grande  entre  os  cabos  esofagianos  pode‐se  fazer  uma 
gastrostomia e cirurgias em estágios. No sentido de minimizar as aderências, após os 
diversos estágios de cirurgia para correção de atresia de esôfago com cabos distantes. 
O uso de tubo transanastomótica transgástrico até o jejuno para alimentação precoce 
tem sido usado como alternativa preferível a alimentação parenteral. 
Complicações 
Vazamento  anastomótico,  recorrência  da  fistula  traqueoesofagica,  estenose  da 
anastomose,  refluxo  gastresofagiana,  falta  de  coordenação  faríngeo  esofagiana,dismotilidade  esofagiana,  laringotraqueomalacia  e  problemas  respiratórios 
recorrentes.  
Pacientes com estenose devem ser tratados por dilatação endoscópica e nos casos de 
insucesso por ressecção e anastomose esôfago esofágica. 
A presença de tecido de linhagem respiratória no coto distal do esôfago pode explicar a 
pobre motilidade  esofagiana  na  área  da  anastomose  e  subsequente  complicações 
respiratórias. 
 
Referências 
Brandt, C. T. Introdução a Cirurgia Geral da Criança. Pernambuco, Editora UFPE. 2003; 
SJT‐ preparatório para  residência médica. Clínica Cirúrgica‐ Pediatria, volume 3, 12º 
edição. São Paulo, SJT editora, 2012; 
Maksoud, J. G. Cirurgia Pediátrica, volume I, 2ª edição. São Paulo, Revinter, 2003; 
IMIP Fernando Figueira. Pediatria, 4ª edição. Rio de Janeiro, Medbook, 2011; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Comentado [A28]: Parenteral é por via intravenosa 
Comentado [A29]: Correção por meio de cirurgia ante 
refluxo