Diarreia Aguda - MS

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Mári� Sale�
Diarrei� Agud�
Consistência | Volume | Frequência
Classificação:
Quanto ao tempo de evolução: Agudas: até 14 dias | Persistentes | Crônicas
Quanto à etiologia: Infecciosas | Não infecciosas
Quanto ao mecanismo fisiopatológico:
Osmótica | Secretória | Invasiva | Motora | Disabsortiva
Diarreia Aguda No Adulto:
Gravidade variável: Formas leves a graves
A maioria tem curso benigno e autolimitado
Curso mais grave em 10% dos casos: Demandam intervenção terapêutica
Principais complicações: Desidratação e distúrbios eletrolíticos
Evacuações: • Aumento da frequência: > 3 episódios/dia
• Diminuição da consistência – Bristol 5-7 | • Aumento do peso: > 200g/dia
Etiologias + frequentes: • Infecciosa (vírus, bactérias e parasitas) | • Intoxicação alimentar
QUADRO CLÍNICO:
Diarreia aquosa: Perda de grande quantidade de água durante a evacuação.
Pode evoluir rapidamente para desidratação.
Diarreia sanguinolenta: Sangue, muco ou pus. Inflamação ou infecção intestinal
Mári� Sale�
Diarréia aguda inflamatória ou “sanguinolenta”:
• Causada por parasitas ou por bactérias (invasivas ou produtoras de toxinas)
• Diarréia “ baixa ” invasiva (afeta principalmente cólon):
▫ Pequeno volume, podendo conter sangue, pus ou muco
▫ Tenesmo, dor retal, febre, dor abdominal | • Leucócitos e sangue fecais positivos
• Causas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile,
E. coli enteroinvasiva e enterohemorrágica, colite amebiana.
Diarréia aguda não-inflamatória ou “aquosa”:
• Causada por vírus ou bactérias produtoras de enterotoxinas
• Diarréia “ alta ” secretora (afeta principalmente delgado):
▫ fezes aquosas de grande volume e sem sangue | • Leucócitos e sangue fecais negativos
• Causas: vírus, Vibrio cholerae, Giardia, E. coli (enteropatogênica,
enterotoxigênica, enteroaderente), intoxicação alimentar.
Diarréia Aguda - Escherichia coli:
✓ Escherichia coli:
▪ Enteropatogênica | ▪ Enterotoxigênica | ▪ Enteroaderente = Diarréia não-inflamatória
▪ Enterohemorrágica (sorotipo O157:H7) | ▪ Enteroinvasiva = Diarréia inflamatória
Diarréia Aguda E. coli enterotoxigênica: • “Diarréia dos viajantes”
• Risco 8-20% (após 2 semanas) | • Causa mudanças nos planos iniciais 12-46%
• Pós viagem: 1/3 das queixas dos viajantes são devido a sintomas gastrointestinais
• SII pode ocorrer em 3-17% dos pacientes pós quadro de diarréia do viajante
- América Latina e Caribe > África > Sul da Ásia > Sudeste da Ásia
• Água e alimentos contaminados | • Não há invasão da mucosa, adere
ao enterócito e produz toxinas que estimulam secreção eletrolítica
• Principais toxinas: ▫ termo-lábil (LT): ↑AMPc | ▫ termo-estável (ST): ↑GMPc
= DIARRÉIA SECRETÓRIA
QUADRO CLÍNICO: ▫ Fezes líquidas, abundantes e claras, fétidas, sem sangue,
muco ou pus, 4 a 6X/dia | ▫ Pode haver vômitos | ▫ Sem febre ou dor abdominal importantes
• Período de incubação: 8 - 24h | • Auto-limitada: 1-5 dias
• PROFILAXIA | • TRATAMENTO ▫ Hidratação | ▫ Sintomáticos ▫ Loperamida: 4mg,
seguido 2 mg após cada evacuação. Máximo de 16mg - CI DIRRÉIA INVASIVA
▫ Ciprofloxacino 3 a 5 dias | ▫ Azitromicina 500mg ao dia por 3 dias (Sudeste Asiático)
Mári� Sale�
Diarréia Aguda E. coli enterohemorrágica (O157:H7)
• Transmissão: carne contaminada | • PI: 3 a 5 dias | • Diarréia invasiva (disenteria)
✓ Fezes amolecidas, com muco, sangue e pus
✓ Eliminações repetidas, em pequenas porções, com dor à evacuação
✓ Febre baixa, leucocitose e desvio a esquerda
• Em 10% das crianças < 10 anos pode causar a síndrome hemolítico-urêmica (SHU):
▫ Tríade anemia microangiopática + insuficiência renal + trombocitopenia
Intoxicação por S. aureus: • Intoxicação alimentar por sua enterotoxina
• Transmissão: alimentos mal refrigerados (maionese) | • PI: 2 – 8h
• Quadro clínico: náuseas, vômitos, cólicas seguidos de diarréia aquosa
• Auto-limitada: 12 - 24h
Diarréia Aguda - Shigella: • É a causa mais comum de diarréia bacteriana no mundo
• Transmissão por contato interpessoal, epidemias em creches | • PI: 1 a 7 dias
• Causa clássica de diarréia invasiva colônica (disenteria) | • Também pode precipitar a SHU
• Sorotipos: ▫ S. sonnei (distúrbios moderados)
▫ S. dysenteriae ou S. flexneri (distúrbios mais graves) | • Diagnóstico: coprocultura
• Tratamento: ciprofloxacina ou sulfametoxazol trimetoprim ou azitromicina (5 dias)
Diarréia Aguda - Clostridium difficile: ▪ Colite pseudomembranosa
▪ Fatores de risco: idosos, hospitalização, uso de antibióticos de amplo espectro
(clindamicina, penicilinas, cefalosporinas) | ▪ Também é causa de diarréia crônica
▪ Diagnóstico: ▪ Pesquisa de toxinas A e B nas fezes | ▪ Colonoscopia
▪ Tratamento: metronidazol ou vancomicina VO
Diarréia Aguda - Vírus
Patógeno | Incubação | Clínica | Duração
Norovírus | 1 dia | Vômitos, mialgia, diarreia, febre rara | 1 – 2 dias
Astrovírus | 1 dia | Diarreia | 2 – 3 dias
Adenovirus | 1 dia | Vômitos, diarreia, febre rara | Até 12 dias
Diarréia Aguda - Rotavírus: • Crianças e lactentes (6 meses – 2 anos)
• Febre e vômitos seguidos de diarréia aquosa (8X) | • Auto-limitada (8 dias)
• Diagnóstico: coprocultura, PCR, ELISA | • Tratamento de suporte
Diarréia aguda não-infecciosa:
• Principais causas: ▫ Álcool (diarréia alcoólica) | ▫ Medicamentos
• Outras causas: ▫ Dieta enteral | ▫ Colite isquêmica
ATB | Laxativos | Antiácidos a base de magnésio | QT | Colchicina | RXT pélvica
• Outras causas: ▫ Colite isquêmica: Baixo fluxo saguíneo QC: dor abdominal, diarréia
e sangramento retal FR: doença ateroesclerótica, cirurgia aórtica, hipotensão
Internação TC e colonoscopia | TTO conservador | TTO cirúrgico
Mári� Sale�
DIARRÉIA
História: • História de viagem | • Creches, casas de repouso | • Uso recente de ATB
• Internação recente | • Gravidez | • Líquida / Muco / Sangue
Exame Físico: • Estado da hidratação | • Febre | • Sensibilidade abdominal | EXAMES
Diarréia aguda: diagnóstico
QUANDO PEDIR EXAMES? ▪ >70 anos | ▪ Imunodeprimidos (ex. AIDS)
▪ Diarréia aquosa grave com desidratação | ▪ Febre > 38,5 | ▪ Pus ou sangue nas fezes
▪ Mais de 8 evacuações diárias | ▪ Duração > 7 dias | ▪ Suspeita de infecção hospitalar
QUAIS EXAMES PEDIR? Exame de fezes: ▫ Pesquisa de leucócitos fecais
▫ EPF Diarréia do viajante | Sexo anal | Crianças e cuidadores | Imunocomprometidos
▫ Toxina do C. difficille: História de internação recente
Uso de ATB – clindamicina e cefalosporinas
Exame de fezes: ▫ Coprocultura - Casos graves | Diarréia do viajante | Imunosupressão
Hospitalizados | Inicia após 3 dias da internação | HIV | Neutropenia
> 65 anos + comorbidade ( IRC, leucemia, DII)
• Hemograma | • Bioquímica | • Função renal
• Retossigmoidoscopia ou colono se: ▫ Suspeita de doença de Crohn ou RCUI
▫ Colite isquêmica | ▫ Colite pseudomembranosa | ▫ HIV+
Tratamento: Sem Tratamento Específico | Medidas De Suporte
Diarréia aguda - Tratamento: • Reposição hidro-eletrolítica via oral:
▫ Solução para reidratação oral: 1 litro de água potável
3,5g de NaCl + 20g de glicose + 1,5g de KCl + 3g de bicarbonato de sódio ▫ Soro caseiro
• Pacientes graves: hidratação venosa
Mári� Sale�
Diarréia aguda - Tratamento: • Dieta: ▫ De acordo com a aceitação
▫ Se náuseas e vômitos: líquidos em pequenas quantidades
▫ Evitar laticínios (deficiência temporária de lactase) | ▫ Evitar cafeína
• SINTOMÁTICOS : ▫ Analgésicos | ▫ Antieméticos
• Antidiarreicos: ▫ Loperamida (Imosec): 4mg, seguido de 2mg após cada evacuação
líquida por 2 dias (máx. 16mg/dia) | ▫ Difenoxilato (Lomotil): 4mg q6h
▫ Subsalicilato de bismuto: 30mL q30min, 8 doses | ▫ Probióticos | ▫ Racecadotril
Loperamida: Atua nos receptores opióides: • Presentes na musculatura lisa intestinal
Inibição do peristaltismo: • Redução do trânsito intestinal
Inibição do relaxamento do esfíncter anorretal: • Redução da urgência
Inibição da sensibilidade anorretal: • Maior conforto
Droga de escolha: • Eficácia | Potência | Segurança
• Melhor ação analgésica dentre os opióides Indicações
Indicações: • Adultos e crianças > 8 anos | • Diarreia dos viajantes:
• Associação com antimicrobianos |• Sem sinais clínicos de diarreia invasora
Loperamida: contra-indicações
Diarreia sanguinolenta | Suspeita de diarreia inflamatória
Febre, dor abdominal intensa, tenesmo | Diarreia disentérica aguda
Colite pseudomembranosa | Enterocolite bacteriana RCUI
Efeitos adversos: Depressão do SNC | Constipação intestinal | Distensão abdominal
Íleo paralítico | Retenção urinária: altas doses
Racecadotril (Avide® ,Tiorfan®): 100MG 8/8H por 3 dias
• Anti-encefalinase -> reduz a hipersecreção (exclusivamente intestinal)
• Diminui a hipersecreção intestinal da água e dos eletrólitos
• Não tem ação a nível da atividade secretora basal
• Não altera trânsito intestinal e não produz distensão abdominal
• Taxa de obstipação secundária numa taxa comparável à do placebo
Mári� Sale�
Diarréia aguda - Tratamento: • Antibioticoterapia empírica:
▫ Indicações: Febre | Fezes com sangue | Mais de 8 evacuações diárias
Desidratação moderada a grave | Diarréia por mais de 7 dias
Imunocomprometidos | Necessidade de internação hospitalar | SIRS
• Antibioticoterapia empírica: ▫ Norfloxacina 400mg q12h = 3-7 dias
▫ Ofloxacina 400mg q12h | ▫ Ciprofloxacina 500mg q12h = 3-7 dias
Campylobacter | E. coli enterotoxigênica | Salmonella | Shigella | Yersinia
Conclusões:
• Doença autolimitada e de resolução espontânea em grande parte dos casos.
• Sempre investigar história epidemiológica e histórico alimentar.
• A maioria tem etiologia infecciosa, principalmente viral.
• Desidratação é a principal causa de óbito.
• Rever lista de medicamentos utilizados pelo paciente
• Terapia inicial: reidratação e manutenção de hidratação
• Drogas antidiarréicas: potentes, segura e eficazes
• Drogas de escolha: Loperamida e Racecadotril
• Contraindicação aos antidiarreicos: diarreias invasivas/inflamatórias
• Pacientes com sinais de alarme devem receber antibioticoterapia empírica.
• Solicitar avaliação do especialista para os casos sem resposta às medidas iniciais.