TIREOIDE E NÓDULOS TIREOIDIANOS

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Glaziele Odawara – 6° Período - Endocrinologia 
TIREOIDE 
FISIOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síntese hormônios 
tireoidianos 
1. Transporte ativo de iodeto (I–) para o interior da célula tireoidiana, por meio do 
cotransportador de sódio e iodeto (NIS) 
2. Oxidação do I– e ligação a resíduos tirosil da tireoglobulina, formando a 
monoiodotirosina (MIT) e a di-iodotirosina (DIT), reações catalisadas pela 
tireoperoxidase 
3. Acoplamento de duas moléculas de DIT para formar T4, e de MIT + DIT para 
formar T3 
4. Proteólise da tireoglobulina, com liberação dos hormônios livres na circulação 
 
→ A tireoide normal produz todo o T4 circulante e cerca de 20% do T3 circulante. Os 
80% restantes do T3 circulante provêm da deiodinação periférica do T4, por meio 
da ação das deiodinases tipo 1 
 D1 - no hipertireoidismo ocorre aumento da atividade da D1, sendo esta 
a principal responsável pela elevação do T3 circulante 
 D2 - controlar a concentração intracelular de T3, mas também tem a 
função de proteger os tecidos dos efeitos deletérios do hipotireoidismo, 
mantendo a conversão local intracelular de T4 para T3. Em situações de 
eutireoidismo e hipotireoidismo, a D2 é a principal fonte de T3 
 D3 inativa T3 e T4, no hipotireoidismo está diminuída e no 
hipertireoidismo está aumentada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Eixo hipotalâmico 
hipofisário tireoidiano de 
feedback negativo 
 
 
 
 
→ O hormônio tireoestimulante (TSH), também chamado de tireotrofina, produzido 
pelas células tireotróficas da hipófise anterior, liga-se a receptores específicos 
nas células tireoidianas e estimula todas as etapas da síntese de T4 e T3, bem 
como sua liberação pela glândula 
→ A síntese e a secreção do TSH, por sua vez, são inibidas pelos HT (feedback 
negativo) e estimuladas pelo hormônio liberador de tireotrofina (TRH), produzido 
no hipotálamo 
→ Se a função hipotalâmico-hipofisária estiver intacta, pequenas alterações nos 
níveis dos HT livres provocam grandes alterações nos valores séricos do TSH 
(relação log-linear entre os HT e o TSH). Por isso, o TSH constitui-se no melhor 
indicador de alterações discretas da produção hormonal da tireoide 
→ T3 e T4 circulam ligados a uma proteina carreadora 
→ Apenas o hormônio livre é capaz de inibir ou estimular a secreção de TSH 
 Aumento das proteínas carreadoras = aumenta o total, mas não aumenta 
o hormônio livre 
 
 
Distúrbios tireoidianos 
 
 
 
 
 
A medida do T3 é útil em casos de hipertireoidismo, sem a qual não é possível fazer a 
distinção entre: 
→ Hipertireoidismo subclínico (caracterizado por TSH baixo, com T4 e T3 normais) 
→ T3-toxicose (TSH baixo, T4 normal e T3 elevado) 
→ Tireotoxicose induzida pela ingestão de T3 (TSH baixo e T4 baixo, com T3 
elevado) 
 Glaziele Odawara – 6° Período - Endocrinologia 
 
 
 
 
 
 
 
Tireoide na gravidez 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Gravidez → aumenta estrogênio → aumenta proteínas carreadoras → diminuição 
da fração livre 
 Há aumento, a partir da 6ª a 8ª semana de gestação, com pico na 20ª 
semana, nas concentrações hormonais totais até 1,5x maior que em 
mulheres não gestantes 
 
→ O hormônio gonadotrofinico coriônico → estrutura semelhante ao TSH → 
estimula liberação de T3 e T4 = diminuição do TSH materno 
 Durante seu pico, fim do primeiro trimestre, pode ocorrer aumento de T4 
livre e supressão do TSH (pode ser indetectável). Depois dessa fase, o 
TSH volta ao normal e permanece inalterado se a ingestão de iodo for 
adequada 
 
 
Transporte dos hormônios 
tireoideanos 
 
1. Aumento da TBG 
(estrógenos, 
gestação, 
tamoxifeno etc.) 
 
2. Redução da TBG 
(desnutrição, cirrose 
etc.) 
3. Maior afinidade 
(hipertiroxinemia 
disalbuminenica 
familiar) 
4. Redução da 
afinidade (heparina, 
salicilatos etc.) 
 
Medicamentos que podem 
influenciar a síntese e a 
secreção dos hormônios 
tireoideanos 
 
1. Redução do 
transporte de iodo 
pelo NIS: lítio, ânios 
monovalentes e 
tionamidas 
2. Redução da 
síntese dos 
hormônios 
tireoideanos: 
sulfonilureias, 
cetoconazol 
3. Redução na 
secreção dos 
hormônios 
tireoideanos: iodo, 
corticoide, heparina 
etc. 
 
4. Redução na 
secreção do TSH: 
dopamina, 
interferon-alfa, IL-1 
etc. 
 
 
 
 
 
Amiodarona 
 
 
Disfunção tireoidiana ocorre em 14 a 18% dos pacientes em uso de amiodarona 
→ Hipotireoidismo: mais comum em áreas suficientes de iodo, mulheres e com 
autoimunidade 
 Induzido pelo excesso de iodo fornecido pela medicação (efeito wolff-
Chaikoff) 
→ Tireotoxicose: comum em áreas deficientes de iodo, por síntese hormonal 
excessiva induzida pelo iodo (tipo 1) ou por tireoidite destrutiva por ação tóxica 
direta da amiodarona (tipo 2) 
 
** Pacientes cardiopatas que usam amiodarona devem ser monitorados para sinais de 
disfunção tireoidiana que pode se manifestar como reaparecimento da descompensação 
da cardiopatia de base 
 
 
 Glaziele Odawara – 6° Período - Endocrinologia 
 
Biotina 
 
O uso de biotina exógena, presente em compostos polivitamínicos e fórmulas para 
cuidado com os cabelos e as unhas, pode, potencialmente, interferir no ensaio laboratorial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ação dos hormônio 
tireoideanos 
 
1. Aumenta taxa de 
metabolismo basal – 
gordura, carboidratos e 
proteínas 
2. Efeito beta adrenérgico 
 
3. Aumenta consumo de 
oxigênio e produção de 
calor 
4. Crescimento ósseo e 
maturação esquelética 
5. Aumenta FC, DC, VD e 
contratilidade 
6. Estimula o trato 
gastrointestinal 
 
 
 
→ A maior parte da atividade hormonal vem de T3 pois ele tem mais afinidade pelo 
receptor hormonal e é de 4 a 10 vezes mais potente que T4 
→ Quando os hormônios chegam à circulação, eles se ligam, reversivelmente, à 3 
proteínas (tornam-se inativos) 
 Globulina ligadora de tiroxina (TGB) 
a. Maior afinidade por T3 e T4 e menor capacidade de ligação 
 Trantirretina (TTR) 
 Albumina 
a. Menor afinidade por T3 e T4 e maior capacidade de ligação 
→ Apenas 0,004% do T4 e 0,4% do T3 estão livres (forma ativa 
**Ana Paula Oliveira – 101B 
 
 
AVALIAÇÃO DA TIREOIDE 
Anamnese Exame físico Exames laboratoriais Exames de imagem 
Tá gravida? 
Quais medicamentos usa? 
Histórico familiar 
Glândula: aumentada, 
difuso/nodular 
Dos efeitos dos hormônios: 
FC, PA, pele, cabelo 
Do eixo hipotalâmico-
hipófise-tireoide: TSH e T4 
livre 
Repercussões sistêmicas: 
anemia, hipercolesterolemia 
Cintilografia 
Ultrassonografia 
Outros 
 
 
 
 
 
 
 
Anamnese 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sexo 
8x mais comuns em mulheres 
2-3x maior risco de malignidade em homens 
Idade 
Mais comum em crianças (10-20% malignos) e adultos 
(maior parte benigna) 
Maior risco de malignidade: <20 e >70 anos 
Sintomas 
locais 
Invasão tissular por tumor (por exemplo): rápido crescimento, 
 rouquidão permanente ou mudança da voz, disfagia e dor 
Ca de tireoide evolui geralmente sem sintomas 
Lesões benignas mais vascularizadas, como adenoma, podem 
apresentar rápido crescimento e dor devido hemorragia intranodular 
Disfunção do nervo laríngeo recorrente: 17-50% dos casos (patologias 
tireoidianas sem malignidade) 
Nódulo >4cm (moderada suspeita) 
 Glaziele Odawara – 6° Período - Endocrinologia 
 
 
 
 
 
 
Anamnese 
 
 
 
 
 
Doenças 
associadas 
Maior prevalência em pacientes com doença de Graves 
Nódulo em pacientes com tireoidite autoimune tem mais chances 
de ser maligno 
A maioria dos casos do raro linfoma primário da tireoide ocorre 
em pacientes com tireoidite de Hashimoto 
Outros 
fatores 
História familiar: Ca detireoide e síndromes hereditárias (neoplasia 
endócrina múltiplo tipo 2, síndrome de Cowden, síndrome de 
Pendred, síndrome de Werner e polipose adenomatosa familiar) 
Radioterapia externa do pescoço na infância ou adolescência 
Crescimento rápido, especialmente no uso de L-tiroxina 
 
 
 
 
 
 
Exame físico 
 
→ Nódulo solitário, duro, pouco móvel à deglutição e associado a linfadenomegalia 
regional é bastante sugestivo de câncer 
→ Consistência do nódulo pode ser enganosa 
 Alguns adenomas hemorrágicos ou calcificados têm aparência suspeita 
 Carcinomas papilíferos eventualmente tem consistência cística 
→ A palpação é pouco sensível para diagnosticar e definir número de nódulos, sendo 
melhor o US 
→ Tireoidite de Hashimoto: aderência as estruturas locais 
→ Tireoidite de Riedel: consistência pétrea e invasão local, simula carcinoma 
→ Doença benigna da tireoide: 30% dos nódulos endurecidos ou com aparente 
fixação às estruturas locais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames laboratoriais 
 
Padrões de resultados de 
testes de função tireoidiana 
 
 
 
 
**O achado de hipertireoidismo em paciente com bócio nodular é um forte indicativo 
contra o diagnóstico de neoplasia maligna 
 
→ A elevação da calcitonina sérica (sCT) é o achado mais característico do carcinoma 
medular da tireoide (CMT) 
 Os níveis de calcitonina podem estar aumentados em pacientes com 
tumores endócrinos de pâncreas e pulmão, insuficiência renal, doença 
autoimune tireoidiana ou hipergastrinemia (p. ex., resultante da terapia 
com inibidores da bomba de prótons). Outros fatores que provocam 
aumento de calcitonina são consumo de álcool, tabagismo, sepse, bem 
como anticorpos heterofílicos anticalcitonina 
 
 
 
 
 Glaziele Odawara – 6° Período - Endocrinologia 
 
 
 
 
 
 
Exames laboratoriais 
 
Prevalência dos anticorpos 
antireoideanos 
 
 
 
 
 
 
 
 Anti TPO Anti TG TRAb 
Tireoidite de Hashimoto 90 a 100 80 a 90 10 a 20 
Doença de graves 50 a 80 50 a 70 80 a 95 
População em geral 8 a 27 5 a 20 0 
Parentes de pacientes 
com DTA 
40 a 50 40 a 50 0 
Gestante 14 14 0 
 
Anti TPO: A tireoperoxidase é a principal enzima envolvida na síntese de hormônios 
tireoidiano, é consequência da lesão tireoidiana 
Anti TG: consequência da lesão tireoidiana, maior utilidade – seguimento de carcinomas 
diferenciados 
TRAb: responsáveis diretos pela patogênese da doença de Graves (TRAb estimulador + 
receptor de TSH = excesso de hormônio tireoidiano independentemente do TSH = 
hipertireoidismo) 
 
 
 
 
 
 
Achados clínicos 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alta suspeita Moderada suspeita 
História familiar de carcinoma medular ou 
neoplasia endócrina múltipla 
Prévia radioterapia 
Crescimento rápido, especialmente durante a 
terapia supressiva com L-tiroxina 
Nódulo muito firme ou endurecido 
Fixação do nódulo às estruturas adjacentes 
Paralisia das cordas vocais 
Linfadenopatia satélite, metástase a distância 
 
Idade <20 ou >70 anos 
Sexo masculino 
História de radioterapia de cabeça ou 
pescoço 
Nódulo >4cm 
Presença de sintomas compressivos 
 
 
ABORDAGEM DO PACIENTE COM NÓDULO TIREOIDIANO 
→ A prevalência de nódulos tireoidianos palpáveis é 5% em mulheres e 1% em mulheres 
→ Na ultrassonografia: 19%-68% mais frequente em mulheres e idosos 
→ Em estudo de autópsia a prevalência de cerca de 50% de pacientes com nódulos, mesmo sem história de doença 
da tireoide 
→ O câncer de tireoide ocorre em 7% a 15% dos nódulos 
→ O câncer diferenciado de tireoide: papilífero e folicular são >90% dos casos 
→ As causas mais frequentes dos nódulos são cistos coloides e tireoidites (80%), neoplasias foliculares benignas 
(10-15%) e carcinoma (5-10%) 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 
→ Descartar possibilidade de câncer 
 Anamnese e exame físico 
 Testas da função tireoidiana 
 Ultrassom 
 Cintilografia da tireoide 
 Biópsia aspirativa por agulha fina 
 Testes moleculares 
 
 
Fatores de risco para 
malignidade 
 
Nódulos com crescimento 
rápido + irradiação de 
pescoço + histórico familiar 
Sintomas compressivos: 
dispneia, disfagia, 
rouquidão 
Nódulo: endurecido, aderido 
aos planos profundos, com 
linfadenopatia, paralisia 
ipsilateral de corda vocal 
 
 
 
Exames laboratoriais 
 
→ TSH 
Obrigatório para TODOS os pacientes independente de apresentar ou não sintomas de 
tireotoxicose → TSH suprimido indica autonomia do nódulo 
→ Anti TPO (opcional) 
→ Calcitonina (controverso) 
Triagem para carcinoma medular apenas quando tiver história familiar de carcinoma 
medular de tireoide ou NEM 2 
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Cintilografia de tireoide 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ A maior parte dos nódulos mostra-se hipocaptante (“frios”) ou normocaptante à 
cintilografia (> 90%), porém não mais do que 15% dos nódulos “frios” são 
malignos (Figura 23.3). Em contrapartida, é excepcional o achado de malignidade 
em nódulos “quentes” ou hipercaptantes (1 a 2%) 
Indicações: 
1. Patologia nodular associada ao hipertireoidismo → diagnóstico preciso de 
adenoma tóxico ou de bócio multinodular tóxico 
2. Diagnóstico citológico de neoplasia folicular → identificar adenoma hipercaptante 
autônomo afastando a malignidade 
**Em caso de nódulo normo ou hipocaptante, deverá ser seguido o protocolo de 
investigação com PAAF, mesmo quando detectado em pacientes com doença de Graves. 
 
 
 
 
 
 
 
Resumão 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imagens de 
ultrassonografia 
 
 
 
 
 
 
 
 
Todos sugestivos de malignidade 
 
1. Nódulo hipoecóico 
2. Nódulo com microcalcificações 
3. Nódulo hipoecóico 
4. Nódulo hipoecóico com margens 
irregulares 
 
De acordo com a ecogenicidade, os 
nódulos sólidos podem ser 
classificados como hipoecoicos, 
isoecoicos ou hiperecoicos, quando 
apresentam amplitude de ecos, 
respectivamente, menor, igual ou 
maior que o parênquima tireoidiano 
normal 
 
**Malignidade: hipoecogenicidade, microcalcificações, margens irregulares, arranjo caótico 
e aumento do diâmetro anteroposterior 
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TIRADS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TIRADS 1 
→ Inconclusivo 
TIRADS 2 
→ Cistos tireoidianos → benignos 
 
 
 
TIRADS 3 
→ Nódulo hiperecóico com formato ovalar, margens não tão nítidas → baixo risco 
 
 
 
TIRADS 4 
→ Ligeiramente hipoecóico, margens irregulares → médio risco 
 
 
TIRADS 5 
→ Nódulo hipoecogênico, praticamente não tem margens, microcalcificação, 
diâmetro anteroposterior grande → alto risco 
 
 
 
**Na prática: 
 
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PAAF – avaliação e conduta 
 
→ Conceito de citologia diagnóstica 
Presença de >6 agrupamentos de células foliculares, cada um com >10 células epiteliais 
 
 
 
 
 
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Punção aspirativa com 
agulha fina (PAAF) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
**Ana Paula Oliveira – 101B 
→ Embora todas as diretrizes recomendem PAAF como o procedimento de escolha 
na avaliação de nódulos sólidos da tireoide, há variação no tamanho do nódulo 
como indicaçãode PAAF 
 
Sociedade Indicação 
AACE / AME / ETA 
≥10 mm com características de US de alto risco 
≥20 mm com características de US de risco intermediário 
> 20 mm com características de US de baixo risco, mas que 
estão aumentando de tamanho ou associadas a uma história 
de risco e antes de cirurgia de tireoide ou terapia de ablação 
minimamente invasiva 
ATA > 0,5 cm de diâmetro 
ESMO > 1 cm de diâmetro 
NCCN 
Usam os limiares ACR TI-RADS 
≥1 cm para nódulos altamente suspeitos 
≥1,5 cm para nódulos moderadamente suspeitos 
≥2,5 cm para nódulos levemente suspeitos 
 
 
 
 
 
 
 
Testes moleculares na 
citologia indeterminada 
→ Conhecer a Validade Clínica (VPP e VPN) dos diferentes testes 
→ Conhecer a prevalência de malignidade na população local 
→ Custo elevado 
→ Disponibilidade restrita 
→ Curva de aprendizado local 
→ Diversidade de mutações na tumorigênese do CDT 
→ Incorporação de novas mutações aumentando acurácia dos testes 
→ NFITP (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary- like nuclear 
features)- corresponde a grande parte das citologias indeterminadas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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EXTRA 
Manejo nódulo tireoidiano 
 
 
Escore de pontos para avaliação de nódulos tireoidianos segundo o sistema ACR TI-RADS 
 
 Glaziele Odawara – 6° Período - Endocrinologia