EXAME CLÍNICO (Tórax)

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EXAME CLÍNICO (TÓRAX)
INSPEÇÃO: 
INSPEÇÃO ESTÁTICA: observar a forma do tórax/ presença ou não de abaulamentos e depressões
FORMA DO TÓRAX: 
· Tórax chato: Diâmetro anteroposterior reduzido, achatamento. (Não possui indício patológico)
· Tórax em barril: Aumento do diâmetro anteroposterior que iguala-se ao diâmetro transversal. (Efisema Pulmonar)
· Tórax infundibuliforme: Depressão mais ou menos acentuada ao nível do terço inferior do esterno. (Raquitismo)
· Tórax carniciforme (Peito de pombo): Uma saliência ao nível do esterno. (Raquitismo infantil)
· Tórax em sino (Piriforme): A parte inferior do tórax torna-se alargada. (Hepatoesplenomegalia e ascite volumosa)
· Tórax cifótico: Encurvamento posterior da coluna torácica, por defeito de postura ou lesão vertebral. (Tuberculose, ostiomielite, neoplasias ou anomalias congênitas). 
· Tórax escoliótico: Assimétrico em razão do desvio lateral do segmento torácico da coluna vertebral. (Anomalia congênita)
· Tórax cifoescoliótico: Combinação de uma alteração cifótica e escoliótica. (Restrição da expansão torácica, levando a insuficiência respiratória).
· Tórax instável traumático: Várias costelas fraturadas com movimentos respiratórios incoerentes. 
ABAULAMENTOS E DEPRESSÕES: 
Podem se localizar em qualquer região do tórax, indicando que alguma lesão aumentou ou diminuiu uma das estruturas da parede ou de órgãos intratorácicos. 
INSPEÇÃO DINÂMICA: observar o tipo respiratório/ ritmo respiratório/ amplitude da respiração/ frequência respiratória/ tiragem/ expansibilidade dos pulmões/ inspeção do pescoço. 
· Tipo respirtatório: Observar a movimentação do tórax e do abdome, para concluir em quais regiões os movimentos é mais amplos.
· Ritmo respiratório: Observar durante dois minutos a sequência, a forma e a amplitude das incursões respiratórias.
· Ritmos respiratórios anormais (Alterações na forma, sequência ou amplitude).
· Dispneia: Sensação de desconforto ao respirar (Falta de ar). (Insuficiência cardíaca, bronquite, efisema pulmonar, pneumonia, atelactasia, pneumotórax, bronquite, derrame pleural, anemias graves)
· Platipneia: Dificuldade de respirar em posição ereta e alivia quando na posição deitado (Pneumectomia)
· Ortopneia: Dificuldade para respirar deitado
· Trepopneia: Respiração favorável apenas em decúbito lateral. (Insuficiência cardíaca, congestiva e derrame pleural).
· Respiração de Cheyne-Stokes: é o padrão respiratório que se caracteriza por um movimento respiratório lento crescente e decrescente, que ocorre a cada 40 a 60 segundos.
· Respiração de Biot: Ocorrência de períodos de apneia que interrompem as sequências de apneias respiratórias. 
· Respiração Kussmaul: Amplas e rápidas inspirações interrompidas por curtos períodos de apneia após as quais ocorrem expirações profundas e ruidosas.
· Respiração suspirosa: Durante a incursão respiratória surge uma inspiração mais profunda, seguida de uma expiração mais demorada. 
· Amplitude da respiração: Observando os movimentos respiratórios, observa-se o aumento e a redução da amplitude, sendo a respiração profunda ou superficial, respectivamente. 
· Frequência respiratória: Número de ciclos respiratórios em determinada quantidade de tempo.
· Taquipneia: F.R acima dos valores normais (Esforço físico e emoções) (Febre, lesões pleuropulmonares)
· Bradipneia: F.R inferior aos valores normais 
· Apneia: Parada respiratória
· Eupneia: Frequência respiratória normal
· Tiragem: Movimento de retração da musculatura entre as costelas durante a inspiração, enquanto a parede superior do tórax e o abdome se expandem. Isso ocorre como resultado da excessiva pressão negativa no interior da cavidade torácica e indica a presença de sofrimento respiratório grave.
· Expansibilidade dos pulmões: Pode ser avaliada pela inspeção, mas será melhor analisada pelo método palpatório.
· Inspeção do pescoço: Observar se a respiração é auxiliada por músculos acessórios (Obstrução das vias respiratórias). 
PALPAÇÃO: investigar a estrutura da parede torácica, expansibilidade e frêmito tóracovocal. 
Estrutura da parede torácica: Inclui pele, tecido celular subcutâneo, músculos, cartilagens e ossos.
· Expansibilidade: Posiciona-se atrás do paciente pousando as mãos (pregas) sobre as região dos ápices. Pede-se ao paciente para inspirar e expirar, e assim, observa-se o levantamento simétrico ou não das mãos. Na expansibilidade das bases, posiciona-se os dedos nas apófises espinhosas da 9 e 10 vértebra torácica, e assim observar o afastamento dos dedos durante a inspiração e expiração do paciente. 
A diminuição da expansibilidade pode ser:
· Unilateral: Apical – Traduz processo infeccioso ou cicatricial do ápice pulmonar
Basal- Ocorre no derrame pleural, nas hepatomegalias e nas esplenomegalias
· Bilateral: Ápices- Processo infeccioso ou cicatricial
Basal- Gravidez, ascite, obesidade grave, derrame pleural bilateral, efisema pulmonar, esclerodermia e senilidade.
· Frêmito Tóracovocal: O examinador pousa a mão sobre as regiões do tórax, ao mesmo tempo em que o paciente pronuncia, seguidamente, as palavras “trinta e três”. À medida que ele fala, o examinador desloca sua mão de modo a percorrer toda a extensão da parede torácica. 
· Aumento: Traduz consolidação de uma área pulmonar, como acontece nas pneumonias e no infarto do pulmão. 
· Diminuição: alguma anormalidade que impede, parcial ou totalmente, a transmissão das ondas sonoras originadas na laringe, como ocorre no derrame pleural, no espessamento da pleura, na atelectasiapor oclusão brônquica, no pneumotórax e no enfisema pulmonar.
PERCUSSÃO:
Para a percussão das faces anterior e laterais, o paciente pode estar sentado ou deitado. Já a percussão da face posterior é possível apenas quando o paciente está sentado.
Quando se percutem as faces laterais, o paciente deve colocar suas mãos na cabeça. Atualmente só se usa a percussão digitodigital, e, ao executá-la, o examinador deve ficar atento ao ruído provocado pelo golpe.
· Alterações na percussão: 
· Hipersonoridade pulmonar: Significa que a nota de percussão está mais clara e mais intensa. Não confundila com som timpânico. Hipersonoridade indica aumento de ar nos alvéolos pulmonares, sendo o enfisema pulmonar a causa mais comum.
· Submacicez e macicez: São denominações que traduzem diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam redução ou inexistência de ar no interior dos alvéolos. (Pneumonias, tuberculose, infarto pulmonar e neoplasias).
· Som timpânico: Indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax) ou em uma grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa, por exemplo). Para familiarizarse com as características do som timpânico, basta percutir repetidas vezes o espaço de Traube, que corresponde à projeção do fundo do estômago na parte inferior da face anterior do hemitórax esquerdo.
AUSCULTA: Para se realizar a ausculta do tórax, o paciente deve estar preferencialmente, sentado, com o tórax total ou parcialmente descoberto.
É importante solicitar ao paciente que respire um pouco mais profundamente com os lábios entreabertos.
· Sons pleuropulmonares: 
Sons normais 
· Som traqueal: Áreas deprojeção da traqueia (originase na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia.)
· Respiração brônquica: Áreas de projeção dos brônquios principais. (A respiração brônquica corresponde ao som traqueal audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, nas proximidades do esterno.)
· Respiração broncovesicular: Regiãoesternal superior interescapulovertebral direita. (a intensidade e a duração da inspiração e da expiração têm igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que no murmúrio vesicular, mas sem atingir a intensidade da respiração brônquica.)
· Murmúrio vesicular: Periferiados pulmões. (Os ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax são produzidos pela turbulência do ar circulante ao chocarse contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos para os alvéolos e viceversa.)
O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tom mais alto em relação ao componente expiratório que, por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e de tom mais baixo.
1. A diminuição de sua intensidade: causas como presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural na cavidade pleural, etc. 
2. O aumento de sua intensidade: ocorre quando o paciente respira amplamente e com a boca aberta, após esforço, em crianças e em pessoas emagrecidas. 
3. Prolongamento do componente expiratório: em condições normais é mais curto e mais suave que a inspiratória. O prolongamento da expiração surge na asma brônquica, no enfisema e na bronquite com broncoespasmo e traduz de modo objetivo a dificuldade de saída do ar.
Sons anormais 
Descontínuos: estertores finos e grossos
Sons anormais contínuos: 
· Roncos e sibilos: Os roncos são constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência, e os sibilos por sons agudos de alta frequência.
· Estridor: É um ruído basicamente inspiratório produzido pela obstrução da laringe ou da traqueia, fato que pode ser provocado por difteria, laringite aguda, câncer da laringe e estenose da traqueia.
Som anormal de origem pleural: 
· Atrito pleural: Representa um som de duração maior e frequência baixa, de tom grave, o que torna fácil, portanto, distingui-lo dos estertores.
AUSCULTA DA VOZ
Para completar o exame, ausculta-se a voz falada e a voz cochichada. 
- Para isso, o paciente vai falando “trinta e três”, enquanto o examinador percorre o tórax com o receptor do estetoscópio, comparando regiões homólogas, tal como no exame do frêmito toracovocal. 
· - Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica constituem o que se chama ressonância vocal.
· - Em condições normais a ressonância vocal constitui-se de sons não nítidos. 
Isso porque o parênquima pulmonar normal absorve muitos componentes sonoros, mas, quando está consolidado (pneumonia, infarto pulmonar), a transmissão é facilitada e as palavras ficam nítidas