ASMA - Pneumologia

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Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
Asma 
Possui uma alta incidência e alta prevalência, por 
isso é um grande problema de saúde pública, a 
mortalidade vem diminuindo por conta do 
surgimento dos corticoides inalatórios, uma 
facilidade enorme de tratar asma. É uma doença 
poligênica, é influenciada por fatores 
ambientais, como ácaros, baratas, pelos, fungos, 
alérgenos, fumaça, etc, sendo que a ativação do 
sistema imune é por conta da resposta do tipo Th2 
e liberação de IgE, essa resposta é fundamental na 
asma. 
A patogênese ocorre pela inalação do alérgeno que 
vai desencadear uma resposta imune anormal, tem 
um aumento de células inflamatórias ativadas 
dentro da parede das vias aéreas, causando 
inflamação e remodelamento, quando os quadros 
de asma cursam com inflamação crônica e 
remodelamento podem fazer uma obstrução 
fixa/irreversível, que é a característica de DPOC, 
essa característica faz com que as doenças se 
misturem um pouco. Ainda há uma asma grave que 
pode ter presença de neutrófilos, ela não é 
eosinofílica ou alérgica, possui outros fatores que a 
desencadeiam. 
A mais comum é a asma alérgica que tem a ver 
com a imunidade Th2, que também é 
desencadeada em outras situações, como nos 
parasitas intestinais, o linfócito T nativo é ativado, 
libera interleucinas 3 ativando células Th2, 
liberando interleucinas 1, 6 e 12 (principal local de 
atuação no tratamento), que vão estimular os 
eosinófilos, que são as células fundamentais na 
resposta imune da asma, produzindo IgE, que vai 
ativar os mastócitos, que vão degranular e liberar 
mais citocinas, aumentando a reação inflamatória, 
fazendo espessamento da musculatura lisa, 
contração da musculatura lisa, fibrose dessa 
musculatura e hiperprodução de muco com 
hiperplasia das células produtoras de muco. 
*A célula mais importante na asma é o eosinófilo, 
sendo que a degranulação dos eosinófilos gera 
lesão celular, hipersecreção mucosa, aumento da 
permeabilidade, contração do músculo liso, 
perpetua a reação estimulando mais eosinófilos e 
libera marcadores de inflamação. 
*O corticoide bloqueia a maioria e os 
imunobiológicos bloqueiam em locais específicos. 
O muco produzido é muito espesso, às vezes o 
paciente fala que escarra um muco espesso e duro, 
esse muco funciona como se fosse rolhas nos 
brônquios. 
*A asma não afeta a membrana de troca, ela causa 
mais obstrução brônquica, e é essa obstrução que 
vai gerar os sintomas, o que leva o paciente com 
asma a insuficiência respiratória não é a 
hipoxemia, é a falência muscular por conta do 
esforço ao respirar e todos os brônquios entupidos. 
Como a asma provoca uma inflamação no local, 
não tem como tratar onde está inflamado sem 
antinflamatório, por isso o uso de 
broncodilatadores não trata a asma, eles são 
usados para dilatar os bronquíolos que estão 
contraídos, mas eles não vão alterar a inflamação 
que está ao redor, se você não desinflama, logo 
depois do efeito do broncodilatador, o paciente vai 
voltar a fazer a contração dessa musculatura por 
conta do processo inflamatório e liberação dos 
produtos dos eosinófilos ali. 
Lembrar do contexto de via aérea única, o paciente 
com esse estado inflamatório da asma pode ter 
uma rinite junto. 
As principais manifestações da asma são 
broncoconstrição, inflamação e hiper 
reatividade da musculatura daquele bronquíolo. 
No GINA vamos encontrar que a asma afeta de 1 a 
18% da população, os sintomas podem ser 
variados, mas geralmente há presença de sibilos, 
dispneia, aperto, tosse e presença de limitação 
variável ao fluxo expiratório (VEF1), sendo 
desencadeada por alérgenos, exercício ou vírus. 
Atualmente, estuda-se muito os fenótipos da asma, 
sendo que o mais comum deles é a asma alérgica 
com característica eosinofílica, que é a que foi 
descrita anteriormente. Um quadro muito comum, 
é a marcha atópica, que é a progressão 
 
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sequencial de condições alérgicas que 
observamos nos primeiros anos de vida, a 
dermatite atópica normalmente é a primeira 
manifestação, acometendo dobras, evolui com 
alguma alergia alimentar, rinite alérgica e depois 
asma, é claro que isso tudo está associado a uma 
predisposição genética do paciente. Os pacientes 
que já tiveram essa asma alérgica na infância, ao 
terem contato com algum alérgeno que o sistema 
imune já está montado, podem ter essa 
manifestação alérgica novamente quando adultos, 
por isso a história dos pacientes asmáticos é muito 
importante para traçar o tipo de asma do paciente, 
então sempre perguntar sobre a história pregressa 
de asma. A marcação de eosinófilo no sangue é 
suficiente para o diagnóstico de asma alérgica (o 
eosinófilo não precisa estar extremamente elevado 
para classificar como marcha alérgica). 
*Existe uma asma que não possui resposta Th2, 
ela é neutrofílica e de difícil tratamento, pois não 
responde aos antinflamatórios habituais e não 
responde a corticoides. Tem um comportamento 
que lembra o DPOC do tabagismo. 
Outros fenótipos da asma são a asma não 
alérgica (o escarro é pluricelular, pode ter a 
presença de neutrófilos e eosinófilos, geralmente 
não dá eosinófilo no sangue, mas sim no escarro), 
asma de início tardio (é a neutrofílica, mais grave 
e acomete em maior parte as mulheres), asca com 
limitação do fluxo aéreo (remodelamento com 
obstrução fixa tardia) e asma relacionada a 
obesidade (é neutrofílica, não responde muito bem 
aos corticoides inalatórios e o tratamento é perda 
de peso, atividade física e broncodilatadores 
muscarínicos). 
O diagnóstico de algum desses fenômenos é 
fechado pelo quadro clínico (dispneia), história 
familiar e prévia, exame físico (presença de sibilos, 
características de respirador bucal com queixo e 
nariz pequenos), imagem radiológica (não existe 
imagem radiológica, normalmente não vê muita 
coisa) e história de limitação do fluxo aéreo com 
documentada variabilidade na espirometria 
(VEF1/CVF alterado e alteração após o uso de 
broncodilatador). 
*A grande variação entre DPOC e asma é a 
alteração após o uso de broncodilatador, mas pode 
acontecer de algum paciente DPOC ter essa 
resposta, confundindo um pouco o diagnóstico. 
Alguns testes que auxiliam no diagnóstico são o 
teste alérgico cutâneo (IgE total e IgE específicos 
para alguns alérgenos), óxido nítrico exalado (é 
um marcador de inflamação utilizado nos estudos 
clínico e que vai estar aumentado na asma 
alérgica) e eosinófilos no escarro e sangue 
(marcadores de inflamação). 
O tratamento da asma é baseado nos sintomas 
do paciente, o GINA mostra um questionário que 
nos ajuda a classificar o paciente quanto ao 
controle da asma 
Quanto maior o número de pontos, mais controlada 
vai ser a asma. 
Se o paciente tem uma asma controlada, você vai 
manter a medicação em 3 meses e depois fazer o 
acompanhamento, se ele não estiver controlado, 
vai fazer uma reavaliação do diagnóstico e 
entender o porquê de ele não está controlado, se 
tem um alérgeno presente no ambiente, um animal 
novo em casa, trocou alguma cortina ou tapete, 
pergunta se está usando o medicamento do jeito 
certo, do modo certo (se não usar do jeito certo é a 
mesma coisa que não tomar a medicação), etc, vai 
reajustar a dose do remédio do paciente e pedir 
 
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para voltar em 3 meses para uma nova reavaliação 
diagnóstica. 
- Gravidade da asma: 
 
O paciente com asma leve vai ser enquadrado na 
etapa 1 e etapa 2, o paciente com asma moderada 
vai ser enquadrado na etapa 3, e o paciente com 
asma grave vai ser enquadrado nas etapas 4 e 5. 
 
O manejo do paciente com asma vai ser feito da 
seguinte maneira, quando o paciente chega 
descontrolado no ambulatório (diferente de um 
paciente em crise asmática), vamos iniciar na 
etapa 2 ou etapa 3, começando com uma dose 
baixa de corticoide inalado (etapa 2) ou, quando 
necessário,uma associação de uma dose baixa de 
corticoide inalado com formoterol quando 
necessário. Se estiver um pouco pior, já começa 
com uma dose média de corticoide inalatório com 
um broncodilatador de longa duração – SABA, 
como salbutamol, fenoterol ou terbutalina (etapa 3). 
Após 3 meses, faz a reavaliação do paciente, se 
ele está muito bem com aquela dose, vamos ir 
descendo nas etapas e diminuindo essa dose, 
sendo que a etapa na qual o paciente ficar 
controlado, vai ser essa a gravidade da asma, 
sendo que a principal diferença entre as etapas é a 
dose de corticoide inalatório, que vai aumentando. 
Na etapa 4, vai fazer uma terapia de média ou altas 
doses de corticoide inalatório associada com um 
broncodilatador de longa duração. Na asma da 
etapa 5, já usamos os imunobiológicos para o 
tratamento, pois o paciente não tem resposta, é 
nessa etapa que se enquadra a asma neutrofílica 
de difícil controle. 
 
 
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Tabela mais simplificada da imagem anterior:
Na asma controlada temos que controlar os 
sintomas, ficar de olho nos fatores de risco daquele 
paciente, qual a preferência do paciente pelo 
tratamento e reavaliação em 3 meses, se tabagista, 
parar de fumar e ver se não tem nenhuma doença 
sobrepondo. Além disso, o tratamento pode ser 
feito com imunoterapia e vacinas, tem que vacinar 
para todos os vírus que podem desencadear crise 
no paciente. 
*Tem que ficar de olho no modo de uso que o 
paciente está fazendo, pois eles mentem muito a 
forma que estão usando e quando os sintomas vão 
passando, eles acham que podem parar de usar. 
- Crise de asma: 
 
Essa classificação é mais simplificada, mas como 
estamos no BR, usar o brasileiro. 
Numa crise de asma leve, o paciente não fica com 
hipoxemia geralmente, ela vai chegar com o 
quadro clínico de fala nas palavras, sentado 
voltado para frente mas não agitado, com uma FR 
maior aumentada mas sem uso de musculatura 
acessória, uma FC entre 100 e 120 e uma 
saturação entre 90 e 95. 
Numa crise de asma grave, o paciente vai ter uma 
hipoxemia por conta da fadiga da musculatura, vai 
ter uma falta das palavras, sentado voltado para 
frente, agitado, frequência respiratória maior que 
30 utilizando a musculatura acessória, FC maior 
que 120, saturação menor que 90 e confusão ou 
silêncio torácico. 
Conduta na crise (PS): Nesses casos, fazer SABA 
4 a 10 puffs e repetir a cada 20 minutos por 1 hora, 
além de fazer prednisolona 1mg/kg e manter a 
oxigenação, essa seria a conduta de alívio do 
paciente. 
- Para a alta do paciente, prescrever corticoide oral, 
além do inalatório e broncodilatador, para fazer o 
controle do processo inflamatório e ele não ser 
aquele paciente que vai e volta no PS por asma. 
- Medicações:
 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103