Acessos a Cavidade Torácica

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FUNDAMENTOS DE CIRURGIA SILVÉRIO VELANO – MED100 
Toracotomias 
Anatomia do Tórax 
 Cavidade fechada, delimitada: 
 Superiomente: Diafragma cervical 
 Inferiormente: Diafragma 
 Posteriormente: Escápulas 
 Anterior e posteriormente: 
 Produzido por um arcabouço ósseo, composto basicamente pelos arcos costais 10 fixos no 
esterno - anterior – composto por 3 partes (manúbrio, corpo e apêndice xifoide), ligados 
através de cartilagens e 2 flutuantes. 
 Os últimos arcos costais (6 ao 12) chamamos de estruturas tóraco-abdominais, ou sejam 
protegem tanto o ambdome superior, quanto tórax inferior. 
 É uma cavidade expansível durante a respiração. 
 
Acesso à cavidade torácica 
Definição: É a incisão (abertura) na parede torácica para se acessar o conteúdo da cavidade torácica. 
 Possui várias maneiras de se acessar essa cavidade. 
 
Objetivo: Permite acesso a cavidade torácica para realização de procedimentos como ressecção de órgãos, 
diagnóstico, biópsias, drenagens e outros. Através dela podemos acessar o esôfago, pulmão, brônquios, 
traqueia, coração, timo, estruturas mediastinais como linfonodos, diafragma. 
 
Estruturas exploradas: Própria parede, pleura, pericárdio, coração, grandes vasos (aorta, VCS, VCI, etc) 
esôfago e mediastino. 
 Patologias dos órgãos torácicos e abdominais superiores. 
 
Classificação: 
Quanto à indicação: 
 Eletiva: Agendamento do procedimento; avaliação do risco-benefício. 
 Urgência: Toracotomia exploratória em busca do que há de errado. 
Quanto ao acesso: 
 Abertura convencional. 
 Vídeo-assistida. 
 
Tipos de incisões: (Tem que acessar a pleura (pulmão) e a cavidade mediastinal). 
 Esternotomia mediana: acesso a toda cavidade torácica. Precisa serrar o esterno para conseguir 
acessar a cavidade. 
 Toracotomia póstero-lateral 
 Toracotomia ântero-lateral 
 Toracotomia axilar: incisão longitudinal, normalmente, na linha axilar anterior ou média. Mais estética. 
 
Principais indicações: 
 Câncer de pulmão 
 Câncer de esôfago 
 Cirurgia cardíaca/aórtica 
 Trauma torácico 
 Pneumotórax persistente 
 Empiema (abscesso numa cavidade pré-existente) 
 Biópsia e avaliação de massas mediastinais 
 Cirurgia de coluna 
 Ressuscitação cardíaca 
 
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Técnica: 
Usa-se uma sonda/tubo traqueal chamada de Sonda de Carlens. É um tubo de duplo lúmen e permite a 
ventilação seletiva, normalmente vai para o brônquio direito, por ser mais verticalizado. Insufla-se um 
balonete dentro do brônquio e um segundo balonete a nível da carina traqueal. O que ocorre então é: opera-
se um lado do tórax com o pulmão colabado, enquanto o outro pulmão está ventilando satisfatoriamente. 
 
Normalmente, utiliza-se uma afastador de tórax, Afastador autoestático de Finochietto, o qual mantém as 
pás afastadas permanentemente. Às vezes, mesmo com esse afastador, o espaço torácico fica curto, 
optando-se por ressecar um arco costal (costectomia). 
 
Toracotomia póstero-lateral: 
 É o procedimento mais comum para acesso aos pulmões. 
 A incisão é realizada na porção lateral e posterior do tórax entre as costelas (que pode ser removida), 
normalmente, entre o 5º e 6º E.I. Essa incisão deve obedecer a curvatura do arco costal, sempre na 
borda superior. 
 Permite a remoção do pulmão (pneumectomia), de um lobo (lobectomia) ou de uma porção do lobo 
(seguimentectomia). 
 
Toracotomia ântero-lateral: 
 Permite uma incisão um pouco menor, mais limitada. 
 É um acesso rápido para a cavidade torácica esquerda e permite acesso ao pulmão esquerdo, 
pericárdio e aorta. 
 Utilizada para biópsia pulmonar aberta. 
 Em urgência é utilizada para massagem cardíaca interna. 
 Incisão vai da borda do esterno, seguindo a linha mamária inferior até a linha axilar anterior. 
 
Esternotomia mediana: 
 O acesso é realizado através de uma incisão torácia anterior (linha mediana) e separação do esterno. 
 Permite acesso ao coração e mediastino superior. 
 Pode ser total, parcial ou combinada. 
 Muito utilizada para cirurgia cardíaca. 
 
Cirurgia vídeo-assistida: 
 Na década de 90 inicou-se o uso de técnica videoendoscópica para cavidades naturais, incluindo a 
torácica. 
 Utiliza uma menor incisão, geralmente 3 portais. 
 Posicionamento semelhante a toracotomia póstero-lateral permitindo conversão (20%). 
 Para cirurgia pulmonar, mediastinal, cardíaca, simpatectomia e outras. 
 
 
 
 
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Broncoscopia: 
 Exame para visualização direta. 
 Tubo fino que é introduzido pelo nariz ou boca para examinar a árvore brônquica (traqueia e 
brônquios). 
 Coleta de material, secreção para cultura, raspado da parede para exame citopatológico. 
Biópsia por broncoscopia: introdução do fórceps pela broncoscopia. Permite a retirada de fragmento da 
árvore brônquica. 
 
Mediastinoscopia: 
 É uma operação, feita através de um aparelho flexivel, que é introduzido por uma incisão no pescoço, 
no mediastino, para examinar a região entre as pleuras, principalmente os linfonodos e as estruturas 
mediastinais. 
 Ele não entra por um orifício natural, por isso é um procedimento cirúrgico. 
 Incisão subesternal, dissecção digital, abre o espaço para o aparelho e injeta 
 
Toracoscopia/Pleuroscopia: 
 É um procedimento realizado por um aparelho rígido (telescópio), através de um trocater, acoplado a 
um monitor de vídeo, para visualização das pleuras e pulmões. 
 Indução de um Pneumotórax, uma vez que injeta ar. 
 Toracoscopia também é utilizada em procedimentos cirúrgicos. 
Biópsia sob visão direta: feita pela introdução de um instrumento (fórceps) para a retirada de um fragmento 
de tecido. 
 
Toracocentese/Pleurocentese: 
 Biópsia por agulha: feita pela introdução de uma agulha (agulha de Cope) através da parede torácica. 
Permite retirar um fragmento (pleura ou parênquima) ou líquido para análise. 
 Punção de líquido da cavidade torácica ou pleural. 
Drenagem torácica/pleural: 
Indicações: 
 Pneumotórax complexo 
 Pneumotórax com pressão positiva 
 Hemotórax 
 Derrame pleural volumoso 
 Empiema 
 Quilotórax 
 
Utilização de dreno de tórax: tubular e multifenestrado e, eventualmente, utiliza-se o dreno de Pezzer. Este 
último possui a desvantagem de colabar por ser muito pequeno, não sendo muito utilizado. 
Faz-se uma toracotomia lateral, introduzindo o dreno entre o 5º e 6º E.I, na linha axilar anterior ou média. 
 
 
 
 
 
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Considerações Técnicas 
 
Retirada do dreno: 
 Ocorre na expiração; 
 Curativo hermético; 
 Quando não há mais pneumotórax: quando parar de borbulhar; 
 Pneumotórax – após 24hs sem borbulhar e Rx tórax sem pneumotórax; 
 Hemotórax ou drengem pós-toracototomia- débito inferior a 100ml/24hs ou < peso em kg/24hs; 
 Empiema ou exsudato- < 30ml/24hs.