Inter-Relação das Disciplinas na Cirurgia Odontológica

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INTER-RELAÇÃO DA CIRURGIA COM OUTRAS DISCIPLINAS
ANATOMIA: Para se fazer cirurgia tem que se conhecer muito bem a anatomia da área operada.
· Inervação motora superficial: Nervo facial (nervo responsável pela movimentação dos músculos faciais) Nervo VII. (se atingir o nervo motor superifcial ocorrerá PARALISIA). Ele inerva quase todas as glândulas salivares, exceto a parótida, pois quem a inerva é o nervo timpânico
· Invervação motora (via eferente) e sensitiva (via aferente) profunda: Nervo trigêmio (na SENSITIVA se for atingido ocorrerá uma PARESTESIA) – o nervo trigemio é considerado MISTO (por ser motor (raiz motora do mandibular do trigemio – movimentando o masseter e o temporal, abertura e fechamento de boca) e sensitivo)
· Vascularização: Artéria carótida externa e sistema venoso (importantíssimo para cirurgia é o plexo pterigóideo, pois se atingir o plexo pterigóideo [fica na fossa intratemporal] com anestesia ocorrerá edema imediato e hematoma no olho, e se houver infecção na agulha pode ocorrer meningite, cefalite e até óbito. Nesse caso ao menor sinal de febre indicar antibiótico, e sempre fazer massagem e anti-inflamatório)
· Anastomose: os vasos sanguíneos dos dois lados se unem 
ORTODONTIA:
· Dentes retidos
· Dentes supra-numerários (se é um dente A MAIS com a anatomia normal falo que é um EXTRA, e um SUPRA-NUMERÁRIO é quando a anatomia não é igual a de nenhum dente, possui formato conoide)
· Discrepâncias esqueléticas (relação da maxila e mandíbula classe I,II,III de angles) e dentárias – claro que após cessado o crescimento, já que a ortodontia no período de crescimento é eficaz.
· Outros, como p.ex.: Tracionamentos. (exemplo os caninos que não erupcionaram devido a não haver espaço no arco)
PERIODONTIA:
· Tratamento conservador ou cirúrgico
· Preservação de limites gengivais
· Níveis ósseos
· Deve se realizar procedimentos básicos de periodontia antes de se realizar uma cirurgia
· Outros, como p.ex.: Enxertos e promoção de meio bucal adequado para cirurgia (ou seja, cara tem muito cálculo, mobidilidades, etc... antes da cirurgia passar pela pério devido ao risco de infecção ser muito maior)
ENDODONTIA:
· Cirurgias parendodonticas
· Tratamento de cistos (pois cisto não regride, apenas granuloma) e patologias periapicais
PRÓTESE:
· Cirurgias pré-protéticas (para adequar o rebordo alveolar ou tecidos moles)
· Restabelecimento da relação maxilo-mandibular (tanto overbite quanto overjet)
· Implantes (enxertos e reconstruções)
· Outros, como p.ex: Enxertos (como reconstrução do rebordo alveolar)
FISIOLOGIA:
· Manutenção dos sistemas vitais do paciente, em relação aos cuidados trans e pós cirúrgicos
· Uso de medicamentos (tem que conhecer bem se ele usa algum tipo de medicamento como o AS, causando hemorragia em uma extração por exemplo. Aí verificar com o médico se é possível a suspensão temporária, caso não, não fazer. E se for altamente necessário fazer em nível hospitalar)
· Outros, como p.ex.: Equilíbrio do sistema estomatognático
FARMACOLOGIA E TERAPEUTICA:
· Uso correto de medicamentos, com indicaões e contra-indicaões, vias de administração e posologias
ANESTESIOLOGIA:
· Uma boa cirurgia, começa com uma boa anestesia
· Na odonto fazemos as anestesias local , bloqueio de campo (ela é de efeito rápido e perto de onde vamos trabalhar), bloqueio regional (próximo ao forame de onde o nervo se inerva, anestesia as ramificações) e a troncular (raramente fazemos, atinge o tronco do nervo)
· Uso correto de anestésicos, com indicações e contra-indicações
· Administração correta das técnicas
· Vasoconstritor afinidade por receptor BETA (vasodilatador), porém há pouco receptor BETA, fazendo com que após a ligação do vasoconstritor no BETA ele comece a se ligar no receptor ALPHA (vasoconstritor). Ou seja, logo após anestesia haverá uma VASODILATAÇÃO, pois se ligará ao BETA, e após em média 7 minutos apenas que a VASOCONSTRIÇÃO ocorrerá, pois se ligou aos receptores ALPHA.
· Não usar ASM em paciente que toma anti-depressivo tricíclico pois os dois juntos ocorre um sinergismo, ocorrendo uma adição ou potencialização desse vasoconstritor ASM (ex.: adrenalina) podendo levar o paciente a ter ataque cardíaco fortíssimo. Podendo levar ao óbito. Nesses casos usar a Prilocaina com felipressina.
· Efeito arraste: o sangramento faz com que a ação do anestésico seja diminuída)
· Tafilaxia: a sobredose de um anestésico, faz com que ele não faça efeito, pois vai deixar a área anestesiada cada vez mais com ph acido, fazendo com que os tampões biológicos responsáveis por neutralizar o ph acido dos anestésicos sofra exaustão, sem ele o anestésico continua em forma de cloridato. Assim o efeito anestésico não acontecerá, pois ele só faz efeito em local com ph básico, pois seu ph já é acido.
PATOLOGIA E ESTOMATOLOGIA:
· Correto diagnóstico para correto tratamento das diversas patologias
· Biópsias 
· Único exame que dá um diagnóstico correto é o exame histopatológico, que vem em seguida do exame clinico que é soberano
· Temos que saber reconhecer o que é normal, para podermos julgar o que é anormal
ODONTOPEDIATRIA:
· Diversas patologias que acometem adultos podem acometer crianças
· Distúrbios no sistema estomatognático, como p. ex: Anquiloglossia (falta de movimento da língua, devido ao freio preso na mandíbula) , tratamento é a frenectomia, recomendado se fazer logo após o nascimentoou Freios Labiais
DENTÍSTICA:
· Aumento de coroa clínica
· Outros, como p.ex:Tracionamento de raízes fraturadas que são viáveis
MICROBIOLOGIA:
· Conhecimento das diversas patologias de origem infecciosa e seus respectivos tratamento
· Começam com as aeróbicas e terminam com as anaeróbicas 
RADIOLOGIA:
· Conhecimento da anatomia radiográfica e das possíveis patologias e alterações que podem ocorrer na maxila e mandíbula
· Essencial para diagnóstico e tratamento correto
· Sempre que for fazer a localização de um corpo estranho ou de dentes retidos deve se fazer mais de uma tomada radiografica
OUTRAS ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS:
· Cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia plástica e otorrinolaringológica
CIRURGIA BUCO-MAXILO FACIAL
· A cirurgia é uma das múltiplas modalidades de terapêutica, tendo como particularidade o fato de ser pratica por atividade manual, com o auxílio de instrumentos apropriados que permitem a obtenção da solução de continuidade (quando expõe o meio interno com o meio externo) dos tecidos por meio de manobras cruentas (aquilo que é aberto e há sangramento).
· A cirurgia que é incorporada à odontologia, segue igualmente os preceitos básicos de todas as demais, apresentando, contudo, características personificadas advindas das peculiaridades das estruturas e dos órgãos situados no seu campo anatômico de atuação.
· Todos os cirurgiões devem ser portadores de conhecimentos teóricos.
· Área cognoscitiva: muito amplos e profundos que permitam dar suporte seguro ao desenvolvimento do ato operatório que por sua vez demanda de adestramento manual
· Área psicomotora: obtida por atuações repetitivas.
· Divisão:
· Cirurgia oral menor ou buco- dento alveolar, nível de consultório ou ambulatório
· Cirurgia buco- maxilo facial ou oral maior, nível hospitalar
· Ambas as cirurgias apresentam propósitos terapêuticos bem determinados, que são:
· Diagnóstico
· Tratamento cirúrgico e complementar: das doenças, dos traumatismos e dos defeitos congênitos ou adquiridos, que venham se situar nas estruturas anatômicas maxilo- mandibulares e anexas circunvizinhas, que possam interferir, localmente, sobre a normalidade morfofuncional do sistema estomatognático 
PREPARO DA EQUIPE CIRÚRGICA
· Difere de acordo com a natureza do procedimento e o local da cirurgia
· Assepsia: ausência total de microorganismos
· Antissepsia: eliminação da maioria dos microorganismos em um organismo vivo, diminui a chance de contaminação 
· Desinfecção: eliminação da maioria dos microorganismos em uma superfícies (ex: parede, mesas, chão, etc..). álcool 70% ou hipoclorito
· Em cirurgia alta- rotação é autoclavada
· Os dois tipos básicos de assepsiapessoal a serem discutidos são a técnica limpa e a técnica estéril:
Antissépticos: clorexidina (intrabucal0,12%, extrabucal 0,2%) , iodóformos (PVPI, tem maior risco de alergia) e hexaclorofenos
· Não se pode usar clorexidina e PVPI: ao invés de potencializar a ação um do outro, um inutiliza ação do outro
· São usados para preparo das mãos e braços da equipe cirúrgica, antes de se calçarem as luvas e para antissepsia do sítio cirúrgico.
· Como são utilizados em tecidos vivos, são formulados para terem baixa toxicidade tecidual
Técnica limpa:
· É geralmente utilizada na cirurgia realizada em consultório e que não requer especificamente uma técnica estéril
· Não requer uma proteção como a nível hospitalar
· É planejada tanto para proteger a equipe profissional e outros pacientes de um paciente em particular, quanto para dar proteção ao próprio paciente dos patógenos da equipe cirúrgica
· Deve se utilizar avental ou jaleco de mangas longas (não é necessário que seja estéril
· As mãos devem ser lavadas com um sabão antisséptico e secas com toalhas descartáveis antes de serem enluvadas (luvas estéreis). Lavar desde em baixo das unhas até a altura dos cotovelos
· Uso de EPI (cirurgião, auxiliar e circulante)
· Antissepsia do sítio cirúrgico
· Para irrigações: soro estéril (não usar de maneira alguma a água do equipo)
Técnica estéril:
· É utilizada quando se criam feridas limpas, quando da colocação de implantes ou cirurgias hospitalares
· O seu propósito é minimizar a quantidade de microorganismos que entram em contato com as feridas criadas pelo cirurgião.
· Tudo deve estar estéril
· Requer atenção estrita aos detalhes e cooperação da equipe.
· A escovação das mãos e braços podem ser feitas de várias maneiras:
· As mãos e antebraços são molhadas e as mãos devem ser mantidas acima dos cotovelos até o final do procedimento
· Aplicar sabão antisséptico por meio de saboneteiras ou escovas impregnadas com a solução e iniciar a escovação com movimentos firmes e repetidos até o próximo dos cotovelos
· Escovar a palma e o dorso das mãos, bem como todas as superfícies dos dedos inclusive unhas.
· Depois de mãos lavadas e estéreis não encostar em nada que não esteja estéril.
ÁREAS DE ATUAÇÃO DO CIRURGIÇÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
As áreas são divididas em SEGMENTOS (superior, médio e inferior), que não são partes proporções iguais:
· Segmento Superior: De uma linha chamada triqueom (linha de implantação do cabelo, que separa o cabelo) e vai até uma linha imaginária até a glabela.
· Segmento Médio: Linha imaginaria que passa pela glabela até o plano oclusal dos dentes superiores
· Segmento inferior: Linha imaginaria do plano oclusal dos dentes superiores até o osso hióide (não podemos atuar até depois do osso hioide, ah não ser que o paciente corra perigo de vida).
Os segmentos são dividos por REGIÕES, tendo regiões ímpares e pares (que há do lado direito e esquerdo), subdivisões:
· Segmento superior:
· Região frontal
· Região temporal
· Segmento médio:
· Parte da região frontal
· Região temporozigomática
· Região nasal
· Região labial superior
· Região masseterica
· Região geniana
· Segmento inferior:
· Pouco da região geniana
· Região submandibular
· Região labial inferior
· Região mentoniana
· Prontuários: por questões legais e para se saber o que aconteceu devemos escrever tudo nele, qual área e qual subdivisão, e também deve- se registrar o que se vai fazer nele, as falhas e os sucessos também. Se não estiver tudo escrito teoricamente o paciente não possuía antes de se fazer qualquer procedimento.
· Contusão: até 48 hrs o gelo é o melhor anti-inflamatório, dependendo da gravidade
· Hematoma: Lesao avermelhada ou arrocheada por lesão de vasos de maior calibre
· Hecmose: Lesao avermelhada ou arrocheada por lesão de vasos de menor calibre
· Traqueostomia: abertura de um orifício na traqueia e colocação de uma cânula para passagem de ar. Há risco de lesar as cordas bucais 
· Sempre bom ter um kit de urgência (deve ser feito rápido e sem risco de vida) e emergência (deve ser feito de maneira rápida e possui risco de vida)
· Não usar PVPI em ferimentos abrasivos: pois ele é um corante e pode deixar manchas na pele do paciente pós cicatrização, melhor curativo é a vaselina
· Pomadas a base de antibiótico: recomendado para quando não há contaminação (quando não vai ser preciso fazer o uso de antibiótico via oral também), há uma grande polêmica pois ela possui baixa quantidade de antibiótico e no local aplicado vai haver absorção e pode causar resistência bacteriana, pois o paciente irá precisar tomar também por via oral.
PRINCIPIOS GERAIS E FUNDAMENTAIS DA CIRURGIA ODONTOLOGICA:
“Deus te deu ouvidos, olhos e mãos. Use-os no paciente, nessa mesma ordem”
1º escutar o paciente: fazer anamnese, coletar dados, saber sua queixa e o que o paciente espera do tratamento.
2º exame clínico: e depois dele sabemos se iremos precisar de exames complementares
3º diagnóstico fechado: pode operar o paciente, se caso houver dúvida ir para biopsia
PLANEJAMENTO DO ATO OPERATÓRIO:
· Desenvolvimento de diagnostico cirúrgico: A maioria das decisões importantes relacionadas a procedimentos cirúrgicos é tomada bem antes de se administrar qualquer anestésico. A decisão de realizar a cirurgia deve ser o final de várias etapas de diagnóstico. Precisamos ver a necessidade e a oportunidade, pois a cirurgia pé o procedimento final de muitos diagnósticos
· A etapa incial na avaliação pré-cirurgica é a coleta de dados corretos através de entrevista e exames (hemograma e coagulograma, por ex). Usando estes métodos, o cirurgião está em geral, capacitado para decidir sobre a intervenção cirúrgica.
· Tudo depende da patologia que o paciente apresenta, se for preciso suspender algum medicamento que o paciente faz o uso, deve – se entrar em contato com o médico que receitou ao paciente e pedir a possível suspensão
· Padrão cirúrgico – Desinfecção, antissepsia, asspesia, esterlização:
· A prática da cirurgia buco-maxilo-facial é dividida segundo o AMBIENTE ADEQUADO para cada tipo de intervenção. O ambiente é classificado de acordo com a totalidade dos recursos necessários para determinadas intervenções em A, B e C (c é o mais top)
· PADRÃO CIRURGICO A: É o padrão exodontia, cirurgias mais simples e de pequena extensão. Trata-se de um conjunto de medidas, principalmente de assepsia, utilizadas para tornar possível a realização de PEQUENAS INTERVENÇÕES, geralmente efetuadas no próprio consultório odontológico.
· A sala deverá ser adequada para a prática de cirurgia, com paredes e pisos próprios (laváveis), como por exemplo, azulejos ou material de fácil desinfecção; janelas e/ou vitro com telas; móveis de fórmica ou aço (madeira não é de fácil desinfecção). Instalações para esterilização.
· O equipamento também deve ser de fácil desinfecção, contar com uma boa iluminação e mesa para o instrumental
· O paciente deve ser coberto com campos de dimensões adequadas. Deve-se utilizar gazes e instrumental rigorosamente esterilizados. Mesas também devem ser forrados com campo estéril
· O cirurgião e o auxiliar usarão LUVAS ESTERILIZADAS após lavagem e escovação das mãos, gorro, máscara, óculos de proteção e avental ou jaleco.
· Cirurgias praticadas: Exodontia e afins: Curetagens alveolares, alveoloplastias, gengivectomias, frenectomias, abertura de abscessos, afim, atos mais simples e de pequena extensão, que podem prescindir dos rigores exigidos para as cirurgias mais extensas.
· Estufas são proibidas
· PADRÃO CIRÚRGICO B: É o padrão pequena cirurgia, ou seja, os recursos permitem a prática de numerosas operações de ambulatório ou de clínica especializada. Consiste em um adequado ambiente cirúrgico – uma completa sala de cirurgia e equipamentos de esterlização com autoclave e estufa.
· O ambiente deverá contar com o equipamento essencial, mesa para instrumental, um bom refletor (iluminação adequada) e aspirador potente. Janela e/ou vitrôs com telas, pisos e paredes de fácil desinfecção e limpeza. Deve ter uma bomba a vácuo, pois o sugador do equipo já não étão útil assim. 
· O paciente será coberto com campos esterilizados, após antissepsia na região a ser operada e o instrumental em mesa própria, coberta também com campo estéril
· O cirurgião e o auxiliar com luvas e aventais (ou jalecos) esterilizados, gorro, máscara e óculos (EPI)
· As intervenções que devem ser praticadas dentro destas normas constituem a grande maioria das cirurgias buco-maxilo-faciais: Apicetomias, dentes retidos, cistos, tumores em geral, plásticas bucais, certas fraturas maxilares e até mesmo algumas operações extra-bucais.
· PADRÃO CIRURGICO C:
· É o padrão grande cirurgia ou cirurgia hospitalar. São recursos imprescindíveis para grande número de intervenções buco-maxilo-faciais, recursos estes somente existentes nos hospitais. Há assistência de profissionais de outras áreas da saúde, tem uma ação multidisciplinar.
· É importante notar, porém, que, muitas vezes, não é a intervenção em si que determina o enquadramento de um caso no padrão hospitalar, mas outras circunstancias, como o estado geral do paciente, necessidade de cuidados especiais e/ou cuidados de outros especialistas.
· Enquadram-se neste padrão as cirurgias de grandes tumores, traumatismos faciais, cirurgias de ATM, ortognáticas, etc...
· Evidente que não há normas rígidas para se estabelecer se determinada cirurgia deve ser realizada no padrão B ou C, devendo prevalecer o bom senso e a responsabilidade.
· O que determina o padrão é o estado de saúde do paciente
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA (aula extra, minhas anotações)
· Quando se trata de antibióticos precisamos ter em mente para o que ele vai ser usado. Podemos usar ele como forma de tratamento, e como profilaxia antibiótica.
· Ao fazer profilaxia antibiótica (nenhuma infecção está instalada) devemos pensar “pra quê?”, se é para endocardite bacteriana ou infecção sistêmica.
· Endocardite bacteriana: para procedimentos que possuem o risco de infecção, principalmente para aqueles pacientes que necessitam de uma “maior proteção” (cardiopatas congênitos, diabéticos, imunossupressão, que possuem válvulas cardíacas, e que já apresentaram quadro de endocardite bacteriana anteriormente). Amoxicilina 2g 1 horas antes da cirurgia
· Infecção sistêmica: quando o procedimento a ser feito corre risco de infecção, por ex exodontia de 3º molar. Amoxicilina 1g 1 hora antes do procedimento, e após a cirurgia 500mg de 8 em 8 horas de 5 a 7 dias.
· Tratamento: normal como se trata uma infecção
· Por que usar o grupo de Penicilina, em especial a amoxicilina:
1. Atua diretamente na parede do microorganismos
2. Grande espectro bacteriano, que pega praticamente todos os microorganismos da cavidade bucal
3. É muito bem absorvida pelo trata intestinal, mesmo quando há alimento
4. É mais cômodo de se tomar, devido ao seu intervalo de dose ser maior (8 em 8 hrs)
· Amoxicilina (500 mg) + Metronidazol (400 mg): quando a infecção já está instalada, já possui bactérias anaeróbicas, usamos como tratamento. Normalmente usado de 5 a 7 dias, e sempre devemos fazer o acompanhamento do paciente, o paciente precisa apresentar uma melhora no quadro de infecção dentro de 48 hrs, ao se passar 7 dias e o paciente ainda não se recuperou ele deve continuar com o medicamento até que ele melhore, e assim que estiver recuperado usar por mais 48 hrs. Não usamos o metronidazol em profilaxia pois nenhuma infecção começa com bactérias anaeróbicas. 
PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA
· Sempre que um procedimento tenha risco de sangramento deve- se fazer, pois toda a cavidade bucal é repleta de estreptococos.
· Segundo a American Heart Association (AHA), a profilaxia antibiótica é recomendada nas seguintes condições:
· Condições de alto risco:
· Pacientes portadores de válvulas cardíacas protéticas 
· Endocardite bacteriana previa 
· Condutos pulmonares construídos cirurgicamente
· Doenças cardíacas congênitas cianóticas complexas como transposição de grande artérias.
· Condições de risco moderado:
· A maioria das malformações cardíacas congênitas 
· Disfunção valvular adquirida, como por ex: doença cardíaca reumática
· Cardiomiopatia hipertrófica
· Prolapso de válvula mitral
Procedimentos odontológicos de risco e profilaxia é recomendada:
· Extrações dentais
· Procedimentos periodontais (alta presença de estreptococos) como cirurgia, raspagens e polimento radicular, sondagem, inserção subgengivais de fibras e tiras contendo antimicrobianos e tratamento de manutenção
· Cirurgia para colocação de implantes dentais
· Reimplante de dentes avulsionados 
· Instrumentação endodôntica 
· Colocação de bandas ortodônticas
· Injeção de anestésico local pela técnica integralmente
· Limpeza profilática de dentes ou implantes, quando houver perspectiva de sangramento
Antibiótico em comprimido: possui uma proteção para se proteger do sulco gástrico do estomago, e dessa forma chegar e poder ser absorvido com maior excelência no intestino. Caso tome antibiótico que não haja essa proteção irá diminuir a absorção, podendo causar resistência bacteriana
Regime Padrão recomendado pela AHA:
Protocolo padrão:
· AMOXICILINA:
· Adultos – 2,0 g (4 cp de 500 mg)
· Crianças – 50 mg/Kg (ate 2g para criança)
· Depois que se faz a conta para saber qual a dose deve ser dada a criança e da uma dose que não há em cp melhor se dar uma suspensão (liquido e pó dentro não missivel, necessário agitar antes de tomar), que é diferente que uma solução (pó todo dissolvido no liquido, ex: anestésico)
· Depois disso se escolhe qual a suspensão será utilizada 125 mg-5 ml, 250/5 ml, ou 500 mg/5 ml (quantidade de mg que tem em 5 ml), sempre escolher levando em consideração qual suspensão esta mais próxima da dose que acriança deve tomar. Dai faz a conta de quantos ml a criança deve ingerir, usando a suspensão escolhida e a dose que a criança deve tomar.
· Caso for tratamento para crianças: o resultado da dosse de profilaxia divido por 3 (quantidade de vezes que a vai ter que tomr por dia, levando em consideração que é de 8 em 8 hrs)
· Via oral, 01 hora antes do procedimento.
Pacientes alérgicos à penicilina:
· CLINDAMICINA (DALACIN C ® - cápsulas de 150 e 300 mg)
· Adultos – 600 mg
· Crianças – 20 mg/Kg
· Via oral, 01 hora antes do procedimento, ou:
· AZITROMICINA OU CLARITROMICINA (ZITROMAX® - Cápsulas com 250 mg ou KLARICID® - Comprimidos de 250 e 500 mg)
· Adultos – 500 mg
· Crianças – 15 mg/Kg
· Via oral, 01 hora antes do procedimento.
Pacientes incapazes de fazer uso da via oral:
· AMPICILINA ( AMPLACILINA® OU BINOTAL® - Frasco/ampola com 1,0 g )
· Adultos – 2,0 g via IM ou EV
· Crianças – 50 mg/Kg via IM ou EV 
· Aplicar 30 minutos antes do procedimento 
Pacientes incapazes de fazer uso da via oral e alérgicos à penicilina:
· CLINDAMICINA (DALACIN C® - Ampolas com 300mg/2ml e 600mg/4ml)
· Adultos – 600 mg via EV (endovenosa)
· Crianças – 20mg/Kg via EV
· Aplicar 30 minutos antes do procedimento
· Não sofre perde de absorção pode ser aplicada via intramuscular também mas a nível hospitalar
Tomar cuidado quando vamos indicar um medicamento via oral, uso interno é tudo aquilo que nos ingerimos/engolimos, e via externa não engolimos, então temos medicamentos de via oral que não são de uso interno, como por exemplo o bochecho
Outros cuidados:
· Sempre que possível, procurar trocar informações com o médico do paciente ou com um cardiologista de confiança
· Solicitar ao paciente para bochechos antissépticos por 1 minuto antes do atendimento
· Somente iniciar o atendimento após certificar- se que o paciente tomou a medicação prescrita
· Realizar o maior número de procedimentos sob a mesma cobertura antibiótica
· Evitar traumatismos desnecessários
· Estabelecer intervalo de 10 dias entre as sessões, para evitar a resistência bacteriana
· Quando houver dúvida, FAÇA A PROFILAXIA
	
EXAMES PRÉ CIRÚRGICOS
1- Anamnese
2- Exames complementares:
Para descobrirmos se o paciente pode passar pela cirurgia. Também auxiliam no diagnóstico de várias patologias.
Como solicitar um exame complementar/perioperatorio, como se fosse uma receita:
Clínica sorrisoDra. Larah de Freitas Garcia
CRO MG 1205/clínico geral
R. dos amigos, nº 14
Para o Sr. Tal:
Solicito os exames:
1- VDRL
2- Hemograma
3- Coagulograma 
Material utilizado: sangue
Data e local
Assinatura e carimbo 
Provas sorológicas:
A. Para sífilis (não é rara de se observar em nosso dia a dia):
· VDRL (veneral detection reaction laboratory), usado para se fechar diagnostico juntamente com o exame clinico.
B. Para Aids:
· Antígeno HIV (Human Immmunodeficiency vírus), mais comum 
· Western- blot para HIV
Provas hematológicas:
 Qualquer alteração relacionada a discracia sanguínea, ou de hemorragia não realizar a cirurgia. 
A. Hemograma:
· Série vermelha:
· Hemácias (glóbulos vermelhos): TOTAL: 4,6 a 6,2 milhões (homens) e 4,2 a 5,4 milhões por mm3 de sangue.
· Hemoglobina (hematocrito): 14 a 18 (homens) e 12 a 16 g/100 ml de sangue (mulheres). (ferro na hemacia- capacidade de transporte de O2)
· Volume globular (volume de glóbulos vermelhos/ 100 ml de sangue): 42 a 52 (homens) e de 37 a 47 ml/100ml de sangue.
Padrão C: risco grande de hemorragia, número de todos os resultados estão abaixo, somente a nível hospital com acompanhamento médico e de um hematologista, somente se a cirurgia não poder ser adiada.
Serie branca/células de defesa:
· Aumento: leucocitose
· Diminuição: leucopenia
· Doenças autoimunes: anticorpos agem contra o próprio organismo que vivem 
· Funções: Cada tipo de leucócito desempenha uma função bem definida, como os neutrófilos e os monócitos na fagocitose, os linfócitos e plasmócitos na produção de anticorpos e os eosinófilos e basófilos nos processos alérgicos.
· Quantidade: Tal como ocorre nos glóbulos vermelhos, varia de acordo com a idade e é expressada pela porcentagem/mm3. Os valores de referência são:
	Total de leucócitos (5000 a 10000)
	Porcentagem
	Nº/mm3
	neutrÓfilos
	50 A 70%
	3000 a 7000
	metamielÓcitos
	0 a 1
	0 a 100
	bastonestes
	3 a 6
	150 a 600
	segmentados
	40 a 63
	2900 a 6300
	EOSINÓFILOS
	1 a 4
	50 a 400
	BASÓFILOS
	0 a 0,5
	0 a 50
	LINFÓCITOS
	20 a 30
	1000 a 3000
	MONÓCITOS
	4 a 8
	200 a 800
	PLASMÓCITOS
	0
	0
· Plaquetas:
· Valores normais – 200.000 a 500.000 plaquetas/mm3.
B. Aferição da auto- hemostasia:
· Tempo de sangramento (TS): é o tempo que leva para cessar a hemorragia desencadeia pela punção de lanceta descartável no lóbulo da orelha ou ponta de dedo. A prova mede a reação dos capilares à lesão, reação que depende de plaquetas, de fatores plasmáticos, do endotélio e da contratilidade capilar.
· Valores normais: 1 a 3 mins
· Tempo de coagulação (TC): É o tempo decorrido para que o sangue coagule “in vitro”. Este método faz uso de uma lâmina ou tubo capilar para aferir, visualmente, a formação da rede de fibrina decorrente da coagulação. 
· Valores normais – entre 5 a 10 mins
· Tempo de protrombina (TP): tempo que gasta para ativa – la
· É um dos fatores de coagulação, se liga a vitamina k para formar trombina e assim consequentemente formar a cascata de coagulação
· Valores normais - 10 a 12,5 segundos: 85 a 100% de atividade
· Prova do laço: pode ser feita no consultório, e permite aferir a participação do fator vascular, da quantidade e da qualidade das plaquetas no mecanismo de hemostasia.
· Delimitar uma área com 5 cm de diâmetro na região ventral do antebraço do paciente que não contenha nenhuma petéquea (pontinhos vermelhos que formam com a ruptura dos vasos sanguineos);
· Posicionar o manguito de um aparelho para a tomada de pressão arterial, de forma que exerça, durante 5 minutos, uma pressão igual à média das pressões sistólica e diastólica do paciente;
· Ler, na área delimitada, o nº de petéqueas que se formaram.
· Valores normais – maximo de 5 petequias 
· Prova de retração do coágulo (RC): É a medida da intensidade de retração do coágulo feita em 2 horas após ter havido a coagulação do sangue. Afere a qualidade da plaqueta em liberar a retractoenzima que atua retraindo e dando maior estabilidade ao coágulo. 
· Valores normais – Entre 41% e 58% de retração.
· Muito interessante em casos de exodontia, se perde o coagulo pode ocorrer alveolite, o coagulo é uma rede de fibrina e durante sua retração ajuda na cicatrização e proteção do alveolo. 
· Prova do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA): Mede o mecanismo de ativação da protrombina com sensibilidade maior da que é feita pelo tempo de coagulação. 
· Atividade para formar fibrinogênio e depois fibrina
· Valores normais – 30 a 45 segundos.
Provas em endocrinologia:
A. Diabetes:
Riscos do diabético: infecções, hemorragia e dificuldade de cicatrização
Pedir os exames: hemograma, coagulograma e glicemia
· Glicemia: Entre 70 e 115 mg/dl. Caso sejam observados valores entre 115 e 140 mg/dl, está indicada a realização do:
· Teste oral de tolerância à glicose (curva glicêmica): Administra-se glicose via oral a paciente em jejum e a glicemia é aferida 30, 60, 90 e 120 min. depois. Quando o valor da glicemia aos 120 min. for superior a 200mg/dl e ocorrer pelo menos um valor igual ou superior a 200mg/dl entre 0 e 90 min, estebelece-se o diagnóstico de diabete melito.
· Era usado caso tivessem duvidas sobre o exame de glicemia, não é muito utilizado nos dias de hoje, pois pode dar falso positivo
· Hoje em dia usamos o exame hemoglobina glicada, que é um exame retroativo, que faz uma media da glicose do organismo nos últimos meses. É muito mais fiel
Cultura e antibiograma:
· Para qualquer qualquer infecção odontológica usamos amoxicilina e metronidazol, caso não melhore depois deste tratamento pedimos este exame.
· Este exame consiste em colocar o microorganismo presente na infecção e cultiva- lo em um disco, e depois colocar alguns pequenos discos de antibióticos diferentes nesta cultura. Dessa maneira descobrims a qual antibiótico o microorganismo é mais sensível para que possamos recomendar para este paciente.
· Muito usado para infecção de urina, por isso devemos discriminar bem onde deve ser a coleta do microorganismo no pedido do exame.
Aceitamos exames de ate 3 meses, para casos de uso de medicamento pedimos exames para 1 semana de antecedência da cirurgia. 
RISCO CIRÚRGICO
· O preparo do paciente precede qualquer intervenção cirúrgica, devendo ser considerado sob 2 aspectos: Geral e local.
· O preparo geral abrange desde o preparo psicológico até o preparo físico, o conhecimento do estado atual do paciente.
· É dogma, em cirurgia, operar- se somente em organismos capazes de suportar a operação e de reagir provocando a cura.
· Sob o ponto de vista do estado geral, o paciente pode apresentar- se em 3 estados diferentes: Bom, regular ou mal.
· A melhor maneira de se avaliar um paciente é a realização da anamnse, que fornecerá dados relevantes para se programar a intervenção:
Na anamnese deverão ser avaliados:
· Estado cardiovascular
· Problemas pulmonares
· Problemas renais 
· Desordens hepáticas
· Desordens endócrinas 
· Problemas hematológicos
· Desordens neurológicas
· Gravidez: se ela não possuir nenhum de saúde, ela é Asa I, mas preferível somente fazer o que for de urgente. 
· Problemas de metabolismo 
· História de reações alérgicas 
Sempre entrar em contato com o médico responsável pelo paciente, e ver se ele autoriza (autorização sempre por escrito, carimbada e assinada)
Segundo a sociedade americana de anestesiologia:
· Asa I: paciente saudável normal
· Asa II: paciente com doença sistêmica branda que causa somente ligeiro prejuízo no modo de vida, ex: diabético compensado, e hipertenso leve (controlado com medicamento)
· Asa III: paciente com doença sistêmica avançada que limita acentualmente as atividades diárias. Ex: hipertireoidismo e imunocomprometido
· Asa IV: paciente com doença sistêmica avançada que está em perigo constante de vida. Não fazemos nada nele, e se for de urgência somente em nível hospitalar
· Asa V: paciente moribundo que não se espera que sobreviva por mais de 24 horas com ou sem tratamento. Única coisa que podemos fazer e olhe lá ainda é controle de dor.
· Asa VI: paciente já morto, que passou por uma morte cerebrale irá passar por uma cirurgia de doação de órgãos.
Conclusão:
1. A amplitude do trauma cirúrgico não é um sinônimo de risco cirúrgico, sendo um de seus componentes
2. O risco cirúrgico veicula- se com a capacidade participativa da homeostasia do paciente de superar o trauma cirúrgico decorrente da própria terapêutica, de forma a recompor o dano anátomo- funcional
3. Um trauma cirúrgico de pequena intensidade, realizado em um paciente com inadequadas condições de homeostasia, pode representar elevado risco cirúrgico.
4. O que determina o risco cirúrgico é o quadro de saúde do paciente, e não a cirurgia em si. 
 
MANOBRAS CIRÚRGICAS FUNDAMENTAIS (técnicas cirúrgicas)
Conceito: É todo ato ou combinação dos atos executados, com técnica e instrumental apropriado para o procedimento cirúrgico.
MANOBRAS CIRÚRGICA:
DIÉRESE: É o ato cirúrgico por meio do qual o cirurgião divida ou separa os tecidos, abrindo caminho através deles, para realizar o objetivo da cirurgia. (ex.: divulsão)
Tipos de diérese:
· INCISÃO: Feita com bisturis ou tesouras de corte (pensar na cicatrização e na sutura).
Ao se realizar incisões nos tecidos, é importante lembrar de alguns princípios básicos:
1. Usar uma lamina afiada e de tamanho adequado, para permitir incisões feitas sem danos desnecessários por repetidos cortes. A rapidez com que uma lamina perde o corte depende da resistência dos tecidos cortados. Trocas as laminas que não cortam com facilidade (a lamina não mantem seu corte por muito tempo, devemos sempre troca-las quando preciso para que não precisaremos fazer o uso de força). O corte deve ser feito em cima do osso e do periósteo, se estiver difícil de separa os tecidos, significa que não esta incisado.
2. Imprimir um corte firme e contínuo. Cortes superficiais e repetidos aumentam a lesão tecidual e a quantidade de sangramento da ferida, prejudicando a cicatrização (quando o corte não é conyinuo aumento o sangramento e diminui a cicatrização). As incisões longas e contínuas são preferíveis as curtas e interrompidas. O tamanho da incisão deve ser adequado ao lugar onde vai ser operado, “grandes cirurgiçoes, grandes incisões”
3. Evitar cortar estruturas vitais (para evitar a lesão de grandes vasos ou nervos, o cirurgião deve incisar apenas a profundidade necessária para atingir a camada tecidual seguinte) Os Vasos podem ser controlados com maior facilidade antes de serem seccionados e os nervos devem ser dissecados e retraídos para fora da área (o cirurgião deve se conhecer bem a anatomia da área que será operada). Podemos fazer uma ligadura do vaso utilizando uma pinça hemostática onde irá romper o vaso, causando hemostasia, em nervo não se pode fazer isso, deve se tomar muito cuidado para não o romper.
4. As incisões devem ser feitas com o bisturi perpendicular à superfície, a lamina deve entrar reta em um ângulo de 90º com a superfície a ser incisionada. Esse ângulo produz margens quadradas na ferida que são mais fáceis de serem apropriadamente reorientadas durante a sutura e menos suscetíveis à necrose resultante por isquemia. Isso facilita a coaptação das margens, as bordas irão se encaixar e desta maneira irá ter uma melhor e mais fácil cicatrização. 
5. As incisões devem ser adequadamente planejadas. É melhor incisar na gengiva inserida e sobre o osso saudável, em vez de gengiva libre e sobre osso não saudável ou em áreas com perdas ósseas, nunca em lojas osseas (aumenta a dificuldade de cicatrização e pode ocorrer uma deiscência de sutura). As incisões devem permitir que as margens da ferida sejam suturadas sobre o osso intacto. Devemos sempre fazer uma incisão maior do que a área que vai ser operada, fazer sempre a um dente a mais para a distal e um dente a mais para a mesial
· EX.: Canino com loja óssea devido a uma lesão periapical. A minha INCISAO não pode ser encima da loja óssea. A incisão deve ser feita então no lateral e no pré. A incisão se for feita na lesão do canino, vai INVAGINAR sobre aquela loja óssea (deiscência), perdendo as suturas, ocasionando em uma exposição daquele osso na cavidade bucal.
· INCISÕES EXTRA-ORAIS: devemos conhecer a musculatura e a direção das fibras dos músculos que são chamadas de linhas de Langer, para que haja uma melhor cicatrização e para que não abra feridas. Caso se faça na direção contraria das linhas isso pode acontecer. Sempre observar as LINHAS DE EXPRESSOES FACIAIS no momento da incisão, para que o tecido durante a incisão não abra, dificultando a sutura posteriormente.
· INCISOES INTRA-ORAIS: Reparar que todas as incisões são DIVERGENTES ao fórnice vestibular (isso ocorre devido a irrigação sanguínea evitando necrose do tecido).
· Newman: É feita uma incisão RELAXANTE (toda incisão relaxante, ou eu deixo a papila integra, ou eu incluo a papila inteira do retalho, se for divida no meio, irá ter recessão gengival) que vai desde o fornice do vestíbulo ate o rebordo alveolar e segue até a INTRA-SUCULAR.
· NOVAK PETER (Newman modificada): É igual a NEWMAN mas é feita DUAS RELAXANTES em casos de ser necessário ter um campo operatório MAIOR em cada extremidade 
· DESVANTAGEM DAS DUAS: Mexer em gengiva inserida ocorrendo o risco de ter recessão. 
· VANTAGEM DAS DUAS: Campo operatório amplo.
· PARTSCH: É a incisão onde a parte mais baixa de seu corte é passar 5mm acima da linha muco-gengival. É utilizada em casos onde a área a ser operada é PEQUENA e a nível de ápice radicular. A incisão é REDONDA
· WASSMUND: É a mesma coisa da partsh, mas sua incisão é TRAPEZOIDAL. A vantagem das duas é que não mexe em gengiva inserida, mas o campo operatório é pequeno.
· DESVANTAGEM DAS DUAS: campo operatório muito pequeno, pode haver deiscência de sutura a invanginar, além disso pode ocorrer o risco de ficar em loja óssea, deve- se ter certeza que a lesão é pequena.
· VANTAGEM DAS DUAS: não mexe com papila inserida e desta maneira não corre o risco de recessão gengival
· INCISOES PALATINAS: É feita somente a INTRA-SUCULAR. Só tomar cuidado com o ultimo molar devido a haver o nervo palatino maior. Já no nervo nasopalatino (forame incisivo) pode fazer a incisão tranqüilamente, pois existe uma extensão do nervo palatino maior até essa região, não ocasionando em perca de sensibilidade. Não pode ter nenhuma relaxante pois pode pegar a artéria palatina, ocorrendo hemorragia grave. Pode ser feito uma incisão exatamente no meio para se fazer remoção de tórus.
PREVENÇÃO DA NECROSE DO RETALHO/CUIDADOS COM O SUPLEMNTO SANGUINEO:
1. O APICE (extremidade) nunca deve ser mais amplo que a base, a menos que haja nesta uma artéria calibrosa, para que o sangue chegue e irrigue todas as áreas inclusive as extremidades. A relaxante deve ser divergente a base e convergente em relação a base.
2. A extensão não deve ser maior que duas vezes a largura da base, pois pode acontecer de ter comprometimento sanguíneo nas extremidades ou que não tenha sangue o suficiente para elas. 
3. Quando possível deve-se incluir um suprimento sanguíneo na base do retalho
4. As bases do retalho não deve ser torcida ou distendida excessivamente para não comprometer os vasos que irrigam o retalho.
DIVULSÃO (outro tipo de diérese): Usa-se tesouras sem pontas, pinças hemostáticas ou separadores rombos. Ao contrario da incisão não corta nada, forçamos o tecido a se abrir. A profundidade deve ser feita ate o osso alveolar, e é muita usado em tecidos moles pnde a nervos e vasos.
· SINDESMOTOMIA (é uma diérese do tipo DIVULSÃO): Usado em EXODONTIAS. Vai entrar com o descolador na papila na vestibular e na lingual do dente, rompendo as fibras gengivais do ligamento periodontal (ou seja, descolar a gengiva do dente até o osso).
MANIPULAÇÃO DOS TECIDOS:
· Um resultado cirúrgico excelente está condicionado à manipulação cuidadosa dos tecidos. 
· O tecido é facilmente danificado pelo uso de força ou compressão excessivas, extremos de temperatura e uso de substancias químicas não fisiológicas. Quando o cirurgião estiver manipulando tecidos com a pinça hemostática, esta não deve ser apertada demasiadamente, Se possível, somentePINÇAS DENTADAS ou ganchos devem ser usados para segurar os tecidos.
· O tecido não deve ser retraído de forma agressiva para obtenção do acesso cirúrgico. Isto inclui não puxar excessivamente a bochecha ou a língua durante a cirurgia.
· Quando o osso é cortado, deve-se usar irrigação abundante para diminuir a quantidade de danos causados pelo excesso de temperatura e os tecidos moles protegidos do calor pelo atrito ou trauma direto das brocas.
· Os tecidos não devem ficar SECOS: As feridas abertas devem frequentemente umedecidas ou cobertas com gaze úmida
· Pinças hemostáticas usadas para por um material dentro do formol durante uma biópsia não devem ser colocadas em contato novamente com a boca.
Exérese: Manobra pelas quais se retira porção ou o todo de um órgão (exodontia por exemplo, que é a mais usado na odontologia)
Tipos de exérese:
· Osteotomia: Cinzéis, osteotomo (pinça goiva), martelo (os 3 a nível hospitalar) limas para osso, instrumentos rotatórios (micro-motor, brocas) e curetas
· Avulsão: Quando se faz uma exodontia, se faz uma avulsão daquele dente, sendo realizada com os fórceps ou com os elevadores (extratores/alavancas- tomar cuidado com a força para não fraturar osso, e sempre apoiar em osso e nunca no dente vizinho para que ele)
· Curetagem: Realizado com curetas (sempre que fazemos exodontia de um dente com contaminação da polpa, tenho que curetar o alvéolo após exodontia – com a cureta de Lucas, em dentes hígidos não precisa mas se o alvéolo se encontra totalmente seco, devido a vasoconstrição e sem coagulo, pode se curetar )
· Alveoloplastia: é uma plástica que fazemos no rebordo alveolar para preparmos o rebordo para uma prótese, sempre que fazemos uma remoção de mais de 1 dente, temos que fazer o rebordo alveolar ficar adequado para prótese. Usamos alveolotomo e limas para osso
Síntese: São manobras que visam manter reposicionadas as estruturas anatômicas que foram rompidas ou interrompidas durante o desenvolvimento do ato operatório (ex.: Sutura, osteosíntese, odontosíntese)
· Osteosíntese: Usado com fio de aço ou miniplacas e parafusos, e é utilizado quando vai se fixar o osso em uma posição normal, como em fraturas de mand/maxila (feito em tecido duro).
· Sutura: Com porta agulhas, pinças, e é utilizada para tecidos moles 
· Qualidade da sutura:
· Sutura asséptica (sem contaminação)
· Atraumática: Como por exemplo a agulha já vir com o fio junto, evitando traumas,secção transversal redondo.
· Sem tensão: Evitando que o tecido fique dilacerado, acabando por ficar aberto, indo na direção das fibras linhas de langer.
· Bordas cruentas (o que sangra): Bordas se encaixando perfeitamente sobre a outra. Por isso na hora da incisão fazer corte perpendicular ao tecido.
· Disposição das porções terminais do retalho: Fazer sutura primeiro no inicio e no final da incisão, para evitar abertura da mesma durante as suturas. É bom fazer no inicio depois no final e depois no meio. E ai começar a sutura. (A sutura deve ser iniciada pela borda móvel da lesão para permitir que o tecido seja melhor posicionado 
· Sutura plano a plano: São suturas extra bucais, ou seja, se fizer uma incisão na região do masseter, fechar primeiro o masseter, depois o platisma, depois a pele.
· Agulhas para sutura: 
· São hastes delgadas e curvas de aço inoxidável, constituídas de um corpo que tem de um lado a ponta ativa aguçada e de outro um dispositivo, “olho da agulha” (não possui mais, por isso é atraumatica, o fio já vem inserida nela), no qual se prende o fio de sutura.
· A ponta ativa e o corpo variam na forma de sua secção, podendo ser, basicamente, cilíndricas ou em meia lua. 
· Podem ser CILINDRICAS (menos atraumática) ou em MEIA LUA- e em odonoltogia usamos nossa agulha entre 15 e 20mm de comprimento.
· Fios para sutura: São eles que, na realidade, mantém os tecidos na posição desejada e suas qualidades ideais são: (obs.: Essas qualidades não são possíveis todas em um fio. Mas seria o ideal)
· Grande resistência a tração ou torção
· Calibre fino e regular
· Mole, flexível e pouco elástico
· Ausência de reação tecidual
· Fácil esterilização e manuseio
· Resistente as repetidas esterilizações
· Custo baixo
· Boa segurança no nó
· Precisamos observar se ele é de monofilamento (tudo uma estrutura só), ou de multifilamento (são vários fiozinhos, tomar cuidado para causar infecções)
· Classificação dos fios:
· Absorvíveis: 
· São representados classicamente pelo CATE-GUTE (tripa de gato), de origem animal (de carneiro) e que pode ser simples – de reabsorção rápida (em torno de 10 dias) e cromado – de reabsorção mais lenta (em torno de 20 dias). É reabsorvível mas é o pior fio que existe, e ele é reabsorvido através de uma REAÇÃO INFLAMATÓRIA, dando abscesso e pus. (ele é barato) – não tem boa resistência ao nó, é um fio difícil de trabalhar, e da muita reação tecidual. A única vantagem dele é ser barato.
· Reabsorvíveis sintéticos à base de ácido poliglicólico (90 dias) e de poligalactina 910 (60 a 90 dias), apresenta multifilamentos (e isso é uma desvantagem, pois são vários fios trançados igual a seda, facilitando assim a contaminação, pois ajuda no acumulo de microorganismos, além de ser caros). O poliéster (poligliconato) é absorvido em 180 dias e é monofilamentar (é caro pra caralho)
· Não absorvíveis: 
· Podem ser naturais ou sintéticos.
· Os naturais são os fios de seda, de linho e algodão. (sua desvantagem é ser multifilamentados)
· Os sintéticos são respresentados pelo nylon, que são relativamente rígidos (meio pontiagudos, o que pode causar algum incomodo) e os mais inertes nos tecidos (são bastante biocompativeis, e possui menos risco de reações teciduais), mas apresentam uma relativa dificuldade para a fixação do nó (deve- se fazer no mínimo 3 nós). São bastante utilizados para suturas estéticas de pele. (é o fio ideal para ser utilizado em pele, e na mucosa tem um problema devido a ser rígido podendo machucar a boca do paciente espetando-o)
· Calibre dos fios: 
· Sua numeração na odontologia é usada: Mucosa bucal: 000 ou 0000 (3-0 ou 4-0)/Pele: 00000 ou 000000 (5-0 ou 6-0)
· Sua numeração é em ordem decrescente em relação ao seu diâmetro.
· O maior calibre que se utiliza é de nº 3, que apresenta diâmetro em torno de 0,6 a 0,8mm (para cirurgias ortopedicas, na face ela pode deixar cicatrizes muito grandes).
· O de nº 0 corresponde a um diâmetro de 0,4 a 0,5mm.
· O fio de menor calibre é o 12-0, com diâmetro entre 0,001 e 0,01mm (cirurgias oftalmologicas, precisa te mesmo do uso de um microscopio).
· São mais utilizados os diâmetros de nº 0 a 4-0
· Tipos de sutura:
· Pontos isolados ou sutura descontinua: Caracteriza-se pelo corte do fio entre cada ponto. Pontos simples , em “U” (Donati) ou pontos em “X”.
· Finalidades da sutura:
· Impedir que permaneçam espaços vazios entre os tecidos onde o exsudato pode vir a se coletar e sediar um quadro inflamatório séptico, pois forma um meio de cultura)
· Manter aproxiimadas e imóveis as bordas das feridas, facilitando a reparação tecidual, evitando a formação de cicatrizes viciosas decorrentes de reparações anômalas
· Promover hemostasia pela obstrução da luz de pequenos vasos e pela manutenção dos tecidos em repouso
· Manter apositos medicamentosos (como em cirurgias de palato, onde não vai conseguir manter a ferida cirúrgica fechada, então coloca-se um cimento cirúrgico, evitando que ela fique exposta).
· Obs.: Toda extração de dente, vai ser de SEGUNDA INTENÇÃO, ou seja, de dentro para fora, e isso quer dizer que mesmo com um sutura boa, vai haver espaço para entrada de alimentos. Mas o que irá proteger aquele processso alveolar de uma infecção posterior (causando alveolite) é o coagulo (a finalidade da sutura em exodontia é apenas manter o coagulo).
· Obs.:Pacientes que fazem radioterapia ou quimioterapia tem dificuldade em cicatrizaçãos de segunda intenção devido a esses tratamentos causarem a morte de vasos sanguíneos essenciais para promover a cicatrização.
· Técnica de sutura:
· O resultado final satisfatório de uma sutura dependeda habilidade manual do cirurgião, do uso correto do instrumental além das qualidades afeitas a todas as suturas
· Ao se realizar a puntura (segurar tecido mole), é necessário que a borda da ferida seja apresentada ao operador pela preensão desta por uma pinça de dissecção
· A sutura deve ser iniciada pela borda móvel da lesão para permitir que o tecido seja melhor posicionado
· Agulha deve ser girada pelo porta- agulhas de acordo com a sua curvatura, não deveno ser tracionada linearmente. 
· Nós para sutura:
· Variam de acordo com o fio utilizado: o fio de algodão fixa- se bem com apenas um nó simples seguido de um sobrenó
· Os fios absorvíveis e sintéticos exigem que o primeiro nó seja duplo, apondo- se sobre ele um ou mais sobrenós
· Pode ser praticado manualmente ou com auxilio de instrumentais.
· Remoção da sutura: Deve-se inicialmente fazer a anti-sepsia regional xidina)(algodão e clore do próprio fio de futura. Em seguida, traciona-se suavemente o fio através do no e corta-se o fio junto ao no na porção que estava dentro do tecido. É feita de 5 a 7 dias depois da cirurgia
O medo é o melhor amigo do cirurgião, pois ao saber o que pode acontecer de ruim, faz com que nós o evitemos.
HEMOSTASIA: É um termo de origem grega que significa interrupção da perda de sangue. (haima – sangue, stasis – parada). Fazemos para conter a saída de sangue dos tecidos, é diferente de hemoestasia (equilíbrio interno), e é o contrario de hemorragia 
As hemorragias podem ser, quanto ao vaso que as origina: VENOSA, ARTERIAL OU CAPILAR.
· Venosa: Tem fluxo contínuo (vaso mais calibroso, identificamos olhando o fluxo)
· Arterial: Pusátil (em sintonia com a batida do coração)
· Capilar: é em lençol (o sangue “brota” das paredes dos tecidos, mais fácil de se controlar não é perigoso)
· Quanto à etapa cirúrgica em que ocorrem, as hemorragias podem ser trans (durante o procedimento) ou pós operatória (imediata é mis comum pelo efeito do beta, mediata ou tardia)
· A hemostasias podem ser feitas com PINÇAS HEMOSTÁTICAS (reta e uma curva, prendemos o vaso com a pinça, resolve se o vaso não for muito calibroso),porta-agulhas (principal ligadura do vaso sanguíneo), fio de sutura (demos um ponto no vaso, pode ser feita antes de acontecer um acidente, e assim sem levar a necrose tecidual), tamponamento com gaze (pegar gaze e comprimir no local por um tempo. Obs.: Só em hemorragias capilares e do alvéolo, se o paciente não apresenta discracias sanguíneas na maioria da vezes funciona), esponjas de fibrina (como hemostop ou gelforan ou fibrinol– todos em forma de esponja, principalmente em hemorragias de alvéolo, se o sangue não parar dentro de 7 a 10 mins, o de cera não é muito bom) e eletrocautério (que é o bisturi elétrico que usa-se a pinça hemostática no vaso e usa o bisturi elétrico para cauterizar aquele) 
· No caso das pinças hemostáticas, vamo localizar o vaso e fazer uma compressão no local por 5 a 10 minutos.com a pinça. (nesse caso é em vasos menos calibrosos. Pois em valos calibrosos, vamos vazer o pinçamento e ligadura do vaso)
Manobras para hemostasia:
· Tamponamento: Compressao dos tecidos com uma compressa de gaze (COMPRESSAR e não raspar, devido a remover o coagulo, e causando mais sangramento)
· Pinçamento e ligadura de vasos: Para vasos mais calibrosos, pinça-se o vaso e da um ponto no local para fechar o sangramento. (fios recomendados algodão ou ceda)
· Ligadura em massa: É quando não consiga identificar onde está vindo o vaso, então pinça aquela área inteira e da os pontos fechando o local para salvar a vida do paciente.
· Esponjas reabsorvíveis ou não-reabsorvíveis e cera para osso: A cera para osso o dominguete não gosta, hemospan (fibrina bovina) coloca comprimindo e depois sutura (resolve se não tiver discrasia sanguínea).
· Eletrocautério (bisturi elétrico): interrompi o sangramento apenas da incisão, o sangue continua chegando nos tecidos e formando coagulo, elétrico somente intrabucal
INDICAÇÕES DAS EXODONTIAS
· Um Dos principais objetivos da odontologia moderna é a utilização de todas as medidas possíveis para a preservação da dentição decídua e permanente.
· No entanto devido a uma série de fatores, a extração dentária (exodontia) é frequentemente indicada, sendo um procedimento importante dentro da cirurgia bucomaxilofacial.
· Devido a evolução dos tratamentos odontológicos reabilitadores, entre estes os implantes osseointegrados, osconceitos de extração dentária sofreram algumas alterações.
· Para haver sucesso em implantes, a quantidade e qualidade óssea são fatores importantes, razão pela qual ao realizar-se uma extração, procura-se preservar o máximo de osso alveolar.
· Podemos transplantar germes dentários 
· Precisamos ver a necessidade e a oportunidade
INDICAÇÕES:
1. CÁRIE PROFUNDA: A causa mais comum para indicar a extração de um dente é a presença de uma lesão cariosa tão extensa que impeça a restauração do dente, se o remanescente dentário irá suportar A decisão sobre até que ponto a extensão impede a restauração do dente deverá ser tomada em conjunto entre o paciente e o C.D, de acordo com a experiência clínica, fatores econômicos e bom senso. (se extrair um dente passível de outros tratamentos para conservá-lo, pode haver processo)
2. IMPOSSIBILIDADE OU FALHA NO TRATAMENTO ENDODONTICO: Poderá acontecer em paciente que se recusa a receber tratamento endodontico, ou em dentes com canais tortuosos, calcificados e não tratáveis pelas técnicas endodonticas convencionais. Outros aspectos são a falha do tratamento endodôntico (não saõ todas as falhas), lesões apicais recidivantes onde o tratamento endodontico-cirúrgico não obteve sucesso.
3. MOTIVOS ORTODONTICOS: Pacientes que irão submeter-se a tratamento para correção de apinhamentos ou mau posicionamento dentário, frequentementenecessitam de extrações para proporcionar espaços nos arcos alveolares visando o alinhamento correto dos dentes. Muito comum, na maioria dos casos são os primeiros pré molares (devemos antes de realizar uma exodontia por este motivo, fazer uma analise para verificar se realmente é necessário realizar) 
4. DOENÇA PERIODONTAL SEVERA: Também é uma indicação das mais comuns para extração dentária
5. FRATURAS DENTÁRIAS: Fraturas radiculares LONGITUDINAIS são freqüentes e não são passíveis de tratamento. Dessa forma, ao ser diagnosticada, o elemento dentário deve ser extraído o mais breve possível.
· Fraturas radiculares (que podem ocorrer no terço cervical, apical e médio. No terço MÉDIO já era, mas no apical e cervical as vezes da pra aproveitar), que estão associadas a traumatismo por gressão, esporte ou acidentes. A necessidade de extração depende de qual altura ocorreu a fratura.
6. DENTES MAL POSICIONADOS: Indica-se a extração destes dentes em diversas situações, como por exemplo, se estiverem traumatizando tecidos moles e não puderem ser reposicionados por tratamento ortodôntico ou dentes sem antagonistas
7. EXTRAÇÕES PRÉ-PROTÉTICAS: Ocasionalmente dentes em mau estado ou em posição desfavorável podem interferir no planejamento e execução de próteses. (como por exemplo dente no palato, impedidno a colocação de uma prótese total)
8. DENTES RETIDOS (ou inclusos, é a mesma coisa: Devem ser removidos sempre que possível
9. DENTES SUPRANUMERÁRIOS (supra tem anat. Diferente e extranum. É um dente a mais porém com anat.): Quase sempre se apresentam retidos e devem ser removidos. Um dente supranumerário pode interferir com erupçaõ e um dente permanente, podendo causar reabosrção e deslocamento. 
10. DENTES ASSOCIADOS A PATOLOGIA: Podem ser indicados para extração dentes envolvidos em lesões patológicas como cistos apicais extensos, ameloblastoma, tumores malignos (são removidos na cirurgia de remoção do tumor), etc...
11. RADIOTERAPIA: Pacientes que deverão receber tratamento radioterápico para algum tipo de tumor de cabeça e pescoço devem ser avaliados sobre a necessidade de exodontias prévias. (o que acontece é que qualquer paciente que tenha tumor maligno na área de cabeça e pescoço, indica-se a extração dosdentes, pois se ele precisar fazer extrações futuras, corre o risco de haver OSTEORADIONECROSE – que é uma não cicatrização daquele alvéolo após a exodontia causada pela radiação) – realizar antes de se iniciar a radioterapia
12. DENTES ENVOLVIDOS EM TRAUMATISMO BMF: Como regra geral, dentes que estiverem severamente destruídos pelo trauma, por cáries ou doença periodontal, sem utilidade na contensão das fraturas devem ser removidos. Dentes que estejam localizados no traço de fratura ou que interfiram na adequada redução dos fragmentos também têm indicadas suas exodontias.
13. ESTÉTICA: Em alguns casos, como dentes com manchas severas ou protrusão excessiva, o paciente poderá solicitar a exodontia por motivo estético
14. MOTIVO SOCIO-ECONOMICO: Nesses casos indicar o paciente para um centro onde possa se fazer a reabilitação daquele dente de forma gratuita. Não devemos remover um dentes pelo simples fato do paciente querer ou não possui condições econômicas, pode dar uma serie de complicações, pois o dente é um órgão nosso.
CONTRA INDICAÇÕES:
Se um dente estiver indicado para extração há fatores que podem impedi-la ou contra indica-la temporariamente.
São divididas em LOCAIS (condições orais) e SISTEMICAS (estado geral de saúde)
LOCAIS:
· Pacientes que sofreram radioterapia para tumores de cabeça e pescoço (osteoradionecrose) – Nesse caso entrar em contato com o médico para saber o tempo necessário para poder fazer a extração. Depende muito do momento que se faz a radioterapia, quem indica a extração é o radioterapeuta. Podemos remover todas as paredes do alvéolo para diminuir a chances de osteonecrose quando a cirurgia deve ser realizada, apenas diminui o risco.
· Outras cirurgias envolvendo osso não é indicada em pacientes que faz uso de BIFOSFONATOS (alendronato) – remédio para osteosporose. (esses medicamentos reforçam o osso mas diminuem a circulação sanguínea, causando necrose, eles diminuem a absorção óssea, pois inibem a atividade dos osteoclasto e desta maneira os osteoblastos diminuem sua atividade, podendo causar depois da cirurgia osteonecrose)
· Dentes associados a tumores malignos e certos benignos (ex.: Hemangioma, tomar muito cuidado, para não se ter hemorragia) – os dentes serão extraídos caso for necessário na mesma cirurgia de remoção do tumor, caso isso não seja feito pode correr o risco de metástase.
· Presença de pericoronarite (deve ser tratada antes da exodontia)
· Nos casos de gengivite necrosante (deve ser tratada antes da exodontia)
· Infecções em geral, deve ser tratada pelo menos por 48 hrs de antecedência 
· Pacientes com lesões bucais de origem fúngica (como candidiase, usar então o fluconazol) ou viral (ex.: Herpes – tratar com aciclovir (genérico é uma merda) sistêmica/ou tópico)
· Nos casos de abscesso agudo – avaliar as condições do paciente (toda vez que tiver uma infecção aguda, devo tratar a infecção antes de operar o paciente)
Toda vez que for feito qualquer procedimento que haja sangramento que tenha CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA (sopro cardíaco). Em caso que o paciente fez colocação de válvulas, febre reumática. Fazer terapia profilática.
Paciente que está com INFECÇÃO AGUDA é necessário desagutiza-la, então dar uma dose de ataque de 1g de amoxicilina (dose primária) e pedir para que ele tome os 7 dias restantes. Após 48hrs com uma melhora do paciente (após a dose de ataque) já pode ser feita a cirurgia.
Caso o paciente tenha abscesso agudo altamente dolorido e não agüentar tratar o dente dentro de 48hrs após a dose de ataque, dar antibiótico injetável. (1penenicilina G. Benzatínica / 200.000 UI – tomar 1 frasco /ampolaI.M. – 2. Penicilina G procaína 400.000 UI tomar 1 frasco/ampola I.M) para efeito mais rápido, podendo assim fazer a cirurgia após 30 minutos a dose injetável.
Obs.: Quando tem-se uma infecção NÃO deve se utilizar um anti-inflamatório ESTEROIDAL.
Substituto a nimesulida é o CETROPROFENO 100 mg 12/12hrs durante 2 a 3 dias.
Se o paciente tiver problema gástrico fazer uso prévio do OMEPRAZOL ou entoa NEXIUM 40mg (é um melhor)
SISTÊMICAS:
· Diabetes descompensada (apresenta dificuldade de cicatrização, devido a deficiência de circulação, por isso ele tem risco de ter hemorragias; risco mais alto de ter infecção). Em pacientes compensados fazer profilaxia de infecção sistêmica. Apenas abemos se o paciente é descompensado falando com seu médico responsável 
· Doença renal (a grande maioria dos medicamentos são excretados nos rins, por isso fazer consultas espassadas para ele excretar aquele sal anestésico e consultar medico para ajustar doses dosmedicamentos prescritos)
· Pacientes com leucemia ou linfomas – infecção devido à ausência da função das céls. Brancas e hemorragias, pacientes imunossuprimidos. Caso seja necessário a cirurgia, ela irá ser grave, padrão C. Deve- se fazer profilaxia de infecção sistêmica 
· Pacientes com doenças cardíacas não controladas, somente em casos de urgência nível hospitalar, o problema não é anestesia e sim a quantidade de adrenalina que o paciente irá produzir no momento da cirugia por medo e ansiedade, entre outros motivos. Devemos diminuir essa produção, então sedamos o paciente
· Doenças hematológicas graves como hemofilia
· Uso de medicamentos, como por exemplo: Anticoagulantes (quem suspende é o medico, quando a cirurgia não pode ser adiada ela é feita anivel hospitalr), corticosteróides, imunossupressores e quimioterápicos (podem causar sangramento excessivo devido à trombocitopenias (diminuição das plaquetas) e infecções secundárias devidoaleucopenia (baixo numero de leucócitos) – ambas causadas pela supressão da medula óssea)
Profilaxia de infecção sistêmica: diabéticos descompensados ou não, que fazem hemodiálise, dependendo da doença cardíaca, leucemia e linfomas e imunossupremidos
EXODONTIAS SIMPLES E COMPLEXAS
Dentes normalmente implantados (dentes erupcionados)
A Exodontia é a cirugia mais básica que é necessária para um dentista saber fazer. Jamais deve ser feita uma exodontia sem uma radiografia periapical (muito importante para se escolher a técnica que será usada)
Após todos os exames feitos do pré-opratório vamos fazer agora a escolha de uma das técnicas: 
TÉCNICA PRIMEIRA – é a técnica usada com o FÓRCEPS
1. Exame clínico e radiográfico: no mínimo uma periapical de qualidade, que apareça o dente todo inclusive o periapice, devemos avaliar abertura de boca também 
2. Preparo do paciente: Antes de começar, vamos fazer a anti-ssepsia intra (bochecho por 1 min com clorexidina 0,12%) e extra oral (com pinça de ali e gaze passar do nariz do paciente para baixo clorexidina 2% ou PVPI- mais usado a clorexidina em gel pois o PVPI apresenta muitos casos de alergia devido ao iodo). Depois o paciente é coberto com panos estéreis.
3. Anestesia: Sempre bloqueio de nervo regional. (uma boa cirurgia começa em uma boa anestesia - tem efeito intenso e não tem efeito arraste – sangramento que faz com que diminua o efeito do anestesico)
4. Sindesmotomia: Iremos pegar o sindesmotomo (podemos usar também descolador ou espátula 7) e iremos descolar as fibras gengivais do ligamento periodontal, aprofundamento será até o osso (até encostar o osso alveolar). Entrar com ele pela distal ou mesial enfiando ele até o osso, e depois deslocar ele sentido vertical (distal ou mesial) descolando as fibras. Assim irei abrir espaço para meu fórceps ser mais preciso.
5. Preensão, luxação e avulsão dos dentes.
a. Preensão: ato de pegar o dente, colocar a ponta ativa do fórceps na região onde foi realizada sindesmotomia, verificar se ele não aprendeu tecido mole ou o dente vizinho
b. Luxação: movimentos que fazemos com o fórceps para que o dente fique com mobilidade para que depois possa se fazer a avulsão dele. Os movimentos de luxação são:
c. Intrução: é o primeiro movimento realizado,é uma pressão apical, onde o alvéolo dentário será expandido pela inserção das pontas ativas do fórceps dentro do ligamento periodontal. Após fazer isso fazemos uma pressão vestibular e lingual (faz o movimento de intrusão para V – L),causando assim expansão da cortical vestibular e lingual, dilatando e achatando a crista óssea, rompendo as fibras do ligamento periodontal (tomar cuidado para não forçar demais e assim não trincar o dente)
d. Rotação: ato de se encaixar a ponta ativa no dente girar ele (rotacionar) para que fique mais fácil sua avulsão, não podemos fazer este movimento em dentes que possuam mais de uma raiz ou que possuam alguma variedade anatômica (1 das importâncias da radiografia).
· Não deve ser feita no caso dos incisivos inferiores devido a raiz ser achatada MD e alongada. Em canino inferior pode ser feita, a não ser que tenha uma raiz dilacerada vista pela radiografia. Em pré se ele apresentar uma raiz pode fazer, em molares que apresentam duas ou três raízes não se pode fazer.
6. Avulsão: ato de remover o dente de dentro do alvéolo (força de tração), deve ser feito de maneira delicada, caso precise de uma força para se fazer, é necessário que se faça luxação novamente. 
7. Curetagem: A curetagem é feita com Cureta de Lucas e deve ser feita em duas ocasiões, quando há infecção já instalada (patologias, doenças periodontais avançadas, cálculo – pode causar alveolite), ou quando o paciente está com o dente hígido e o alvéolo continua SECO, ainda não formou o coágulo, sendo necessário estimular o coágulo fazendo uma raspagem com a cureta para estimular o sangramento, para que não ocorra alveolite. Quando for limpar com gase, limpar com gase úmida par que la não sugue o sangue.
8. Preparo do alvéolo e gengiva (alveoloplastia): fazemos principalmente quando é removido mais de um dente. É o preparo do rebordo alveolar, deixando-o liso e será removido as papilas gengivais (vestibular e lingual) com Goldman-fox. Além disso as cristas ósseas não podem ficar ponte-agudas (espículas ósseas, caso não sejam removidas além de machucar pode causar necrose), sendo então necessário o uso do alveolótomo ou pinça goiva para remove-las (cortamos as papilas interdentais) e depois aparar com a lima para osso.
9. Suturas: Utilizamos a sutura em X para manter o coágulo.
· A maioria dos dentes são removidos por meio de uma combinação de forças vestibulares lingual
· Dentes maxilares: forças vestibulares intensas e forças palatinas menos vigorosas.
· Mandíbula: de incisivo a pré são removidos com força vestibular intensa e pressões linguais menos rigorosas. Os molares necessitam de uma força lingual maior comparado ao outros dentes 
· Fórceps:
· FORCEPES nº 1: Vai adaptar bem em raízes de incisivos e caninos superiores
· FORCEPS nº 69: Serve para exodontia de raízes residuais
· FORCEPS nº 151: Vai servir para INCISIVOS E CANINOS INFERIORES e todos os PRÉ MOLARES tanto superiores e inferiores.
· FORCEPS 17: A parte ativa dele tem uma garrinha de cada lado. Usado para MOLARES INFERIORES
· FORCEPS 18R: Primeiros molares superiores do lado direito
· FORCPES 18L: Primeiros molares superiores do lado esquerdo
· Molares superiores normalmente 3 raízes (2V e 1P), uma garra do fórceps para vestibular e a outra é mais arredonda
· FORCEPS 16 (chifre de boi): Molares inferiores com coroa extensamente destruídas 
TÉCNICA SEGUNDA - Exodontia com extratores (alavancas – multiplica a força aplicada sobre ela):
· “Me da uma alavanca e um ponto de apoio, pra ver se eu não quebro uma mandíbula”: A alavanca é um excelente instrumento para exodontia. Terei que ter uma área que causarei o movimento do dente, um ponto de apoio (que normalmente é o osso, nunca no dente vizinho se não o dente que será extraído é o vizinho) e uma parte onde será aplicada a força. A força no ponto de apoio é multiplacada, ou seja, se ao fazer o movimento o dente não movimentar-se, não faça força demais, pode acabar por fraturar o osso.
· Alavanca reta: (movimentos):
· Ação de cunha: “dois corpos não ocupam o mesmo lugar”. Na ação de cunha irei introduzir a alavanca reta no alvéolo, empurrando o dente sempre por vestibular e assim ele é expulso no sentido contrário. Caso não tivermos um espaço para se colocar a alavanca criamos ele descolando gengiva e com o uso de uma broca se for necessário. Esse movimento não deve ser feito em posteriores superiores, pois pode romper o seio maxilar.
· Ação interfixa e inter-resistente: Introduzir a alavanca no espaço do ligamento periodontal e iremos forçar o cabo cotra o osso, fazendo com que a ponta da alavanca empurre o dente para cima e para o lado contrário. A inter-resistente, é empurrar o cabo sentido ao dente, fazendo um movimento de vestibular para lingual, dilatando o alveolo (esses 2 movimentos serão intermitentes)
· Alavancas bandeirinha: (movimentos):
· Ação de sarilho: Vou pegar a parte ativa da bandeirinha, vou entrar com ela no espaço do ligamento periodontal, e vou apoiar a lamina da alavanca no osso. É muito utilizada para dentes com curvatura radicular (vista obviamente pela radiografia) sendo o movimento da alavanca direcionado ao lado da curvatura, de mesial ou distal, e assim giramos o cabo da alavanca, e sempre contra o osso e nunca contra o dente ex.: raiz com curvatura para distal, fazer o movimento sentido distal do dente
ODONTOSECÇÃO: 
· Tem condições que radiografiacmente já vão me indicar de cara a necessidade de uma odontosecção. (raízes divergentes, convergentes ou com dilacerações)
· Tomar cuidado para que a broca não atinja tecido mole
· Pode ser usada nas duas técnicas
· Possibilita o uso de uma menor força, diminuindo assim o trauma 
· Indicada:
· Para dentes ou raízes com configuração anatômica anormal;
· Com extensa destruição que não possibilitam o uso do fórceps; 
· Em presença de corticais ósseas muito rígidas; 
· Dentes isolados na tuberosidade e mandíbula (devido ao rebordo alveolar estar mais fino e mais frágil), 
· E em pacientes idosos e em pacientes com estado emocional alterado (menor uso de força).
· Excelentes instrumentos para retirar o dente após odontosecção são as alavancas. (o fórceps também é usado)
· MOLARES INFERIORES: Possui duas raízes (mesial e distal) então faço a odontosecção sentido VESTIBULO -LINGUAL separando as DUAS raízes. Usamos o fórceps 151 para extrai- lo como se fosse um pré
· MOLARES SUPEREIORES: Possui 3 raizes (2 V e 1 P), então será formado um T invertido, primeiro no sentido VESTIBULAR – LINGUAL (separando as 2 raizes vestibulares) e depois de MESIAL – DISTAL (separando a raiz palatina) 
· 1 PRE SUP: Tem 2 raizes (vest e palatina) sendo então sentido MESIO – DISTAL
Caso de fraturas, ao se remover o fragmento fraturado verificar se ele foi extraído totalmente, medindo com o restante do dente
TÉCNICA TERCEIRA - Técnica a retalho com osteotomia:
· É a técnica da exodontia onde, previamente à luxação e avulsão dentária, realiza-se uma incisão e divulsão do retalho mucoperiósteo e osteotomia alveolar preferencialmente na cortical óssea vestibular.
· Também é conhecida na literatura como exodontia via não alveolar
· Muitas vezes é menos traumática, que uma exodontia via alveolar e evita uma série de acidentes e complicações de exodontias traumáticas e demoradas.
· Objetivos:
· Diminuir a resistência óssea, facilitando a luxação do dente
· Prevenção de acidentes e complicações trans-operatórias, pois diminuindo-se a resistência óssea diminuem-se as forças aplicadas para luxação do dente, além de causar menor estresse físico e psíquico ao paciente.
· Possibilita melhor visualização e acesso para a curetagem de lesões apicais
· Indicações:
· Dente com anquilose (somente se retira com osteotomia), hipercementose, dilaceração radicular ou com raízes divergentes (uma para cada lado) ou convergentes.
· Pacientes com bruxismo acentuado (possível anquilose) – tanto hper ou hipofunção que pode levar a anquilose
· Raízes residuais intra-ósseas
· Ápices fraturados, especialmente próximo dos seios maxiliar ou estruturas importantes (onde não da para se colocar nem o fórceps e nem a alavanca)
· Após exodontias que requerem curetagem de lesões apicais extensas (aquelas lesões que não irão passar pelo alvéolo, assim fazemos a osteotomia para se remover a patologia, em casosde reabsorção interna não é obrigatório de se fazer, depende muito da sua extensão, muito longa faz sim)
· Em exodontias múltiplas que requerem imediata regularização do rebordo alveolar
· Dentes frágeis e sem apoio para o uso de fóreceps e alavancas
· Dentes rígidos na mandíbula e tuberosidade, especialmente em idosos
· Em toda e qualquer situação onde não haja dilatação ou expansão suficiente das corticais, quando se emprega os fórceps ou alavancas
Quanto de osso que se remove? A quantidade necessária para se extrair a raiz 
Sempre fazer radiografia
Cuidado com os dentes decíduos 
· TÉCNICA:
1. Anestesia de bloqueio de nervo regional
2. Incisão relaxante (Newman, se for preciso de Novak peter), sempre um dente a mesial e um a distal da área que sera operada 
3. Fazer uma intrassucular, e assim terminando a confecção do retalho cumprindo todos os seus principios
4. Descolar retalho e o afastar, pode ser utilizado o afastador minisota, desta maneira expondo osso 
5. Fazer a osteotomia com broca esférica em baixa rotação (usamos a nº 8 ou 6), sempre fazendo uma irrigação abundante com soro fisiológico estéril para evitar o aquecimento do osso, desta maneira evitando necrose óssea 
6. Após osteotomia fazemos a lavagem da loja óssea com soro fisiológico estéril 
7. Depois recolocamos o retalho no lugar e suturamos (feita onde as incisões se encontram, relaxante ponto simples e em alvéolo em X) 
· Pós operatório: um pouco mais chato que os demais, maior chances de se ter um edema e de ter um linear de dor mais alto, receitamos antiflamatorio e analgésico por 48hrs (acompanhar sempre o paciente, caso a dor não diminua reavaliar o paciente e se necessário receitar por mais um dia), e neste caso também receitamos antibiótico 
EXODONTIAS ATÍPICAS: 
· São consideradas atípicas as exodontias em dentes erupcionados em posição anômalas ou seja, fora da posição normal no arco dentário ou de dentes extranumerários que erupcionaram (ex.: fusão, geminação, taurodontia, cocrescencia, raiz dilacerada, supra radiculares, fraturas coronárias e radiculares)
· Para escolher a técnica de exodôntica, avaliar:
· Anatomia da raiz, forma, número, comprimento e direção da raiz
· Forma da coroa
· Grau de mobilidade do dente
· Relação com os dentes vizinhos
· Proximidade com estruturas anatômicas importantes
· Grau de rigidez das corticais ou anquilose
· Se há condições para realização de tratamento ortodôntico
· Fraturas coronárias e radiculares (depende da extensão e localização da fratura)
· Dilaceração na maioria das vezes acontece por um trauma na dentição decídua e assim o dente intrui no alvéolo e gira o germe, também pode acontecer por patologias como cistos. Só fazemos extração de dilaceração dependendo do nível dela, se ela for muito acentuada e perto da cervical pode perfurar tabua óssea, sendo assim melhor extrair este dente. Sempre entrar em contato com o ortodontista.
· Incisão para a distal nos anteriores para que assim evite recessão gengival 
· Quando na radiografia o dente se apresenta dentro do seio, significa que o dente está fora do seio.
· Quando na radiografia p dente não esta dentro do seio, e o seio faz uma espécie de capuz no dente, significa que o dente esta dentro do seio 
· Profilaxia antibiótica, não é sempre que fazemos, somente quando o paciente possui problemas imunológicos e diabéticos 
· Pré molares inferiores não se deve fazer relaxante pois nesta região possui o plexo mentoniano, causando assim parastesia. Quando se for operar pre molar fazemos a relaxante ou em canino ou em molar.
Pegar as fotos de extração de fratura. 
CIRURGIA DE DENTES RETIDOS E COM FINALIDADE ORTODONTICA
· Dentes inclusos/retido: São todos os elementos dentários que, com a época normal de sua erupção, ainda permanecem no interior dos tecidos.
· Dentes semi-incluos: são os dentes que, passada a época normal de sua erupção, apresentam apenas parte de sua coroa exposta ao meio bucal, normalmente são os dentes que se apresentam com sintomatologia, e que podem causar periocoronarite e caries profundas.
· Dente impactado: são os dentes inclusos que possuem uma barreira mecânica para erupcionar
Complicações:
Sempre que possível, o dente retido deve ser extraído quando se apresentar uma dessas complicações
· Apinhamento: há uma controversa sobre esse assunto, muitos dizem que um dente incluso não possui força suficiente para movimentar os demais dentes, mas indiretamente pode se dizer que causa sim, por exemplo o crescimento tardio do 3º molar leva a um crescimento tardio da mandíbula, e assim leva a não ter espaço suficiente para os dentes na arcada.
· Neurogológicas: São vários os casos clínicos descritos na literatura que relacionam manifestações de dores relacionadas com dentes inclusos. Nem sempre são explicadas as correlações de causa-efeito, mas ao que parece, a sintomatologia é devida a compressão sobre vasos ou nervos (dores idiopaticas, sem causa aparente). Não é raro de acontecer.
· Mecanicas: 
· Um dente incluso pode muitas vezes obstruir a erupção de um outro dente permanente (causam impactação), ex: dentes supranumerários 
· A pressão do dente retido ou de cistos dele originados pode causar riizolise (reabsorção das raízes dos dentes vizinhos) de dentes vizinhos ou apinhamento
· Fratura de mandíbula por trauma relativamente pequeno (como a presença do terceiro morar incluso deixando a região do ramo da mandíbula mais frágil ainda, facilitando fratura tanto trans como pós cirúrgica) 
*Recomendações para se fazer extração: dentes que possuem somente 1/3 da raiz não mexemos nele, ate porque ele vai estar intraosseo, a não ser que seu germe sempre que estiver causando complicações como cistos dentigeros ou que esteja retendo o 2º molar, o ideal é fazer a remoção entre 1/3 a 2/3 da raiz já formada.
*Remover além da reabsorção óssea, perda de osso, e carie, em dentes jovens podemos remover quando a bolsa óssea já se formou, em pacientes mais velhos não, por isso é recomedado fazer a extração de 3º molar entre os 17 e 18 anos. 
· Inflamatórias e infecciosas: Em pacientes desdentados, o trauma provocado pela prótese que comprime os tecidos moles contra o dente incluso pode provocar o aparecimento de desconfortáveis inflamações na área. Quando ocorre contaminação: Pericoronarite (nesse caso não fazer exodontia em pacientes com pericoronarite AGUDA), tratamento para periocoronarite leve cuidados e higiene bucal, bochechos com clorexidina 0,12% e analgésicos não esteroidais, para as graves/agudas devemos fazer as mesmas coisas e tratar com antibioticoterapia com amoxicilina.
*Não devemos usar água oxigenada para fazer antiessepsia, pois não possui efeito antisséptico, ou seja não é capaz de acabar com a bactérias anerobicas, pode ser que durante a sua enfervecencia faça uma limpeza mecânica. Sempre optar por clorexidina que é mil vezes melhor. Mentiolate no passado era agua oxigenada, hoje em dia é clorexidina.
*Água morna e sal: o calor pode ajudar, mas o sal não serve para nada
 
Classificação dos dentes inclusos (é usado uma linguagem universal):
· Quanto a angulação (winter) - auxiliar no planejamento da cirurgia saber a posição dentária:
Inclinado para vestibular ou lingual: 
· Mesioangular: coroa voltada para mesial
· Horizontal: completamente deitado no alvéolo
· Vertical: em pé no alvéolo, apesar de se parecer ser de fácil remoção deve- se tomar cuidado com a variação anatômica de raiz, e também com nervo alveolar inferior eu pode se passar por ele 
· Distoangular: coroa voltada para distal
· Transversal: deitado também com a coroa voltada para vestibular ou lingual
 Mésioangular Distoangular Transversal
 Horizontal Vertical
· Relação com o ramo da mandíbula (classificação de Pell e Gregori): 
· Classe I: Apresenta espaço entre o bordo anterior do ramo da