DTMs: Desordens Temporomandibulares

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Oclusão II
Introdução ao estudo das DTM’s
Desordens temporomandibulares
	“As desordens temporomandibulares são um conjunto de distúrbios relacionados com a função do sistema estomatognático” Okeson, 2000
	“O termo desordens temporomandibulares tem sido descrito com um conjunto de desordens caracterizadas por: dor na região pré-auricular, na ATM e nos músculosda mastigação; limitação ou desvio nos movimentos mandibulares; e sons na ATM durante a função mandibular” Dworkinet al, 1990
Histórico
· 1934: James Costen-otorrinolaringologista: conjunto de sintomas ao redor da orelha e atm: síndrome de costen 
· Anos 30/40: usode ap. sugeridos por Costen – aperelhos levantadores de mordida
· Anos 40/50: interferências oclusais - 1959 shore, síndrome da disfunção da articulação temporamandibular
· Anos 50: investigações científicas (EMG)
· Anos 60/70: oclusão e estresse emocional
· Anos 70: explosão de interesse – 1971 Ash: distúrbios funcionais da articulação temporomandibular
· Fim dos anos 70: esforço para entender a complexidade das DTM
· Anos 80: complexidade das DTMs
Terminologia
· Síndrome de Costen: 1934
· Síndrome da disfunção da ATM - 1959
· Distúrbios funcionais da ATM - 1971
· Síndrome da dor–disfunção – voss 1964
· Síndrome da dor-disfunção miofacial- laskin 1969
· Síndrome da dor-disfunção TM – Schwartz 1959
· Desordens craniomandibulares
· Desordens Temporomandibulares – bell em 1982, termo adotado pela ADA (AMERICA DENTAL ASSOCIATION) em 1983, termo usado para incluir todos os distúrbios funcionais do sistema mastigatório
Epidemiologia da dtm: 
· Para o estudo das dtms ter lugar na pratica odontológica. Deve- se primeiramente mostrar que estas desordens são um problema significante na população geral. Em segundo, elas devem estar relacionadas as estruturas que são tratadas pelos dentistas - Okesson 
· Cerca de 40 A 60% dos pacientes possuem algum tipo de DTM
Epidemiologia
· Grande variedade
· Sintomas: 45% da população
· Sinal clínico: 58% da população
· População geral: 40 a 60%
· Idade:20 a 40 anos
· Mulheres > Homens
Sinal e sintoma:
Sinal: Achado clínico objetivo, que o clínico descobre através de um exame físico.
· Sensibilidade à palpação
· Desgaste dentário
· Diminuição da abertura bucal
· Restrição de movimentos
· Movimentos mand. alterados
· Ruídos articulares
· Má-oclusão súbita
Sintoma: Descrição ou queixa relatada pelo paciente durante a anamnese.
· Dor é o principal fator motivador de busca por tratamento, geralmente encontramos pacientes mulheres (por fatores hormonais, por possuir uma rotina muito mais estressante) entre 20 a 40 anos
· Dor muscular
· Dor na ATM
· Dor de ouvido
· Dor de cabeça
· Cansaço muscular
· Sensibilidade dentária
“... se a oclusão fosse o principal fator etiológico das dtms, a profissão já teria confirmado isso há muitos anos atrás. Se por outro lado, a oclusão não tivesse nenhuma relação com a dtm, a odontologia também teria, da mesma forma, confirmado esta conclusão... a mensagem geral é que nenhuma relação simples de causa e efeito explica a associação entre oclusão e dtm
Desenvolvimento dos Distúrbios Funcionais do Sistema Mastigatório
· Função normal + um evento > tolerância fisiológica = sintomas DTM’s
Fatores contribuintes das DTMs
· Condição oclusal
· Trauma
· Estresse emocional
· Hábitos posturais
· Hábitos parafuncionais
· Outros fatores
Função Normal + Evento > Tolerância Fisiológica = Sinais, sintomas, DTMs
	Oclusão ideal
	Oclusão Fisiológica
Evento 
· Fatores oclusais
· Trauma
· Estresse emocional
· Estímulo de dor profunda
· Parafunções 
Condição Oclusal
· A condição oclusal é importante para o tratamento das DTMs.
· Mas não é a coisa mais importante.
· É a única área onde o cirurgião dentista pode atuar
Trauma
· Macrotrauma: Trauma de grande intensidade por um curto espaço de tempo. Ex: acidente automobilistico
· Microtrauma: Trauma de baixa intensidade por um longo espaço de tempo. Ex: roer as unhas
Macrotrauma: Direto (Boca aberta, Boca fechada) e Indireto
Macrotrauma Direto
· Boca aberta:
· Intrusão dos côndilos na fossa
· Alongamentos dos ligamentos
· Risco de desenvolvimento de desordens articulares 
· Boca fechada:
· Oclusão suporta a mandíbula
· Menos grave
· Menor potencial de injúria
· Prevenção 
· Iatrogênico:
· Quando é causado um dano no paciente durante algum procedimento que não era esperado.
Macrotrauma Indireto
· Injúria secundária a uma força que não teve impacto na mandíbula
· Trauma tipo chicote “wiplash”
Microtrauma
· Pequena intensidade
· Longo período de tempo
· Hábitos parafuncionais (roer unha, chupar o dedo e chupeta, palitar os dentes com palito de dente ...)
Estresse Emocional
· HPA – Eixo Hipotalâmico-pituitário-adrenal
· É ativado em situações de estresse
· É parte do Sistema nervoso autônomo (que prepara o corpo pra responder)
· Aumento de atividade (fibras eferentes gama – responsáveis por encaminhar uma resposta do cérebro para a periferia) – causam contração dos fusos musculares
· Esse mecanismo pode levar a DTM
· O estresse gera uma grande quantidade de Energia
· A Liberação dessa energia pode acontecer de 2 formas:
· Interna (tem acontecido mais hoje em dia – como aumento da contração dos músculos voluntários e até involuntários, gastrite, asma)
· Externa (não tem sido bem aceito pela sociedade hoje)
· Sistema nervoso Simpático
· Reflexo de fuga ou luta
· Atividade prolongada pode afetar tecidos musculares
Estímulo de Dor Profunda
· Sintomas de DTM
· Primária: dor que surgiu por conta de uma DTM, dura mais ou menos 3 semanas e não pode ser explicado por nenhuma outra patologia explicável (ex: enxaqueca).
· Secundária: dor causada por outro fator mas que gera DTM, causada por uma outra patologia (ex: dor causada por uma pulpite rversivel)
Hábitos Parafuncionais
· Hiperatividade
· NOTURNA: um exemplo é o bruxismo (ocorre devido uma ansiedade ou estresse)
· DIURNA: um exemplo é mexer o masseter inconscientemente ou mascar chiclete o tempo todo
*devemos levar em consideração que nenhuma delas é mais importante que a outra 
Classificação das Desordens Temporomandibulares
· Desordens da musculatura mastigatória
· Desordens da ATM
Desordens da musculatura mastigatória
· Co-contração protetora 
· Sensibilidade dolorosa muscular local 
· Dor miofascial 
· Mioespasmo 
· Mialgia centralmente mediada
Co-contração protetora
· A primeira resposta dos músculos mastigatórios para um dos eventos previamente descritos é a co-contração protetora (por exemplo uma restauração alta, uma dor)
· É uma resposta do sistema nervoso central (SNC) às injúrias ou às ameaças de injúrias.
· No passado esta resposta foi referida como contratura muscular
· Na presença de estímulos sensoriais alterados ou dor os grupos de músculos antagonistas parecem entrar em função durante o movimento em uma tentativa de proteger a parte afetada.
· No sistema mastigatório, por exemplo, um paciente que apresenta co-contração protetora irá apresentar um pequeno aumento da atividade muscular nos músculos elevadores durante a abertura da boca e durante o fechamento da boca, nota-se uma atividade aumentada nos músculos abaixadores
· Esta atividade do tipo reflexa NÃO é uma condição PATOLÓGICA, mas um mecanismo normal de proteção ou guarda que deve ser identificado e compreendido pelo clínico, quando ela passa a comprometer a função ela passa a ser uma desordem.
· Causas:
1. Estímulos sensoriais ou proprioceptivos alterados +
· Pode ser iniciada por qualquer mudança na condição oclusal que altere significativamente os estímulos sensoriais, tais como a introdução de uma coroa mal ajustada, restaurações altas, mudança repentina da mandibula. 
· A co-contração protetora também pode resultar de qualquer evento que altere as estruturas orais, tais como uma abertura exagerada da boca ou uma consulta odontológica muito longa. 
· Ela também pode ocorrer após uma anestesia dentária que tenha traumatizado os tecidos bucais. 
2. Estímulos constantes de dor profunda +
· A presença de estímulos de dor profunda, sentida nas estruturas locais, podeproduzir co-contração dos músculos associados, como por exemplo periocoronarite e pulpiteirreversivel. 
· É importante notar que a origem da dor profunda não precisa ser, necessariamente, o tecido muscular, mas pode ser qualquer estrutura associada, como tendões, ligamentos, articulações, ou até mesmo os dentes.
3. Estresse emocional aumentado (estará em todas as alterações) +
· As observações clínicas demonstram fortemente que o estresse emocional pode influenciar grandemente a atividade dos músculos mastigatórios. Quando um indivíduo passa por um período de estresse emocional aumentado, uma resposta comum é, através do sistema eferente gama, a alteração da sensibilidade do fuso muscular.
· Isto aumenta a sensibilidade do músculo ao alongamento, resultando em um aumento da tonicidade do músculo.
· A resposta clínica do músculo é vista como co-contração protetora. 
· O estresse emocional aumentado também tem a capacidade de iniciar atividades parafuncionais, tais como bruxismo noturno e apertamento, por sua vez estas atividades podem levar a sintomas musculares.
Histórico : O histórico relatado pelo paciente revela um evento recente associado a um dos fatores etiológicos discutidos. O paciente pode relatar um aumento no estresse emocional ou a presença de uma fonte de dor profunda. A chave para o histórico é que o evento ocorreu recentemente, em geral dentro de um a dois dias, depois disso que se desencadeia uma co- contração .
Características Clínicas da Co-contração +
Mialgia, embora frequentemente presente, não é normalmente a queixa principal associada à co-contração protetora. As quatro características clínicas seguintes identificam esta condição clínica:
1. Disfunção Estrutural
· Na presença de co-contração protetora, a velocidade e a amplitude do movimento mandibular são diminuídas. Isto resulta da co-contração. 
· Qualquer restrição do movimento mandibular é secundária à dor; portanto uma abertura de boca lenta e cuidadosa geralmente revela um padrão de movimento próximo do normal. Desta maneira o paciente não fala, não respira e nem come direito
· Essa característica é encontrada em quase todas as dtm’s (não distingue as dtm’s)
2. Ausência de dor em repouso
· Indivíduos que vivenciam a co-contração protetora têm pouca ou nenhuma dor quando o músculo está em repouso. Depende muito do paciente, pode ser que tenha uma pequena dor que não seja incapacitante
· A co-contração pode representar um leve aumento na tonicidade do músculo, mas um aumento na tonicidade, especialmente por um curto período de tempo, não produz mialgia. 
· É improvável que este leve aumento na atividade possa ser medido por EMG, especialmente quando se considera a grande variabilidade da atividade de repouso entre os pacientes.
3. Aumento de dor durante a função
· Indivíduos que vivenciam a co-contração protetora geralmente relatam um aumento na dor miogênica durante a função dos músculos envolvidos. 
· Quando o indivíduo tenta movimentar normalmente, a co-contração ou contratura muscular aumenta, apresentando resistência ao movimento mandibular. 
· Esta atividade antagonista pode levar a queixas miálgicas. Frequentemente, é apenas através da função que o indivíduo se torna consciente da condição muscular alterada
4. Sensação de fraqueza muscular
· Indivíduos que sentem co-contração protetora normalmente relatam uma sensação de fraqueza muscular. 
· Eles geralmente se queixam que seus músculos parecem se cansar rapidamente. 
· Não foi encontrada nenhuma evidência clínica, entretanto, de que os músculos estão realmente enfraquecidos.
Co-contração é ação ou reação dos músculos antagonistas durante um determinado movimento
Agonista X Antagonista
Sensibilidade Dolorosa Muscular Local
· Mialgia Não-inflamatória (nomenclatura antiga)
· É uma desordem de dor miogênica, não-inflamatória e primária, e frequentemente é a primeira resposta dos tecidos musculares à continuidade da co-contração protetora. 
· Enquanto a co-contração representa uma resposta muscular induzida pelo SNC, a sensibilidade dolorosa muscular local representa uma alteração nos tecidos musculares. Esta mudança pode ser o resultado de uma co-contração prolongada ou uso excessivo do músculo, levando à fadiga. 
· Quando a causa é o uso da musculatura de forma não habitual, os sintomas podem ser retardados (sensibilidade muscular de início tardio). A sensibilidade dolorosa muscular local pode também resultar de um dano direto aos tecidos (trauma).
Causas: Quatro condições principais levam à sensibilidade dolorosa muscular local: 
· Co-contração prolongada 
· Trauma 
· Estresse emocional aumentado 
· Dor miogênica idiopática
1. Co-contração prolongada
· A co-contração contínua leva a uma sensibilidade dolorosa muscular local, como esta sensibilidade muscular em si é uma fonte de dor profunda, pode ocorrer um importante evento clínico. 
· A dor profunda produzida pela sensibilidade dolorosa muscular local pode produzir co-contração protetora, esta co-contração adicional pode, é claro, produzir mais sensibilidade dolorosa muscular local. 
· Portanto, pode ser criado um ciclo, no qual a sensibilidade dolorosa muscular local produza mais co-contração, e assim por diante. 
· Por exemplo, trauma em um músculo causa sensibilidade dolorosa muscular local. 
· A dor sentida devida à sensibilidade dolorosa muscular local, por sua vez, produz uma co-contração protetora. Como a co-contração protetora pode levar à sensibilidade dolorosa muscular local, um ciclo começa.
· Durante este ciclo, o dano original no tecido produzido pelo trauma pode se resolver. 
· Quando a reparação do tecido é completa, a fonte original de dor é eliminada; entretanto, o paciente pode continuar a sofrer com a desordem de dor muscular cíclica. 
· Como a causa original de dor não faz mais parte do quadro clínico, o profissional pode ser facilmente confundido durante o exame. O clínico deve reconhecer que embora a causa original tenha sido resolvida, existe uma condição de dor muscular cíclica e deve ser tratada. Esta condição é uma situação clínica muito comum e frequentemente leva a um controle incorreto do paciente.
2. Trauma: 
· Um músculo pode receber pelo menos dois tipos de trauma: 
· Injúria tecidual local: Conforme o que já foi discutido, uma injúria local ao tecido pode ocorrer através de eventos como anestesia local ou estiramento tecidual.
· Uso não-habitual: o trauma nos tecidos musculares pode ser criado por uso abusivo ou não-habitual dos tecidos musculares. Isto pode ser resultado de bruxismo, ou apertamento dos dentes, ou até mesmo da mastigação não-usual de goma de mascar. Geralmente causa sensibilidade dolorosa muscular local de início tardio. Esta demora leva de 24 a 48 horas após o evento.
3. Estresse emocional aumentado
· Um aumento continuado do nível de estresse emocional pode levar à co-contração prolongada e dor muscular.
· Esta causa é comum e pode ser difícil para o dentista controlá-la.
4. Dor miogênica idiopática
· Uma origem idiopática de dor miogênica deve ser incluída nesta discussão, pois não se tem, até os dias de hoje, uma completa compreensão da dor muscular. 
· Espera-se que, conforme o nosso conhecimento aumente, esta origem de dor seja mais bem explicada.
Histórico: O histórico relatado pelo paciente revela que a queixa de dor começou muitas horas ou um dia depois de um evento associado a um dos fatores etiológicos já discutidos. O paciente pode relatar que a dor começou após um aumento no estresse emocional ou após a presença de outra fonte de dor profunda.
Características Clínicas
· Um paciente que sente sensibilidade dolorosa muscular local irá apresentar as seguintes características clínicas: 
· Disfunção estrutural 
· Mínimo de dor durante repouso 
· Aumento de dor durante função 
· Fraqueza muscular real 
· Sensibilidade dolorosa muscular local
1. Disfunção estrutural
· Quando os músculos mastigatórios experimentam uma sensibilidade dolorosa muscular local, existe uma diminuição na velocidade e na amplitude do movimento mandibular. 
· Diferente da co-contração,entretanto, uma abertura da boca lenta e cuidadosa ainda revela um movimento mandibular limitado. Alongamento passivo feito pelo examinador pode, frequentemente, obter uma abertura mais próxima do normal. 
2. Mínima dor durante o repouso
· A sensibilidade dolorosa muscular local geralmente não produz dor quando os músculos estão em repouso.
3. Aumento da dor durante a função
· Indivíduos que apresentam sensibilidade dolorosa muscular local relatam um aumento da dor quando os músculos envolvidos entram em função.
4. Fraqueza muscular real
· A sensibilidade dolorosa muscular local causa uma redução geral na força dos músculos afetados. 
· Esta redução na força parece estar relacionada à presença de dor e volta ao normal quando a dor é eliminada. 
· Este fenômeno é outro efeito da co-contração protetora.
5. Sensibilidade dolorosa muscular local
· Os músculos que apresentam sensibilidade local revelam uma sensibilidade aumentada e dor à palpação. Geralmente o corpo todo do músculo envolvido está sensível à palpação.
Dor Miofascial – dor da fascia do musculo
· A dor miofascial surge de áreas de hipersensibilidade nos músculos chamadas de pontos de gatilho (área localizada no musculo mais proximo. 
· Estas áreas localizadas nos tecidos musculares ou nas suas inserções tendinosas são geralmente percebidas como feixes retesados quando palpadas, os quais evocam dor
· O ponto de gatilho é uma região circunscrita na qual apenas poucas unidades motoras estão contraídas. Se todas as unidades motoras de um músculo se contraírem, o músculo, é claro, irá diminuir seu comprimento, esta condição é chamada de mioespasmo. Como o ponto de gatilho tem apenas um grupo seleto de unidades motoras em contração, não ocorrerá um encurtamento do músculo todo como ocorre no mioespasmo.
· A característica única dos pontos de gatilho é que eles são uma fonte de dor profunda constante e, portanto, podem produzir efeitos excitatórios centrais. Se um ponto de gatilho excitar centralmente um grupo de interneurônios aferentes convergentes, provavelmente ocorrerá dor reflexa, em um padrão previsível de acordo com a localização do ponto de gatilho envolvido.
Causas
· Embora a dor miofascial seja vista clinicamente como pontos de gatilho nos músculos esqueléticos, esta condição certamente não é oriunda somente do tecido muscular. 
· A evidência indica que o SNC tem um papel significativo na causa desta condição dolorosa.
1. Sensibilidade dolorosa muscular local prolongada
· Músculos que sofrem de uma sensibilidade prolongada são propensos a desenvolver pontos de gatilho miofasciais e, subsequentemente, desenvolver as características de dor miofascial. 
2. Dor profunda constante
· Um estímulo de dor profunda constante pode criar efeitos excitatórios centrais em lugares remotos. Se o efeito excitatório central envolver um neurônio eferente (motor), dois tipos de efeito no músculo podem ser observados: 
· Co-contração protetora 
· Desenvolvimento de pontos de gatilho. 
· Quando se desenvolve um ponto de gatilho, ele se torna uma fonte de dor profunda e pode produzir efeitos excitatórios centrais adicionais. Estes pontos de gatilho secundários são chamados pontos de gatilho satélites. Esta expansão da condição de dor miofascial complica o diagnóstico e o controle, e pode criar uma condição cíclica similar à dor muscular cíclica que foi anteriormente discutida. 
3. Aumento do estresse emocional
· O aumento do estresse emocional pode exacerbar grandemente a dor miofascial. Isto pode ocorrer pelo aumento da atividade dos neurônios eferentes gama para os fusos musculares ou pelo aumento generalizado da atividade do sistema nervoso simpático
4. Distúrbios do sono
· Estudos sugerem que a interrupção do ciclo normal do sono pode criar sintomas musculoesqueléticos. 
· Se os distúrbios do sono causam dor musculoesquelética ou se a dor musculoesquelética causa distúrbios do sono (ou ambos) não está claro. 
· O que está claro é que existe uma relação e esta deve ser considerada pelo clínico.
5. Fatores locais
· Certas condições locais que influenciam a atividade muscular, como certos hábitos, posturas, esforços, e até o frio, parecem afetar a dor miofascial.
6. Fatores sistêmicos
· Parece que certos fatores sistêmicos podem influenciar ou até produzir dor miofascial. Fatores sistêmicos, tais como hipovitaminose, condicionamento físico deficiente, fadiga ou infecções virais, foram relatados.
7. Mecanismo idiopático dos pontos de gatilho 
· A causa exata dos pontos de gatilho não foi determinada. Portanto, deve-se incluir uma categoria de fatores desconhecidos na etiologia desta desordem de dor miogênica. 
· Investigações contínuas levarão a uma melhor compreensão não só da etiologia, mas também dos mecanismos envolvidos na dor miofascial.
Histórico
· Pacientes que sofrem de dor miofascial geralmente têm um histórico que pode levar a erros de interpretação. 
· A principal queixa do paciente normalmente é a dor heterotópica, e não a verdadeira origem da dor (os pontos de gatilho). Por isso, o paciente direciona o clínico para o local da cefaleia do tipo tensional ou co-contração protetora. 
· Se o clínico não for cuidadoso, ele pode direcionar o tratamento para as dores secundárias, o qual, é claro, irá fracassar. O clínico deve ter o conhecimento e a habilidade diagnóstica necessários para identificar a fonte de dor primária para que o tratamento seja selecionado.
Características clínicas
· Um indivíduo que sofre de dor miofascial irá normalmente apresentar as seguintes características clínicas:
1. Disfunção estrutural
· Músculos que apresentam dor miofascial revelam uma diminuição na velocidade e na amplitude do movimento secundária ao efeito inibitório da dor (co-contração protetora). 
· A diminuição da amplitude do movimento é geralmente menor do que a observada na sensibilidade dolorosa muscular local. 
2. Dor durante o repouso
· Pacientes que sofrem de dor miofascial relatam dor mesmo quando os músculos estão em repouso. A dor, entretanto, não está comumente relacionada com a localização dos pontos de gatilho, mas sim com a dor referida. 
· A queixa principal consequentemente é relatada como cefaleia do tipo tensional.
3. Aumento da dor durante a função
· Embora a dor seja aumentada durante a função dos músculos envolvidos, a intensidade da dor é geralmente menor que a relatada na sensibilidade dolorosa muscular local. A dor é apenas aumentada quando a área de ponto de gatilho é estimulada pela função.
4. Presença de pontos de gatilho
· A palpação dos músculos revela áreas locais de feixes musculares firmes e hipersensíveis chamadas de pontos de gatilho.
· Embora a palpação dos pontos de gatilho produza dor, a sensibilidade dolorosa muscular local não é a queixa mais comum dos pacientes que sofrem de dor miofascial com ponto de gatilho. 
· A queixa mais comum se concentra nos efeitos excitatórios centrais criados pelos pontos de gatilho. Em muitos casos os pacientes estão apenas conscientes da dor referida e não têm nem conhecimento dos pontos de gatilho.
Um exemplo perfeito é o paciente que sofre de dor por pontos de gatilho no músculo semi-espinhal da cabeça na região occipital posterior do pescoço. Os pontos de gatilho desta região normalmente referem dor para a região anterior das têmporas, logo acima dos olhos. A queixa principal do paciente é uma dor de cabeça temporal, com pouco conhecimento do ponto de gatilho na região cervical posterior. Esta apresentação clínica pode facilmente afastar o clínico da verdadeira origem do problema. O paciente atrai a atenção do clínico para o local da dor (dor de cabeça temporal), e não para a origem.
Mioespasmo
· Mioespasmo é uma contração muscular tônica involuntária, induzida pelo SNC. Conhecida popularmente como Caimbrã. Possivelmente é uma desrodem que quase todos já foram afetadas, mesmo que não seja no sistema mastigatório.
Causas : A causa do mioespasmo ainda não está bem explicada. Vários fatores provavelmente se combinam para causar mioespasmo.
1. Condições musculares locais:As condições musculares locais certamente parecem favorecer o mioespasmo. Estas condições podem envolver fadiga muscular e mudanças no equilíbrio eletrolítico local. 
2. Condições sistêmicas: Aparentemente alguns indivíduos são mais propensos ao mioespasmo do que outros. Isto talvez represente algum fator sistêmico ou outra desordem musculoesquelética.
3. Estímulo de dor profunda: A presença de estímulo de dor profunda pode propiciar o mioespasmo. Esta dor profunda pode surgir de uma sensibilidade dolorosa muscular local, dor intensa a partir de um ponto de gatilho, ou de qualquer outra estrutura associada (p. ex., ATM, ouvido, dente).
· Condições sistêmicas e musculares: podem ser pela ausência dos ions de contração e descontração, e o excesso de exercícios físicos em determinada musculatura.
Histórico: Como o mioespasmo resulta em um encurtamento repentino do músculo, um histórico significante está presente. O paciente irá relatar um início repentino de dor, enrijecimento e, frequentemente, uma mudança na posição da mandíbula. O movimento mandibular será difícil. Pegar no slide 
Por que comer banana? Pois banana é rica em potássio, e é ele que é responsável pela contração do musculo. 
Características Clínicas. Os indivíduos que apresentam mioespasmos possuem as seguintes características: 
1. Disfunção estrutural – Notam-se dois achados clínicos com relação à disfunção estrutural: 
a. Existe uma restrição marcante na amplitude do movimento determinado pelo músculo ou pelos músculos em espasmo. Por exemplo, se um músculo elevador tal como o masseter estiver em espasmo haverá uma restrição marcante na abertura da boca.
b. A má oclusão aguda é uma mudança súbita no padrão dos contatos oclusais, secundária a uma desordem. Isto pode ocorrer como resultado de um mioespasmo no músculo pterigoideo lateral inferior. Um espasmo e um encurtamento subsequente do músculo pterigoideo lateral esquerdo irá criar um movimento da mandíbula para uma posição excêntrica lateral a direita. Resultando, portanto, em um contato oclusal forte dos dentes anteriores direitos e perda de contatos oclusais entre os dentes posteriores esquerdos.
2. Dor em repouso: Mioespasmos, geralmente produzem uma dor significativa quando a mandíbula está em repouso. 
3. Aumento da dor durante a função: Quando o paciente tenta fazer movimentos funcionais com um músculo em espasmo, a dor aumenta.
4. Sensibilidade dolorosa muscular local: A palpação do(s) músculo(s) com mioespasmo revela uma sensibilidade significativa. 
5. Enrijecimento muscular: O paciente relata que o músculo todo repentinamente parece enrijecido ou como se fosse um nó. A palpação do(s) músculo(s) com mioespasmo o(s) revela muito firme(s) e enrijecido(s).
Mialgia Crônica Centralmente Mediada
· Dor muscular em um período longo controlado pelo sistema nervoso central
· Esta desordem apresenta-se clinicamente com sintomas similares com a condição inflamatória do tecido muscular, e, portanto, é às vezes referida como miosite. 
· Esta condição, entretanto, não é caracterizada pelos sinais clínicos clássicos associados à inflamação (i.e., vermelhidão - rubor, inchaço - tumor).
Causas: A dor associada à mialgia centralmente mediada possui sua causa mais no SNC do que no tecido muscular propriamente dito. Conforme o SNC se torna mais envolvido, impulsos neurais antidrômicos são enviados para os tecidos musculares e vasculares, produzindo uma inflamação neurogênica local. Esta inflamação neurogênica produz dor nos tecidos mesmo que a causa principal seja o SNC, daí do termo mialgia centralmente mediada. Quanto mais tempo ele reclamara da dor mais provável de ser uma mialgia crônica centralmente mediada
· A causa mais comum da mialgia crônica mediada centralmente é a sensibilidade dolorosa muscular local prolongada ou dor miofascial prolongada. Em outras palavras, quanto mais tempo o paciente se queixa de dor miogênica, maior a probabilidade da mialgia crônica mediada centralmente.
· Uma característica clínica de mialgia centralmente mediada é a presença constante de dor miogênica forte. A dor está presente durante o repouso e aumenta com a função. A dor é muito particular e varia muito de paciente para paciente
· Os músculos estão bastante sensíveis à palpação e é comum uma disfunção estrutural. A característica clínica mais comum é a longa duração dos sintomas.
Histórico: 
· Duas características significativas estão presentes no histórico de um paciente com mialgia crônica mediada centralmente:
1. Duração do problema da dor 
· A mialgia centralmente mediada leva tempo para se desenvolver. Portanto, o paciente relata um longo histórico de dor miogênica. 
· Tipicamente, a dor terá estado presente por pelo menos quatro semanas e, frequentemente, por alguns meses.
2. Constância da dor
· Dores que duram desde 4 semanas, meses ou até anos, mas vêm e vão com períodos de total remissão, não são intermitentes, não são características de mialgia centralmente mediada. 
· Pacientes normalmente irão relatar que mesmo quando a mandíbula está em repouso a dor está presente. Isto reflete uma condição inflamatória do tecido.
Características clínicas – As seis seguintes características clínicas são comuns na mialgia centralmente mediada (levando em consideração o TEMPO e a INTENSIDADE da dor).
1. Disfunção estrutural
· Pacientes que sofrem de mialgia centralmente mediada demonstram uma diminuição significativa na velocidade e amplitude do movimento mandibular.
2. Dor durante o repouso
· Como recentemente mencionado, os pacientes com mialgia centralmente mediada relatam dor miogênica mesmo quando os músculos estão em repouso (constante). 
· A dor durante o repouso é uma característica clínica chave da mialgia centralmente mediada e é provável que ocorra devido à sensibilização dos nociceptores musculares pelas substâncias algogênicas liberadas no processo de inflamação neurogênica.
3. Aumento de dor durante a função. 
· A função dos músculos afetados aumenta muito a dor do paciente. 
4. Sensibilidade dolorosa muscular local
· Os tecidos musculares são muito sensíveis à palpação. 
5. Sentimento de enrijecimento muscular
· O paciente com mialgia centralmente mediada normalmente se queixa de enrijecimento muscular.
6. Contratura muscular
· A mialgia centralmente mediada prolongada pode levar a uma condição muscular conhecida como contratura. 
· A contratura é comum em mialgia centralmente mediada porque os pacientes limitam a abertura de boca para diminuir a dor.
Desordens da ATM
São elas:
· Capsulite/Sinovite: inflamatorias
· Retrodiscite
· Deslocamento com redução
· Deslocamento sem redução
· Adesão
Capsulite/Sinovite
· Capsulite: inflamação das estruturas capsulares
· Sinovite: inflamação do líquido sinovial
· Clinicamente são considerados uma patologia única (não dá pra diferenciar clinicamente)
· A inflamação dos tecidos sinoviais (sinovite) e a inflamação dos ligamentos capsulares (capsulite) apresentam clinicamente como uma única desordem, pois o diagnóstico diferencial é muito difícil
· A única maneira de diferenciá-las é usando a artroscopia, o diagnostico é bem dificultado. 
· Como o tratamento para ambas é idêntico, se torna apenas acadêmico separá-las em duas condições.
Causas
· A sinovite e a capsulite normalmente surgem após um trauma nos tecidos, tais como o macrotrauma (por ex. um soco no queixo) ou um microtrauma (por ex. uma pequena compressão destes tecidos pelo deslocamento posterior do côndilo)
· O trauma também pode surgir de procedimentos com uma abertura exagerada da boca ou movimentos abusivos (trauma iatrogênico)
· As vezes a inflamação se espalha a partir de estruturas adjacentes.
Histórico
· A história frequentemente inclui um episódio de trauma ou abuso
· A dor contínua geralmente se origina na região articular, e qualquer movimento que alongue os ligamentos capsulares aumenta esta dor.
· Como é uma dor profunda, contínua, podem ser criados efeitos excitatórios centrais secundários
Características clínicas
· O ligamento capsular pode ser palpadopela pressão dos dedos sobre o pólo lateral do côndilo. 
· A dor causada por este procedimento indica capsulite.
· Uma abertura mandibular limitada secundária à dor é comum. Se estiver presente o edema da inflamação, o côndilo pode ser deslocado inferiormente, o que cria uma desoclusão dos dentes posteriores.
Retrodiscite
· Inflamação dos tecidos retrodiscais
Causas:
· A inflamação dos tecidos retrodiscais pode resultar de um macrotrauma, como uma pancada no queixo
· Este trauma pode, repentinamente, forçar o côndilo posteriormente contra os tecidos retrodiscais
· Quando o trauma causa uma injúria a estes tecidos, pode resultar em uma reação inflamatória secundária.
· O microtrauma também pode causar retrodiscite, como nas fases progressivas do mal posicionamento e do deslocamento do disco.
· Durante estas condições o côndilo gradualmente invade a lâmina retrodiscal inferior e os tecidos retrodiscais. Isto gradualmente danifica estes tecidos, levando à retrodiscite.
Histórico
· Um episódio de trauma na mandíbula ou uma desordem de desarranjo do disco progressiva são achados comuns
· A dor é constante, originária da região articular, e o movimento mandibular acentua
· O apertamento dos dentes aumenta a dor, mas morder em um separador de mordida no lado ipsilateral geralmente reduz a dor
· Contra lateral = lado oposto
· Ipsilateral = mesmo lado
· Em virtude da dor profunda constante, efeitos excitatórios centrais secundários são comuns
Características clínicas
· A limitação do movimento mandibular é devida a artalgia (dor da articulação)
· Uma sensação terminal macia está presente, a menos que a inflamação esteja associada ao deslocamento do disco
· Se os tecidos retrodiscais incharem devido à inflamação, o côndilo pode ser levemente forçado para frente e para baixo na eminencia articular
· Isto cria uma má oclusão aguda, a qual é observada clinicamente como uma desoclusão dos dentes posteriores ipsilaterais e contatos fortes dos dentes anteriores contralaterais
Deslocamento do Disco com Redução
· REDUÇÃO: o disco sai do lugar e depois volta para o mesmo.
· Se a lamina retrodiscal inferior e os ligamentos colaterais se tornarem ainda mais alongados e a borda posterior do disco suficientemente afinada, o disco pode escorregar ou ser forçado completamente através do espaço discal
· Como o disco e o côndilo não se articulam mais, esta situação é chamada de deslocamento do disco.
· Se o paciente pode movimentar a mandíbula de forma a reposicionar o côndilo sob a borda posterior do disco, diz-se que o disco está reduzido
Histórico
· Normalmente, existe um longo histórico de estalido na articulação e mais recentemente uma sensação de travamento. 
· O paciente relata que, quando a articulação prende e trava, ele pode mover a mandíbula um pouco e colocá-la de volta à função normal. 
· O aprisionamento do disco pode ou não ser dolorido, mas se houver dor ela está diretamente associada aos sintomas da disfunção.
Características Clínicas
· A menos que a mandíbula seja levada para o ponto de redução do disco, o paciente tem uma amplitude de abertura limitada. 
· Quando a abertura reduz o disco, existe um desvio notável no trajeto de abertura. 
· Em alguns casos, escuta-se repentinamente um estalo alto durante a recaptura do disco. Depois que o disco é reduzido, a amplitude do movimento mandibular volta ao normal.
· Em muitos casos, manter a boca em uma posição levemente protraída depois de recapturar o disco elimina a sensação de travamento mesmo durante a abertura e o fechamento. 
· A distância interincisal na qual o disco é reduzido durante a abertura normalmente é maior do que a distância quando o disco é redeslocado durante o fechamento.
Diagnostico Diferencial:
· Dois problemas mastigatórios, exceto as odontalgias, levam os pacientes ao consultório odontológico, as desordens dos músculos e as desordens articulares. Hoje em dia a estética e a comestica também os levam bastante para dentro do consultório, mas não iremos falar delas
· Nas desordens articulares e musculares é extremamente importante que sejam diferenciados, pois apresentam sinais clínicos semelhantes, mas com tratamentos diferentes.
Fatores chave: não necessariamente nessa ordem, cada uma delas nos ajuda achegar em um diagnostico mais preciso
· Histórico
· Restrição mandibular
· Interferência mandibular
· Má oclusão aguda
· Sobrecarga na articulação
· Manipulação funcional
· Bloqueio anestésico diagnostico 
Histórico: 
· É fundamental e sempre muito util, é quando não é feito de maneira fundamentalnão chegamos a características precisas para se fazer o diagnostico
· Muito importante para se saber se há hábitos parafuncionais ou se o paciente teve algum episodio de estresse
· Quando a articulação é traumatizada, os sintomas começarão em associação com o traua e serão relativamente constantes ou piorarão daquele período em diante
· Problemas musculares estão mais relacionados às mudanças nos níveis de estresse emocional
· Períodos de total remissão não são incomuns quando o estresse é menor 
· Os problemas articulares estão mais relacionados a traumas 
Restrição Mandibular:
· Restrição de abertura de boca (movimentos centricos) e movimentos excêntricos (como os de lateralidade e protrusão) são achados comuns
· A característica da restrição é muito importante
· Restrições de abertura de boca (movimentos centricos) causados por problemas articulares geralmente ocorrem com 25 a 30 mm, e a partir deste ponto a boca não se abre mais, ela sempre será no mesmo ponto com pequenas variações, podendo abrir e fechar a boca muitas vezes e com velocidades diferentes que vai sempre esar no mesmo lugar
· Sensação terminal rígida
· Restrições na abertura de boca causados por problemas musculares podem ocorrer em qualquer ponto durante o movimento, com abertura restrita de 8 a 10 mm, podem ocorrer em qualquer lugar, e assim podendo bater com o ponto articular
· Sensação terminal macia
· O que diferencia é a sensação terminal
· Restrições mandibulares tambem devem ser avaliadas observando os movimentos excêntricos direito e esquerdo 
· Problemas articulares: Movimento contralateral limitado e psilateral normal, quando o movimento de lateralidade o lado com restrições é contrario ao que estiver afetado.
· Desordens musculares: movimentos relativamente normais
Interferência mandibular:
· Desvio ou deflexão
· Desvio durante a abertura com a mandibula voltando para alinha media antes dos 30 a 35 mm de abertura pode estar associado a desarranjo de disco
· Se a velocidade de abertura altera a localização do desvio também indica movimento do disco
· Desordens musculares que causam desvio da mandíbula no trajeto de abertura de boca são normalmente movimentos amplos e inconscientes não associados a ruídos articulares.
· A deflexão da mandíbula ocorre quando um condilo não translada
· Deslocamento de disco sem redução ou adesão 
· Deslocamento ipsilateral
· A deflexão da mandíbula também pode ocorrer se um musculo elevador unilateral como o masseter estiver contraído (mioespasmo)
· Observar movimentos de protrusão e excêntricos
Má oclusão aguda
· Pode acontecer em capsulite e miosite
· É uma alteração repentina de condição oclusal secundaria a uma desordem 
· Muscular irá variar de acordo com o musculo envolvido, é mais difícil de se estabelecer um padrão
· Articular esta bem relacionado com o evento que desencadeou, possui um padrão mais especifico. Estão associados a deslocamento de dentes anteriores e contatos forte de anteriores. 
· Pode evoluir para retrodiscite 
Sobrecarga na articulação
· Posicionar os condilos em suas posições musculo esqueletais estáveis e aplicar carga às estruturas com uma força manipuladora não produz dor em uma articulação saudável
· Quando produz dor, deve- se suspeitar de uma fonte intracapsular
Manipulação funcional:
· Útil na identificação da localização da dor
· Procedimentos de manipulação funcional que não produzem dor praticamente descartam desordens musculares como fonte do problema
Bloqueio anestésico diagnostico· Se as opções anteriores não ajudar de forma convincente
· Bloqueio de áreas especificas podem auxiliar na determinação de desordens musculares ou articulares
· É feita de maneira extra- bucal, e não é algo que fazemos no nosso dia a dia
· Para problemas musculares é bastante eficaz, pois retira a dor e assim consegue se movimentar melhor como a dor miofacial pois bloqueia os pontos de gatilho
· Em problemas articulares tanto faz a anestesia ou não, a não ser que seja um problema articular inflamatório.
Articuladores:
· Classificação:
· ANA: articulador não ajustável, somente faz movimento de abertura e fechamento de boca e o ponto de fulcro não fica no mesmo lugar que o do paciente
· ASA: articulador semi ajustável, é o que nós usamos na clinica. É possível dar a distância intercondilar nele, e nele podemos resolver muita coisa com ele, e possui um custo considerado razoavel . Ponto de fulcro equivale no mesmo lugar que estaria no paciente podendo assim criar todos os movimentos do sistema mastigatório do paciente
· ATA: articulador otalemnte ajustável
· Arcon: esferas condilares no ramo inferior do articulador
· Não Arcon: esferas condilares no ramo superior do articulador
O articulador é composto por: pino incisal, mesa incisal, corpo, guia condilar, placa de montagem e ramos. E cada um deles representa um componente do sistema mastigatório
· Pino incisal e mesa incisal: reproduzem a dimensão vertical do paciente em repouso ou em oclusão
· Mesa incisal: guia incisal para reproduzir movimentos retrusivos 
· Guias condilares: fossas caninas 
· Ramo superior: maxila 
· Ramo inferior: mandíbula
· Corpo: ramo da mandíbula 
· Pino condilar: condilo 
Registros inter- oclusais 
Podemos montar os modelos em: RC ou MIH
No articular a parte que se movimenta é o ramo superior, e na vida real é a mandíbula
RC: quando irá alterar o padrão oclusal do paciente, principalmente em pacientes desdentados e para a ortodontia. Para fazer isso usamos o jig para desprogramar a musculatura mastigatório e a cera para fazer o registro de rc
Jig: guia de interferência oclusal
MIH: não é necessário fazer registro desde que tinha a quantidade suficientes de dentes
Placas oclusais 
· Aparelho removível, geralmente confeccionado de acrílico duro, que se encaixa sobre as superificies oclusais e incisais dos dentes em um arco, criando contato oclusal preciso com dentes do arco oposto.
· Fornece temporariamente uma condição oclusal que permita a articulação temporomandibular (ATM) adote a posição articular mais ortopedicamente estável
· Proporcionar uma condição oclusal ideia que reorganize a atividade neuromuscular reflexa, o que irá reduzir a atividade muscular anormal enquanto estimula a função muscular normal
· Proteger os dentes e as estruturas de suporte de forças anormais que possam criar colapso e/ ou desgaste dentário.
· A etiologia e as inter- relações de muitas DTMS são frequentemente complexas, portanto a terapia inicial deve, geralmente ser reversível e não- invasivas
· Ferramenta para diagnóstico 
· Em caso de suspeita de que uma má oclusão esteja contribuindo para uma DTM, a terapia com a placa oclusal pode ser rápida e reversivelmente introduzir uma condição oclusal mais desejável. Se isso não afetar os sintomas, provavelmente a má oclusão não é um fator causal e certamente a necessidade de terapia oclusal irreversível deve ser questionada.
Tipos de placa:
Placa estabilizadora (miorrelaxante) – muito relacionada a problemas musculares
Placa de posicionamento anterior – muito relacionada a problemas articulares
Placa estabilizadora: Descrição e objetivos do tratamento: geralmente confeccionada para o arco maxilar fornecendo uma relação oclusal considerada ideal para o paciente. Quando ela está em posição, os condilos se encontram em sua posição músculoesqueleticamnete mais estável no momento em que os dentes apresentam contatos simultâneos e uniformes. A desoclusão canina durante o movimento excêntrico também é estabelecida. O objetivo do tratamento com a placa estabilizadora é eliminar qualquer instabilidade ortopédica entre a posição oclusal e a articular, removendo assim essa intabilidade como fator causal da Dtm
· Indicações: geralmente é usada para tratar as desordens musculares dolorosas. O uso dessa placa pode diminuir a atividade para funcional que frequentemente acompanha os períodos de estresse
· Hiperatividade muscular, como bruxismo
· Sensibilidade dolorosa muscular local ou mialgia crônica mediada centralmente
· Retrodiscite secundária ao trauma
· Maneiras de confeccionar:
· Moldar o paciente criar modelos e monta-los em articulador, fazendo com que RC relacionado em MIH, mandar para laboratório e depois fazer alguns ajustes necessários. Muito raro quando a placa não necessita de ajustes
· Escanear os dentes do paciente e criar um modelo em 3d, montar a articulção em um computador e imprimir em um impressora 3d. também é necessário realizar ajustes no consultório.
· Vantagens dessas duas maneiras: menos manchamentos, menos odores, mais estavelmente estético
· Placa de acetado, parecida com a de clareamento, reembasamos essa placa com resina acrílica diretamente na boca do paciente, evitamos todas as etapas de montagem de articulador e em laboratório, necessitamos apenas do modelo superior, uma placa de acetado e uma plastificadora. A primeira gota de resina vai ser para criar um JIG, e assim poder dar espaços para os demais dentes para se por a resina 
Placa de posicionamento anterior
· Descrição de objetivos do tratamento: A placa de posicionamento anterior é um dispositivo interoclusal que estimula a mandíbula a assumir uma posição mais anterior do que a posição de MIH. E ela pode ser útil para o tratamento de certas desordens de desarranjo do disco porque o posicionamento anterior do côndilo pode ajudar a fornecer uma melhor relação côndilo- disco, estabelecendo, assim, uma melhor condição para adaptação ou reparo tecidual. O objetivo do tratamento não é alterar permanentemente a posição mandibular, mas somente alterá- la temporariamente para melhorar a adaptação aos tecidos retrodiscais. Uma vez que a adaptação tecidual tenha ocorrido, a placa é eliminada, permitindo que o côndilo assuma sua posição ME e sua função de maneira indolor.
· Indicações:
· Malposicionamento e deslocamento do disco com redução
· Travamento intermitente ou crônico da articulação
· Algumas ´desordens inflamatórias são controladas com essa placa, especialmente quando um posicionamento levemente anterior do côndilo é mais confortável para o paciente (por exemplo na retrodiscite)
Tratamento das desordens temporomandibulares
Arf pesquisar no capitulo 11 alta regulação fisica 
· Analisar sempre: o histórico e as caracterisiticas clínicas, para que assim possamos achar a causa principal (fator etiológico)
Tratamento, pode ser de duas formas:
· Definitivo: a terapia definitiva tem por objetivo e eliminação ou a alteração dos fatores etiológicos responsáveis pela desordem.
· Suporte: a terapia de suporte é direcionada para a alteração dos sintomas do paciente e geralmente não tem efeito sobre a causa da desordem.
Desordens musculares:
· Co- contrção protetora
· Sensibilidade dolorosa muscular local
· Dor miofascial
· Mioespasmo 
· Mialgia crônica centralmente mediada
Co- contração protetora
Causas:
1. Estimulo sensitivo ou proprioceptivo alterado 
2. A presença de um estimulo de dor profunda
3. Aumento do estresse emocional
Histórico:
· Uma alteração recente nas estruturas locais 
· Uma forte recente de dor profunda constante 
· Um aumento recente no estresse emocional
Características clinicas:
· Disfunçãoestrutural: diminuição da amplitude de movimento , mas o paciente pode atingir um amplitude relativamente normal quando lhe é pedido que o faça
· Dor mínima em repouso 
· Aumento da dor com a função 
· Uma sensação de fraqueza muscular
Tratamento definitivo:
· A co- contração protetora é uma resposta normal do SNC e por isso, não há indicação para se tratar a condição muscular propriamente dita
· O tratamentodeve ser direcionado para razão da co- contração
Tratamento de suporte:
· Em alguns casos a terapia de suporte é o único tipo de tratamento disponível 
· Orientação do paciente para restringir o uso da mandíbula a limites indolores.
· Dieta pastosa ate que a dor diminua 
· Medicação analgésica por curto período (drogas antiinflamatorias não esteroidais- AINES- Aspirina, Ibuprofeno, diclofenaco)
· Técnicas simples de ARF
· Exercícios musculares e outras terapias físicas não são indicados 
Sensibilidade dolorosa muscular local
Causas:
1. Co-contração protetora prolongada secundária a uma alteração recente nas estruturas locais ou a uma fonte continua de dor profunda
2. Trauma tecidual local ou uso não rotineiro do musculo
3. Níveis aumentados de estresse emocional
Histórico:
· A dor começou várias horas/dias após um evento associado co-contração protetora.
· A dor começou associada à injúria tecidual (injeção, grande abertura de boca, ou uso não rotineiro do músculo no qual a dor pode ser tardia)
· A dor começou secundariamente a outra fonte de dor profunda.
· Houve um episódio recente de aumento do estresse emocional.
Características clínicas:
· Disfunção estrutural: diminuição acentuada na velocidade e amplitude do movimento mandibular (a amplitude total do movimento não pode ser atingida pelo paciente)
· Dor minima em repouso
· Aumento da dor em função
· Presença de fraqueza muscular real
· Sensibilidade local quando os musculos envolvidos são palpado
Tratamento definitivo:
· Eliminar qualquer estimula sensitivo ou proprioceptivo alterado presente
· Eliminar qualquer fonte presente de dor profunda (dentaria ou outra).
· Fornecer ao paciente educação e informação sobre o autotratamento (ARE)
· Enfatizar:
· Aconselhar e paciente a restringir o uso da mandibula a limites Indolores
· A ausência completa de atividade muscular nao e apropriada para pacientes que apresentam sensibilidade dolorosa muscular local
· Reduzir qualquer contato dentro do Puncional
· Tomar se consciente da relação entre aumento de estresse emocional e a condição de dor muscular.
· Placa oclusal para uso noturno (placa estabilizadora). O paciente e instruido a usar a placa a noite durante o sono durante o dia se esta ajudar a reduzir a dor. e ocasionalmente
· Analgésicos leves e/ou a possibilidade de um relaxante muscular. A terapia medicamentosa pode ser consideradas tanto terapia definitiva quanto de suporte
Tratamento de suporte:
· Visa redução da dor e restauração da função muscular roma Analgesico leve como a aspirina, acetaminofeno ou ibuprofeno. O paciente de ser instruido a usar a medicaçao a cada 4 ou 6 horas dorante 5 a dias para que a dor sa iminadas o cicio, quebrado Técnicas de fisioterapia manual tais como o alongamento muscular passivo 2 massagem ieve também podem ser ates A terapia de relaxamento tambem pode ser ate se houver suspeita de aumento do estresse emocional
Dor miofascial
 Causas:
1. Fonte continua de estimulo doloroso profundo 
2 Niveis aumentados de estresse emocional
3. Presença de distúrbios de sono
4. Fatores locais que influenciam a atividade muscular, tais como habitos postura, tensão muscular 
5 Fatores sistémicas tais como nutrição Inadequada, condicionamento fisico deficiente, fadiga e infecçoes virais
6. Mecanismo de ponto de gatilho o idiopatico
Características clínicas:
· 1 Disfunçao estrutural ume leve diminuição na velocidade e amplitude do movimento mandibular pode estar dependendo da localização intensidade dos pontos de gatilho. Essa disfunção estrutural deve secundaria aos efeitos inibitórios da dor (co- contração protetora) 
· A dor heterotopica é sentida mesmo em repouso
· 3 A dor pode aumentar com a função 
· 4 Quando provocadas, faixas tensas de músculo com ponto de gatilho aumentam a dor heterotopica
Tratamento definitivo:
· Eliminar qualquer fonte de estimulo de dor profunda presente de maneira apropriada de acordo com sua causa
· Reduzir os fatores locais e sistêmicos que contribuem para a dor miofascial. Esse tratamento é individualizado para as necessidades do paciente. Por exemplo, se o estresse emocional é uma parte importante da desordem técnicas de controle do estresse são indicadas. Quando a postura oi a posição de trabalho contribui para a dor miofascial, esforços devem ser direcionados para a melhoria destas condições. Técnicas de ARF são uteis no controle da dor miofasciall.
· Se houver suspeita de uma desordem do ono, deve-se fazer uma avaliaçao apropriada é correto encaminhamento Frequentemente, baixas doses de um antidepressivo triciclico, entre 10 e 20 mg de amitriptilina antes de deitan podem ajudar
· Uma das considerações mais importantes no controle da dor miofascial o tratamento e a eliminação dos pontos de gatilho. Isso e alcançado pelo estiramento indolor do musculo que contém as pontos de gatilho, AS seguintes técnicas podem ser usadas para atingir esse objetivo
· Spray e Estiramento: Um dos métodos mais comuns e conservadores de eliminação de pontos de gatilho com de spray e estiramento. Essa técnica consiste em aplicar spray fron e clorometano) no tecido que cobre o musculo como ponto de gatilho e depois estirar ativamente o musculo. O spray gelado provoca um disparo de estimulação nervosa cutâneas que reduz temporariamente a percepção da dor na Após a aplicação do spray sobre a tecido. o musculo e estrada em todo o seu comprimento de maneira indolor.O spray gelado e aplicado a uma distancia de aproximadamente 45 cm e na direção das sintomas relatados Importante salientar que o estiramento passivo de músculo realizado em provocar dor. Se houver der, provavelmente ocorrer uma co-contração protetora, resultante em mais atividade muscular (dor muscular ciclica) Atenta precisa para cada musculo foi escrita por Simons e Travel
· Pressão e Massagem Em algumas circunstancias, a massagem ou manipulação de ponto de um gatilho pode resultar em sua eliminação. Deve se ter o cuidado, contudo de na produzir dor. Alguns profissionais experiente sugeriram que a aplicação de pressão sobre um ponto de gatilho e também uma técnica eficaz de eliminação A pressão e aumenta de até aproximadamente 9 kg é mantida por 30 60 segundos Se esta técnica produzir dor, deverá ser interrompida, pois a dor pode reforçar a dor muscular cíclica
· Injeção e Estiramento: Outro método capaz de eliminação de um ponto de gatilho e o uso das técnicas de injeçao Usualmente, e injetado anestésico local e o musculo e estado de manera indolor Embora o anestésico seja util na redução da dor, ele aparentemente nao é o fator decisivo na eliminação do ponto de gatit Mais propriamente o rolamento mecânica do ponto de gatilho pela agulha parece fornecer o efeito terapêutico
· Ultra-som e estimulação eletromagnética: modalidade de fisoterapia t como o ultra-som e a estimulação eletrogalvânica (EEG) podem as vezes ser uteis no controle dos pontos de gatilho. O ultra0 som produz calor profundo na área do ponto de gatilho, causando relaxamento muscular loca. A EEG de baixa voltagem pode ser usada para atividade muscular e estimula o relaxamento muscular. Embora haja pouca pesquisa para verificar a eficácia dessas técnicas, elas são feralmente conservadoras e podem ser uteis 
Tratamento de suporte:
· A terapia farmacologica como por exemplo um relaxante muscular pode ser geralmente ima os pontos de gatilho. Uma medicação com a cicloben 10 mg antes de dormir, pode frequentemente reduzir a dor, mes os pontos de gauche da necessitar de tratamento. os relaxantes musculares ajudam a converter a ponte de gatito ativa em atente necessariamente diminue. Os analgésicos também podem ser usados cominterrupção de efeito ciclico da dor. A posturee outro possivel contribuinte para a dor miofascial em alguns pacientes Músculos que se mantidos em comprimento encurtado tendem a devolver pontos de gatilho a frequencia de que outros estiramento pode ser contendo os músculos livres de dor Isso especialmente video na região do pescoço e ombros
Mioespasmo:
Causas:
1. Estimulo continuado de dor profunda
2. Fatores metabólicoslocais dentro dos tecidos musculares associados a fadiga ou uso demasiado
3. Mecanismos idiopáticos de mioespamo
Histórico: 
· O paciente relata um inicio súbito de restrição do movimento mandibular geralmente acompanhado de rigidez muscular
Características clinicas:
· Disfunção estrutural: restrição acentuada na amplitude do movimento mandibular de acordo com o :9s) musuculos (s) envolvidos (s); é comum a ocorrência de má oclusão aguda 
· Dor em repouso
· Aumento da dor durante a função 
· O musculo afetado é firme e doloroso quando palpado
· Sensação generalizada de rigidez muscular significativa
Tratamento definitivo:
· Dos rolamentos são sugeridos para mic espasmos agudos. O primeiro é direcionado a redução imediata do espasmo propriamente dito, enquanto o outro é direcionado à causa
1. Os espasmos são tratados de forma mais adequada através da redução da dor e então pelo alongamento ou estiramento passivo do musculo envolvido. A redução da dor pode ser atingida através do massagem manual spray de vapor frio, gelo, ou até mesmo uma injeção de anestésico local no musculo em espasmo. Uma voz comprimento total. Se for usada uma reduzida a dor o músculo e passivamente estirado em seu injeção frequentemente esta é a maneira mais eficaz de cessar um espasmo persistente, recomenda-se a lidocaina a 2% sem vasoconstritor
2. Quando causas obvias estão presentes (te, ostimulo de dor profunda), as tentativas devem ser direcionadas para a eliminação desses fatores a fim de diminuir a probabilidade de mioespasmos recorrentos. Quando os espasmos são secundários a fadiga e uso excessivo (exercicio prolongado), o paciente o aconselhado a descansar os) musculo(s) e restabelecer o equilibrio eletrolitico normal. Ocasionalmente, os espasmos ocorrem repetidamente sem causas denticavels
 Tratamento de suporte:
· Frequentemente, técnicas de fisioterapia são a chave do controle dos mioespasmos. A mobilização dos tecidos moles, tal como massagem profunda, e estiramento passivo são os dos tratamentos imediatos mais importantes. 
· Uma vez reduzido o mioespasmo, outras fisioterapias podem ser úteis no tratamento de fatores locais s sistêmicos, tais como exercícios de condicionamento muscular e técnicas de relaxamento. A terapia farmacológica não é normalmente indicada devido ao estado agudo da condição
Mialgia crônica centralmente mediada
Causas:
· A causa da mialgia mediada centralmente é, como o nome sugere, o SNC e não as estruturas normalmente associadas do sistema mastigatório. A medida que o SNC se toma exposto a um estímulo nociceptivo prolongado, as vias do tronco cerebral podem se alterar funcionalmente. Em outras palavras, og neurônios que normalmente só conduzem informação da periferia para o SNC podem agora passar a conduzir malformação do SNC para os tecidos periféricos
· Quando isso ocorre, os neurônios aferentes na periferia podem liberar neurotransmissores nociceptivos como a substância P bradicinina, que em resposta causa dor tecidual periferica. Essa processo é denominado inflamação neurogênica
· O importante conceito a ser lembrado é o de que a dor muscular do pacients com mialgia crônica mediada centralmente não pode ser tratada através do controle do próprio tecido muscular doloroso. O controle deve ser direcionado aos mecanismos centrais, um conceito que pode ser estranho aos dentistas. A mialgia crônica mediada contralmente pode ser causada por um estimulo prolongado de dor muscular associado a sensibilidade dolorosa muscular local ou dor miofascial. Em outras palavras.
· quanto mais tempo durar a queima de dor miofascial do paciente, maior a probabilidade de ocorrer
Histórico:
· O paciente relata uma condição de dor miogénica constante, primaria, geralmente associada a um histórico prolongado de que as musculares (lisos ou até anos)
Caracteristicas clinicas:
· Disfunção estrutural: Pacientes com mialgia mediada centralmente apresentam uma diminuição significativa na velocidade e amplitude do movimento mandibular
· Dor significativa em repouso
· Aumento da dor em função
· Sensação generalizada de rigidez muscular
· Dor significativa à palpação muscular
· A medida que a mialgia crônica mediada centralmente se torna prolongada, ela pode levar a uma atrofia muscular ou contratura miostatica ou miofibrotica
Tratamento definitivo:
· Restrinja o uso da mandibula a limites indolores. A utilização de músculos dolorosos somente agrava a condição. O paciente deve manter a mandibula tão imóvel quanto necessário para reduzir a dor, Inicia se uma dieta pastosa, associada a uma mastigação lenta e em pequenas porções. Se a dor funcional não puder ser controlada, uma dieta liquida pode ser necessaria. A dieta liquida deve ser mantida por tempo suficiente que permita a redução da dor de forma que o paciente possa retomar a dieta pastosa som dor.
· Evite exercicios ou injeções. Como o musculo se encontra neurogenicamente inflamado qualquer movimento inicia a dor. O paciente deve relaxar os músculos o máximo possível. As injeções de anestésico local devem ser evitadas pois traumatizam os tecidos já inflamados. O bloqueio anestésico local na mialgia crónica mediada centralmente frequentemente causa um acentuado aumento da dor apos o anestésico ser metabolizado. Essa caracteristica clinica deve ajudar a confirmar o diagnóstico.
· Destrua os dentes. Assim como na sensibilidade dolorosa muscular local, o controle da mialgia crônica mediada centralmente o auxiliado pola desoclusão dos dentes tanto voluntária como involuntariamente. A desoclusão voluntaria é atingida palas tecnicas de ARF. A desoclusão involuntária (bruxismo noturno) e conseguida através de uma placa estabilizadora da mesma maneira que na sensibilidade dolorosa muscular local
· Inicio a administração de uma medicação anti inflamatória. Como o tecido muscular local está inflamado, o apropriado prescrever um anti inflamatório. Um AINE, como o ibuprofeno, é uma boa opção e deve ser administrado regularmente (600 mg quatro vezes ao dia) durante duas semanas para que os niveis sanguíneos fiquem suficientemente elevados, atingindo um efeito clinico. Doses irregulares usadas conforme a necessidade não irão atingir o efeito desejado. O ibuprofeno é tamborn analgésico, e pode assim auxiliar na redução da dor muscular ciclica que pode propagar a mialgia crónica mediada centralmente.
Tratamento de suporte:
· Precocemente no tratamento da mialgia crônica mediada centralmente, as modalidades de fisioterapia devem ser utilizadas com cautela porque qualquer manipulação pode aumentar a dor. As vezes, o calor umido pode ser útil. Em outros pacientes, o gelo parece ser mais util. Com o inicio da diminuição dos sintomas, a terapia com ultra-som e o estiramento suave podem ser iniciados. Se a dor aumentar a intensidade da terapia deve diminuir.
· Com a resolução do sintomas agudos, a atividade dos músculos deve ser iniciada lentamente.
· Alguns exercicios isométricos leves dos maxilares serão eficazes para aumentar a força e a movimentação dos músculos estiramento passivo também util na recuperação do comprimento original dos músculos elevadores
Desordens articulares
· Capsulite/sinusite
· Retrodiscite
· Adesão/aderência
· Deslocamento de disco com redução
· Deslocamento de disco sem redução
Capsulite/Sinovite
Causas:
· A causa da capsulite e da sinovite é tanto o trauma quanto a disseminação de uma infecção de uma estrutura adjacente Se houver uma infecção, ela precisa ser tratada através de suporte medico apropriado tal como medicação antibiotica,
· A maioria das condições inflamatórias na articulação é secundária ao macro ou micro trauma aos tecidos dentro da articulação. Isso representa uma inflamação, nesse caso, antibióticos não são indicados
Histórico
· O Achado mais significativo na capsulite e na sinovite é a histórico de macro trauma. O trauma, como uma pancada no que recebida durante um acidente ou queda, é comum no mesmo uma pancada contra a parede ou um impacto acidental no que podem levar a capsulite traumatica. O trauma provavelmente causa injuriado ligamento capsular quando os dentes estão ocluídos
· Características clinicas:
· Quando há uma capsulite ou sinosite, qualquer movimento que alongue o ligamento capsular irá acentuar a dor. A dor é relatada diretamente na frente do ouvido, e face lateral do côndilo esta geralmente sensível à palpação
Tratamento definitivo:
· Quando a causa da capsulite ou da sinovite é o macrotrauma, a condição e autolimitante porque o trauma não está mais presente, Por causa disso, não está indicado um tratamento definitivo para a condição inflamatória. Obviamente, quando a recidiva do trauma o possível, são fotos esforços para proteger a articulação de qualquer injuria futura. Quando a sinovite esta presente secundariamente a um microtrauma associado a um desatranja de disco este deve ser tratado
Tratamento de suporte:
· O paciente e instruido a restringir todos os movimentos mandibulares a limites indolores São necessários dieta pastosa, movimentos lentos e mordidas em pequenas porções. Para os pacientes que se queixa de dor constante, devem ser prescriton analgésicos leves, como um AINE A termoterapia da região articular também etil, o paciente e instruido a aplicar calor umido durante 10 a 15 minutos quatro ou cinco vezes ao dia A terapia com ultrassom também pode ser util para essa decorden o inatituida de duan a quatro vezes por semana
Retrodiscite
Causas:
· A retrodiscite geralmente é causada por trauma. Dois tipos distintos de trata devem ser considerado. extrínseco e intrínseco.
· Trauma extrinseco gerado por um movimento subito do côndilo em direçio aos tecidos retrodiscais
· A retrodiscite causada por um trauma intrinseco o um problema diferente. O trauma intrinseco aos tecidos retrodiscais é provável de ocorrer quando um mau posicionamento ou um deslocamento anterior do disco está presente
Histórico:
· Um episódio do trauma na mandibula ou uma desordem de desarranjo do dincc progressiva são achados comuns.
· A dor é constante, originaria da região articular o movimento mandibular a acentua O apertamento dos dentes aumenta a dor, mas morder om um separador de mordida no lado ipsilateral geralmente produz a dor.
· Em virtude da dor profunda constante, efeitos excitatorios centrais secundarios sio comuns
Caracteristicas clinicas:
· A limitação do movimento mandibular o devida à artralgia.
· Uma sensação terminal macia está presente, a menon que a inflamação esteja associada ao deslocamento do disco
· Se os tecidos retrodiscais incharem devido a inflamação, o condio pode ser lovensenta forçado para frente e para baixo na eminência articular.
· Isto cria uma ma oclusão aguda a qual é observada clinicamente como uma desoclusão dos dentes posteriores ipsilaterais e contatos fortes dos dentes anteriores contralaterais
Tratamento definitivo (trauma extrínseco):
· Tratamento Definitivo para a Retrodiscite por Trauma Extrinseco Como o fator causa de macrotrauma geralmente não está mais presente, não há um tratamento definitivo indicado
· Assim, a terapia de suporte para estabelecer condições ideais para a cicatrização geralmente é o tratamento mais efetivo. Quando ha a probabilidade de recidiva do trauma,deve se fero cuidado de se proteger a articulação
· Tratamento de suporte (trauma extrínseco):
· Analgésicos são prescritos para dor e o paciente e instruido a restringir os movimentos a limites indoloros e a iniciar uma dieta pastosa:
· Para diminuir a probabilidade de anquilose, contudo, encoraja-se algum movimento.
· Ultrassom e termoterapia geralmente são úteis na redução da dor.
· Se a dor persistir por varias semanas, pode ser usada uma única injeção intracapsular de corticosteroide em casos isolados de trauma, mas injeções repetidas são contraindicadas Uma placa estabilizadora deve ser confeccionada para fornecer estabilidade oclusal enquanto os tecidos se reparam. Essa placa ita diminuir a carga sobre os tecidos retrodiscais.
Tratamento definitivo (trauma intrínseco):
· Ao contrário do trauma extrinseco, o trauma intrinseco frequentemente permanece o continua a causar injuria aos tecidos.
· O tratamento definitivo, portanto, é direcionado a eliminação da condição traumática. Quando a retrodiscite é o resultado de um mau posicionamento anterior de disco ou deslocamento do disco com redução, o tratamento é direcionado ao restabelecimento da relação cóndilo-disco adequada. Utiliza-se uma placa de posicionamento anterior para reposicionar o côndilo fora dos tecidos retrodiscais e no disco. A placa geralmente é usada à noite, permitindo à mandibula assumir uma relação normal na fossa durante o dia. A partir desse ponto, segue-se a sequência de tratamento para mau posicionamento anterior do disco e deslocamento do disco com redução.
Tratamento de suporte (trauma intrinseco):
· A terapia de suporte e iniciada com a restrição voluntária do uso da mandibula a limites indolores. São prescritos analgésicos quando a dor não é resolvida com a placa de posicionamento. A termoterapia e o ultra-som podem ser úteis no controle dos sintomas. Como a condição inflamatória e frequentemente crônica, a injeção intra-articular de corticosteroides geralmente não é indicada.
Adesão/Aderência
Causas:
· As aderências comumente resultam de uma carga estática prolongada das estruturas articulares a aderência for mantida, pode-se desenvolver a condição mais permanente de adesão. As adesõen também podem ocorrer secundariamente à hemartrose causada por macrotrauma ou cirurgia.
Histórico:
· Geralmente o paciente relata um longo periodo em que a mandibula estave sob o efeito de sobrecan estática da articulação (como por exemplo o apartamento durante o sono). Esse período é seguida uma sensação de limitação de abertura de boca. Quando o paciente tenta abrir a boca, sente um un estalo e a amplitude normal de movimento imediatamente retorna. O estalo ou a sensação de travamento não retoma durante a abertura e o fechamento a menos que a articulação sofra novamente uma carga estática por um periodo prolongado.
Características clínicas:
· O sintoma apresentado é uma abertura mandibular de apenas 25 a 30 mm. Isto é similar ao que se encontra no deslocamento de disco sem redução
· A principal diferença é que, quando a articulação sofre uma pressão pela manipulação bilateral, a dor intracapsular não é provocada
Tratamento definitivo:
· Como as aderências estão associadas à carga estática prolongada das superficies articulares, a terapia definitiva é direcionada à diminuição da carga nessas estruturas
· Quando se suspeita de apartamento noturno ou bruxismo, indica-se uma placa estabilizadora para diminuição da hiperatividade muscular.
· Quando as adosões estão presentes, a liberação da união fibrosa é o único tratamento definitivo. Isso pode geralmente ser conseguido através da cirurgia artroscopica E importante observar que, como a cirurgia o relativamente agressiva, o tratamento definitivo para as adesões somente deve ser realizado quando necessario
Tratamento de suporte:
· A restrição de alguns problemas de adesão pode ser melhorada com alongamento passiva, ultra- som e tração da articulação
· Esses tipos de tratamento tendem a liberar as uniões fibrosas, permitindo maior liberdade do movimento. No entanto, deve-se ter cautela para não ser muito agressivo na técnica de alongamento ja que pode ocorrer laceração dos tecidos, gerando inflamação e dor
· Em muitas circunstâncias, quando a dor e a disfunção são minima a orientação do paciente é o tratamento mais apropriado. Fazer com que o paciente limite a abertura de boca e aprenda padrões apropriados de movimento que não agravem as adesões pode levar ao funcionamento normal