Resumo Epistaxe

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ESPITAXE
INTRODUÇÃO: 
A epistaxe é definida por um sangramento proveniente das fossas nasais secundário a uma alteração na hemostasia da mucosa nasal. E considerada a emergência mais comum em otorrinolaringologia, ocorrendo pelo menos uma vez em até 60% da população. Apesar de a maioria desses episódios serem de intensidade leve e autolimitados, aproximadamente 6 a 10% dos pacientes necessitam de atendimento especializado, e os casos graves podem levar a taxas importantes de morbidade e mortalidade.
EPIDEMIOLOGIA:
A epistaxe aparentemente apresenta uma distribuição bimodal, sendo mais frequente em menores de 10 anos e em maiores de 45 anos. A necessidade de hospitalização aumenta com a idade, sendo incomum em crianças. Nas crianças, os episódios de epistaxe tendem a recorrer, mas são habitualmente autolimitados e raramente observados em crianças com menos de 2 anos.
A maioria dos estudos evidencia uma variação sazonal na incidência da epistaxe, sendo mais frequente durante o inverno. Esse aumento da frequência parece estar associado a modificações na mucosa nasal relacionadas às variações da temperatura e umidade e ao aumento na incidência de infecções de vias aéreas superiores e crises de rinite alérgica.
ANATOMIA:
Anatomicamente falando a epistaxe pode ser classificada dependendo da fonte do sangramento como anterior ou posterior. Sangramentos anteriores: são os mais comuns, representando 90 a 95% dos casos de epistaxe, e derivam principalmente da área da bacia vascular do septo nasal, conhecida como plexo de Kieselbach, no qual ocorre a anastomose de três vasos: o ramo septal da artéria etmoidal anterior; o ramo nasal lateral da artéria esfenopalatina; e o ramo septal da artéria labial superior, ramo da artéria facial. A epistaxe da região anterior é mais comum em crianças e adultos jovens, sendo um sangramento pequeno a moderado, na maioria das vezes, autolimitado (ou seja não precisa de tratamento médico) e são unilaterais. 
Já os sangramentos posteriores, ela vai ser decorrente do ramo posterior da artéria esfenopalatina, mas pode ter origem da artéria carótida. E este tipo de epistaxe apesar de ser menos frequente, representando cerca de 10% dos casos elas são mais graves podendo resultar em uma hemorragia significativa que pode determinar consequências mórbidas ou mesmo fatais, como aspiração, anemia, hipóxia e IAM. E por isso que a epistaxe é uma das principais emergências otorrinolaringológicas. Outra coisa que vi sobre o sangramento posterior é acomete mais a faixa etária acima dos 50 anos e a partir desta idade a incidência de sangramentos aumenta gradativamente. Acredita-se que este efeito se deve em parte ao desenvolvimento de hipertensão e arteriosclerose nesta faixa etária.
ETIOLOGIA:
Com uma anamnese direcionada e um exame físico adequado, muitas causas de epistaxe podem ser definidas. Deve-se avaliar tempo e quantidade do sangramento, história prévia de epistaxes, sangramentos em outros locais, lateralidade do sangramento, comorbidades e uso de medicamentos, incluindo fitoterápicos. As principais causas de epistaxe podem ser divididas em locais ou sistêmicas.
· ALTERAÇÕES LOCAIS:
. Trauma por manipulação digital: esse trauma causado pelo próprio paciente é uma das causas mais comuns, principalmente em crianças. Nesses casos, o local mais comum das escoriações é na transição mucocutânea. 
. Lesão iatrogênica: após procedimentos otorrinolaringológicos. 
. Alteração da umidade ambiental: ambientes secos podem causar ressecamento e irritação da mucosa com consequente sangramento. 
. Corpo estranho: a presença de corpo estranho nas fossas nasais pode causar epistaxe, geralmente unilateral e acompanhada por rinorreia purulenta. 
. Alterações infecciosas: quadros de rinossinusites, alérgicas ou infecciosas, podem ser causas de epistaxe. 
. Alterações neoplásicas: os tumores nasossinusais que mais cursam com epistaxe são carcinoma escamocelular, adenoide cístico, melanoma, papiloma invertido e nasoangiofibroma juvenil. 
. Alterações anatômicas: alterações anatômicas, como desvios septais, podem tornar a mucosa nasal mais suscetível a sangramentos. 
. Uso de medicamentos ou drogas: um dos principais efeitos colaterais do uso crônico de corticosteroides tópicos nasais é a epistaxe. Um estudo comparando o uso da fluticasona com placebo evidenciou epistaxe em 19% dos pacientes com fluticasona contra 4% dos pacientes usando placebo. O uso de drogas como a cocaína também deve ser investigado. 
. Aneurisma ou pseudoaneurisma: da artéria carótida: epistaxe volumosa ou recorrente pode ser secundária a aneurisma de carótida, visto principalmente em pacientes submetidos à cirurgia prévia de cabeça e pescoço ou após trauma (pseudoaneurisma).
· ALTERAÇOES SISTÊMICAS:
. Distúrbios da coagulação: alterações plaquetárias, hemofilias, doença de von Willebrand, leucemias e hepatopatias podem ser causas de epistaxe volumosa e recidivante. 
. Uso de anticoagulantes/antiagregantes: pacientes anticoagulados estão sob risco maior de apresentarem episódios de epistaxe, porém na sua maioria, não precisam da reversão da anticoagulação (1,5/1.000 pacientes-ano). A maior parte dos estudos evidencia um aumento do risco de epistaxe em pacientes que usam ácido acetilsalicílico (AAS) ou clopidogrel, mas não em pacientes que usam anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como o ibuprofeno.
. Uso de fitoterápicos: o uso de medicamentos fitoterápicos deve ser sempre investigado em função de sua ampla utilização e de os pacientes muitas vezes não informarem esse fato ao médico. Os que mais comumente pode alterar a agregação plaquetária são a Ginkgo biloba, o óleo de peixe, o extrato de alho, a vitamina E e o ginseng. 
. Hipertensão: a associação entre epistaxe e hipertensão ainda não está bem definida. Diversos estudos mostram relação entre elas, porém não confirmam a associação. Mesmo em uma recente revisão sistemática, ainda existe dúvida sobre se a hipertensão seria a causa ou se a pressão estaria elevada por ansiedade do paciente diante do quadro de epistaxe. 
. Telangiectasia hemorrágica hereditária (THH): a doença de Osler-Weber-Rendu, ou THH, é uma doença autossômica dominante caracterizada por malformações arteriovenosas na pele e em mucosas. A epistaxe recorrente é a manifestação clínica mais característica e pode ser de difícil controle. Entre os possíveis tratamentos, diversas técnicas já foram propostas: cauterização elétrica ou química, lasers, hormonioterapia, dermosseptoplastia, talidomida, bevacizumabe intranasal e até o fechamento nasal (cirurgia de Young).
AVALIAÇÃO E MANEJO GERAL:
A avaliação inicial do paciente com epistaxe visa manter a via aérea pérvia e controlar o estado hemodinâmico, seguindo o ABC. 
As manobras de intervenção a serem utilizadas dependem da intensidade da perda sanguínea, que pode ser mensurada pela história clínica (tempo e quantidade aproximada) e pelo estado geral e dados vitais (frequência cardíaca, respiratória e pressão arterial). Normalmente a intensidade do sangramento não é grande o suficiente para ameaçar a perviedade da via aérea, mas, se possível, deve-se colocar o paciente em posição sentada, levemente inclinado para a frente e pedir que ele elimine coágulos que eventualmente estejam na faringe. 
O ideal é que se consiga um acesso venoso periférico com envio de material para tipagem sanguínea, pois o paciente pode necessitar de reposição volêmica, inicialmente com solução salina, e até transfusão sanguínea, dependendo da intensidade da perda.
Após essa avaliação inicial, um exame físico geral deve ser realizado. Se a tensão arterial estiver aumentada, o uso de anti-hipertensivos só se justifica se houver algum indício clínico de emergência hipertensiva, apesar de muitos otorrinolaringologistas instituírem medicamentos para a redução da tensão arterial empiricamente, mesmo sem outros comemorativos de emergência hipertensivas.
HISTÓRIA CLÍNICA: 
Uma anamnese bem realizada é de extrema importância para um adequado manejo terapêutico. Deve-se avaliar o tempo, afrequência, a lateralidade e estimar a quantidade da perda sanguínea. Comorbidades e condições predisponentes devem ser afastadas
EXAME OTORRINOLARINGOLÓGICO:
A limpeza da cavidade nasal para remoção de coágulos (aspiração ou lavagem com solução salina) deve ser realizada a fim de proporcionar uma melhor inspeção de seu interior. Na rinoscopia anterior, deve-se avaliar minuciosamente a área de Little, localizada na região septal anterior, onde se encontra o plexo de Kiesselbach, pois esse é o principal local de sangramento. A avaliação de toda a mucosa nasal deve ser realizada em busca de sangramento ativo, ulcerações, corpo estranho ou lesões tumorais. Os sangramentos posteriores tendem a ser mais volumosos, tomando mais difícil a visualização do foco inicial
A endoscopia nasal permite a visualização do foco do sangramento em mais de 80% dos casos, reduzindo o tempo de permanência hospitalar e os custos
AVALIAÇÃO LABORATORIAL:
Um hemograma completo deve ser realizado, principalmente em pacientes com epistaxe severa, visando acompanhar o nível de hemoglobina/hematócrito para avaliar a necessidade de hemotransfusão. Estudos demonstram que, abaixo de 7 a 9 mg/dL de hemoglobina (dependendo de idade, comorbidades e nível basal de hemoglobina), já existem evidências de que a hemotransfusão melhora o desfecho clínico desses pacientes.
TRATAMENTO:
Medidas iniciais feitas pelo próprio paciente como o uso de vasoconstritor tópico nasal, compressão nasal direta e uso de compressas geladas, podem ser suficientes para controle dos casos de epistaxe leve. Caso o sangramento persista, o tratamento específico pode ser iniciado.
· Cauterização: 
Se o ponto de sangramento for identificado, a cauterização química ou elétrica é o tratamento de escolha, com redução de morbidade e tempo de permanência no hospital. O uso de endoscópios nasais facilita a identificação de pontos de sangramento mais posterior. A cauterização química é habitualmente o tratamento de primeira escolha. Uma adequada anestesia nasal deve ser realizada para diminuir o desconforto do paciente. O nitrato de prata e o ácido tricloroacético parecem não diferir quanto à eficácia, porém o primeiro é mais bem tolerado pelo paciente e mais amplamente utilizado em estudos prévios.
A cauterização elétrica é tão eficaz quanto a química e tem a vantagem de ser mais efetiva que esta quando existe sangramento ativo. Como desvantagem, pode causar desconforto maior ao paciente caso não tenha sido realizada anestesia eficaz. Ulceração e perfuração septal são complicações possíveis e com incidências semelhantes tanto na cauterização química quanto na elétrica.
· Tamponamento nasal anterior.
Se a cauterização inicial for ineficaz ou se não for possível localizar o ponto de sangramento, o tamponamento nasal anterior é o próximo passo no fluxograma terapêutico. A taxa de sucesso das técnicas de tamponamento nasal anterior gira em torno de 90 a 95%. Os pacientes devem ser reavaliados para remoção do tampão em 24 a 48 horas. Caso o tamponamento anterior não seja suficiente para controle da epistaxe, técnicas para o tamponamento nasal anteroposterior devem ser instituídas.
· Tamponamento anteroposterior
Pacientes com epistaxe posterior severa e pacientes com sangramento refratário ao tamponamento anterior devem ser submetidos ao tamponamento anteroposterior. Esses pacientes devem ser hospitalizados para um adequado manejo. Diferente do tamponamento anterior, que pode ser feito mais facilmente por médicos não especialistas, o tamponamento anteroposterior exige maior habilidade técnica, devendo, se possível, ser realizado pelo otorrinolaringologista.
· Medicamentos
O uso do ácido tranexâmico diminui o sangramento no intraoperatório, porém faltam dados sobre a sua eficácia na epistaxe primária. Por ter um potencial risco de eventos tromboembólicos quando empregado sistemicamente, o seu uso tópico tem sido alvo de estudos. Um estudo recente demonstrou que o uso de uma forma de ácido tranexâmico tópico (500 mg em 5 mL) obteve uma taxa de sucesso superior à do tamponamento nasal em pacientes com epistaxe anterior primária. Metanálises demonstram que o ácido tranexâmico tópico reduz o sangramento no intraoperatório, mas faltam mais estudos em epistaxe primária.