Assistência aos períodos do parto - LARA LETYCIA ARAUJO COSTA

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Assistência aos períodos do parto 
Lara Letycia Araujo Costa – 4º período
Lara Letycia Araujo Costa - 4º período
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Assistência aos Períodos do Parto
Mecanismo de Parto X Assistência Clínica
- Modificações que o feto faz - Auxílio feito pelo médico para ajudar no parto
 - TEMPOS de parto - PERÍODOS de parto
Fisiologia do Parto é dividida em 4 períodos:
 > 1º Período: Dilatação
 - Dividido em 2 fases:
 # Fase Latente
 # Fase Ativa
 > 2º Período: Expulsão
 > 3º Período: Secundamento (dectação placentária)
 > 4º Período: 1ª Pós-parto
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1º Período: Dilatação (Fase Latente)
Contrações irregulares
Modificações Cervicais ou Modificações Plásticas do Colo, causando dois fenômenos:
 - Esvaecimento = apagamento do colo uterino
 - Dilatação
Esvaecimento: O colo começa a encurtar até o Orifício Cervical Interno ficar a mesma coisa do Externo
Dilatação: Dilata até 05cm.
Como geralmente ocorrem as modificações em:
 - Primigestas: segue a ordem esvaecimento e dilatação
 - Multíparas: ao contrário, dilatação e depois esvaecimento
Saída do Tampão Mucoso
 - Esvaecimento Saída do Tampão Mucoso Aspecto de Clara de Ovo
Conduta de Assistência na Fase Latente:
Não tem indicação de admissão na maternidade (não interna)
O que fazer:
 - Orientar, tranquilizar e explicar
 - Se ela quiser ir para casa, pode, mas caso queira ficar, o ideal é o hospital ser preparado para tal
 
 Importante!!!
De acordo com a OMS, não há tempo máximo para estar na Fase Latente durante o trabalho de parto.
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1º Período: Dilatação (Fase Ativa)
Já começa com 05 cm de dilatação
Contrações regulares (Geralmente de 3 a 4 em 10 minutos)
Dilatação cervical > ou = 5 cm
De acordo com a OMS, geralmentea Fase Ativa tem como tempo máximo:
 - Em primigestas: 12 horas
 - Em multíparas: 10 horas
Conduta: Admissão na maternidade e início de Assistência
O que NÃO fazer:
 - Pegar acesso venoso
 - Tricotomia
 - Enema (lavagem intestinal)
 - Manter a pct. Deitada obrigatoriamente
 - Cardiotopografia (se a gestação é de baixo-risco e as contrações, BCF e dlatação estão normais, não faz)
 - Não devemos usar Ocitocina e nem fazer Amniotomia
 - Não precisa dilatar 1 cm por hora
 - Não precisa ficar sem comer
 
O que fazer:
 - Auscultar BCF: A cada 15 a 30 minutos
 - Toque vaginal: A cada 04 horas
 Obs: Se a pct. der sinal de estar com 10cm de dilatação e em Fase de Expulsão, faz o toque sem ter dado as 04 horas
 - Oferecemos analgesia epidural
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2º Período: Expulsão
Se inicia quando a paciente completa os 10cm de dilatação
Por causa do esvaecimento, a cavidade uterina se une ao canal vaginal formando um caminho contínuo para a passagem do bebê
É onde temos a maior atividade de contração uterina
Conduta de Assistência:
 - Auscultar BCF de 5 em 5 min
 - Só indicamos à paciente que ela faça força se ela já estiver sentindo os puxos (vontade de fazer cocô, de empurrar)
Período dividido em 2:
 - Período pélvico: feto faz a descida até o Plano +3 de De Lee
 - Período perineal: o feto está em +3 ou mais no Plano de De Lee. Onde ocorre a Rotação Interna
De acordo com a OMS, tempo máximo de duração desses período:
 - Primigestas: Até 3 horas
 - Multíparas: Até 2 horas
 Obs: Se houver prolongamento do tempo desse período, deve ser avaliado individualizadamente para ver se indica cesárea ou continua tentando natural
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2º Período: Expulsão (Episiotomia)
 Procedimento cirúrgico: Faz uma incisão mediana ou médio-lateral feita no períneo, para evitar que haja algum trauma perineal, algum tipo de laceração.
Atualmente, o ideal é não fazer mais.
Casos em que fazemos: (Sempre pedir autorização da paciente)
 > Risco iminente de laceração grande
 > Distorcia de ombros
 > Se for necessária instrumentação por fórceps
Protegendo o períneo sem fazer episiotomia: 
 - Hands On: segurar o períneo com as mãos quando o bebê está saindo
 - Compressas mornas e massagem perineal
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2º Período: Expulsão (Distocia de Ombros)
O que fazer?
 > Anotar horário (O ideal é que seja resolvida nos primeiros 05 min, pois quanto mais demora, maior o risco de hipoxia
 > Agir na Distocia seguindo a Ordem do HELPERR:
 H- Call por Help (Chamar alguém)
 E - Episiotomy
 L – Legs (Mc Roberts- hiperflexão das coxas)
 P - Pubic pressure (Rubin I- pressão suprapúbica)
 E - Enter rotational manouvers (Rubin II, Woods e Woods Invertida- manobras rotacionais)
 R - Remove the posterior arm (Extração do ombro posterior)
 R – Roll the patient to her hands and knees (Gaskin- rodar a paciente, posição em 4 apoios)
 > Manobras de 1ª Linha: HELP
 > Manobras de 2ª Linha: ERR
 > Importante!!!
 Se nada disso funcionar, faz Manobra de Salvamento ou 3ª Linha, se chama Manobra de Zavanelli, e segue para fazer Cesárea de Emergência.
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2º Período: Expulsão (Distocia de Ombros)
MANOBRAS DE 1ª LINHA:
 > Episiotomia
 > Manobra de Mc Roberts: 
 - Resolve 90% das distocias
 - Faz hiperflexão das coxas e isso aumenta o ângulo do arco púbico
 > Manobra de Rubin I:
 - Faz uma pressão suprapúbica para “desencravar” o ombro
 - Pode ser associada à de Mc Roberts
 Importante!!!
 - Não deve ser feito em hipótese alguma a Manobra de Kristeller (faz pressão no fundo do útero), pois aumenta risco de laceração hepática, fratura de costela e etc.
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2º Período: Expulsão (Distocia de Ombros)
MANOBRAS DE 2ª LINHA:
 > Manobra de Rubin II:
 - Busca pelo ombro anterior
 - O ombro está preso na Sínfise Púbica, devemos introduzir os dedos indicador e médio, os posicionamos na região posterior do ombro e giramos o bobê quase que o deixando em 180º para que o ombro desencaixe.
 > Manobra de Woods:
 - “Clássica”: Introduz indicador e médio e os posiciona na região anterior do ombro posterior e empurra no sentido anti-horário, para trás.
 - Woods Invertida: Introduz os dedos, posiciona eles no dorso do ombro posterior e empurra no sentido horário, para frente
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2º Período: Expulsão (Distocia de Ombros)
MANOBRAS DE 2ª LINHA:
 > Extração do ombro posterior
 - Introduzimos os dedos em busca do braço posterior, ao pegarmos, puxamos pra fora e aí o resto do bebê sai.
 > Manobra de Gaskin
 - Muda a paciente de posição, ela estava em litotomia e agora a colocamos em posição de 4 apoios, porque aumenta o ângulo do arco púbico
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2º Período: Expulsão (Apresentação Pélvica)
Manejo expectante:
 > Não tracionar ou puxar
 > Não realizar amniotomia
Ele sai sozinho, podemos ajudar alinhando o que já saiu, segurando
Quando temos só a cabeça dentro da vagina, realizamos:
 Manobra de Bracht:
 > Empurramos o corpinho do feto contra a Sínfise Púbica, “rebatemos” o corpo contra sínfise.
 > Podemos fazer associado à Manobra Rubin I 
Cabeça derradeira: quando a cabeça fica dentro da mãe mesmo depois de termos feito Bracht.
 Manobra de Mauriceu (Para cabeça derradeira):
 > Introduzimos o dedo dentro da boca do bebê}e fazendo um movimento de alavanca (puxando para baixo) para que a cabeça desencaixe e saia.
 Fórcipe de Piper (P de piper é para P de pélvico)
 > Usado para cabeça derradeira.
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2º Período: Expulsão (Apresentação Pélvica)
Para desprendimento dos ombros:
 Manobra de Pajot: 
 > O bebêestá com braços estendidos, para fazer o desprendimento, introduzimos o dedo e encaixamos sobre o ombro, e aí trazemos para fora
 Manobra de Rojas: 
 > Seguramos na cintura pélvica do bebê e fazemos movimentos helicoidais, a fim de que haja o desprendimento
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2º Período: Expulsão (Informações Importantes)
A maioria dos fetos fica a maior parte da gestação em apresentação pélvica, mas muda para a cefálica até a 34ª semana. Podem ainda mudar até 37ª semana – Se chegar na 37ª e não tiver “rodado”, pode ser feita a Versão Externa.
Ao bebê nascer:
 > Clampeamento do cordão: 1 a 3min após o parto
Manejo ativo para o 3º período:
 > Na apresentação cefálica, ao sair a cabeça, quando desprender o ombro anterior do bebê, fazer Ocitocina 10 UI IM, pois se feito nesse momento há diminuição da ocorrência de atonia uterina e hemorragia puerperal.
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3º Período: Dequitação Placentária (Secundamento)
Após o bebê nascer
Manejo Ativo:
 > Ocitocina (profilática- feita quando desprende o ombro anterior)
 > Trações controladas do cordão
 - Diminui perda sanguínea materna e mortalidade materna
Tipos de Dequitamento Placentário:
 > Baudeloque-Schultz
 - Dequita tipo guarda-chuva
 - Dequita pelo lado fetal
 - Depois que sai vem aquela gofada de sangue
 > Baudeloque-Duncan
 - Primeiro sangra e depois vem a placenta
 - Dequita pelo lado materno
Tempo máximo para fazer a tração do cordão é de 30 minutos
 > Se não dequitar em 30 min, fazemos Curagem Uterina
 
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4º Período: 1ª Hora pós-parto
É a 1ª hora após a retirada da placenta
Dividida em 2 fases:
 - Miotamponamento
 - Trombotamponamento
Fase do Miotamponamento:
 - Útero contrai e faz o tamponamento dos vasos que estão sangrando
Fase do Trombotamponamento:
 - Coagulação dos vasos que ficaram sangrando
Para avaliar se o útero contraiu no 4º período, fazemos:
 - Globo de Segurança de Pinard: Exame feito na paciente, vendo se o fundo do útero é palpável e ver se ele está com tônus contraído.
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Partograma
Avaliação:
 > BCF
 - 1º Período: 15 a 30 min
 - 2ºPeríodo: 5 em 5 min
 > Contrações
 - De hora em hora
 - Quantas contrações tem em 10 min
 > Dilatação
 - De 4 em 4 horas
 - Representada por X ou 
 > Altura da Apresentação
 - Representada por um círculo
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Partograma (Alterações)
Parada Secundária da Dilatação
 - Quando temos dois toques feitos no intervalo de 2 horas sem progressão da dilatação.
 - Pedimos a gestante que se movimente para ver se a dinâmica melhora, caso não melhore, pensamos em Evolução do trabalho de parto tardia ou em Desproporção Cefalopélvica.
 - Se a mãe e o bebê estiverem bem, esperamos algumas horas, avaliamos de novo, se não houver progresso, indicamos cesárea
Parto Precipitado
 - Quando o trabalho de parto é muito rápido e com menos de 4 horas de Fase Ativa. Por dilatar muito rápdo, a chance de ter uma Laceração de Trajeto e de ter Hematoma na cabeça do feto aumenta muito.
Parada Secundária da Descida
 - Quando a paciente está no 2º período e a cabeça do bebê não desce (altura da apresentação), fazemos o toque com intervalo de 1 hora e as duas aferições mostrarem mesma altura.
 - Conduta: 
 Se mãe e bebê estiverem bem, esperamos o tempo máximo (primigesta= 3 hrs e multíparas=2 hrs) para pensar em cesárea
 
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