Uveítes

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Uveíte
ANATOMIA DO OLHO 
A úvea é a camada intermediaria do olho, a camada vascular. É composta por três estruturas oculares: a íris, o corpo ciliar e coroide
CONCEITO
As uveítes são um grupo de doenças decorrentes da inflamação do trato uveal, que pode acometer qualquer uma das três estruturas que o compõem.
Pode-se classificar as uveites de diferentes formas, sendo a forma mais utilizada a classificação anatômica. 
 
CLASSIFICAÇÕES 
- Classificação anatômica
· Uveite anterior: vai comprometer principalmente a câmara anterior do olho. Tem como principais estruturas acometidas o corpo ciliar (anterior) e a íris. 
· Uveíte posterior: a cavidade mais acometida é a vítrea ( na parte mais posterior do olho- já perto da retina). O principal sítio de acometimento é a coroide 
· Uveite intermediaria: tipo específico de uveite na qual o sítio de inflamação está localizada na “pasplana” do corpo ciliar ( porção que faz a transição do corpo ciliar para coiroide), a inflamação está localizada principalmente na parte anterior da cavidade vítrea (parte mais próxima do cristalino)
· Uveite difusa: toda úvea está comprometida. Tem-se inflamação nas câmaras anterior e posterior e cavidade vítrea. 
- Classificação de acordo com a lateralidade: 
· Unilateral 
· Bilateral
- Classificação de acordo com as etiologias:
· Endógenas: a causa ou motivo da inflamação vem do próprio organismo. 
Ex: uveites associadas a doenças autoimunes (autoanticorpos)- uveítes imunológicas
· Exógenas: agente externo (infeccioso- bactéria, vírus ) causa a inflamação no trato uveal, traumas cirúrgicos, penetrantes ou não 
ANAMNESE NAS UVEÍTES 
O termo uveite é genético e dentro dele se agrupam uma série de doenças que podem ter comportamentos e apresentações distintas: uveíte é toda e qualquer infalamção da úvea. Pode-se ter uma inflamação secundário a trauma, por doença autoimune grave, descontrolada com intensidades variáveis. 
Como boa parte das uveites estão associadas a doenças sistêmicas, é importante quando se atende um paciente com suspeita de uveíte que seja feito uma anamnese detalhada e completa, abordando história da doença, antecedentes médicos, familiares etc
Queixa principal: hiperemia ocular, dor, comprometimento da acuidade visual 
HMA: questionar quando surgiu e associado ao que; como foi a evolução; quanto à lateralidade dos sintomas; fatores desencadeantes; tratamento efetuados e que surtiram efeito; queixas atuais 
Antecedentes pessoais e familiares: histórico de TB, sífilis, doenças associadas ao HLA-27 (artrite psoriásica e enteropática, espondiloartropatias juvenis, espondilite anquilosante), tumores, cirurgias prévias, uso de corticoides ou imunossupressores. 
História social ou hábitos de vida: ingestão de carne crua, agua não trata, contato com animais, uso parenteral de drogas, comportamento sexual de risco
Quadro clínico: importante saber diferenciar com base na queixa e na anamnese, uveite de conjuntivite. 
Similaridades: os quadros em geral se instalam de forma mais aguda, paciente vai ter hiperemia ocular. 
Diagnóstico diferencial: Na uveite a hiperemia é pericerática (próximo a córnea), pacientes se queixam de baixa da acuidade visual e moscas volantes (pontos, nuvens na frente da visão= inflamação), diferente do paciente com conjuntivite, o paciente com uveite não tem lacrimejamento ou secreção ocular, podendo queixar de dor ocular devido a inflamação e a dor tende a ser agravada por exposição ao sol (pupila contrai com a luz, provoca dor). A dor pode ser constante, visto que a inflamação pode elevar a pressão intraocular, resultando em um tipo de glaucoma. 
EXAME OFTALMOLÓGICO EM UVEÍTES 
· Medida da acuidade visual 
· Ectoscopia dos anexos oculares 
· Medida PIO
· Biomicroscopia conjuntiva, córnea, câmara anterior, íris, seio camerular, cristalino, corpo vítreo, retina coroide e vasos; e disco óptico
Os pacientes tendem a se queixar da hiperemia ocular, dor e comprometimento da acuidade visual, que pode ser descrito na forma de baixa acuidade visual propriamente dito ou como “moscas volatantes”. Paciente refere moscas ou pontos flutuando e atrapalhando na visão. 
UVEÍTES REUMÁTICAS (endógenas)
Uveíte associada a espondilite anquilosante- é uma doença inflamatória crônica que acomete as articulações sacroilícas, coluna vertebral, articulações, mais prevalente no sexo masculino, associado ao HLAB27. 
Aproximadamente ¼ dos pacientes portadores de EA vão apresentar uveíte em algum momento da evolução do quadro. 
Exame físico característico desses pacientes: 
· Pacientes com EA geralmente apresentam quadro de uveíte anterior
Quadro clássico: nível líquido branco (hipópio) que é composto por células inflamatórias (neutrófilos, linfócitos) na câmara anterior do olho. É uma manifestação direta da presença de inflamação na câmara anterior. Essas células podem se depositar na face interna da córnea (precipitados ceráticos), vistos como pontinhos na imagem. 
Nota: coleção líquida com sangue na câmara anterior do olho- hifema
 
Esses pacientes tendem a apresentar com a evolução do quadro uma condição chamada de sinéquia posterior, que é a formação de áreas de aderência entre a íris e o cristalino. A íris dilata em quase toda região da pupila, porém, na região de aderência ela não dilata como consequência da aderência a superfície anterior do cristalino. 
Além da baixa acuidade visual, da dor e da fotobobia, pacientes com uveíte, principalmente uveíte anterior costumam apresentar uma hiperemia ocular, que diferente da hiperemia vista na conjuntivite (difusa, sem preferência de setores), a da uveíte é pericerática (próxima da córnea. É possível avaliar que a medida que se afasta da córnea a hiperemia tende a ser menos acentuada e a esclera se torna mais clara, mais branca. ). Essa hiperemia localizada indica inflamação intraocular.
NOTA: se a hiperemia é difusa, suspeita-se de conjuntivite, se é localizada, afasta-se conjuntivite, se é localizada próxima da córnea, desconfia-se de uveíte, provavelmente anterior. 
TOXOPLASMOSE OCULAR (exógena)
Forma mais comum de uveiíte, respondendo por quase metade dos casos de uveítes 
Caracteristicamente uma uveíte posterior, vai comprometer a cavidade vítrea e a origem está localizada na coreoide 
Pode ser congênita ou adquirida e nos dois casos ela pode se apresentar imediatamente após o contato com o toxoplasma ou até semanas, meses e vários anos após a infecção (mais comum)
O que desse ser observado no exame de um paciente com suspeita de uveíte posterior por toxoplasmose: 
· a queixa principal na maioria das vezes é relacionada a baixa da acuidade visual, que é decorrente de dois motivos principais: 1- se o foco inflamatório acomete região macular (área responsável pela visão central), o paciente tem uma baixa aguda da visão o que leva-o a procurar o oftalmo; 2- mesmo que a inflamação ocorra em zonas periféricas, em áreas que não estão relacionadas com a visão central, a presença de células inflamatórias na cavidade vítrea em geral leva a uma redução da transparência do vítreo, o que também leva a perda da acuidade visual (lente fosca)
 
Foco de coreoretinite característico de toxopalasmose. É possível observar que as bordas da lesão são mal definidas devido a inflamação no humor vítreo. Esse aspecto é descrito como “sinal de farol na neblina”
A medida que se trata e há melhora, progresso, as bordas ficam cada vez mais claras, até que seja possível se ver nitidamente as bordas. Nessa situação, na maioria das vezes o quadro inflamatório está controlado. Com a evolução, a área amarelada começa a desenvolver zonas de hiperpigmentação devido a proliferação do epitélio hiperpigmentar da retina. 
A primeira imagem é de um quadro agudo (coreoretinite), bordas mal definidas, com pouca inflamação. Quando a inflamação é intensa, não consegue-se observar quase nada no fundo do olho do paciente, nem vasos, nervos no fundo do olho. Pode ser um quadro que não teve grande reação inflamatória por algum motivo ou que está em fasefinal de tratamento. 
Na segunda imagem, vê-se uma lesão cicatrizada, com hiperpigmentação da lesão (corioretinite atrófica). Existem duas cicatrizes. É comum que em casos de recidivas, a inflamação ocorra em um local adjacente a um foco inicial. 
Muitas vezes, o paciente nem chega a perceber o acometimento da mácula pois a área acometida por muito periférica ou não teve um processo inflamatório importante e somente durante o exame consegue-se observar as lesões. Mesmo assim, o diagnóstico é importante devido ao risco de recidiva. Mesmo tratado, os cistos nunca são eliminados da retina, podendo recidivar em qualquer momento da vida. 
Imagem característica da uveíte por toxoplasmose congênita. Observa-se um quadro cicatricial (vítreo limpo, estruturas do fundo do olho, bordas definidas, hiperpigmentação da lesão). A cicatriz é dita “cicatriz de coreoretinite atrófica”. A cicatriz compromete a região macular que está no centro da fóvea, que tem um aspecto descrito como “em roda de carroça” é muito característico de toxoplasmose congênita. 
Sempre se apresentará assim? Não. Mas vendo, suspeita-se de toxoplasmose congênita. Outra forma de se identificar é no logo após ao nascimento. 
Nesse caso, a acuidade visual é muito comprometida, mesmo que o restante da retina seja saudável, a área mais nobre (fóvea) foi comprometida, então muito provavelmente esse indivíduo tem uma condição que ou se enquadra ou se aproxima da cegueira do ponto de vista técnico. Do ponto de vista clínico, não se tem muito o que fazer para ajudar o paciente, visto que o quadro cicatricial já se estabeleceu. Somente é possível estabelecer alguma intervenção nos quadros agudos, onde será feito um tratamento com antibióticos, corticoides afim de minimizar o dano, já no quadro cicatricial, não há o que ser feito. 
PROPEDÊEUTICA COMPLEMENTAR EM UVEITES 
Sempre que na avaliação do paciente e a suspeita clínica que se confirma no exame físico (hipópio, células na câmara anterior do olho, turvação vítrea, foco inflamatório que compromete a coroide e a retina) é necessário fazer uma investigação que além da anamnese, exame físico oftalmológico completo, em geral envolverá pesquisa com exames laboratoriais. Isso é necessário visto que boa parte das doenças uveais são decorrentes de doenças sistêmicas infecciosas ou autoimunes, sendo importante a avaliação completa: 
· Hemograma: detecção dep rolema hematológico, monitoração de efeitos colaterais do tratamento com corticoides, imunossupressores e antibióticos (pirimetamina)
· Marcadores de fase aguda- VHS, PCR
· Exames de urina de rotina: avaliação de doenças renais, genitourinárias, metabólicas e hepáticas concomitantes; vasculites sistêmicas (hematúria e/ou proteinúria 
· Eletrólitos, enzimas hepáticas: avaliação do comprometimento renal e hepático; tratamentos imunossupressores 
· Parasitológico de fezes: helmintíases/parasitos devido a corticoterapia e o risco de disseminação 
· Testes cutâneos: PPD, teste de paterfia (doença de Behçet)
· Pesquisa de autoanticorpos para as doenças mais comumente associadas a uveite: AR, PC, LES, Crohn. 
TRATAMENTO DAS UVEITES 
Consiste em duas linhas principais: 
· Tratar a origem do problema: se for infecção, tratar a infecção 
· Controlar a inflamação para que não atinja zonas nobres desprovidas de processo de regeneração adequado: habitualmente envolve uso de corticoides (tópico- uveítes anteriores; sistêmicos- uveítes posteriores)
Qual a importância do controle da inflamação? 
O olho é uma estrutura nobre e delicada e a depender do nível de inflamação que se instale, só a inflamação pode causar danos que comprometem o funcionamento do olho de forma adequada. Se existe uma inflamação na coroide, próximo da mácula e essa inflamação aumenta e atinge a fóvea, ainda que seja possível controlar o quadro inflamatório, a fóvea já foi acometida e a visão central também. 
Muitas vezes é difícil fazer o diagnóstico de maneira imediata, a não ser que o paciente já tenha um diagnóstico de doença subjacente, visto que as apresentações no olho são similares para a maioria das doenças. 
É muito comum a necessidade de interagir com o pessoal da hematologia, reumatologia, para que o diagnóstico e tratamento caminhem juntos afim de ajustar o diagnóstico ao longo do processo. Ainda assim, aproximadamente 40-50% dos casos de uveítes anteriores não se é possível chegar a diagnóstico nenhum. A condição é tratada, porém, a etiologia não é esclarecida, podendo desaparecer ou ficar recidivando constantemente- uveítes idiopáticas.