HIV E PNEUMOCISTOSE

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Desde o início da epidemia em 1981, já ocorreram cerca de 35 milhões de mortes pelo HIV. Existem mais de 2 milhões de casos novos 
diagnosticados anualmente, sendo a maioria entre jovens de 15 a 24 anos de idade. 90% das novas infecções ocorrem em países em 
desenvolvimento. O principal modo de transmissão é heterossexual, apesar de altas taxas de infecção em HSH. A transmissão perinatal continua 
ocorrendo em países em desenvolvimento onde o acesso aos antirretrovirais é limitado. Aproximadamente 90% das crianças infectadas pelo HIV 
são de origem africana. Europa Ociedental e Ásia: o uso de drogas IV é responsável por cerca de 70% dos casos. SIDA: principal causa de morte na 
África subsaariana e 4a causa de morte no mundo.
Há recomendação de que todos os adultos entre 15 e 65 devem ser testados para HIV, além de gestantes. Fatores de risco:
- Usuários de drogas IV
- HSH
- Bissexuais
- Transexuais
- Prática de relação sexual desprotegida
- Profissionais do sexo
- Ter parceiros sabidamente infectados pelo HIV
Os testes sorológicos apresentam alta sensibilidade e especificidade (>99,5%):
- ELISA de 4a geração: imunoensaio enzimático indireto e antígenos de peptídeos sintéticos e recombinantes
- Janela imunológica de no mínimo 3 semanas
- Western-Blot
Teste rápido HIV: indicado para triagem para resposta imediata e oportunidades de intervenção rápida e aconselhamento. Exposições ocupacionais 
e não ocupacionais.
É um vírus da família Retroviridae, envelopado com espículas (gliproteínas) principalmente gp120 e gp41, sendo que elas ficam sempre perto uma da 
outra. Além disso, é um vírus de RNA fita simples positiva (5' - 3') com duas cópias dessa fita, apresenta a transcriptase reversa (RT) que transforma o 
RNA em DNA.
Apresenta integrase, protease, apresenta tropismo (infecta) LTCD4+ e possuem dois tipos de vírus, o HIV-1 (mais infectante) e HIV-2.
REPLICAÇÃO VIRAL
Adsorção/Reconhecimento: envolve receptores na célula do hospedeiro que irão reconhecer substâncias na superfície do envelope;1.
Penetração/desnudamento: inserir seu material genético no citoplasma do hospedeiro;2.
Biossíntese: utilização do material genético do vírus para produzir proteínas virais;3.
Montagem: produção de novos vírus;4.
Liberação: por brotamento ou lise celular (exocitose).5.
O reconhecimento é através da Gp120, ela se liga aos receptores específicos (CD4) das superfícies das células e além disso, ela se liga a um co-
receptor do tipo CCR5 (receptor transmembrânico e os indivíduos que possuem uma mutação nesse receptor não serão infectados pelo HIV). Após 
isso, acontece a penetração com o auxílio da Gp41 que ao entrar em contato com a membrana dos LTCD4+ permitindo a penetração.
Com isso, o vírus irá inserir o material genético dentro da célula, colocando todo seu capsídeo dentro da célula que sofre um desnudamento e libera 
seu genoma no citoplasma. Por ser um vírus de RNA fita simples positiva e possuir a enzima transcriptase reversa, ele irá pegar o RNA do vírus e 
LARISSA RODRIGUES SANTOSHIV E PNEUMOCISTOSE
terça-feira, 31 de agosto de 2021 14:08
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seu genoma no citoplasma. Por ser um vírus de RNA fita simples positiva e possuir a enzima transcriptase reversa, ele irá pegar o RNA do vírus e 
produzir um DNA viral e após ela sintetizar o DNA, ela degrada o RNA e produz novas cópias a partir do DNA dupla fita viral.
O DNA viral que está no citoplasma, ele entrará no núcleo através dos poros nucleares e a integrase que promove a integração do DNA do vírus ao 
genoma humano de forma aleatória e não é possível que ocorra a retirada desse material genético do genoma. O DNA dupla fita do vírus possui 
sequências promotoras que facilitam o processo da transcrição com o auxílio das enzimas humanas, transcrevendo o RNAm produzindo um RNA viral 
que irá voltar para o citoplasma e será utilizado para montagem de mais vírus e para tradução para produção de proteínas virais.
Muitas vezes o RNA viral do vírus terá informação para sintetizar várias proteínas ao mesmo tempo, sintetizando uma poli proteína e essas proteínas 
que estão todas ligadas por ligações peptídicas não são funcionais dessa maneira. Para garantir esse funcionamento, a protease cliva as proteínas 
para que elas tenham seu funcionamento em prol da montagem de uma partícula viral. Com isso, ocorre a montagem de vários novos vírus e por fim, 
ocorrerá a liberação do vírus por brotamento levando uma parte da membrana plasmática da célula.
A maior parte nos anticorpos atuam contra o Gp120 e ele têm a preferência em infectar o LTCD4 (tropismo), induzindo a morte desse linfócito com a 
grande perca de membrana e citólise direta. Além disso, ele induzirá uma resposta inata e adaptativa mediadas por NK e LTC8 matando alguns 
LTCD4, ou seja, quanto maior a carga viral, menor será a quantidade de LTCD4. E é nesse panorama que é desenvolvida a AIDS, causando uma 
imunodeficiência adquirida.
O LTCD8 podre sofrer piroptose (suicídio celular inflamatório) por identificar grande quantidade de DNA viral e isso diminuirá ainda mais a 
quantidade de LTCD4.
A infecção pelo HIV possui fases: desde um estágio assintomático não específico até uma profunda imunossupressão.
Pneumonia pneumocística – Pneumocystis jirovecii é um sinal característico da AIDS.
INFECÇÃO PELO HIV
A doença causada pelo HIV é essencialmente caracterizada por uma queda progressiva na contagem de linfócitos TCD4+ (linfócitos T helper). A 
perda dessas células, que têm o papel de "maestros" do sistema imune, resulta no aparecimento de infecções e neoplasias oportunistas, 
culminando num estado de profunda imunodeficiência. 
Diversos são os modos pelos quais o HIV compromete os linfócitos TCD4+: Ocorre destruição direta pela replicação viral (efeito citopático), mas 
também pela destruição indireta mediada pelo próprio sistema imune do hospedeiro, que reconhece e agride as células infectadas (ex: 
citotoxicidade de linfócitos TCD8+, células natural-killer e anticorpos anti-HIV). Ocorrem ainda os fenômenos de "exaustão celular" ou anergia 
(disfunção qualitativa) e apoptose (morte celular programada), ambos desencadeados pela ativação imune exagerada.
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(disfunção qualitativa) e apoptose (morte celular programada), ambos desencadeados pela ativação imune exagerada.
INFECÇÃO PRIMÁRIA DO VÍRUS
O HIV pode atravessar o epitélio de uma mucosa íntegra "pegando carona" em células dendríticas (que transitam entre essa camada e a lâmina 
própria) ou pode ser diretamente inoculado na lâmina própria através de uma solução de continuidade na mucosa (ex: DST ulcerativa). Uma vez na 
submucosa ele procura células CD4+ em geral linfócitos T helper pelo interstício. 
Esses linfócitos podem estar em repouso, parcialmente ativados, sendo que a cada momento existem proporções variáveis de células em cada 
estado (ex: se houver uma DST haverá mais células ativadas). São as células "ativadas" as responsáveis pelos primeiros ciclos de replicação viral no 
organismo (primeiras horas de infecção).
Os vírions produzidos nesta etapa são drenados para os linfonodos regionais, onde encontram uma grande concentração de alvos suscetíveis (isto 
é, mais linfócitos TCD4+ ativados). A partir daí a multiplicação viral se torna exponencial e o HIV invade a corrente circulatória atingindo a cifra de 
bilhões de cópias por ml nas próximas semanas (pico inicial de viremia), disseminando-se por todos os órgãos e tecidos do corpo.
Essa amplificação inicial do HIV será "freiada" pelo surgimento de uma poderosa resposta imune adaptativa especificamente voltada contra ele 
(que utiliza os braços celular e humoral da imunidade). No entanto, tal resposta consegue apenas um controle parcial da viremia (fazendo-a cair em 
proporções variáveis). Por este motivo, deve-se entender que a magnitude do pico inicial de viremia não é fator prognóstico, porém, a viremia 
basal, após cerca de seis meses a um ano (que reflete a capacidade do sistema imune em atingir um "estado deequilíbrio" com o vírus, 
determinando o set point da carga viral), permite uma previsão muito mais acurada da taxa de progressão da doença.
Desse modo, alguns pacientes evoluem em pouquíssimo tempo para a fase sintomática (aids), enquanto outros levam anos para chegar lá ou 
mesmo não atingem tal estágio ("controladores de elite"). Em média, transcorrem cerca de dez anos entre a infecção primária e o surgimento da 
AIDS.
INFECÇÃO CRÔNICA
Na maioria das infecções virais (com poucas exceções) ou o vírus mata o hospedeiro ou ele é completamente eliminado pela resposta imune 
adaptativa. Após essa imunoeliminação, em geral, o indivíduo se torna resistente a uma nova infecção por aquele vírus (aquisição da memória 
imunológica). No caso do HIV, todavia, nada disso acontece!
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Ele têm a capacidade de evoluir, surgindo inúmeras quase-espécies dentro do hospedeiro dentro do hospedeiro devido à rápida aquisição de 
mutações genéticas vantajosas. Tal fato lhe permite escapar da imunoeliminação completa, e a replicação viral persiste mesmo após o 
estabelecimento de uma resposta imune adaptativa.
Desse modo, ainda que o indivíduo continue assintomático enquanto seus níveis de CD4 forem suficientes para manter a competência imunológica 
(latência clínica), a todo momento o vírus pode ser encontrado no sangue, pois não existe uma latência virológica. Ademais, merece destaque um 
curioso paradoxo, que ajuda a explicar a não eliminação do HIV: seus "alvos" são justamente as células controladoras do sistema imune. Ou seja, 
quanto mais o sistema imune tentar destruir o vírus (produzindo linfócitos T CD+ específico contra ele), mais substrato estará sendo ofericido ao 
mesmo tempo para sua replicação. Linfócitos TCD4+ específicos contra o HIV aparecem logo no início da infecção, porém são rapidamente 
destruídos tornando o sistema imune definitivamente incapaz de erradicar o vírus.
TRANSMISSÃO
Transmissão sexual:
- HSH
- Heterossexuais (principal na África)
- Coinfecção por ISTs (aumenta a susceptibilidade do indivíduo)
Transmissão entre usuários de drogas IV:
- Compartilhamento de agulhas e seringas contaminadas
Transmissão entre derivados do sangue:
- Transplantes de órgãos sólidos
- Teste de RNA (PCR) e p24
Transmissão em profissionais da saúde:
- Acidentes com agulhas e exposição de pele e mucosas
- Baixo risco (estimado em 0,09%)
TRATAMENTO
SÍNDROME INFLAMATÓRIA DE RECONSTITUIÇÃO IMUNE
Os esquemas de drogas antirretrovirais reduzem a letalidade e a morbidez da infecção pelo HIV, modificando o curso clínico das doenças 
oportunistas e das autoimunes. Todavia, entre 10 e 25% dos doentes, a restauração do sistema imune provoca intensa reação contra as infecções 
coexistentes, causando manifestações atípicas por agentes oportunistas, com acentuada inflamação tecidual.. O conjunto dos parâmetros clínicos e 
laboratoriais resultantes dessa resposta inflamatória exacerbada tem sido denominado como síndrome inflamatória da reconstituição imunológica 
(SIRI). A piora clínica paradoxal de doença conhecida ou o aparecimento de nova afecção, depois do início dos antirretrovirais, caracterizam a 
síndrome.
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Os potenciais mecanismos incluem a recuperação parcial do sistema imune ou a resposta imunológica acentuada do hospedeiro ao estímulo 
antigênico. Parece haver duas apresentações distintas: uma precoce, que ocorre nos três primeiros meses após o início dos antirretrovirais, 
consequente à reação imunológica contra agentes oportunistas que se mantinham na forma de doença subclínica, e outra tardia, que surge após 
meses ou anos como evolução da reação imunológica contra patógenos oportunistas cujas manifestações seriam inesperadas. A síndrome acomete 
preferencialmente aqueles com contagens dos linfócitos T CD4 inferiores a 50/mm³ e carga viral muito alta, antes do início do HAART, bem como a 
presença não detectada de antígenos de microorganismos cujas manifestações clínicas seriam inesperadas. A maioria das manifestações é 
dermatológica, particularmente, herpes genital e verrugas. Entretanto, entre os co-infectados com Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium 
avium complex, Cryptococcus neoformans, a síndrome chega a acometer até 45% dos doentes. De interesse para o Proctologista, podemos citar 
casos relacionados ao herpes simples, herpes zoster, molusco contagioso, verrugas anogenitais, sarcoma de Kaposi, obstrução intestinal devida a 
histoplasmose disseminada e pancolite ulcerativa por CMV, levando a perfuração intestinal. A interação entre as equipes médicas deverá identificar 
a síndrome e definir o tratamento mais adequado para cada doente, evitando evoluções adversas.
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS
CD4 > 200
- Efeitos colaterais dos medicamentos: náuseas, vômitos, dispepsia, perda do apetite
- Diarreia
- Síndrome metabólica: hipertrigliceridemia, baixo HDL, hipertensão, intolerância a glicose e aumento da circunferência abdomin al
- Coinfecção com hepatite viral crônica HCV / HBV
○ Maior incidência de Hepatocarcinoma
- Lesões orais: gengivite, monilíase, úlceras por HSV
- Doenças anorretais:
○ Fissuras, fístulas, abscessos anais
○ Proctite (gonorreia, clamídia)
○ Sífilis
○ Úlceras perianais por HSV
○ Condiloma e verrugas (HPV)
CD4 < 200
- Monilíase esofágica
- Diarréia
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma não Hodgkin
- Síndrome consumptiva: aumento da demanda metabólica da replicação viral, febre
- Doença hepatobiliar
○ Origem infecciosa (HCV/ HBV/ MAC)
○ Linfoma
○ Simula colangite esclerosante: Criptosporidium, Microsporidium, Isospora, Citmegalovirus
MANIFESTAÇÕES PULMONARES
Qualquer contagem de CD4
- Pneumonia bacteriana
- Tuberculose pulmonar
- Influenza
- Acometimentos não infecciosos:
○ DPOC
○ Pneumonite linfocítica intersticial
○ Hipertensão arterial pulmonar
○ Linfoma
CD4 < 200
- Pneumocistose
- Criptococose
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- Criptococose
- Histoplasmose
- Toxoplasmose
- Aspergilose
- Pneumonia por Citomegalovírus
- Sarcoma de Kaposi
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS
- Exantema da soroconversão (infecção aguda): erupção morbiliforme inespecífica em tronco e rosto, podendo haver ulcerações aft osas e 
penianas
- Herpes zoster (independe da contagem de CD4)
- Herpes simples
- HPV: lesões mais extensas e mais difíceis de serem tratadas
- Molusco contagioso
- Leucoplasia pilosa oral (relacionada ao Epistein-Barr)
- Foliculite estafilocócica, impetigo bolhoso, abscessos, celulite
- Angiomatose bacilar
- Sífilis
- Dermatofitoses (tinea)
- Infestação por escabiose
- Sarcoma de Kaposi
- Melanomas
- Dermatite seborreica
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- Psoríase
- Foliculite eosinofílica
- Prurigo nodular
- Erupção papular pruriginosa do HIV
- Síndrome da reconstituição imune: piora paradoxal das condições dermatológicas pré-existentes após início de TARV
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ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
Malignidades definidoras de SIDA (relacionado com contagem de CD4)
- Linfoma não Hodgkin
○ Sistêmico
○ Primário de SNC
- Sarcoma de Kaposi
- Câncer cervical
Malignidades não definidoras de SIDA
- Câncer pulmonar
- Câncer anal
- Carcinoma de orofaringe
- Carcinoma hepatocelular
- Linfoma Hodgkin clássico
Anemia
- Inflamação crônica
- Malignidades
- Infecções (Parvovírus B19, micobactérias, Criptococcus, Histoplasma, Bartonella)
- Deficiencias nutricionais: folato, vit B12 e ferro
- Efeito medicamentoso: AZT, Sulfa
- Síndrome hemofagocítica (EBV, SK, CMV, micobactérias, histoplasmose)
- Hemólise
- Autoimune (linfomas, Doença de Castelman)
- Perda gastrintestinal
Neutropenia
- Principalmente se CD4 < 200
Plaquetopenia
- Ativação plaquetária
- Trombocitopenia imune
- Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
Trombose
- Aumento de risco de tromboembolismo venoso em 25%
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
- Disfunção neurocognitiva: demência pelo HIV (HAND)
- Mielopatia do HIV
- Neuropatia periférica sensório-motora simétrica distal
- Miopatia: polimiosite (fraqueza muscular simétrica progressiva, fadiga,mialgia, caquexia)
- Encefalopatia subaguda
PNEUMOCITOSE
Pneumocystis jirovecii é um fungo que causa pneumonia quase que exclusivamente em pacientes imunodeficientes. De 1960 e 1970, a pneumonia 
por Pneumocystis (PCP) foi vista com frequência crescente em pacientes imunossuprimidos, especialmente aqueles submetidos à quimioterapia 
imunossupressora. No início da década de 1980, uma epidemia de PCP em adultos previamente saudáveis marcou o início da epidemia de HIV/Aids; 
nos Estados Unidos e em muitas outras partes do mundo.
A frequência de PCP VEM diminuído em pacientes infectados pelo HIV , primeiramente associado ao uso generalizado de profilaxia anti-
Pneumocystis e mais tarde com a introdução da terapia eficaz antirretroviral combinada, ela ainda continua a ser vista com regularidade em 
infectados pelo HIV e outros pacientes imunossuprimidos.
O Pneumocystis tem uma distribuição mundial. Alta prevalência de anticorpos anti-Pneumocystis em todas as populações estudadas. A maioria dos 
seres humanos desenvolvem anticorpos contra o Pneumocystis em tenra idade, sugerindo que este é um organismo ubíquo. Dada a especificidade 
estrita do hospedeiro do Pneumocystis, presumivelmente, a fonte de organismos que infectam humanos é outros humanos, seja por exposição 
direta ou indireta. Embora a infecção por Pneumocystis seja generalizada, em hospedeiros imunocompetentes não parece causar doença 
significativa.
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Populações em risco incluem aquelas com imunodeficiências congênitas , especialmente:
- Imunodeficiência combinada grave (“SCID” do inglês).
- Síndrome de hiper-IgM.
- Pacientes com infecção por HIV.
- Linfoma associado ao vírus linfotrópico T humano tipo 1.
- Pacientes submetidos à quimioterapia para o tratamento de doenças malignas, especialmente linfoma.
- Pacientes de transplante que recebem terapia imunossupressora; e pacientes em tratamento com cursos prolongados de drogas 
imunossupressoras.
- Uso crônico de corticosteroides, para as doenças inflamatórias tais como a granulomatose de Wegener ou lúpus eritematoso sist êmico. Entre 
os pacientes com infecção pelo HIV.
O melhor preditor do risco de desenvolvimento de PCP é a contagem de CD4 - pacientes com contagem de CD4 menor do que 200 células/mm3, e 
especialmente aqueles com contagem de CD4 menor do que 100 células/mm3, estão em maior risco. Pacientes com histórico prévio de PCP e 
aqueles com febre inexplicada, perda de peso, ou candidíase oral também estão em maior risco. Pacientes não infectados por HIV com contagem 
de células CD4 inferior a 200 células/mm3 possam estar em maior risco. A PCP recorrente ocorre quase exclusivamente em pacientes infectados 
pelo HIV.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Uma síndrome respiratória leve.
- A pneumonia é a principal manifestação clínica.
- Febre, tosse não produtiva e falta de ar que, inicialmente, ocorre apenas durante o esforço, mas, sem tratamento, inevitavelm ente evolui 
para dispneia em repouso.
- Produção de expectoração purulenta é incomum, e calafrios e dor torácica ocorrem em uma minoria dos pacientes.
- Perda de peso e candidíase.
- Doença extrapulmonar é rara e pode envolver a pele, olho (coroidite), sistema nervoso central, medula óssea, tireoide, baço, fígado, trato 
gastrointestinal, linfonodo, ou múltiplos órgãos na doença disseminada.
DIAGNÓSTICO
- Contagem de CD4 < 200 células/mm3.
- Taquipnéia, mas, no início da doença podem ter um exame dos pulmões completamente normal.
- Linfopenia é comum.
- Níveis de lactato desidrogenase podem ser elevados, mas têm pouca especificidade.
- Em até 30% dos pacientes com infecção pelo HIV , a radiografia de tórax aparece normal.
- Radiografia de tórax: infiltrados peri-hilares ou intersticiais difusos bilaterais.
- Avaliação da oxigenação arterial, quer por gasometria arterial quer por oximetria de pulso.
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- Avaliação da oxigenação arterial, quer por gasometria arterial quer por oximetria de pulso.
- Doença unilateral, doença focal, consolidação, nódulos, cavidades, pneumotórax e, raramente, derrame pleural.
- TC de alta resolução, é invariavelmente anormal, geralmente mostrando um padrão irregular ou de vidro fosco.
- O teste de exercício induz dessaturação e um aumento no gradiente alvéolo-arterial [(A-a) O2] namaioria dos pacientes com PCP.
- Uma capacidade de difusão de repouso anormal também é comum.
- Como o Pneumocystis não pode ser cultivado, um diagnóstico definitivo da PCP exige a detecção do organismo em uma amostra pul monar. 
Isto pode ser conseguido por qualquer número de marcações colorimétricas ou imunológicas ou por técnicas moleculares.
- Até o desenvolvimento de anticorpos monoclonais anti-Pneumocystis na década de 1980, marcações colorimétricas foram rotineiramente 
usadas, e elas continuam a ser utilizadas em muitos centros, devido a considerações de custo.
 
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- Testes de imunofluorescência utilizando anticorpos monoclonais anti-Pneumocystis fornecem um número de vantagens sobre as marcações 
colorimétricas.
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