1 - INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM CRIANÇAS - ITU

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BEATRIZ ANDRADE BRITTO – 7º SEMESTRE / NEFROPED 01 – LUANA PIRES GOMES 
- A UTI constitui uma das infecções bacterianas 
mais frequentes em pediatria. 
- A infecção bacteriana mais relevante no 
lactante. 
- A importância do diagnóstico precoce da ITU é 
prevenir e minimizar a formação e progressão da 
cicatriz renal, que como consequência numa fase 
mais tardia poderão levar à hipertensão e/ou 
insuficiência renal crônica. 
*Então, além do risco a vida de uma infecção 
poder evoluir para um quadro grave de sepse, ela 
tem uma outra necessidade de tratamento por 
conta de uma evolução a longo prazo, já que as 
UTI de repetição provocam cicatrizes renais, que 
como consequência ao longo do tempo podem 
provocar perda de função renal e HAS, com 
evolução para doença renal crônica. 
- Existe uma diferença entre a prevalência das 
UTI nas faixas etárias e no sexo. Crianças a partir 
de 6 meses, existe um predomínio feminino, com 
relação de 20 meninas : 1 meninos; enquanto 
que na faixa etária até os 6 meses tem um 
predomínio masculino → isso é explicado porque 
a maioria das infecções urinarias que acontecem 
do 0-6 meses estão associadas a algumas má 
formações do trato urinário, dentre elas, a mais 
frequente são as uropatias obstrutivas 
congênitas, que são mais frequentes no meninas 
do que nas meninas. 
*A diferencia da predominância feminina e 
masculina em relação as idades são justificadas 
pelas alterações de displasias renais, que 
acontecem entre 0 a 6 meses. Essas displasias 
são consequências das UTI, e que a longo prazo 
pode levar a perda da função renal. 
 
- A incidência se apresenta com dois picos ao 
longo da vida: o primeiro acontece 3 a 5 anos, e 
o segundo pico na adolescência – isso acontece 
principalmente por conta das relações 
hormonais da puberdade e pelo inicio da 
atividade sexual. 
FISIOPATOGENIA 
- O trato urinário e a urina são completamente 
estéreis. 
- A única parte do trato urinário que é colonizada 
por bactéria é o terço inferior da uretra; do mais, 
os rins, as pelves renais, ureteres, bexiga e uretra 
(até seu terço final) são completamente estéreis, 
assim como a urina. 
- Normalmente não há presença de bactérias no 
trato urinário, a não ser no terço inferior da 
uretra. 
- O que as vezes acontecem é que são bactérias 
que são do TGI, principalmente as bactérias que 
possuem pili ou fimbrias (filamentos) facilitam a 
adesão dessas bactérias ao uroepitélio e sua 
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ascensão ao longo do trato urinário. A principal 
bactéria responsável pelo UTI em pediatria é a E. 
coli uropatogênica (UPEC) – responsável por 80% 
das infecções urinárias adquiridas na 
comunidade, as infecções hospitalares são 
causadas por outros germes. 
 
- A baixo estão listadas as bactérias em menor 
frequência – isso se dá por conta da mudança da 
faixa etária. 
 
*Os germes gram +, como Staphylococcus e 
Streptococcus, acontecem mais em adolescentes, 
por conta das alterações hormonais da 
puberdade e início da vida sexual. 
*Uma particularidade são os meninos que não 
são circuncidados acabam sendo um 
“reservatório” de Proteus! 
*Como sabemos, o trato urinário é 
completamente estéril, exceto no terço inferior 
da uretra. Então as meninas tem uma uretra mais 
curta que a dos meninos, explicando assim 
porque as infecções são mais frequentes nas 
meninas maiores de 6 meses, porque a uretra dos 
meninos é maior, já que a chance de ascensão 
das bactérias (caminho para as bactérias 
percorrer) é maior; enquanto que na faixa etária 
de 0-6 meses é o período que as UTI ocorrem por 
uma má formação do trato urinário. 
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM 
SINTOMAS 
- Como só o terço inferior do trato urinário é 
colonizado por bactérias, nem toda a colonização 
bacteriana vai ser infecção do trato urinário, ela 
pode resultar em uma bacteriúria assintomática 
(colonização, sem infecção) ou uma bacteriúria 
sintomática (infecção do trato urinário). 
*Bacteriúria assintomática se tem uma 
atenuação das bactérias, bactérias não-
virulentas e leucocitúria sem sintomas. 
- Como se explica o fato de um local em que não 
é comum a presença de bactéria, ter bactérias, 
mas não ter infecção? Isso pode acontecer 
porque essas bactérias podem ser atenuadas, 
pela própria resposta imune do hospedeiro, ou 
algumas vezes elas não são tão virulentas, além 
de uma leucocitúria ser ocasionada por outros 
fatores. 
- Existem duas condições de indicação de 
bacteriúria assintomática: 
▪ Gestantes. 
▪ Pacientes que vão ser submetidos a 
procedimentos do trato urinário, seja 
uma cirurgia urológica ou 
procedimento para diagnóstico. 
- Quando temos uma infecção do trato urinário 
propriamente dita, temos um acontecimento da 
cistite (infecção do trato urinário baixo – bexiga) 
e pielonefrite (infecção do trato urinário alto – 
rins). 
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A 
LOCALIZAÇÃO 
CISTITE 
- É infecção do trato urinário inferior. 
*Nessa imagem vemos a representação da 
parede de uma bexiga normal e de uma com 
cistite – percebe-se uma hiperemia, aumento da 
permeabilidade vascular... 
 
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- Todos os sintomas estão relacionados a 
inflamação da mucosa da bexiga: 
▪ Disúria. 
▪ Frequência e urgência. 
▪ Odor fétido da urina. 
▪ Incontinência. 
▪ Hematúria. 
▪ Dor supra púbica. 
*As maiores queixas são disúria e dor 
suprapúbica. 
Obs: Nota-se que esses sintomas da cistite, 
exceto a hematúria, são queixas referidas do 
paciente, por isso, é um diagnóstico difícil na 
pediatria, já que a criança ainda não consegue 
referir os sintomas. Por conta disso, só 
conseguiremos diagnosticar facilmente uma 
cistite quando não há presença de febre e outras 
manifestações, somente quando haver disúria, 
frequência e dor supra púbica em crianças 
maiores que consegue referir os sintomas. 
PIELONEFRITE 
- Infecção do trato urinário superior, em pelve e 
parênquima renal. 
- Existe um comprometimento sistêmico. 
*Como é visto na imagem de uma pielonefrite, o 
parênquima está inflamado, e alguma das vezes 
podem ter complicações com drenagem de pus. 
 
- Os sinais e sintomas que fazem ligar o alerta 
para a pielonefrite é febre e dor lombar. 
- As crianças menos de 3 anos, possui alguns 
sintomas inespecíficos: 
▪ Recusa alimentar. 
▪ Baixo ganho ponderal. 
▪ Irritabilidade. 
▪ Vômitos e diarreia. 
▪ Letargia. 
▪ Icterícia. 
▪ Hipotermia. 
Obs: Em relação a essas queixas inespecíficas na 
pediatria, toda e qualquer infecção na ped pode 
causas vômitos e diarreia, além de uma recusa 
alimentar. A icterícia na infecção do trato 
urinário é mais comum no período neonatal, 
assim como a hipotermia, por terem uma 
instabilidade na temperatura. 
- Como que conseguimos chegar a um 
diagnóstico de pielonefrite em crianças 
pequenas com sintomas inespecíficos? Existe 
uma condição na pediatria, conhecida como 
febre sem sinais localizatórios, em que toda 
criança menos de 36 meses (3 anos) que 
apresente febre e sintomas inespecíficos sem 
não tem sinal localizatório da doença, 
precisamos investigar, e uma das principais 
suspeitas é a UTI – fazer a triagem de infecção, 
com sumario de urina e urocultura. 
 
 
 
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CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM 
EPISÓDIOS 
- Quando pensamos no diagnóstico de ITU, 
precisamos classificar nesse episódio se estamos 
diante de uma primeira infecção do trato 
urinário e se essa criança possui uma infecção 
urinaria recorrente. 
- As infecções urinárias recorrentes é quando no 
período de 6 meses, uma criança que apresenta: 
▪ > 2 ou mais episódios de ITU alta; 
▪ 1 episódio de ITU alta com febre; 
▪ > 1 episódio de ITU inferior; 
▪ > 3 episódios deITU inferior; 
- No atendimento geral da pediatria, a maior 
parte das infecções são de causas virais; então, 
sempre investigamos uma febre que se prolonga 
por mais de 72h. 
*Uma infecção viral qualquer é um quadro auto 
limitado, que apresenta com febre nas primeiras 
72h e resolução nesse período, além de um não 
comprometimento do seu estado geral – criança 
que quando a febre cede, ela volta a se alimentar 
normalmente, brinca e volta ao seu padrão 
normal. Sempre vamos investigar uma febre que 
se prolongue por mais de 72h ou que leve a uma 
repercussão, sinal de alarme, como alteração do 
estado geral, recusa alimentar, vômitos... 
Obs: Então, se aquela criança tem um quadro de 
febre, mas sem comprometimento do estado 
geral, está se alimentando normalmente, sendo 
comum em quadros virais, não precisamos 
investigar antes de 72h. Porém, toda a febre que 
se prolongue por mais de 72h ou que tenha sinais 
de alarme, investigamos. 
- Quando diagnosticamos a infecção do trato 
urinário, já classificamos a relação da recorrência 
– se é uma primeira infecção, se é uma 
recorrente, se uma for infecção que 
anteriormente não foi tratada adequadamente, 
se é uma infecção persistente ou se estamos 
diante de uma reinfecção. 
 
DIAGNOSTICO 
- Na anamnese, saber sobre a história da criança, 
se teve algum prodrogmo, como foi a evolução 
do quadro, se existe alguma má formação do 
trato urinário já diagnosticada, se tem história de 
má formação do trato urinário na família... 
- Fazer um exame físico completo, incluindo 
genitália. 
*Isso é de extrema importância na infecção do 
trato urinário, porque algumas vezes, algumas 
crianças, principalmente meninas, possuem uma 
queixa de disúria, mas não está relacionada a 
infecção do trato urinário, estando relacionadas 
com vaginoses bacterianas ou candidíases, em 
que essa disuria ocorre no inicio da micção. 
- Pedir sumário de urina e urocultura. 
COLETA DE URINA 
- O sumário de urina pode trazer muitas 
informações, como na suspeita de ITU. 
- A validade desse exame vai depender da coleta 
adequada do material. Podemos coletar a urina 
de algumas maneiras. Como dito, o trato urinário 
e a urina são estéreis, precisando então de uma 
coleta estéril. 
- As coletas estéreis podem ocorrer pelo 
cateterismo vesical ou punção suprapúbica – é 
feita em crianças onde não tem o controle de 
esfíncter. 
*O cateterismo vesical pode ser feita pela sonda 
de Fallen, mas como é uma sonda de 
demora/permanência, fazemos com a sonda de 
Nelaton, conhecida como sondagem vesical de 
alivio. 
*A punção suprapúbica idealmente deveria ser 
guiada pela USG. É um procedimento mais 
doloroso que a punção vesical, porque deve-se 
inserir uma agulha em cima do púbis, dentro da 
bexiga e aspirar a urina. É um procedimento 
estéril, fazendo assepsia do local, colocar campo 
estéril, palpar a sínfise púbica e introduzir uma 
agua com seringa e aspirar o conteúdo. É um 
procedimento doloroso, porém seguro, em que 
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não há risco de perfuração de alça, e caso haja 
uma perfuração da alça não se tem um risco de 
complicação, você só vai perder a amostra 
porque ela vai ser contaminada. Acaba sendo 
reservado para os recém-nascidos pequenos, em 
que não se tem um tamanho de sonda vesical 
adequada. 
Obs: A coleta do exame de urina pelo saco 
coletor em crianças tem um alto índice de 
contaminação. Sua validade é apenas quando for 
negativo, porque se for positivo poderá ser uma 
contaminação. 
- O jato médio é para as crianças maiores que já 
possuem um controle de esfíncter, que já 
avisando quando querem fazer xixi e consegue 
segurar a urina. 
ANÁLISE DE URINA 
- Coletada corretamente, o sumario de urina vai 
trazer informações importantes em relação a 
cor, pH, proteínas, glicoses, corpos cetonicos, 
sangue, nitrito e esterase leucocitária. 
*A cor da urina pode variar de um amarelo claro, 
que é a cor normal, para uma alteração da cor, 
quando há o uso de algumas medicações ou 
quando a presença de substancias como 
hemácias, hemoglobina e bilirrubina. 
 
*O pH da urina é ácido, entre 5-6. 
- Para que haja uma ITU, contamos a presença de 
leucócitos, que pode vir discriminado como 
leucócitos ou piocitos por campo. 
*Para meninos, quando se tem maior do que 5 
piocitos/leucócitos por campo é sugestivo de ITU 
(leucocituria); para meninas, quando há mais de 
10 piocitos por campo. 
- Quando o sumário de urina não é coletado de 
maneira adequada, tem um valor mais para 
afastar/descartar a infecção do trato urinário 
quando vem negativos. Por isso, o diagnostico 
padrão outro é a urocultura. 
*A análise do sumário de urina vai orientar os 
médicos a uma possível infecção do trato urinário 
para indicar um tratamento precoce. 
- Alguns dados do exame de urina, como a 
esterase leucocitária, nitrito positivo e presença 
de bactérias sugerem o diagnóstico de ITU. Por 
conta disso, começamos o tratamento 
precocemente, aguardando o resultado da 
urocultura, que será utilizada para guiar na 
antibioticoterapia. 
- O nitrito tem uma especificidade alta, mas uma 
sensibilidade baixa para ITU; enquanto a 
esterase leucocitária tem tanto uma 
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sensibilidade e especificidades altas; o gram tem 
uma sensibilidade e especificidade altas, então 
em alguns locais que temos o resultado do gram 
rapidamente, é importante para começar o 
tratamento precocemente. 
- Quando se tem uma microscopia negativa, ou 
seja, não tem piocitos/leucócitos por campo que 
sejam sugestivos de trato urinário e não há 
presença de bactérias, devemos avaliar outras 
condições, principalmente as vulvovaginites e 
alguma disfunções do trato urinário inferior. 
UROCULTURA 
- É o padrão outro para confirmação da ITU. 
- Existe uma divergência na literatura em relação 
ao resultado e crescimento de unidades 
formadoras de colônia. 
*Se a amostra for da punção SP, é uma ITU 
qualquer valor encontrado, já que coletamos de 
um local que era estéril com um método que 
também é. 
TRATAMENTO 
- O antibiótico é empírico observando-se a idade 
e o estado geral do paciente. 
*Então quando suspeitamos da infecção do ITU e 
não temos o resultado da urocultura esse 
tratamento é empírico, para depois ser guiada 
pelo antibiograma. 
- O tratamento pode ser ambulatorial ou 
hospitalar, e isso vai depender do estado geral 
dessa criança. 
- O tratamento parenteral deve ser reservado 
principalmente aos lactentes muito jovens e 
aqueles com acometimento de estado geral e 
com vômitos. 
- O fármaco deve ter sempre propriedades 
bactericidas e o tratamento nunca deve ser 
inferior a sete dias, fazer o tratamento por 10 
dias contínuos preferentemente. 
TRATAMENTO ORAL 
- A escolha do tratamento vai depender do 
estado geral da criança: se for uma criança que 
tem um bom estado geral, está aceitando bem a 
dieta, aceitando bem líquidos, não tem vômitos, 
vai aceitar bem a medicação por VO, o grau de 
confiança pela família é boa, podemos fazer o 
tratamento ambulatorial por VO. 
 
*A literatura recomenda a sulfametoxazol-
trimetropim (bactrim), porém na nossa 
comunidade existe um alto grau de resistência, 
optando pelos outros antibióticos. 
TRATAMENTO PARENTERAL 
- Quando a criança tem um comprometimento 
do estado geral, toxemiada, hipotensão, 
deficiência do tempo de enchimento capilar → 
SIANIS DE SEPSE POR INFECÇÃO DO ITU  tem 
indicação de internamento e tratamento 
parenteral (antibiótico venoso). 
- Toda criança menor de 2 meses, com 
compromisso imunológico, vômito ou 
incapacidade de tolerar mediação oral, precisa 
fazer o tratamento internada também internada, 
com antibiótico venoso. 
- Além disso, uma outra indicação é a indicação 
social, que é quandoo médico percebe-se que a 
família/cuidador da criança não tem um bom 
entendimento de como é fazer o tratamento, ou 
seja, não se tem uma segurança de que vai fazer 
um tratamento adequado ou quando não vamos 
conseguir acompanhar ela ambulatorialmente, 
fazemos o tratamento da criança internada. 
- Toda criança que tem uma falha à terapia 
ambulatorial também é indicação. 
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 *Crefriaxone é a primeira escolha. 
*A gentamicina monoterapia não é comumente 
utilizada, mas é recomendada pela literatura. 
*Piperacilina é um antibiótico que pode ser 
utilizado para o tratamento de ITU, mas 
geralmente é reservada para as crianças em que 
houve uma falha terapêutica com os outros 
antibióticos acima. Ele é uma antibiótico de 
espectro ampliado, sendo reservada para as que 
não tiveram uma resposta adequada com o uso 
dos outros. 
Obs: Nem toda da ITU que começa o tratamento 
intra hospitalar precisa ser concluído intra 
hospitalar, essa orientação só vale para as 
crianças menores de 2 meses. Já nas crianças 
maiores, precisamos começar o tratamento 
parenteral com a criança internada, e depois 
concluir o tratamento em casa com antibiótico 
VO, para isso, a criança precisa evoluir com pelo 
menos 48h sem febre, com boa aceitação da 
dieta, e sem comprometimento do estado geral 
(criança que está bem, se alimentando bem, 
aceita água, alimentos, que não tem vômitos e 
aceita a medicação VO). 
INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM 
- Toda criança, independentemente da idade e 
sexo, que tenha diagnóstico de certeza de ITU 
(urocultura positiva) merece uma investigação 
por exame. 
- A justificativa para os exames de imagem em 
crianças com ITU é identificar anormalidades que 
requerem avaliação ou tratamento adicional 
(uropatias obstrutivas, refluxo vesicoureteral). 
 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
- Embora exista essa recomendação da 
sociedade brasileira de ped, de uma maneira 
geral na literatura mostra que todas as crianças 
menores de 2 anos na primeira ITU febril precisa 
de um exame de imagem do trato urinário – USG 
de rins e vias urinárias. 
 
 
- Crianças com ITUs febris recorrentes, histórico 
familiar de doença renal ou urológica, e 
crescimento deficiente ou hipertensão, ou que 
tiveram ausência de resposta à terapia 
antimicrobiana apropriada, também é indicada 
um USG. 
*Essa ausência de resposta a terapia 
antimicrobiana apropriada é principalmente 
pelas complicações que podem acontecer na ITU, 
ou seja, pode ser uma ITU não complicada como 
também pode ser uma complicada, por exemplo, 
por conta de um abscesso renal. Por isso que as 
crianças que não responderam corretamente 
com antibiótico precisam de uma investigação. 
 
 
 
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CINTILOGRAFIA RENAL COM DMSA 
*Como foi dito, a importância do diagnóstico da 
ITU é para podermos prevenir para uma evolução 
de um quadro grave e infeccioso, mas também 
para interromper infecções urinarias de 
repetições que levam a cicatrizes renais. 
- O exame padrão ouro para o diagnóstico de 
cicatrizes renais é a cintilografia renal com 
DMSA. 
- Crianças com indicação desse exame são: 
▪ Crianças que apresentaram uma 
pielonefrite. 
▪ Pacientes com refluxo vesico ureteral 
comprovado. 
*USG de rins e vias urinárias normais não afasta 
a presença de refluxo vesico ureteral. 
- Deverá ser realizado após 4 a 6 meses do 
episódio inicial de ITU – não adianta fazer esse 
exame logo no primeiro momento da ITU, 
porque embora esse exame sirva para o 
diagnóstico de episódio agudo da infecção do 
trato urinário, o objetivo é avaliar se há presença 
de cicatrizes renais, por isso fazer o exame na 
fase aguda não adianta. 
 
- A idade mínima para se realizar esse exame é a 
partir de 6 semanas de vida – normalmente não 
conseguimos realizar nessa idade, e sim após 4-6 
meses de vida. 
- Como é um exame com contraste, precisamos 
conhecer a função renal do paciente – qualquer 
exame de imagem que precisa de contraste, 
antes de injetar o contraste precisamos dosar a 
ureia e creatinina e avaliar se o paciente tem uma 
função renal normal ou não. 
*Quando é um recém-nascido a sua taxa de 
filtração normal não é igual ao do adulto, 
aumentando ao longo da idade, costumando-se 
a normalizar (ficando próxima a da função do 
adulto) a partir de 8 semanas. 
- O contraste utilizado é DMSA, que é o padrão 
ouro para diagnosticar as cicatrizes renais. Aqui 
vamos analisar a captação renal do contraste. 
*Como é visualizado nessa imagem, vemos que 
em algumas partes há uma diminuição da 
captação do contraste, mostrando assim que há 
cicatrizes renais. 
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL 
*Outro exame indicado para as crianças com ITU. 
Obs: Uma USG normal não afasta o diagnóstico 
de refluxo vesico ureteral, então uma criança 
com esse problema pode ter uma USG normal, 
sem ter hidronefrose. 
- É um exame em que se passa uma sonda vesical 
na criança, e injeta contraste pela sonda 
(contraste intra vesical). 
- Quando o paciente não tem o refluxo vesico 
ureteral, vai haver a contração da bexiga, e a 
urina desce pela uretra e cora apenas ela. Já 
quando se tem o refluxo vesicoureteral esse 
contraste sobe, refluindo o conteúdo da bexiga 
de volta para os ureteres, para pelve renal e até 
os rins. 
- Indicações para a realização desse exame: 
▪ Toda criança que tem ITU febril de 
repetição. 
▪ Crianças que teve o primeiro episódio 
de ITU com menos de 2 anos, vai fazer a 
USG e depois esse exame. 
▪ Toda vez que tiver uma infecção febril 
com temperatura > 39°. 
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▪ Combinação de alguma bactéria que 
não seja a E. coli. 
▪ Criança com baixo crescimento ou HAS. 
- Toda criança que tem refluxo vai aparecer essa 
imagem. 
 
- O grau de refluxo vai variar de I a V: 
▪ Grau I: existe um refluxo até o terço 
médio dos ureteres. 
▪ Grau II: consegue ver corando todo o 
ureter e a pelve renal, mas com calibre 
preservado. 
▪ Grau III: cora todo o ureter e pelve 
renal, com uma dilatação do ureter, 
mas a pelve renal do tamanho normal. 
▪ Grau IV: consegue ver uma dilatação de 
todo o ureter e pelve renal. 
▪ Grau V: dilatação completa e 
tortuosidade. 
 
 
- Toda criança que tem refluxo vesicoureteral a 
partir do grau III tem indicação de fazer profilaxia 
para ITU. A criança que fez o exame e não 
mostrou refluxo, mas ela teve mais de 3 ITUs 
febris em 6 meses, ou 4 totais em um ano, 
também vai fazer profilaxia. 
- Na antibioticoprofilaxia utilizamos 25% da dose 
do antibiótico em dose única diária. 
▪ Bactrim (sulfametoxazol-trimetoprima) 
2mg TMP/Kg/dia. 
▪ Nitrofurantoína 1 a 2 mg/kg/dia. 
▪ Cefalexina 20-10 mg/kg/dia. 
Obs: O ácido nalidíxico pode ser utilizado como 
profilaxia, mas existe uma dificuldade para se 
encontrar. 
- Então fez a profilaxia e tendo o 
acompanhamento, quando evoluiu por 6 meses 
sem episodio de ITU acompanhados por culturas, 
pode suspender o remédio.