HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL

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Vitória S. Fraulob T4C SBC 
 
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL 
HÉRNIA: protusão anormal de um órgão ou 
tecido por um defeito em suas paredes 
circundantes. 
- Tipos de hérnias da parede abdominal: 
• Hérnia inguinal (direta e indireta); 
• Hérnia femoral; 
• Hérnia umbilical; 
• Hérnia incisional; 
EPIDEMIOLOGIA: Os mais acometidos com 
hérnias são os homens, cerca de 25 vezes mais 
do que a população do sexo feminino. 
FATORES DE RISCO: Os principais fatores de 
risco associadas às hérnias inguino-femorais são: 
• Histórico familiar; 
• Sexo masculino; 
• Idade (≥70 anos); 
• Tabagismo; 
• Doenças colagenosas; 
• Aumento da pressão abdominal*; 
Obs: aumento da pressão abdominal pode ser 
causado por: 
✓ DPOC; 
✓ Ascite; 
✓ Hiperplasia prostática benigna; 
- Uma consideração importante é acerca da 
obesidade, que não entra como fator de risco, na 
verdade é um fator protetor. Sendo associado 
com um espessamento da pele e do tecido 
subcutâneo, o que pode exercer uma proteção ao 
abaulamento das estruturas abdominais. 
- Quanto as hérnias incisionais → há 
necessidade de um procedimento cirúrgico prévio 
e outros fatores de risco podem estar presentes, 
como: 
• Fatores cirúrgicos (infecção da ferida 
operatória, hematoma e outros); 
• Desnutrição; 
• Uso de corticoides; 
• Uso de radiação local; 
• Obesidade; 
 
REVISANTO A ANATOMIA: A cavidade 
abdominal é um compartimento que trabalha com 
uma pressão positiva, cerca de 5 – 8mmHg. 
- Contém diversas estruturas e limitações: 
• SUPERIORMENTE → Limitada pelo 
diafragma; 
• INFERIORMENTE → Diafragma pélvico; 
• POSTERIORMENTE → Vertebras 
lombares; 
• ANTERIORMENTE → Músculos da 
parede abdominal; 
- Objetivo → estudo é a estrutura anterior dessa 
cavidade, ou seja, a parede abdominal. 
Parede abdominal: constituídas por algumas 
camadas, são elas: 
• Pele; 
• Tela subcutânea; 
• Músculos: 
- Obliquo externo; 
- Obliquo interno; 
- Transverso do abdome; 
• Fáscia transversalis; 
• Gordura pré-peritoneal; 
• Peritônio; 
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Canal inguinal: ducto que parte de lateral para 
medial, de dentro para fora, obliquamente. 
- É uma comunicação entre a cavidade 
abdominal e o testículo/bolsa escrotal. 
RELEMBRANDO ALGUNS ASPECTOS 
EMBIOLÓGICOS: FORMAÇÃO TESTICULAR 
- Ocorre dentro da cavidade abdominal e desce 
através do conduto peritônio-vaginal a partir da 
28º semana de gestação, até se alocar e 
determinar sua descida dentro da bolsa escrotal. 
- Após isso, esse conduto se oblitera e encerra. 
- Em um individuo saudável, a comunicação entre 
a cavidade abdominal e a bolsa escrotal, 
restando apenas estruturas que comunicam os 
testículos com essa cavidade, passando através 
do canal inguinal, sendo que essas estruturas 
são: 
• Funículo espermático; 
• Nervos; 
• Músculo cremaster; 
• Outras estruturas importantes; 
- O fato de os homens possuírem esse – o canal 
inguinal – por onde ocorreu a descida testicular, 
provoca aumento do risco. 
- Já mulheres, no sítio do canal inguinal está o 
ligamento redondo do útero e não ocorre 
passagem de nenhuma estrutura por essa região. 
Por isso mulheres não são fatores de risco. 
- Funículo espermático → continuação da 
parede abdominal, havendo correlações 
anatômicas entre essas estruturas, como a 
túnica vaginalis (membrana que recobre o 
testículo) – muito semelhante ao peritônio. 
- Esse funículo está dentro do canal inguinal e 
possui como limites: 
• Aponeurose do obliquo externo; 
• Tendão conjunto; 
• Ligamento inguinal; 
• Fáscia transversalis; 
- Abaixo do ligamento inguinal, existe um outro 
sítio comum de hérnias, o canal femoral. 
- O que cobre posteriormente o canal inguinal é 
uma camada fina da fáscia transversalis, que é 
um importante local de fragilidade – surgimento 
de hérnias. 
 
As hérnias inguinais surgem acima do 
ligamento inguinal e as hérnias femorais 
surgem abaixo desse ligamento. 
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ÓSTIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD: outra 
estrutura anatômica importante. 
- Região inguino-femoral. 
- Local propenso ao surgimento de hérnias. 
- Limites: 
• MEDIAL → M. reto abdominal; 
• INFERIORMENTE → Ligamento pectíneo 
ou de Cooper; 
• LATERALMENTE → M. psoas; 
• SUPERIORMENTE → Tendão conjunto 
(obliquo interno com o transverso do 
abdome); 
- Essa região pode ser dividida, pois há 3 tipos de 
hérnias que podem surgir nessa região: 
• Inguinal indireta; 
• Inguinal direta; 
• Inguinal femoral; 
Direta → surge no famoso trígono de 
Hesselbach. Limitado por: 
• M. reto abdominal; 
• Ligamento inguinal; 
• Vasos epigástricos inferiores; 
- Essa é a região de fraqueza na parede 
abdominal. 
Indireta → surge no canal inguinal. 
Femoral → surge no canal femoral. 
- Hérnias que surgem medialmente aos vasos 
epigástricos = hérnias diretas. 
- Hérnias que surgem lateralmente aos vasos 
epigástricos = hérnias indiretas; 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS HÉRNIAS: Classificação 
de Nyhus: 
I. Indireta, anel inguinal interno de tamanho 
e estruturas normais; 
II. Indireta, anel inguinal interno alargado; 
III. Fraqueza da parede posterior 
A) direta apenas; 
B) Indireta – anel inguinal interno alargado 
e distorcido; 
C) Crural (femoral); 
IV. Recorrentes 
A) Direta; 
B) Indireta; 
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C) Crural (femoral); 
D) Qualquer combinação dos três; 
HÉRNIA UMBILICAL: Abaulamento de 
estruturas abdominais devido uma fraqueza na 
parede, só que ao nível da cicatriz umbilical. 
- Formação de uma “estrutura” que recebe o 
nome do saco herniário, o abaulamento da 
camada peritoneal junto com a víscera 
abdominal. 
 
HÉRNIAS ESPECIAIS: Hérnias de estruturas e 
em sítios menos comuns, exemplo: 
• Hérnia por deslizamento; 
• Hérnia de Amyand; 
• Hérnia de Garengeot; 
• Hérnia de Littré; 
• Hérnia de Richter; 
• Hérnia de Spiegel; 
• Hérnia obturadora; 
• Hérnia lombares; 
QUADRO CLÍNICO: 
- Principal queixa → abaulamento na região da 
hérnia, surgindo geralmente nos momentos de 
maior pressão abdominal, como na hora da 
evacuação e ao portar algo pesado. 
- Quadro normalmente é oligossintomático. 
- Não é marcado por pacientes com queixas de 
dores intensas. 
- Paciente queixa de uma dor moderada e 
sensação de peso no local. 
- Se o paciente chegar se queixando de dor 
intensa, pense nas possíveis complicações 
como: encarceramento ou estrangulamento. 
 
 
DIAGNÓSTICO: Baseado em uma boa 
anamnese associado com exame físico. 
- Perguntar ao paciente sobre situações de 
complicações prévias, caracterizar muito bem os 
sintomas e realizar o exame físico adequado. 
- Realizar exame físico com o paciente em 
posição supina e em ortostase. 
- Realizar palpação do anel inguinal e do anel 
herniário. 
HÉRNIAS INGUINAIS: 
- Manobra de Landivar → consiste em obstruir o 
anel interno por cima da pele e solicitar para que 
o paciente realize a manobra de Valsalva. 
- É utilizada com o intuito de auxiliar a avaliação 
da hérnia, gerando aumento da pressão intra-
abdominal. 
- Se houver abaulamento trata-se de hérnia 
direita, pois o orifício de saída do saco herniário 
indireto está obstruído. 
- Diagnostico é clinico, sendo INDISPENSÁVEL o 
uso da ultrassonografia. 
- Existem vários diagnósticos para as hérnias 
inguinais, são eles: 
• Linfedema; 
• Neoplasia testicular; 
• Hidrocele de testículo; 
• Varicocele; 
• Testículo ectópico; 
• Adenomegalia inguinal; 
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- Alguns diagnósticos diferenciais para as hérnias 
umbilicais, são eles: 
• Diástase de reto abdominal 
(dilatação/afastamento da linha alba); 
- Não há rupturas. 
- Mais comum em mulheres: 
• Após gravidez; 
• Obesidade; 
• Idosas; 
HÉRNIA REDUTÍVEL: Quando o conteúdo 
herniado pode exteriorizar-se retornandoao 
compartimento abdominal pelo anel herniário. Ou 
seja, retornando o conteúdo herniado para o seu 
lugar de origem. 
HÉRNIA ENCARCERADA: Quando o conteúdo 
herniário está preso ao anel herniário, 
impossibilitando o retorno. 
- Existe risco do conteúdo herniário ficar preso 
(encarcerado) no saco herniário e sujeito a sofrer 
estrangulamento, comprometendo a circulação 
sanguínea no local levando a necrose do órgão 
herniado. 
- Pode se cronificar passando a ser chamada de 
hérnia cronicamente habitada. 
 
TRATAMENTO: De acordo com o tipo de hérnia. 
 
HÉRNIA REDUTÍVEL = pode ser operada de 
forma eletiva ou pode ser acompanhada, 
analisando como ela irá evoluir → Watchful 
Waiting. 
 
HÉRNIA ENCARCERADA = nos casos não 
complicados, é possível o manejo clínico, 
tentando reduzir a hérnia. Associado com 
analgésico e relaxante muscular, afim de intervir 
de forma eletiva, mas nos casos em que não é 
possível reduzi-la, está indicada a cirurgia. 
HÉRNIA ESTRANGULADA: não tente reduzir, 
esse paciente merece cirurgia de urgência. 
TÉCNICAS CIRURGICAS: de acordo com a linha 
do tempo: 
• Técnica de Bassini: primeira técnica 
utilizada (1884) → início da era moderna. 
- Baseada em suturar o tendão conjunto 
no ligamento inguinal, com muita tensão. 
- Método com altíssima taxa recidiva. 
- Não era útil para hérnias femorais. 
• Técnica de Mc Vay: nova técnica capaz 
de solucionar as hérnias femorais. 
- Baseado em suturar o tendão conjunto 
com o ligamento pectíneo. 
- Método marcado por altas taxas de 
recidiva. 
• Técnica de Shouldice: caracterizada por 
uma menor taxa de recidivas. 
- Baseada em suturar as camadas uma 
sobre a outra. 
• Técnica de Lichtenstein: técnica 
inovadora (criada em 1986) 
- Baseada na utilização de telas. 
- Utilizada até os dias atuais. 
- Sem tensão e com baixa taxa de 
recivida. 
- Essa técnica é específica para as hérnia 
inguino-femoral. 
- Mas esse método revolucionou os 
tratamentos das hérnias. 
 
 
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RESUMINDO: 
- A técnica de Lichtenstein → muito eficaz para 
hérnias inguinais, mas não é útil nos casos de 
hérnias femorais. 
- Logo, o tratamento para hérnias femorais 
consiste na técnica de Mc Vay ou Plug femoral, 
ou laparoscopia. 
- Plug femoral → colocação no canal femoral uma 
estrutura que preencha esse canal. 
- Para hérnias umbilicais → tratamento é 
semelhante, utiliza-se tela sem tensão. Após o 
ressecamento do saco herniário, realiza-se o 
fechamento com a tela, sendo a mesma técnica 
utilizada para hérnias epigástrica e incisionais. 
HÉRNIAS EM CRIANÇAS: merece destaque a 
hérnia inguinal classificada em Nyhus I (hérnia 
inguinal indireta). 
- Hérnia inguinal indireta → caracterizada por ser 
um defeito congênito do não fechamento do 
conduto peritônio-vaginal. 
- 95% das crianças são inguinais indiretas. 
- No tratamento → não há necessidade de 
colocação de tela. É realizado um ressecamento 
do saco herniário e obliterando o conduto 
peritônio-vaginal. 
- Hérnias umbilicais → o risco de complicação é 
muito pequeno, no geral, até os 6 anos de idade, 
momento em que a maioria dos pacientes terão o 
fechamento espontâneo, caso não haja esse 
fechamento, cirurgia com colocação de tela. 
- A tela pode ser colocada em quatro locais 
distintos: 
 
Técnica de Stoppa: Técnica de coloração da 
tela no sítio pré-peritoneal. 
- Grande tela que cobre toda a cavidade 
abdominal, indo de um músculo psoas de um 
lado até o outro lado e inferiormente até o 
ligamento pectíneo. 
- Associada com algumas complicações: 
• Dor; 
• Fibrose; 
• Índice muito maior de feridas operatórias; 
- Reservada para os casos mais complexos. 
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TÉCNICAS VIDEOLAPAROSCÓPICAS: Há 
duas formas de operar as hérnias através da 
videolaparoscopia: 
• TEP (totalmente extra peritoneal); 
• TAPP (trans abdominal pré-peritoneal); 
- TEP → caracterizada por colocação de tela pré-
peritoneal, sem que haja entrada na cavidade 
abdominal. 
- TAPP → há entrada na cavidade abdominal, 
faz-se uma secção no peritônio, colocar a tela e 
fechar peritônio. 
 
COMPLICAÇÕES CIRURGICAS: 
- Torno de 10%, sendo muitas transitórias. 
- Possíveis complicações: 
• Dor crônica; 
• Infecção da ferida operatória; 
• Sangramento; 
• Lesão de nervos; 
• Orquite isquêmica; 
- Infecções de locais com a tela, por ser um 
material estranho no organismo, dificulta o 
tratamento posterior, sendo necessário, em 
muitos casos, retirar a tela. 
- Antibioticoterapia não alcança o local onde a 
tela está, sendo ineficaz. 
- Infecções do sítio cirúrgico = média 1 – 2% após 
reparo da hérnia inguinal, sendo menor quando o 
reparo é laparoscópico. 
 
Lesões nervosas → são infrequentes, mas 
podem acontecer por conta da tração, 
eletrocauterização, transecção ou por 
aprisionamento. 
- Nervos mais atingidos: 
• Ilioinguinal; 
• Ramo genital do genitofemoral; 
• Ílio-hipogástrico; 
- Durante reparo laparoscópico, os nervos mais 
acometidos são: 
• Nervo cutâneo femoral lateral; 
• Genitofemoral; 
Neuralgias transitórias → podem ocorrer e 
geralmente são autolimitadas. 
- Dura poucas semanas após operação. 
Orquite isquêmica → decorrente de trombose 
das pequenas veias do complexo pampiniforme 
dentro do cordão espermático. 
- Resultado da congestão venosa dos testículos, 
que se tornam entumecidos e sensíveis 2 a 5 
dias após a operação. 
- O processo pode continuar por 6 a 12 semanas 
adicionais resultando em atrofia testicular.