ESTÉTICA FETAL E MECANISMO DO PARTO

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ESTÉTICA FETAL E MECANISMO DO PARTO
	Canal do parto ou trajeto
● Compreendido entre o útero e a fenda vulvar;
● É o canal de passagem do feto para o parto vaginal;
● Se divide em duas partes/constituído por:
○ Trajeto duro: ossos da pelve;
○ Trajeto mole: segmento inferior do útero, vagina, região vulvuperineal – ou seja, se divide em vulva e o períneo propriamente dito. 
	Trajeto mole
● Colo uterino: orifício interno e externo:
○ Apagamento: diminuição da espessura (3,0 cm para menos 0,5 cm);
○ Dilatação: 0 a 10 cm.
O colo uterino é um dos protagonistas e, por isso, sempre damos destaque à sua dilatação quando falamos de parto. É divido em orifício interno e externo em uma mulher que não está em trabalho de parto. Quando ocorre a fase latente, onde se iniciam os pródromos do parto, esse colo vai apagando/afinando até cerca de 0,5 cm. É como imaginar um livro grosso se tornando a espessura de uma folha – assim é o colo uterino em trabalho de parto. Já em relação a sua dilatação ela está em torno de 10cm. 
 ● Vagina.
	Possui uma distensão extrema e muda completamente na preparação e durante do parto. Além disso, volta completamente ao normal após esse período. 
● Região vulvoperineal – se divide em:
○ Vulva; 
	Grandes lábios, pequenos lábios, uretra, clitóris, etc.
○ Períneo;
○ Corpo perineal.
	O períneo e o corpo perineal são de extrema importância, pois sustentam o assoalho pélvico. Eles passam por trás do músculo levantador do ânus, que é um músculo que é cortado na episiotomia (será abordado mais a frente).
	A região vulvoperineal é basicamente definida como todas as estruturas externas a vagina. 
Na imagem podemos observar também uma pequena porção do trajeto duro, que está na pelve, no cóccix. 
	A pelve feminina
● As partes moles do canal do parto são sustentadas pela bacia óssea.
 
	A anatomia básica da pelve é importante saber para a vida. Além disso, é importante saber que existe a pelve verdadeira e a pelve falsa, pois a pelve falsa ou pelve maior, onde se encontram os ossos ilíacos, não faz diferença para o obstetra durante o parto. Já a pelve verdadeira ou pelve menor, ela faz toda diferença, pois é por onde o bebê irá passar. 
	Quanto ao períneo, os músculos que compreendem a musculatura levantadora do ânus (pubococcígeo, puborretal e ileococcígeo) possuem uma íntima ligação com a uretra e a vagina. 
	Trajeto duro
Não é necessário decorar todos os acidentes ósseos. 
● É o canal ósseo do parto;
● Dois ossos ilíacos, sacro, cóccix e pube – é interessante saber também da eminência íleo-púbica, o ramo superior do osso púbico, as espinhas esquiáticas e o promontório, pois são estruturas relacionadas com a entrada do bebê na pelve. 
● Articulações: 
○ Sínfise púbica;
○ Sacroilíacas;
○ Sacrococcígea.
 ● Promontório é o vértice da articulação entre a quinta vértebra lombar e o sacro;
	Trajeto duro
● Estreito superior – aqui já se inicia a pelve verdadeira, onde há a entrada do bebê p/ o mecanismo do parto. 
 ○ Delimitado pelo pube e pelo promontório (as partes mais superiores)
 ● Estreito médio:
 ○ Borda inferior do osso púbico e espinhas isquiáticas.
 ● Estreito inferior:
 ○ Borda inferior do osso púbico, músculos sacroilíacos, músculos isquiococcígeo.
	No estreito inferior possuímos o osso púbico propriamente dito e uma borda pequena do cóccix, mas os músculos sacroilíacos e isquiococcígeo são mais importantes. 
	Estreito superior
● Diâmetro anteroposterior: menor distância entre promontório e sínfise púbica ( 10,5 cm);
 ● Diâmetros oblíquos: das eminências ileopectíneas até as articulações sacroilíacas (12,5 cm);
 ● Diâmetro transverso: maior distância entre a linha terminal de cada lado (13cm).
	É importante saber essas informações para começar a trabalhar a ideia de como o bebê geralmente entra na pelve. Ele vai entrar naturalmente da forma mais fácil p/ de passar e, por isso, a tendência ser pelo diâmetro transverso, ou seja, o maior diâmetro do bebê pelo maior diâmetro da pelve. 
	Diâmetro anteroposterior = Conjugatas 
Todos os diâmetros anteroposteriores são denominados de conjugatas. No caso do estreito superior temos 3 conjugatas que são:
● Conjugata anatômica ou vera anatômica:
○ Borda superior da sínfise púbica ao promontório (11cm).
● Conjugata obstétrica ou vera obstétrica: 
○ Do promontório à face interna da sínfise púbica (10,5 cm).
● Conjugata diagonal ou diagonalis:
○ Borda inferior da sínfise púbica ao promontório (12 cm).
Aqui é necessário saber que a conjugata diagonal é a que tem um maior espaço p/ facilitar a passagem do bebê.
	Estreito médio
● Diâmetro anteroposterior no nível das espinhas ciáticas(12cm).
● Diâmetro transverso é o menor da pelve (10cm):
 ○ Biespinha ciática representam o plano 0 de De Lee;
 ○ Emergem os nervos pudendos.
O momento mais tenso da passagem do bebê pela pelve é pelo diâmetro transverso, pois possui cerca de 10cm. Se ele conseguir passar por ali, é sinal de que o bebê já está quase nascendo no trabalho de parto. 
Além disso, esse diâmetro delimita o plano 0 de De Lee (será abordado mais à frente) e é onde se emerge o nervo pudendo que pode ser anestesiado para fazer uma analgesia local na paciente. 
Podemos concluir que no estreito superior o maior diâmetro é o transverso e no estreito médio ele é o menor, então esse bebê no estreito médio tende a ir para a posição ântero-posterior. É ali que ele “dá uma viradinha”. É possível fazer o controle disso pelo BCF, assim quando o mesmo estiver mais audível no meio (na linha da cicatriz umbilical) próximo à sínfise púbica é porque o bebê está em região anteroposterior e, assim, passando pelo estreito médio. 
Em algumas situações pode não ocorrer de o bebê dar essa “viradinha”, mas não é o comum.
	Estreito inferior
● Diâmetro anteroposterior: borda inferior do osso púbico ao cóccix (9,5 cm)
 ○ pode alcançar 11 cm:
 ○ Conjugata exitus.
 ● Diâmetro transverso: tuberosidades isquiáticas (11cm).
O diâmetro anteroposterior parece ser muito pequeno, mas pode alcançar até 11cm no período expulsivo por meio da própria força da cabeça do bebê que empurra e retifica o cóccix. É denominado também de conjugata exitus. 
O comum é o bebê descer no eixo antero-posterior, mas pode descer pelo eixo lateral. 
	Resumindo
Na entrada da pelve o estreito mais fácil desse bebê passar é o transverso. Dentro da cavidade, o estreito médio (área de manobras) é mais redondo, dando maior facilidade para o bebê virar e mudar de posição. Já na saída ele segue em posição anteroposterior com a cabeça olhando para baixo.
	Planos da bacia
● Planos de De Lee
Nas imagem temos o que chamamos anteriormente de plano 0. É onde estão as espinhas isquiáticas. É importante conseguir identificar onde o bebê está, ou seja, qual a altura da apresentação dele no plano. A principal forma de se fazer isso é através do toque vaginal. É assim que se vê o encaixamento do bebê. Encaixado significa insinuado e ele pode ser considerado insinuado quando alcança o plano 0 de De Lee. Nessa posição do plano não é possível movimentar a cabeça do bebê por meio das manobras. No -3 e no -4, por exemplo, a cabeça mexe bastante e é possível empurrá-la pelo toque, mas no 0 não. 
Existem bebês que não chegam a entrar com a cabeça na pelve verdadeira, pois são muito grandes (4,5kg, 5kg, etc) e, dessa forma, não conseguem passar. 
Na imagem a direita conseguimos visualizar os estreitos. Geralmente o estreito superior está entre -3 e um pouco do -2, o estreito médio vai de -1 a quase +1, enquanto o inferior passa do +1 e vai quase até +3 que é o final, a parte expulsiva do bebê.
	Estudo da estática fetal
● Relações do feto com a bacia e o útero – como o feto se comporta dentro do útero e a bacia, ou seja, sua posição de forma geral. 
 ● É determinada pela palpação abdominal (manobras de Leopold), exame vaginal (plano de De Lee) e ausculta do feto (BCF) – a ausculta nos guia tanto quanto a palpação do abdome quanto ao exame vaginal. O conjunto dessas três vertentes é de fundamental importância para o mecanismo do parto, dessa forma é muitocoerente manter a pessoa que está examinando a paciente para executar o parto, pois é quem acompanhou o trajeto do bebê durante todos os estreitos. 
 ● Seu conhecimento é de fundamental importância para a conduta médica mais adequada – como, por exemplo, se o bebê não virar no estreito médio, é possível realizar algumas intervenções como troca de posições, entre outros para que se tente evitar uma cesariana. 
	Manobra de Leopold-Zweif
● Primeiro tempo: delimita o fundo uterino e parte fetal que o ocupa. 
● Segundo tempo: dorso fetal nas laterais (posição).
 ● Terceiro tempo: polo fetal no estreito superior da bacia e sua mobilidade (apresentação fetal). 
● Quarto tempo: grau de penetração na pelve e seu grau de flexão.
Essas manobras podem começar a ser feitas quando conseguimos palpar o feto na palpação do abdome. Isso ocorre em torno de 30 semanas, mas varia de mulher p/ mulher (peso, tamanho, útero, etc.)
1T: procuramos por uma cabeça, pelo bumbum ou pelos pés do bebê.
2T: geralmente está nas laterais e na hora do momento expulsivo é importante saber onde o bebê estava antes de entrar na pelve verdadeira. Além disso, é a região mais comum de se escutar o BCF (A ausculta fetal de bebê cefálico é feita no nível da cicatriz umbilical para baixo, mas no caso do pélvico é mais comum fazer mais a cima da cicatriz umbilical). Durante a palpação se percebe o dorso fetal no lado que estiver mais “durinho”. 
3T: aqui a gente vê o polo fetal que está no estreito superior da bacia, por meio da mobilidade dela, fazendo um rechaço, para sentir se é uma cabeça ou o bumbum. Quando é uma cabeça sentimos uma tensão mais “durinha”, quando ele está pélvico sentimos mais “molinho”, mas podemos não sentir muita coisa quando estamos palpando e na verdade são as pernas do bebê para baixo. 
4T: esse quarto tempo é muito mais fácil de ver pelo toque, mas exige experiência. 
	Situação fetal
● Relação entre os eixos longitudinais do feto e do útero.
Nós visualizamos a situação fetal geralmente pelo ultrassom. Por exemplo, no ultrassom chega para nós como “feto longitudinal com apresentação pélvica” se for o caso. A mais comum é a longitudinal, pois é o maior eixo do bebê com o maior eixo do útero, por isso anatomicamente é mais fácil.
Dentro da situação longitudinal temos a apresentação pélvica e a apresentação cefálica.
A situação transversal ou córmica ocorre em cerca de 2% no termo, então é bem rara. Mas no caso de uma paciente que não fez pré-natal e acompanhamento é possível acontecer. Ao fazer as manobras de Leopold nessa paciente e perceber essa situação Córmica, primeira coisa a se pensar é que a datação pode estar errada, ou seja, pode não ser um bebê a termo, pois ela é comum no período menor que 32 semanas pelo menos. Além disso, nesse caso é preciso que seja parto cesariano e, mesmo assim, não é posição adequada para o bebê ficar, então pode haver algo alterado na anatomia do útero ou do abdome da paciente que não está permitindo com que ele vire nem para pélvico e nem para cefálico, que é o natural dele. (Ex.: Megacolon Chagásico)
A situação oblíqua é comum nos ultrassons e ocorre quando o bebê está no período de transição, ou seja, ele está saindo do transverso e indo para o longitudinal. É uma situação transitória difícil de detectar pelas manobras de Leopold.
	Apresentação fetal
● Região do concepto que se relaciona com o estreito superior da bacia. 
● Situação longitudinal: 
○ Cefálica;
○ Pélvica.
 ● Situação transversa:
 ○ Córmica (ombro).
Ela é cefálica na maioria das vezes 
Na situação transversa o bebê estará córmico e nesse caso nós conseguimos tocar o ombro do bebê.
	Atitude do polo cefálico
● Eixo anteroposterior:
 ○ Flexão;
○ Deflexão.
 ● Eixo laterolateral:
 ○ Sinclitismo;
 ○ Assinclitismo.
Essa parte é mais complicada, pois é necessário saber de todas as fontanelas, de todos os acidentes que existem na cabeça do bebê. 
Nessa imagem o bebê está olhando para cima. Temos então a fronte e o occípto. No meio são os ossos parietais e o que divide os parietais da fronte é a fontanela anterior ou bregmágtica (formato de losango) e logo na frente dela está a sutura frontal ometopica. Entre os parietais está a sutura sagital e entre as têmporas e os parietais está a sutura temporoparietal. Já na região posterior está a fontanela posterior que possui formato de um triângulo e o que divide os parietais do occípto é a sutura lambdóide. A fontanela posterior pode também ser chamada de lambda. 
Existe uma dificuldade na hora do toque em diferenciar a fontanela bregmática da lambda, mas é necessário e porquê disso será explicado mais a frente. 
A flexão nada mais é do que essa cabeça estar “toda viradinha para frente”, curvada, com o queixo encostando-se ao tórax e a deflexão existem graus variados dela que é essa cabeça indo para trás.
O sinclitismo e o assinclitismo nós observamos pela sutura sagital. Se o bebê entrar em assinclitismo (descer torto) e nascer, a chance de fazer uma bossa lateral é grande, mas que é passageira. Existem casos em que o assinclitismo impede que o bebê nasça, então temos que saber identificar isso no toque por meio da sutura sagital, para saber se o bebê está descendo bem ou não. Isso pode ser explicado porque no estreito inferior da pelve, na altura do cóccix em que o bebê empurra com a cabeça para aumentar o diâmetro da região, o assinclitismo torna mais difícil a passagem ali. 
	Eixo anteroposterior
● Flexão: apresentação de vértice ou occipital (fletida);
● Deflexão de 1° grau: de bregma (parcialmente fletida - fontanela anterior/ 11cm);
● Deflexão de 2° grau: naso (parcialmente estendida - apresentação de fronte/ 13,5 cm);
 ● Deflexão de 3° grau: mento (muito estendido - apresentação de face/ 9,5 cm).
 
Na flexão o queixo do bebê encosta no tórax e o que nós mais sentimos é a fontanela menor, a lambdoide. 
A deflexão de 1º grau é considerada mais leve, parcialmente fletida, então nós sentimos a fontanela anterior e o diâmetro desse bebê vai ser de 11cm, então já é possível nascer, mas a mais comum é a posição fletida, pois possui cerca de 9,5 a 10 cm sendo mais fácil de passar pelas conjugatas. 
Na deflexão de 2º grau o tamanho anteroposterior é de 13,5cm, então é muito difícil de nascer, a não ser que seja uma deflexão transitória antes de chegar no estreito médio, pois ali não passa. Na hora do toque é muito fácil de tocar entre o nariz e a testa do bebê nessa posição. 
A deflexão de 3º grau é muito estendida e é a apresentação que chamamos de face e, por isso, no toque nós conseguimos tocar o nariz, a boca, o queixo, etc. Possui um diâmetro anteroposterior de 9,5cm, então é muito fácil de nascer, mas nasce com muita bossa. É válido ressaltar que tudo volta ao normal depois, não ocorre lesão no bebê, somente essa bossa, esse inchaço. 
	Eixo lateral
● Sinclitismo: sutura sagital equidistante do pube e do sacro. 
● Assinclitismo: inclinação lateral da apresentação:
 ○ Anterior: sutura sagital próxima do sacro;
 ○ Posterior: sutura sagital próxima do pube.
Quando olhamos a figura é mais fácil de entender e isso cai muito em prova. Nela vemos a sínfise púbica, o promontório e atrás o sacro. Na figura A podemos perceber que a distância da sutura sagital pro sacro é igual a distância da sutura sagital para a sínfise púbica, ou seja, esse bebê está com sinclitismo.
Nas figuras B e C, percebemos que ele está torto e, nesse caso, a sutura sagital fica mais próxima do púbis ou do cóccix e, assim, ocorre o assinclitismo. O assinclitismo é anterior quando a sutura sagital está próxima do cóccix e é posterior quando está próxima do pube. 
Existe um acinclitismo fisiológico no início do trabalho de parto, quando a paciente ainda está na fase de latência e o bebê ainda não está no estreito médio, é comum ocorrer esse acinclitismo porque durante a descida ele pode descer torto, mas conforme ele vai descendo, ele consegue se ajustar e ficar com sinclitismo. Porém, se o acinclitismo permanecer, aí é o considero patológico, pois irá atrapalhar com que o bebê faça a rotaçãono terço médio da bacia, próximo das espinhas esquiáticas.
	Atitude do pólo pélvico
● Ponto de referência é o sacro – então na hora de fazer o toque nós sentimos o sacro para saber onde ele está.
● Linha de orientação é o sulco interglúteo – além do sacro nós sentimos também o sulco interglúteo, que é a linha entre os bumbums.
● Pelvipodálica ou pélvica completa;
● Pélvica simples ou incompleta modo de nádegas;
● Pélvica incompleta ou variedade de pés ou joelhos ou pélvica com procedência de pés ou de joelhos.
Existem três tipos de atitudes, que são a pelvipodálica ou pélvica completa que nada mais é do que a figura B (bumbum para baixo e pernas fechadas), a pélvica simples que é a figura A (só se sente o bumbum na hora do toque) ou pélvica incompleta que é de muito difícil discernir se é um pé ou uma mão na hora do toque. Desses três o que é mais fácil de nascer é a pélvica simples. No caso da cesárea o mais difícil é a de atitude pélvica incompleta. 
	Pontos da estática fetal mais comuns
● Situação: longitudinal.
 ● Atitude: fletida.
 ● Apresentação: cefálica.
 ● Posição: esquerda.
● Variedade de posição: occípito-ilíaca esquerda transversa ou esquerda anterior.
Um exemplo é quando o bebê chega para você em uma consulta de pré-natal e a mãe está sentindo uma contração leve, então quando for examinar e fazer as manobras de Leopold a gente percebe que o bebê está longitudinal, ou seja, o maior eixo dele coincide com o maior eixo do útero, com apresentação cefálica, conseguindo sentir o dorso na esquerda e durante o toque percebemos se ele está fletido ou defletido. Então, apresentação, situação e posição, a gente vê pelas manobras de Leopold. A variedade de posição será abordada mais à frente, mas também é feita pelo toque vaginal.
	Variedade de posição
● Relação entre os pontos de referência da apresentação fetal e da pelve materna; 
● A primeira letra refere-se ao feto e as outras a pelve;
 ● Os pontos de referência fetais e as linhas de orientação são variáveis com a apresentação.
Nós já temos pontos de referência na apresentação fetal que já comentamos anteriormente (ex.: occípto é referência do bebê fletido, naso ou mento quando ele está defletido, quando ele está de nadegas temos o sacro). Então, por exemplo, no “occípto” sabemos que é o “O”. Se ele estiver em deflexão de 3º grau a primeira letra vai ser “M” de “mento”. Também é importante a questão de ele estar cefálico ou pélvico e a posição desse bebê também, se ele está com dorso a direita, com dorso a esquerda, isso varia muito. 
Em relação à imagem, no número 1 temos a sínfise púbica, ali é o pube, então se o occípto tiver ali vai ser uma variedade occípto púbica que é a mais comum delas. Se o occípto estiver um pouco mais para as laterais, estará nas eminências íleopectíneas, então será uma posição occípto esquerda ou direita. Se ele está transverso (sutura sagital completamente transversa na pelve), o occípto também pode estar transverso na direita ou esquerda. Já se estiver virado para cima, exatamente no sacro, será um occípto sacro. E, por último, se ele estiver oblíquo pode ser um occípto oblíquo a direita ou esquerda. 
Essas denominações ficarão mais fáceis de fazer depois quando compararmos com figuras.
	Avaliação da estática fetal e sua nomenclatura
Esse quadro é o que nos salva. É uma cola para levar para a vida. 
Então, descrevendo, quando a situação é longitudinal (que é a mais comum), temos uma apresentação cefálica ou pélvica. Na cefálica esse bebê vai estar fletido (ponto de referência occipital que está na região da lambda) ou defletido (ponto de referência são a bregma, fronte e face). A fronte é a região da glabela e para face temos como referência o queixo (mento). 
Quando as linhas de orientação, a da lambda é a sutura sagital, no bregma é a sutura sagitometópica. A glabela tem como orientação a linha metópica propriamente dita, enquanto no mento a linha facial. No sacro é o sulco interglúteo. 
No caso da situação transversa, a apresentação é córmica e ela não nasce. Mas se o bebê está córmico, o ponto de referência é o acrômio (ombro) e a linha de orientação é o dorso. É importante saber para identificar no toque. 
	Cefálica fletida as variedades são:
Obs.: contar as figurinhas da esquerda para a direita.
Nas figurinhas o triângulo menor representa o occípto do bebê (lambda), enquanto o losângo grande representa a fontanela bregmática. É preciso identificar no toque, primeiramente, a sutura sagital e depois as fontanellas anterior e posterior para que se possa definir a posição exata do bebê. 
Na primeira figurinha, o occípto do bebê está exatamente na sínfise púbica da paciente, então está em posição occípto púbica (OP). Na segunda figurinha, esse occípto está entre o transverso e a sínfise púbica da mãe, a esquerda, então é uma posição occípto esquerda anterior (OEA), pois o occípto está mais próximo do púbis. Na occípto esquerda posterior (OEP), o occípto está entre o transverso da pelve e o sacro (4ª figurinha).
Na 3ª figurinha temos a posição occípto esquerda transversa (OET), pois o occípto está voltado para esquerda. 
Na 5ª figurinha temos a posição occípto direita anterior (ODA), pois o occípto está a direita e mais próximo do púbis. 
Na 6ª figurinha novamente temos a posição occípto transversa, mas dessa vez o occípto está do lado direito, então occípto direita transversa (ODT)
Na 7ª figurinha, o occípto está virado para baixo entre o nível do transverso e o sacro a direita da mãe, então é a posição occípto direita posterior (ODP).
Na última figurinha, o bebê está olhando para cima, com o occípto voltado para o sacro, então é a posição occípto sacro (OS). 
Essas variedades vão mudando conforme a descida do bebê. Se a posição transversa for persistente e não mudar no mecanismo do parto, esse bebê no estreito médio não consegue virar e talvez não vá nascer.
As variedades da direita e esquerda, sem contar com o transverso, são as que o bebê está rodando no estreito superior. 
A posição que mais nasce é a occípto púbica, ou seja, ele nasce com a cabeça virada para baixo. Na occípto sacro o bebê nasce com a cabeça virada para cima, mas é uma descida mais lenta e um expulsivo mais demorado. 
Quando a paciente já chega ao plantão e o bebê está com bossa fica mais difícil de identificar as fontanelas e definir a posição, mas quando a descida é mais demorada nós associamos com occípto sacro. Já um expulsivo rápido, pensamos em occípto púbica. É normal errar, mas a gente associa com base nesses parâmetros. 
Outra coisa importante que também contribui muito para a formação de bossa é quando o bebê está com bolsa rota, pois força mais a cabeça na passagem do trajeto e os ossos são molinhos, maleáveis, assim forma a bossa.
 O lado ruim da presença da bolsa por mais tempo, principalmente se for uma bolsa protusa (com muito líquido), é que fica mais difícil de identificar essas variedades. Existem pontos positivos e negativos para essa questão do tempo da bolsa. 
	Demonstração
Na pelve superior o bebê está descendo na posição occípto sacro, aí a gente precisa imaginar na região superior o sacro e na inferior a sínfise púbica. Temos também representada a occípto esquerda superior e a occípto direita posterior. Na pelve média temos representada a occípto direita transversa e occípto esquerda transversa. Na pelve inferior ele vai ficar em occípto púbica, occípto direita anterior ou occípto esquerda anterior. 
Nesse caso a sínfise púbica está virada para baixo, por isso parece diferente da outra imagem em que a sínfise púbica estava virada para cima. É sempre importante ter atenção nessas referências para não errar na prova.