Caso Clínico - Osteoartrite

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Caso Clínico 1 - Osteoartrite
INTEGRAÇÃO BÁSICO-CLÍNICO II
Grupo: Leonardo Xavier Galdino, Livia Valle dos Santos Silveira, Lucas
Brumatti Setubal, Luísa D’Ávila Camargo e Luísa Oliveira Aquino.
Caso Clínico
Você atende pela primeira vez Zélia, 69 anos, nova residente em uma instituição
que acolhe idosos no território de sua Unidade de Saúde da Família. Zélia tem um
histórico clínico e familiar confuso, não há informações de prontuário disponíveis,
sendo que a consulta acaba por ficar mais restrita a suas queixas atuais.
Zélia queixa-se de dor em seu joelho esquerdo há algumas semanas, que não tem
alívio com o uso de ibuprofeno e paracetamol (medicamentos disponíveis na
instituição). Abaixo observa-se a ectoscopia de seus joelhos.
Do que foi possível reconstruir de evolução pregressa do problema, possivelmente
Zélia iniciou há pouco mais de uma década com quadro de dores nas mãos que
pioravam com o esforço durante o dia (trabalhava em restaurante como cozinheira),
evoluindo ao longo dos anos para dores mais frequentes e mais intensas ao longo
do dia e também a noite, com rigidez matinal nas mãos que duravam alguns
minutos, e surgimento de “deformidades” nos dedos.
Ao longo dos anos, passou também a sentir dores semelhantes nos joelhos, com
intensidade variável, “inchaço” ocasional, instabilidade, e alguns episódios de grave
comprometimento da sua mobilidade. Zélia sentiu o impacto dos seus problemas ao
longo dos anos até que as dificuldades com o trabalho foram tantas que acabou por
sair de seus empregos.
Foi difícil entender a história de como havia chegado à instituição de acolhida: maior
detalhamento ficou para o acompanhamento longitudinal.
Ao exame físico do joelho esquerdo, observou-se aumento da articulação, edema,
deformidade em flexão fixa, crepitação acentuada à palpação, flexão restrita, e
aparentemente pequeno derrame articular. Algumas manobras realizadas sugerem
que os ligamentos cruzados estavam intactos, mas havia certa instabilidade em varo
e valgo no teste de estresse.
Além dos exames acima, os exames solicitados de dosagem de colágeno tipo II,
enzimas degradadoras de matriz e osteocalcina resultaram todos em valores
alterados.
Após atender Zélia, você tem uma primeira conversa muito rápida com a
coordenadora da instituição. A conversa mostra que este é um problema comum
entre os residentes e que a equipe de cuidados da instituição não tem plano
específico para lidar com a situação.
Termos desconhecidos:
● Instabilidade em varo:
● Valgo no teste de estresse:
Palavras-chave: dores nas mãos; rigidez matinal nas mãos; “deformidades”
nos dedos; dores no joelho; “inchaço” ocasional, instabilidade,
comprometimento da mobilidade; aumento da articulação, edema,
deformidade em flexão fixa, crepitação acentuada à palpação, flexão restrita,
e aparentemente pequeno derrame articular; instabilidade em varo e valgo
no teste de estresse; colágeno tipo II, enzimas degradadoras de matriz e
osteocalcina resultaram todos em valores alterados.
Questões Norteadoras:
ANATOMIA
1. Sobre as articulações sinoviais, quais são os elementos essenciais?
Os elementos essenciais são: cápsula articular, cartilagem articular, cavidade
articular, líquido sinovial.
2. Qual o papel da cartilagem e do líquido articular?
O líquido articular possui a função de lubrificação, diminuindo o atrito durante o
movimento e nutrindo a cartilagem articular. Esta por sua vez favorece a absorção
de impactos por meio do amortecimento, possibilitando maior proteção para as
extremidades ósseas articuladas.
3. Qual a importância do exercício nos pacientes com osteoartrite?
A prática de exercícios físicos é essencial para quem deseja tratar a osteoartrite,
pois ajuda a fortalecer a musculatura, garante estabilidade às articulações e ainda
evita o sobrepeso, bem como estimula a produção do líquido articular em
articulaçòes sinoviais e a correção da postura. Desse modo, há a diminuição da
carga exercida sobre as articulações, favorecendo a movimentação mais suave e,
portanto, não prejudicando a saúde física.
IMUNOLOGIA
3. Quais os principais mecanismos imunes associados a imunopatogênese
da osteoartrite?
A progressão da osteoartrite é uma condição multifatorial impulsionada por um
conjunto de componentes, como falha na biomecânica das articulações,
cascatas bioquímicas e imunidade celular respondendo a um ambiente
inflamatório. Nesse último caso, as citocinas pró-inflamatórias, como a
interleucina-1 (IL-1) e fatores de necrose tumoral alfa (TNF-α) , desempenham
um papel importante na progressão da doença, estimulando a produção de
metaloproteinase da matriz (MMPs), que, por sua vez, aumenta a degradação
da matriz da cartilagem. Além das citocinas, receptores de reconhecimento de
padrões expressos na superfície, como receptores toll-like 2 e 4, proteínas do
sistema complemento, como C5, bem como padrões moleculares associados a
patógenos (PAMPs) e padrões moleculares associados a danos (DAMPs)
também conduzem a cascata enzimática que degrada a matriz da cartilagem na
osteoartrite.
4. Uma droga que impedisse especificamente a ação do sistema imune inato
teria algum efeito no tratamento? Sugira um possível alvo terapêutico e
justifique?
Sim, uma droga que impedisse especificamente a ação do sistema imune inato
teria sim efeito no tratamento, visto que os principais ativadores da cascata de
degradação da matriz cartilagínea fazem parte da imunidade inata, como as
citocinas pró-inflamatórias, os PAMPs e os DAMPs e o sistema complemento.
Um possível alvo terapêutico seria a abordagem de citocinas que incluem
antagonistas para ambos IL-1 e TNF-α, pois estes são os principais fatores
imunológicos que levam a progressão da osteoartrite.
BIOQUÍMICA
5. Qual técnica de diagnóstico de imagem poderia ser usada para confirmar a
osteoartrite, RM, TC, US ou RX?
O diagnóstico de osteoartrite é um diagnóstico clínico, que pode ser confirmado
por exames de imagem, principalmente o raio-X. Em casos de osteoartrite, as
alterações radiográficas costumam ser muito evidentes, sendo os achados mais
comuns: diminuição do espaço articular (que indica perda de massa
cartilaginosa); cistos subcondrais (formados pelo acúmulo de líquido sinovial em
regiões de microfraturas) e os osteófitos (surgem na tentativa de aumentar a
área de distribuição de carga). Dessa forma, a radiografia simples da articulação
geralmente é suficiente para visualizar as consequências do processo
inflamatório e confirmar o diagnóstico de osteoartrite. No entanto, seja
necessária uma confirmação mais precisa, a ressonância magnética pode ser
utilizada para fornecer imagens mais detalhadas dos ossos e mostrar a região
da cartilagem e tecidos moles ao seu redor.
6. Cite a correlação entre a dosagem de Colágeno tipo II, enzimas
degradadoras de matriz com o diagnóstico.
A matriz extracelular das cartilagens é composta principalmente por colágeno
tipo II e algumas outras proteínas. A renovação das cartilagens é mantida por
um equilíbrio entre os processos anabólicos e catabólicos, no entanto, em um
estado patológico, como na osteoartrite, a degradação se sobrepõe à formação,
resultando em uma perda da matriz da cartilagem. Como o colágeno tipo II está
presente apenas na cartilagem articular, em processos de degradação, ele sai
da matriz e cai diretamente no líquido sinovial, onde é absorvido pela membrana
sinovial e chega ao sangue, sendo posteriormente excretado pela urina. Devido
a isso, a concentração de colágeno tipo II se encontra aumentada em casos de
osteoartrite e sua dosagem pode auxiliar no diagnóstico. De forma análoga, com
maior prevalência do catabolismo, encontra-se um número maior de enzimas
degradadoras da matriz extracelular, como as metaloproteínas, assim, sua
dosagem aumentada também contribui para o diagnóstico.
MEDICINA SOCIAL
7. Aborde de forma sucinta os domínios a serem explorados na avaliação de
pessoas com osteoartrite e o impacto da doença na vida da pessoa.
A coleta de informações sobre a percepção do paciente quanto a seuestado de
saúde consiste usualmente na aplicação de questionários. Um dos questionários
mais usados para medir conceitos gerais de saúde é o SF-36, instrumento
composto por 36 itens, agrupados em oito domínios: capacidade funcional,
aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais,
aspectos emocionais e saúde mental. Tendo em vista o que foi avaliado no
paciente do caso clínico, percebe-se que os domínios a serem mais bem
explorados em um caso de problemas nas articulações seriam a capacidade
funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde e aspectos sociais. Por
ser uma doença que afeta bastante as articulações e causa muita dor, ela
impacta consideravelmente na rotina e qualidade de vida do indivíduo
principalmente no âmbito laboral, tendo em vista que pode impedir a realização
até mesmo das atividades mais rotineiras, como a da paciente citada no caso,
que foi obrigada a abandonar seu emprego de cozinheira por não conseguir
mais exercer essa atividade, ficando desempregada. E em uma sociedade onde
a venda da sua força de trabalho é essencial para sobrevivência, essa doença
vai estar impactando gravemente em diversos âmbitos da vida desse indivíduo.
8. Trace algumas estratégias de intervenção neste cenário na perspectiva de
educação para a autonomia.
Algumas condições têm a capacidade de mudar a qualidade de vida dos
pacientes atingidos pela doença, então quando se fala de perspectiva de
educação da autonomia tem-se como ideia o ensino de ferramentas que tem
como “objetivo” condicionar que as situações favoráveis ocorram e facilitem a
vida de quem possui a OA, além de viabilizar a continuidade da sua autonomia.
Condições intra e extra-pessoais que influenciam positivamente esses
pacientes: saúde, capacidade funcional e mecanismos de autoaceitação são
consideradas condições internas, enquanto ambiente, trabalho, condição de
moradia e suporte social são consideradas condições externas.