Aborto: Classificação, Epidemiologia e Apresentação Clínica

Prévia do material em texto

Medicina UniFTC | 4º semestre 1 
A OMS define aborto como interrupção da 
gravidez antes das 22 semanas de gestação 
ou um feto < 500g ou 16,5 cm. No Brasil, o 
aborto não é considerado crime em 3 
situações: gravidez representa com risco de 
vida para a gestante, quando é resultado de 
um estupro ou em casos de anencefalia. 
EPIDEMIOLOGIA 
A magnitude do abortamento no mundo é 
desconhecida, uma vez que em diversos países 
ocorre ilegalidade parcial ou total para a 
realização do mesmo. Os dados epidemiológicos 
acerca do aborto são subclínicos devido a muitas 
vezes acontecerem sem que a mulher reconheça 
que está abortando ao confundir a expulsão do 
concepto com um sangramento menstrual, já os 
clinicamente reconhecidos chegam a incidência 
de 10-15%, destes, 80% ocorrem antes das 12 
semanas. Porém, a existência de testes 
altamente sensíveis de hCG nota-se que a mag-
nitude de perda gestacional após a implantação 
é de 62%. 
O risco de abortamento é maior em mulheres 
com idade maior ou igual a 35 anos e, tal risco 
se eleva se o homem tiver mais de 40 anos. 
CLASSIFICAÇÃO 
PRECOCE OU TARDIO 
O abortamento é considerado precoce se ocorre 
até a 12ª semana e tardio se ocorre entre a 13ª 
e 20ª semana. 
ESPONTÂNEO OU PROVOCADO 
Espontâneo ocorre sem nenhum tipo de 
intervenção externa, podendo ser causado por 
doenças da mãe ou anormalidades do feto. 
O provocado decorre de uma interrupção 
externa e intencional que acarreta na 
interrupção da gestação. Esta, representa 
custos altos para o SUS em consequência das 
suas complicações, principalmente, quando há 
evolução para aborto infectado. 
ESPORÁDICO OU HABITUAL 
Os abortamentos esporádicos têm como principal 
causa as anormalidades cromossômicas que 
chegam abranger 50-80% dos abortamentos, 
sendo as aneuploidias aquelas que representam 
maior frequência seguidas das triploidias e 
tetraploidias. A trissomia autossômica possui 
52% de frequência e 19% de síndrome de Turner. 
Abortamento habitual é aquele que ocorre 3 vezes 
ou mais na mesma gestante, nesse caso as 
principais causas são: incompetência istmo 
cervical e síndrome do anticorpo antifosfolípide 
(SAAF). 
SEGURO E INSEGURO 
Seguro é aquele realizado por um médico bem 
treinado, com materiais e ambiente adequados 
representando risco menor para a saúde da 
mulher. E inseguro é o aborto realizado sem 
recursos médicos mínimos e/ou sem pessoa 
capacitada para realizá-lo. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Toda gestante com sangramento vaginal no 1º 
trimestre deve ser submetida a exame 
abdominal, exame especular e toque vaginal. 
Com isso, e associada a coleta de uma boa 
anamnese, é possível diagnosticar e classificar a 
mesma dentro de uma das 6 apresentações 
clínicas. 
Podemos separar os tipos em dois grupos, sendo 
o primeiro: ameaça de abortamento, completo e 
retido; o segundo grupo: incompleto, infectado e 
inevitável. 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO 
Abortamento em que há chance de reversão do 
quadro por haver ainda perspectivas de evo-
lução da gravidez. O sangramento é pouco e a 
dor, quando presente, diz respeito às contrações 
uterinas incapazes de produzir modificações 
cervicais. Ao exame especular pode-se notar 
sangramento ativo e na USG transvaginal é 
possível notar hematoma retroplacentário. A 
conduta é expectante mesmo na presença de 
hematoma e, prescrição de sintomáticos se 
necessário. É importante orientar a paciente 
evitar relações sexuais em caso de perda 
sanguínea e retornar ao serviço de saúde em 
caso de aumento do sangramento. 
 
Medicina UniFTC | 4º semestre 2 
 
 
Figura – A. Ameaça de abortamento. Nota-se hemorragia 
intrauterina. B. USG evidenciando hematoma intrauterino. 
SG= saco gestacional, H= hematoma. 
ABORTAMENTO COMPLETO 
Consiste no abortamento em que há eliminação 
total do concepto. Os sintomas são redução ou 
parada do sangramento e das cólicas após a ex-
pulsão do ovo íntegro. No entanto, se o episódio 
aconteceu e o diagnóstico seria dado apenas 
com o relato colhido na anamnese, o ideal é que 
seja solicitada um exame de imagem que 
possibilite a confirmação do diagnóstico. A 
conduta é expectante, devendo haver apenas 
monitoramento da hemorragia. 
 
ABORTAMENTO RETIDO 
Trata-se de um aborto em que o concepto 
permaneceu retido na cavidade uterina sem 
vitalidade. Com isso, há regressão dos sinais 
gravídicos (redução da altura uterina e da 
circunferência abdominal, perda da turgescência 
mamária e dos sinais de presunção de gravidez) 
e perda dos batimentos cardioembrionários 
(BCE). 
Inicialmente, a conduta é expectante se o mesmo 
ocorre de forma precoce dentro do 1º trimestre, 
pois até 3 semanas após o abortamento o ovo 
costuma ser expulso. No entanto, é possível 
nestes casos proceder com esvaziamento 
uterino por meio da aspiração manual intrau-
terina (AMIU) ou farmacologicamente com uso 
do Misoprostol. Sendo a retenção maior do que 
4 semanas é necessário realizar o coagulograma 
antes de iniciar qualquer terapêutica. O 
abortamento retido tardio (no 2º trimestre ou > 
12 semanas), a melhor conduta é expulsão 
imediata do feto com uso de Misoprostol e, em 
seguida, complementação com curetagem 
uterina. 
ABORTAMENTO INCOMPLETO 
Clínica mais frequente, decorrente da expulsão 
do feto, mas permanência da placenta ou restos 
placentários. O sangramento é o principal 
sintoma, ocorre redução uterina em 
comparação com a IG e as dores tipo cólica 
surgem na tentativa de expulsão do conteúdo 
intrauterino. 
A FEBRASGO, recomenda que a conduta em caso 
de < 12 semanas seja a realização de Misoprostol 
ou AMIU, se > 12 semanas orienta a realização da 
curetagem. Vale ressaltar, que a paciente deve 
ser internada para estabilização e realização 
dos procedimentos citados. 
 
ABORTAMENTO INFECTADO 
Este abortamento resulta da tentativa de 
esvaziar o útero com uso de instrumentos 
inadequados e técnicas inseguras, o que leva a 
 
Medicina UniFTC | 4º semestre 3 
infecções polimicrobianas compreendendo mi-
crorganismos da flora genital e intestinal. O 
sangramento costuma ter odor fétido e os 
demais sintomas variam de acordo com o grau e 
local de acometimento: 
• Endométrio e miométrio: cólicas 
intermitentes, febre 38ºC, dor à mobilização 
do colo e à palpação abdominal. 
• Peritônio pélvico: febre 39ºC, dor mais 
intensa, comprometimento do estado geral, 
colo aberto com saída de conteúdo 
purulento, sinais de peritonite que 
dificultam inclusive a tentativa de 
mobilização do colo uterino. 
O leucograma apresenta perfil de infecção e, na 
USG em alguns casos nota-se abscesso em 
fundo de saco. O tratamento consiste no uso de 
antibióticos (ATB) e na remoção do foco 
infeccioso. 
O esquema de antibióticos que deve ser usado é 
Ampicilina 500mg-1g, 6/6h ou Penicilina 20-40 
milhões Ul/dia; 
 
+ 
 
Gentamicina 1,5mg/kg/dia, 8/8h 
 
+ 
Clindamicina 600-900mg, 6/6h ou 
Metronidazol 500mg-1g, 6/6h 
Em seguida, realiza-se curetagem para remoção 
do foco infeccioso. Porém, se as medidas acima 
não forem suficientes ou se houver suspeita de 
perfuração uterina/abscesso pélvico/lesão de alça, 
deve-se proceder para laparotomia seguida de 
retirada do foco, inclusive histerectomia se for 
o caso. Recomenda-se profilaxia com 
antitetânica naqueles casos em que para 
indução do aborto foram utilizados 
instrumentos metálicos ou possivelmente 
suspeitos de levar a infecção com tétano. 
Principalmente nos casos de abortamento 
infectado, é importante atentar-se para sinais de 
disfunção orgânica que, quando presentes, já deve 
aventar a suspeita de sepse, chamando atenção 
para um possível abortamento séptico. Para 
identificar presença ou não de disfunção orgânica 
têm-se utilizado o Escore SOFA (Sequential Organ 
Failure Assessment Score) onde é possível pontuar 
alterações no sistema respiratório, sanguíneo, 
hepático, cardiovascular, neurológicoe renal; 
havendo pontuação > 2 pontos é necessário levar 
esta paciente para um Unidade de Terapia In-
tensiva, onde a mesma irá receber tratamento 
direcionado para a Sepse. 
Naqueles casos em que foram instituídas todas 
as medidas acima para tratamento, mas ainda 
assim a paciente continua apresentando febre 
deve-se pensar no diagnóstico diferencial de 
Tromboflebite Pélvica que deve ser tratada 
realização heparinização plena associada à 
antibioticoterapia. 
ABORTAMENTO INEVITÁVEL 
Clinicamente traduz-se pela dilatação do colo 
permitindo a detecção das membranas ovulares 
ou até mesmo do embrião, logo, apesar de não 
haver ainda expulsão do concepto, é inevitável 
que isto ocorra. 
Além disso, nota-se sangramento importante 
que chega a comprometer a hemodinâmica da 
paciente. Como o feto ainda não foi expulso da 
cavidade uterina, a conduta é com Misoprostol + 
curetagem. Além disso, é importante internar a 
paciente para estabilização e cuidados. 
TRATAMENTO 
FARMACOLÓGICO 
No Brasil, a técnica farmacológica para 
tratamento do abortamento é o Misoprostol, o 
qual tem como apresentação comprimidos para 
uso vaginal de 25, 100 e 200 mcg, devendo ser 
utilizado apenas em contexto hospitalar. As 
vantagens do seu uso são: ausência de 
possibilidade de perfuração uterina e formação 
de sinéquias, redução dos riscos decorrentes da 
dilatação do colo e eliminação do risco 
anestésico. Vale ressaltar, que o uso do 
Misoprostol deve ser feito com base no tamanho 
uterino e não com base na idade gestacional. 
Se abortamento no 1º trimestre: 2 a 3 doses de 
800 mcg, via vaginal, no intervalo de 3-12h. 
Observação: A dose utilizada em caso de aborta-
mento incompleto no 1º trimestre é 400 mcg, dose 
única. 
Se abortamento no 2º trimestre: 200 mcg, via 
vaginal, a cada 4-6h, seguida por tratamento 
cirúrgico combinado. 
MECÂNICO 
Os métodos mais utilizados são a aspiração 
intrauterina (manual ou elétrica) e curetagem. 
A OMS recomenda que a AMIU seja o método de 
escolha em relação à curetagem para remoção 
do conteúdo uterino no 1º trimestre, sendo 
 
Medicina UniFTC | 4º semestre 4 
inclusive uma das estratégias para a redução de 
mortalidade materna. 
AMIU 
A AMIU é realizada através de um vácuo manual 
produzido por uma seringa, mas é possível 
realizar a aspiração a vácuo elétrica por meio 
de uma bomba, técnica esta abreviada como 
AVE. Quando o colo encontra-se fechado, 
recomenda-se o uso de Misoprostol 400mcg, via 
vaginal, 3 horas antes do procedimento como 
forma de facilitar a realização do mesmo. 
Recomenda-se o uso de ATB profilático, via oral, 
até 12h antes, em dose única (200mg 
doxiciclina, 500mg-1g azitromicina ou 500mg-1g 
metronidazol). Ao realizar AMIU é possível 
substituir a anestesia geral por analgésicos. 
 
 
 
Figuras - Utiliza cânulas de Karman com diâmetros variáveis 
(4-12mm) acopladas a seringa com vácuo, promovendo 
retirada dos restos ovulares por aspiração. A: É feito vácuo na 
seringa. B: Histerometria com a cânula, devendo em seguida 
acoplar a seringa no local respectivo ao valor da 
histerometria. C: Liberar o vácuo da válvula. D: Remoção do 
conteúdo uterino 
CURETAGEM 
Consiste inicialmente na dilatação da cérvix e 
uso de uma cureta metálica para raspar as 
paredes do útero. A cureta, por seu material de 
aço e diâmetro variável, pode ocasionar 
acidentes como perfuração uterina. A indicação 
é para abortamentos incompletos do 2º trimestre, 
com abortamentos retidos > 12 semanas e 
inevitável após uso do Misoprostol. 
 
Apesar de não haver evidências de boa 
qualidade, indica-se a administração de 
Imunoglobulina Anti-Rh-D para mulheres Rh 
negativas com Coombs indireto negativo com 
abortamento espontâneo (incluindo ameaça de 
abortamento) ou induzido. A dose no 1º trimestre 
é 50 mcg e após 12 semanas recomenda-se 
300mcg. 
INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL 
A incompetência istmo cervical diz respeito a 
incapacidade do colo uterino em reter o produto 
da concepção na ausência de sinais e sintomas 
de contração e/ou parto. É a principal causa de 
abortamento habitual tardio ou parto pré-termo 
extremo. 
O quadro clínico é bastante característico já 
que ocorre dilatação cervical sem dor até 4-6cm, 
feto morfologicamente normal e vivo. As perdas 
gestacionais costumam acontecer no 2º 
trimestre ou início do 3º com perdas 
gestacionais cada vez mais precoces do que a 
anterior. 
Dentre as principais causas que levam a esta 
incompetência, costuma haver história de 
trauma passado por conização, laceração 
cervical no parto, dilatação exagerada do colo 
em casos de interrupção provocada da 
gestação... 
 
Medicina UniFTC | 4º semestre 5 
 
Figura – insuficiência cervical aguda com dilatação do colo e 
herniação de membranas. 
O tratamento é cirúrgico por meio da cerclagem 
do colo uterino, sendo a técnica de McDonald a 
mais simples e de escolha para tratamento. O 
procedimento é indicado para mulheres com 
histórico de perdas gestacionais com quadro 
clínico de incompetência istmo cervical, entre 12-
16 semanas e que após ultrassonografia nota-se 
feto vivo e sem malformações. Não se indica o 
procedimento antes das 12 semanas devido ao 
risco de abortamento por outras causas, assim 
como, também não está indicada a realização 
de cerclagem após as 16 semanas por conta do 
crescimento progressivo do útero que tornaria 
mais provável a dilatação do colo. 
 
Figura – técnica de McDonald. Sutura em bolsa na altura da 
junção cervicovaginal com fio Ethibond 5. 
Aquelas mulheres que possuem colo curto 
identificado no 2º trimestre, mas que não têm 
histórico de parto pré-termo anterior, não têm 
indicação de cerclagem por não terem ainda o 
diagnóstico de incompetência istmo cervical. 
Nestes casos, recomenda-se a progesterona 
vaginal para reduzir o risco de parto pré-termo 
em mulheres assintomáticas com gravidez 
única, sem história de parto pré-termo e colo ≤ 
20mm identificado entre 16-24 semanas. 
A remoção da cerclagem deve ser feita entre 36-
37 semanas de gestação. 
Alguns serviços de saúde lançam mão do 
pessário vaginal como alternativa à cerclagem. 
Os pessários são dispositivos feitos de silicone e 
em formato de anel, facilmente dobráveis, o que 
torna sua inserção indolor. Antes de indicar tal 
conduta é preciso excluir patologia da flora 
vaginal. 
O tamanho do pessário é escolhido com base em 
USG transvaginal que mede o comprimento e 
diâmetro da cérvix, devendo ser removido assim 
que se iniciar o trabalho de parto ou até 
completar 37 semanas de gestação. Pode ocorrer 
leve sangramento, corrimento e edema cervical, 
sendo importante manter a vigilância da flora 
vaginal. 
 
SÍNDROME DO ANTICORPO 
ANTIFOSFOLÍPIDE (SAAF) 
Esta é uma das principais e mais importantes 
causas de abortamento habitual, 
correspondendo entre 3-15% destes e, decorre 
da associação entre anticorpos antifosfolipídeo 
(lúpus anticoagulante - LAC e antiocardiolipina 
– aCL) e trombose vascular ou prognóstico 
adverso na gravidez. Ocorre alteração na 
regulação da homeostasia da coagulação 
sanguínea, tendo como principal mecanismo a 
autoimunidade. 
A manifestação clínica mais comum é a 
trombose de vasos arteriais ou venosos de 
qualquer órgão, manifestações cutâneas como 
livedo articular e úlceras cutâneas e, 
complicações obstétricas dentre elas o 
abortamento principalmente no final do 1º 
trimestre, morte fetal, pré-eclampsia, retardo 
do crescimento intrauterino... 
Devido a diversidade de manifestações clínica 
foram estabelecidos critérios diagnósticos e, 
para fechar o diagnóstico deve-se ter ao menos 
1 critério clínico e 1 laboratorial. 
 
Medicina UniFTC | 4º semestre 6 
A. CRITÉRIOS CLÍNICOS 
 
1. Trombose vascular: 
 
Um ou mais episódios clínicos de trombose 
arterial, venosa ou de pequenos vasos, ocorrendo 
em qualquer tecido ou órgão confirmada porDoppler ou exame histopatológico. A 
histopatologia deve excluir vasculite. 
 
2 Morbidade gestacional: 
Uma ou mais mortes de feto morfologicamente 
normal com mais de 10 semanas de idade 
gestacional. 
Um ou mais nascimentos prematuros de feto 
morfologicamente normal com 34 semanas ou 
menos em virtude de pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou 
retardo do crescimento uterino. 
Três ou mais abortamentos espontâneos antes de 
10 semanas de idade gestacional, excluídas 
causas cromossomais ou maternas. 
B. CRITÉRIOS LABORATORIAIS 
 
1. Anticorpo anticardiolipina: anticorpo 
anticardiolipina IgG ou IgM em títulos moderados 
a altos (>20unidades) em duas ou mais ocasiões 
com intervalo de no mínimo de no mínimo seis 
semanas. O teste deve ser Elisa padronizado. 
2. Anticorpo anticoagulantes lúpico: 
anticoagulantes lúpico presente no plasma, 
detectado de acordo com as recomendações da 
Sociedade Internacional de Trombose e 
Hemostasia. 
 
O tratamento consiste na associação entre AAS 
(75-100mg/dia) e heparinização plena com 
heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 
1mg/kg/ dia), desde o diagnóstico da gestação 
mantida por 6 semanas no pós-parto.