Trauma cervical

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TRAUMA CERVICAL
Definição: ampla usada para descrever lesões causadas por uma força externa devido a
acidentes, violência ou auto-agressão.
-É categorizado por mecanismos de lesão que incluem:
-Trauma penetrante, trauma contuso, trauma cortante ou sua combinação
O trauma é a lesão corporal resultante da exposição à energia (mecânica, térmica, elétrica,
química ou radiação) que interagiu com o corpo em quantidade acima da suportada
fisiologicamente. o trauma pode ser intencional ou não intencional e varia de leve a grave
Histórico(slide)
ABCDE do trauma (ATLS)
1978
A-Controle da via aérea: estabilização da coluna cervical
abertura da via aérea
Aspirar secreções
Estabilizar a cervical
Colocar o colar
B-(parte respiratória) Frequência e qualidade das respirações, fornecer oxigênio
Iniciar reanimação se necessário
Inspiração do tórax
C-(circulação)Verificar pulso, perfusão, cor e temperatura, buscar sangramentos
Avaliar necessidade de volume ou sangue
Parar grandes sangramentos, desconsiderar pequenos
D-(Neurológico)Avaliar consciência com Escala de Glasgow e avaliar pupilas
Graduar abertura ocular, resposta vertebral e motora, reflexões e simetria pupilares
E-(Exposição)Exposição das zonas afetadas
Despir completamente o paciente
Buscar lesões
Prevenir hipotermia
2018-atualização
Acrescentou a letra X
XABCDE
X-Hemorragia grave (EXSANGUINANTE): Ferimentos por armas de fogo/ grande perda de
sangue e fazer tamponamento
EPIDEMIOLOGIA
É de Alta importância, pois:
-É uma área anatômica restrita
-Nesse segmento que é o pescoço, inclui vários sistemas: Vascular, Digestório,
Respiratório,Muscular, Endócrino e Nervoso)
-Experiência individual ainda é pequena
-Área de alta mortalidade
-Pouca evolução no tratamento
-o trauma cervical representa 5% a 10% das lesões traumáticas
-Mortalidade alta:
-1% a 2% por Arma branca
-5% a 12% por Arma de fogo- pistolas e revólveres
-50% por Rifles e Espingardas
ANATOMIA MUSCULAR
O músculo mais superficial que nós temos no corpo é o músculo platisma, no pescoço
Esse músculo platisma, na sua camada cervical profunda, é a que faz a transição do que é
superficial e do que é penetrante no pescoço.Passou esse músculo, o ferimento é
considerado penetrante. A partir daí pode afetar a outra camada muscular(M.esternocleido.
M esterno-hióideo.M omo- hióideo e mais profundamente os escalenos anterior, médio e
posterior)
Na camada superficial, ou seja camada muscular logo abaixo do M.platisma, tem as veias
superficiais e o plexo cervical superficial e um pouco abaixo, o plexo cervical profundo,ou
seja o plexo braquial que é o motor, e o plexo cervical superficial é o mais sensitivo.
O compartimento central do pescoço é envolto por uma camada muscular.
Na parte posterior tem o M.Trapézio, que protege a camada visceral e estrutura
vasculo-nervosa
Importância do sistema vásculo-nervoso
Há 3 estruturas: veia jugular interna, artéria carótida comum ou a bifurcação delas, carótida
interna e externa dependendo da altura do pescoço e o nervo vago.
- Ao lesar essas estruturas,ocasiona um sangramento profuso exsanguinante, que
causa mortalidade, e às vezes na cena, onde o paciente sofreu o ferimento.
- E ao lesar o nervo vago, na maioria das vezes, ele ocasiona a paralisia das pregas
vocais, levando a uma incoordenação da respiração e da deglutição e o paciente
começa a se sufocar com a própria saliva ou com o sangue dependendo da
profundidade dessa lesão
A importância do segmento vascular venoso é o calibre da veia jugular interna, e recebe um
fluxo sanguíneo muito grande, sendo um afluente do tronco braquiocefálico. Então essa
drenagem profusa ela se faz bilateral e como a veia é muito calibrosa ela demora pra
coabar (para criar a plaqueta,coágulo) e com isso ter o tamponamento, isso só vai
acontecer geralmente quando cai a pressão, então o paciente perde o volume sanguíneo
em que existe uma queda, uma hipotensão, e com isso a veia acaba coabando.
Paradoxalmente quando se faz a ressuscitação e começa a fazer a reposição do volume
hidroeletrolítico existe mais volume no sistema venoso e a veia começa a se expandir,
destampona o coágulo e começa a sangrar tudo de novo. são nesses casos que acontece
o óbito
ANATOMIA VASCULAR ARTERIAL
-Tem principalmente a carótida interna, depois a carótida externa e seus diversos ramos
advindas da carótida comum e a artéria vertebral(mais rara de ter problema)- fraturas dos
processos espinhosos e transversos
-Mais comuns lesões arteriais na carótida comum e na carótida externa,no segmento fascial
ou cervical
ANATOMIA: INERVAÇÃO
-O plexo cervical ( os iniciais) são sensitivos, então em ferimentos cortantes ou penetrantes
há a ocorrência de parestesias correspondente ao metâmero no nervo
-Mais inferiormente ( mais caudal) C4,C5,C6,C7, temos a emerg6encia do plexo braquial e
esse sim ocasiona o problema
Lesões do plexo braquial ocasionam a perda da movimentação e perda motora dos
músculos do braço, antebraço e das pernas. levando a uma desfuncionalização do braço
No compartimento central:
ANATOMIA VISCERAL, LARINGE/TRAQUEIA, TIREÓIDE
compartimento central/ visceral
vísceras do pescoço
Laringe: composta por : cartilagem tireóide, cartilagem cricóide e os primeiros anéis
traqueais
Traqueia
Tireóide: bem vascularizada, recebe sangue tanto do sistema arterial (da carótida externa
-é primeiro ramo da artéria tireoidiana e do tronco tireocervical (inferiormente ) e a
drenagem venosa também abundante
A traquéia ela é muito superficial , o ponto mais superficial da via respiratória é na
membrana cricotireóidea, onde se faz na urgência uma cricotireoidostomia e que em 24hrs
tem que ser revertido em uma traqueostomia
Posteriormente à traquéia e laringe:
tem a
Faringe: dividida em : nasofaringe (atras do segmento facial, do esqueleto ósseo, das
maxilas) e depois na orofaringe tem o limite inferior (hipofaringe) onde tem a transição pro
esôfago
Esôfago: faz sua transição da hipofaringe mais ou menos na altura de C5,C4, onde as
fibras passam a ser circulares transversais.
As lesões esofágicas normalmente passam despercebidas, sejam elas contusas ou por
ferimentos abertos. O problema é que a faringe funciona como um funil , saliva que passa é
deglutida e vai pro esofago. tendo uma lesão no esofago, essa saliva por pressão, vai se
acumular nos espaços cervicais e vai ocasionar uma infecção e normalmente os pacientes
morrem de sepse ou mediastinite a partir de 48hrs de uma lesão não diagnosticada de
esôfago e faringe.
TIPOS DE TRAUMA
São divididos em 3 categorias:
-Penetrantes – quando há rompimento e laceração da pele, como perfurações por armas de
fogo e arma branca e ultrapassam o músculo platisma. Orifício de entrada mas sem de
saída
- Contusos – quando não há perfuração da pele, como no caso de pancadas,
esmagamentos, esganaduras,
enforcamento
Ex: enforcamento ou contuso com corda
- Mistos – uma combinação dos dois tipos, bastante comuns em acidentes de trânsito:
corto-contusos, perda de substância.
ex: corto-contuso com ferragem
MECANISMOS DE TRAUMA
Trauma Fechado:
-laringe
-Coluna cervical
-fraturas -hipofaringe/e esôfago
Trauma aberto/Penetrante:
-Platisma
-zonas cervicais
Para facilitar identifica o ferimento em zonas
ex: ferimento penetrante ou corto-contuso em zona 1,2 e 3
-essas zonas funcionam para classificação do trauma cervical
ZONA 1: compreende da altura do manúbrio até a projeção da cricóide
ZONA 2: da cricóide até o ângulo da mandíbula
ZONA 3: ângulo da mandíbula até a base do crânio
ZONA 1
8% dos traumas cervicais
-fica mais baixa, então mais protegida
-probabilidade maior de lesões nas: Artérias carótidas comuns proximais, artérias vertebrais
e subclávias
veias subclávias e jugulares, traqueia, nervos L.recorrente e vago, esôfago e ducto torácico
-Associada a mortalidade alta e manejo difícil
-Acesso cirúrgico: esternotomia ou toracotomia
ZONA 2 : MAIS COMUM
77% dos traumas cervicais
-Estruturas envolvidas : Artérias carótidas, veias jugulares e vertebrais, traqueia proximal ,
faringe e laringe, nervo L recorrente e vago e medulaespinhal
-Acesso cirúrgico direto (vertical ou horizontal)
ZONA 3
15% dos traumas cervicais
-Estruturas envolvidas: Artérias carótidas e vertebrais extracranianas, veias jugulares,
medula espinhal,nervos cranianos IX-XII e tronco simpático
-Mortalidade alta, manejo cirúrgico difícil
-Acesso cirúrgico: craniotomia, mandibulotomia ou manobras de deslocamento mandibular
CINEMÁTICA DO TRAUMA
No ferimento corto-contuso ele envolve múltiplas lesões? por ex. ao longo de um
capotamento, choque de veículo, rotação ou se o ferimento foi resultado de uma explosão
ou ferimento penetrante por arma de fogo, onde tem uma cavidade permanente originada
pelo projétil mas oq da a lesão são as ondas, a cinemática do trauma pela cavidade
temporária por um projétil de alto impacto
QUADRO CLÍNICO
atendimento pré-hospitalar:avaliar se a cena do trauma está segura, avaliando a situação
e depois faz a abordagem inicial: envolve o ATLS(XABCDE), avaliar a cena do acidente e
fazer uma avaliação rápida(exame físico, mecanismo de trauma e sinais vitais) do paciente
e as medidas auxiliares (sondagem, exames radiológicos e monitorização)
FAST: utilização do ultrassom na sala do trauma - avalia se há um risco de tamponamento
cardíaco, avalia se há um derrame pericárdio ou um hemotórax , avalia se há sangue em
cavidade
FAST- faz com 4 janelas principais:
1. na região subxifóide
2. espaço de morrison - espaço hepatorrenal
3. espaço espleno-renal
4. região supra-púbica
Além disso pode-se usar o ultrassom para avaliar o pescoço
ESCALA DE COMA DE GLASGOW:
avalia 3 fatores:
-Abertura ocular: consegue dar uma resposta de 1 à 4
-Resposta verbal de 1-5
-Resposta motora de 1-6
Mínimo: paciente em coma
Máximo:Desorientado
Cinemática do trauma vítima de politrauma , o que envolveu?
-múltiplos veículos e acidentes com ônibus, consegue já saber oq vamos encontrar
- se o paciente estiver consciente e com orientação necessária ele consegue responder se:
-Há dor no pescoço ou costas
-Dor à palpação
-Deformidade da coluna vertebral
-Dormência ou formigamento
-paralisia
-Paresia
-Hematomas
-edemas
"SABER ONDE PROCURAR LESÕES É TÃO IMPORTANTE QUANTO SABER O QUE
FAZER APÓS ENCONTRÁ-LAS.”
Avaliação dirigida
-Quando o paciente está consciente observa-se sua:
Disfonia
Odinofagia
Disfagia
Saída de ar pelo orifício
Enfisema
Hemoptise
Estridor
Déficit Neurológico
Arma branca
-Orifício com bordas irregulares,retilíneas
Arma de fogo
-Orifício de Entrada: lesão oval ou redonda com chamuscamento ao redor(tiro dado de
perto)
- Orifício de Saída: aspecto estrelado, sem abrasão
- Sinal de Benassi: lesão estrelada
- Sinal da Câmara de Mina de Hofmann : ferimento irregular
EXAMES DIAGNÓSTICOS
Sempre em pacientes estáveis !! ----> Caráter Diagnóstico Informações Adicionais
fazer ATLS e depois já encaminhar para um centro de recursos que tenh:
Raio X AP e P sempre
Tomografia Computadorizada(melhor que o raio x)
Angiotomografia
Endoscopia
Broncoscopia
USG Doppler na sala do Trauma
TRATAMENTO
-vai depender da zona acometida
zona 1: abordagem cervical com esternotomia
zona 2: cervicotomia
zona 3: abordagem cervical e facial craniotomia
Cervicotomia mandatória é obrigatória quando:
Há ferimento penetrante
-quando não há muitos recursos, como o ultrassom, vai direto pra cirurgia, em até 89% dos
casos consegue resolver
-Se há recursos, quando o paciente está sintomático opera ou senão trata clinicamente
dependendo dos exames.
OPERAÇÃO IMEDIATA-12%-RISCO DE MORTE
insuficiência respiratória ou hemorragia
OPERAÇÃO SELETIVA-21%-BASEADA EM EXAMES
Lesões do tratamento aerodigestivo alto ou vasculares
TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO-66%
baseado em exames e observação clínica
Tratamento TRATO AERODIGESTÓRIO:
Boca-operar /observar
Orofaringe/rinofaringe: observar
Hipofaringe/esôfago-operar (SNE)+RAFIA
Laringe-reparo +traqueostomia
Traquéia-reparo+traqueostomia (ferimento)
Tireóide-sutura hemostática/ressecção
ALGORITMO DO TRATAMENTO
TRATAMENTO LARINGE
FERIMENTO LEVE LARINGE: pequenas Lesões pela avaliaçãolaringoscopia ,
normalmente tratamento clínico com antibióticos
FERIMENTO MODERADO E GRAVE : vias aéreas comprometidas,hemoptise, hematoma
obstrutivo, edema, pode ter ruptura de mucosa com perfuração ou um hematoma maciço
com fragmentação e fratura de laringe. Constata-se tudo isso na laringoscopia e depois
para cirurgia (traqueostomia), optando ou não em reconstruir a laringe
procedimentos da laringe: coloca-se um enxerto(cartilagem da costela) preservando o
diâmetro ântero-posterior maior possível e evitar uma estenose no futuro ou então fazer
uma reconstrução da laringe ou da traqueia, tirando o segmento que está fragmentado e
fazendo a anastomose final da traqueia e suturando na laringe
TRATAMENTO -FARINGE
-Alta morbi-mortalidade
- Difícil diagnóstico: difícil de ver
só consegue ver as vezes em uma Laringoscopia ou Endoscopia, se não tiver um
hematoma grande complicando a visualização
Tratamento:
- Reparo(suturar) sempre em dois planos
- Sempre DRENAR
- Ponderar Faringostomia se após 24h
Lesoes do esofago que seguem os ferimentos de faringe
Maioria em arma de fogo e branca
ESÔFAGO
perfuração esofágica: etiologia
-corpo estranho (2%)
-trauma(2%)
-lesões cirúrgicas(2%)
Traqueostomia
Tiroidectomia
Cirurgia cardíaca e pulmonar
Miotomias esofágicas
Fundoplicaturas
-Tumores
-Outras
Perfuração esofágica: localização
-Região cervical:
Endoscopias
Trauma.Penetrante
Corpo estranho
-Região Torácica:
Instrumentais
Barotrauma
-Região abdominal:
Sd.Boerhaave: face póstero lateral esquerda, ⅔ inferiores
Sintomas de perfuração de esôfago
Enfisema cervical
Disfalgia
Sinal de Hamman: quando o ar chega até o mediastino, quando o coração bate contra os
tecidos cheios de ar
diagnóstico: pode ser feito durante a cirurgia ou por endoscopia
Perfuração esofágica: tratamento
Sempre é uma cervicotomia (explorar o pescoço) unilateral ou em colar, localizar o esôfago,
e se tiver suspeita que há lesão nas duas paredes esofágicas têm que fazer a sutura
primária e a drenagem cervical.
TRATAMENTOS PARA OS FERIMENTOS VASCULARES
ARTÉRIAS
Fazer Reparo Arterial- visando aumentar o diam. das artérias
- Por uma sutura: 1.Término-terminal:
- evitar tensão
Por uma sutura interrumpida/contínua: vasos menores de 4mm
- espatulamento arterial
2.Enxerto:
sintético: prótese de Dacron
- autógeno: veia safena, jugular externa
NÃO OPERAR:
A MAIORIA DOS CASOS
RINOFARINGE-PAREDE POSTERIOR
-LARINGE: PEQUENOS HEMATOMAS
-MEDULA E CÉREBRO