Psiquiatria - Transtornos relacionados ao uso de álcool

Prévia do material em texto

TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE ÁLCOOL 
“beber começa como um ato de vontade, caminha para um hábito e finalmente afunda 
na necessidade” 
- Morbidade de caráter crônico, passível de recaídas e inúmeros prejuízos clínicos, 
sociais, profissionais, familiares e econômicos. 
- A dependência de álcool é subdiagnosticada e de difícil tratamento. 
- O diagnóstico e o estabelecimento de tratamento adequado geralmente são tardios, o 
que piora o prognóstico e propicia a falsa ideia de que pacientes dependentes de álcool 
raras vezes se recuperam. 
Conceitos importantes: 
- Unidades de álcool: Cada unidade da substância equivale a 10 gramas de álcool 
puro. Para obter as unidades equivalentes, é necessário multiplicar a quantidade de bebida 
por sua concentração alcoólica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ex: Uma pessoa que beba 3 doses de uísque por dia. Para calcular seu consumo por 
unidade de álcool é preciso considerar que uma dose de uísque, em média, é de 50mL. 
Assim essa pessoa está ingerindo 150 mL de uma bebida destilada com gradação de 40%. 
150 x 0,4 = 60g 
1 unidade de álcool ------------ 10g de álcool puro 
Assim, essa pessoa consome 6 unidades de álcool por dia. Com esse consumo diário, tal 
pessoa faria uso de 42 unidades de álcool por semana. 
- Beber de baixo risco: não existe consumo de álcool isento de risco. 
* Consumo semanal para homens associado a baixos riscos: 21 unidades de álcool 
* Consumo semanal para mulheres associados a baixos riscos: 14 unidade de álcool 
* Consumo nocivo de álcool para homens: entre 22 e 49 unidades de álcool por semana 
* Consumo nocivo de álcool para mulheres: entre 15 e 30 unidades de álcool por semana 
* Dependência homens: acima de 50 unidades de álcool por semana 
* Dependência mulheres: acima de 31 unidades de álcool por semana 
- Lapsos – volta a usar, mas seguida consegue retomar a abstinência. 
Recaída – volta a usar nos mesmos padrões ou mais do que usava antigamente. 
 
Beber em binge 
- O beber em binge é quando o indivíduo ingere grandes quantidades de álcool em curto 
espaço de tempo (5 doses para homens e 4 para mulheres, em um período de 2 horas). 
Os efeitos do beber em binge podem ser influenciados por uma série de fatores, como: 
Peso: quanto maior o peso de um indivíduo, menor é a concentração sanguínea de álcool. 
Idade: quanto mais precoce o início do consumo de bebidas alcoólicas, maiores são as 
chances de danos cerebrais e problemas relacionados ao beber. 
Velocidade de consumo: quanto mais rápido o consumo de bebida alcoólica, maior o 
tempo de metabolização e eliminação do conteúdo alcoólico ingerido. 
Presença de alimento no estômago: diminui as chances de rápida intoxicação alcoólica. 
Número de doses consumidas: quanto maior o número de doses consumidas, maior a 
tendência à intoxicação. 
Intoxicação alcoólica aguda 
- Condição clínica transitória que ocorre por ingestão de bebidas alcóolicas acima do nível 
tolerado pelo indivíduo. 
- Leva a alterações psíquicas e físicas. Mulheres atingem níveis sanguíneos mais elevados 
do que os homens devido a seu maior grau de gordura corporal. 
- Pode variar de embriaguez, anestesia, coma, depressão respiratória e, mais raramente, a 
morte. 
* As alterações de comportamento decorrentes da intoxicação alcoólica agudam incluem: 
exposição moral, comportamento sexual de risco, agressividade, labilidade de humor, 
diminuição do julgamento crítico, funcionamento social e ocupacional prejudicados. Há 
também um aumento da suscetibilidade a acidentes de trânsito, violência, ideação suicida 
e tentativa de suicídio. 
 
Manejo da intoxicação alcóolica aguda 
- É autolimitada. Ou seja, muitas vezes é necessário só assegurar a interrupção do 
consumo de álcool, posicionar o paciente em decúbito lateral (para evitar broncoaspiração 
de vômitos) e proporcionar um ambiente seguro. 
- Em casos de agitação psicomotora pode ser necessário imobilizar o paciente. 
- Investigar a existência de complicações clínicas agudas (ex: crise hipertensiva, 
traumatismos cranioencefálicos, sangramentos e hipoglicemia) ou complicações de 
cronicidade de abuso de álcool (ex: hepatomegalia e desnutrição). 
* Exame físico: Medir PA e a temperatura axilar; realizar a glicemia capilar 
(hipoglicemia valores menores ou iguais a 70mg/dL); ausculta pulmonar e cardíaca. 
Inspeção da integridade cutânea e exame neurológico sumário. 
* Exames laboratoriais: Hemograma, marcadores da função hepática (albumina, 
bilirrubinas, TAP/INR) e lesão hepática (TGO, TGP, FA e GGT), marcadores da função 
renal e eletrólitos. 
* Exames complementares: solicitar raio-x de tórax, USG abdominal, TC do crânio 
conforme apresentação clínica específica do paciente. 
* Deve-se lembrar que a instalação de soro fisiológico e glicose endovenosa é conduta 
utilizada somente se o paciente estiver desidratado e hipoglicêmico, não sendo prática 
recomendada para interrupção da intoxicação ou para abreviar o tempo de permanência 
do paciente no pronto-socorro. 
* Evitar benzodiazepínicos e histamínicos (prometazina/fenergan) devido suas reações 
cruzadas com o álcool. Ou seja, em casos de agitação motora e hiper-agressividade optar 
por fármacos antipsicóticos, (haloperidol 5 mg IM, em intervalos de 30 minutos, até a 
completa sedação). 
*** Para todos os pacientes está indicado o uso de tiamina (vitamina B1) 300 mg 
intramuscular (IM) como profilaxia da síndrome de Wernicke-Korsakoff, sempre 30 
minutos antes da aplicação de glicose hipertônica endovenosa, caso esta última esteja 
indicada. 
 
Síndrome de Wernicke-Korsakoff 
A encefalopatia de Wernicke (um conjunto de sintomas agudos) induzida pelo álcool e 
que pode evoluir para a síndrome de Korsakoff (uma condição amnésica crônica). 
• A encefalopatia de Wernicke, também chamada de 
encefalopatia alcoólica, é um transtorno neurológico 
agudo caracterizado por ataxia, disfunção vestibular, 
confusão e uma variedade de anormalidades de motilidade 
ocular, incluindo nistagmo horizontal, paralisia orbital 
lateral e paralisia do olhar conjugado. Outros 
sinais oculares podem incluir uma reação lenta à luz e 
anisocoria (pupilas de tamanhos desiguais). 
* Tríade clássica: ataxia, confusão mental e anormalidades de movimentação ocular 
extrínseca). 
A encefalopatia de Wernicke pode desaparecer espontaneamente em alguns dias 
ou semanas, ou pode progredir para síndrome de Korsakoff. 
- Enquanto a encefalopatia de Wernicke é totalmente reversível com tratamento, apenas 
20% dos pacientes com síndrome de Korsakoff se recuperam. 
• A síndrome de Korsakoff é a síndrome amnésica crônica que pode se seguir à 
encefalopatia de Wernicke, e acredita-se que as duas síndromes possam ter relação 
fisiopatológica. As características principais da síndrome de Korsakoff são a 
síndrome de prejuízo mental (especialmente a memória recente) e amnésia 
anterógrada em um paciente alerta e responsivo. O paciente pode ou não 
apresentar o sintoma de confabulação (memórias falsas). O tratamento da 
síndrome de Korsakoff também consiste em 100 mg de tiamina administrada via 
oral 2 a 3 vezes ao dia; o regime de tratamento deve continuar de 3 a 12 meses. 
Poucos pacientes que progridem para síndrome de Korsakoff chegam a se 
recuperar totalmente, embora vários apresentem melhoras em suas capacidades 
cognitivas com tiamina e apoio nutricional. 
 
Intoxicação patológica 
É a intoxicação alcoólica seguida de uma reação de extrema agressividade, violência e 
fúria, sem um motivo específico, não apresentada normalmente pelo indivíduo. 
* Em pessoas suscetíveis doses baixas de álcool podem levar a esse quadro – o que é 
insuficiente para produzir intoxicação na maioria das pessoas. 
* O comportamento agressivo anormal surge subitamente após a ingestão alcóolica. 
Outras características importantes: 
a. Amnésia dos eventos que ocorreram durante o estágio de intoxicação 
b. Longo período de sonoapós o estágio de agressividade 
c. Perda de controle dos impulsos 
Pode haver: rebaixamento do nível de consciência – até perda da orientação e da crítica. 
Não ocorre, no entanto, coma. Apenas se existir alguma doença de base. 
* Condição rara e com diagnóstico por exclusão. 
Manejo da intoxicação patológica 
- É autolimitada. Às vezes só manter o paciente em um ambiente seguro durante a crise. 
Em alguns casos é necessário medicações para controle da agitação psicomotora e 
agressividade. Dar preferência a fármacos que não diminuam o limiar de convulsividade 
(haloperidol 5 mg IM). Recomendar a abstinência completa de álcool, até que a 
investigação clínica seja concluída. 
 
Uso nocivo de álcool 
- Padrão disfuncional de consumo de bebidas alcóolicas – capaz de interferir na vida do 
indivíduo. Leva a: 
a. problemas interpessoais 
b. problemas jurídicos 
c. problemas psicológicos 
d. problemas clínicos decorrentes de um padrão de consumo nocivo por períodos longos 
(de um ano ou mais) 
* Esse padrão de consumo, apesar de danoso, ainda não se qualifica como dependência. 
* Avaliar TDC, VCM e GGT dos pacientes. 
Manejo do consumo nocivo de álcool: 
- O início do tratamento nesse estágio é bastante apropriado. Evita a evolução para um 
padrão de dependência. 
- Avaliar “gatilhos” para o consumo (fobia social, insônia, depressão, estresse) 
Quando um paciente com uso nocivo de álcool pode reduzir esse consumo para o uso 
“moderado” da substância? Pacientes sem crises vitais importantes em decorrência do 
álcool, que não sejam alcoolistas e sem histórico familiar de dependência de álcool. 
- Em casos de bebedores nocivos que já apresentem doenças hepáticas, problemas 
gastrointestinais, doenças cardíacas ou outros problemas que podem se agravar com o 
consumo de álcool (gestantes, medicamentos) – é necessário buscar a abstinência 
completa. 
Qual a abordagem psicossocial mais indicada para casos de consumo nocivo de 
álcool? Intervenção breve. 
Estratégias de aconselhamento por meio de 5 passos, durante 3 ou 4 visitas curtas de 10 
minutos cada. 
 
 
 
 
Síndrome de abstinência de álcool (SAA) 
 Conjunto de sinais e sintomas que surgem nas primeiras 6 horas após a diminuição 
ou interrupção do uso de álcool. 
- O tempo e a intensidade da abstinência equivalem ao grau de gravidade da dependência. 
- Apresenta curso flutuante e autolimitado. Sendo o pico de duração entre 24 e 48 horas 
após o início dos sintomas, podendo se estender por 5 a 7 dias. 
Quadro clínico: sudorese; taquicardia; aumento PA; insônia; alterações do humor; 
cefaleia; vômitos; náuseas; inquietação; aumento sensibilidade para sons e cãibras 
musculares. 
* O tratamento pode ser hospitalar ou ambulatorial. A escolha vai depender da gravidade 
do caso, insucessos de tratamentos anteriores, rede de apoio e condição clínica do 
paciente. 
Deve-se priorizar o atendimento hospitalar de pacientes que apresentem: 
- Desidratação 
- Histórico de TCE 
- Sintomas neurológicos 
- Complicações clínicas (HAS grave, insuficiência renal, sangramento digestivo etc.) 
- Delirium tremens (DT) 
- Convulsões 
- Sintomas psicóticos 
Manejo clínico da síndrome de álcool: 
Os BZDs são considerados medicamentos seguros; com apresentação oral e parenteral, 
eles têm ação anticonvulsivante e auxiliam na profilaxia de DT. 
- Avaliar a gravidade da SAA pelo Clinical Withdrawal Assessment Revised (CIWA-Ar). 
 
 
 
0-9 pontos no CIWA-Ar SAA LEVE / 10-18 pontos SAA MODERADA 
a. leve agitação psicomotora, tremores finos de extremidades, sudorese discreta, 
cefaleia, náuseas sem vômitos e sensopercepção inalterada 
b. orientação no tempo e no espaço; contato e juízo crítico da realidade 
preservados; ansiedade leve, sem episódios de auto ou heteroagressividade 
c. paciente com rede social presente 
d. ausência de complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves 
no exame geral 
* Tratamento ambulatorial 
Tiamina 
(1 amp por dia) nos primeiros 7 a 15 dias, depois 300mg VO/dia. 
 
BZD 
Diazepam 20 mg/dia 
OU 
Clordiazepóxido até 100 mg/dia 
OU 
Lorazepam 4 mg/dia (pacientes com hepatopatia grave) 
 
>18 pontos no CIWA-Ar SAA GRAVE 
a. agitação psicomotora intensa, com tremores generalizados, sudorese profusa, 
cefaleia, náuseas com vômitos, sensibilidade visual intensa e quadros similares a 
crises convulsivas ou história de crises convulsivas pregressas. 
b. desorientação no tempo e no espaço; contato e juízo crítico da realidade 
comprometidos; ansiedade intensa; história de violência auto e 
heteroagressiva, com alteração do pensamento, podendo apresentar conteúdo 
delirante e alucinações auditivas, táteis ou visuais (microzoopsias). 
c. rede social de apoio inexistente ou ambiente facilitador ao uso de bebidas 
alcoólicas. 
d. complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves 
(ex: depressão grave com risco de suicídio) 
* Tratamento deve ser em ambiente hospitalar 
* Monitoramento frequente e locomoção restrita. 
* Pacientes com confusão mental devem ser mantidos em jejum (risco de 
aspiração) 
Hidratação endovenosa 1000 mL SG5% + 20ml SF20% + 10ml KCl19,1% 
a cada 8h 
Reposição vitamínica 
Tiamina 
(1 amp por dia) nos primeiros 7 a 15 dias, depois 300mg VO/dia. 
 
BZD 
Diazepam VO a cada hora 
OU 
Lorazepam VO a cada hora (hepatopatias graves) 
 
* A prescrição de BZDs deve se basear em sintomas a serem avaliados, 
preferencialmente, a cada hora. Tirar o BZD o quando antes – não é para tratar a 
dependência só a síndrome de abstinência. 
- Os benzodiazepínicos podem ser ministrados por via oral ou parenteral; diazepam 
NÃO, deve ser administrados por via intramuscular (IM), devido a sua absorção 
errática por essa rota. Os médicos devem titular a dosagem do benzodiazepínico, 
começando com uma dosagem elevada, reduzindo-a conforme a recuperação do paciente. 
Devem ser administrados benzodiazepínicos suficientes para manter o paciente calmo e 
sedado, mas não a ponto de não poder ser despertado para que o clínico aplique os 
procedimentos adequados, incluindo exames neurológicos. 
Delirium tremens (DT) 
Forma mais grave da SAA. É potencialmente fatal e se desenvolve em geral de 1 
a 4 dias após a instalação da abstinência. A mortalidade pode chegar a 10%. 
- Psicose orgânica que pode ser reversível em 2 a 10 dias. 
a. Estado de confusão mental agudo 
b. Rebaixamento do nível de consciência 
c. Desorientação temporal e espacial 
d. Estreitamento do campo vivencial e desatenção 
e. Agitação intensa, a fala inteligível, agressividade verbal, física e humor disfórico 
(ansiedade, depressão e inquietude) 
f. Pode haver alucinações táteis e visuais (visões de insetos próximos que caem no corpo). 
BZD 
Diazepam VO de hora em hora 
OU 
Lorazepam VO de hora em hora (principalmente e hepatopatas) 
 
*Se necessário, administrar diazepam EV, 10 mg em 4 minutos, e estar de sobreaviso 
para manejo de eventual parada respiratória. 
 
Alucinações alcóolicas 
Alucinações visuais ou auditivas e de início agudo. Uma característica clínica 
importante é a ausência de alterações do nível de consciência, ou seja, as alucinações 
ocorrem em um cenário de clara consciência, podendo ser acompanhadas por ilusões, 
delírios, ideias de referência e alterações do afeto. Os delírios são, na verdade, tentativas 
de explicar as alucinações. Há avaliação crítica de que as vozes são imaginárias, e o teste 
da realidade está preservado. 
BZD 
dose dependendo do nível de gravidade da SAA. 
+ 
Haloperidol 5mg/dia VO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome de dependência de álcool (SDA) 
 
Síndrome caracterizada por sinais e sintomas comportamentais, fisiológicos e 
cognitivos na qual o uso de álcool atinge uma grande prioridade na vida do indivíduo 
adulto. 
Quadro clínico: estreitamento repertório, tolerância, abstinência, alívio ou evitação da 
abstinência pelo uso do álcool,desejo de consumir álcool e reinstalação da síndrome após 
abstinência. 
Dissulfiram 
- Medicamento que atua no metabolismo hepático do álcool. Leva ao acúmulo de 
acetaldeído no organismo, ao impedir na transformação desse em acetato. 
- O acúmulo de acetaldeído leva ao “efeito antabuse”: rubor facial, cefaleia, taquipneia, 
precordialgia, náuseas, vômitos, sudoreses e cansaço. A reação pode durar de 30 minutos 
a algumas horas e dependerá da sensibilidade de cada paciente. 
- Assim, essa medicação atua como um freio para o ato de beber – já que o paciente sabe 
dos efeitos desagradáveis que o ato lhe trará. 
- O DSF deve ser iniciado somente 12 horas após a última ingestão de álcool, podendo 
ser prescritos inicialmente 500 mg/dia, por 1 a 2 semanas. Na manutenção, poderão ser 
usadas doses menores, cerca de 250 mg/dia. O tempo de tratamento é definido pelos 
padrões de melhora no status psicossocial do paciente e pela aquisição do autocontrole 
do comportamento de beber. Antes do uso, é importante solicitar testes de glicemia de 
jejum, funções hepática e tireoidiana e eletrocardiograma (ECG). 
- Durante o uso o paciente, além de se abster de álcool não pode utilizar desodorantes ou 
perfumes com álcool, vinagre ou outros produtos que possam conter álcool. 
* importante advertir o paciente de que, mesmo que interrompa a medicação, antecipando 
uma recaída, o DSF permanece na corrente sanguínea por aproximadamente uma semana, 
visto que a eliminação renal é muito lenta. Assim, podem ocorrer os sinais e sintomas 
descritos no efeito antabuse em graus/respostas individualizados. 
Naltrexona 
- Antagonista opioide 
- Coadjuvante das intervenções psicossociais no tratamento da DAS 
- Escolha de primeira linha para evitar recaídas 
- Tratamento deve durar 12 semanas. 
- Mantém a redução de taxas de recaída até 5 meses após sua administração 
- Contraindicado em pacientes com hepatopatias 
Topimarato 
- Anticonvulsivante 
- Seu uso na SAA foi avaliado em poucos ensaios clínicos 
- Boa estratégia para pacientes que convulsionam durante a abstinência. 
Nalmifeno 
- Antagonista opioide 
- Vem apresentando resultados positivos na redução do consumo de álcool. 
 
Avaliação clínica de complicações envolvendo o uso de álcool 
A avaliação dos quadros associados ao uso de álcool é sobretudo clínica. No 
entanto, alguns exames complementares podem auxiliar na avaliação de disfunções ou 
danos orgânicos causados pelo uso prolongado de álcool. 
eletrólitos (Mg, Na, K, Ca) 
hemograma completo 
TGO, TGP, GGT 
tempo de protrombina 
albumina e proteína total 
ureia e creatinina 
ácido úrico 
glicemia de jejum 
perfil lipídico 
amilase 
ECG 
radiografia de tórax 
sorologias para hepatite B e C 
sorologia para sífilis (VDRL) 
anti-HIV 
exames toxicológicos para detecção de substâncias psicoativas 
 
 
Estágios motivacionais e abordagens não-farmacológicas 
- É importante avaliar em que estágio motivacional o paciente dependente se encontra. 
 
* AA ainda é o tratamento de maior efetividade